070223-02A

修理引取り依頼書
ご法
依頼日 西暦 　　 年　　 月 日 記令
入に
製品名 頂定
きめ
まる
型式／製造番号 し場
た合
個を
ご購入時期 西暦 年 月 日 人除
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ご依頼内容 □修理 □校正 　　□クレーム □その他 は個

、
人
製情
会社名 品報
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お客様 部署名 理前
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（製品引取り先） (フリガナ) お本
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会社名 ビ三
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ご要望等

※製品のサイズによっては、引取りをお受けできない場合があります。　
※引取り不可能製品につきましては弊社のSEが修理へお伺いいたしますので、後日弊社よりご連絡いたします。

＜引取り依頼先＞
　　　　　　株式会社　いすゞ製作所 新潟工場　　　　修理受付FAX 0120-141-174
　　　 （電話番号と共通となっております）