070223-01A

修理依頼書
ご法
依頼日 西暦 　　年 　　月 日 記令
製品名 入に
頂定
型式／製造番号 きめ
まる
ご購入時期 不具合発生時期 し場
た合
□先見積り □同時進行 個を
人除
進行区分 □修理 □クレーム　　□その他 情き

、
報
　　　　　気象製品 　　　　　汎用製品 は個

、
□全体点検 □全体点検 人
製情
□調整 □調整 品報
のを
□時計・ドラム回転不良 □ヒーター断線 修事
（１　７　31　62　93　183　365） □温度調節器不良 理前
・ に
□温度不良 □水漏れ お本
問人
□湿度不良 □貸出機返却 いの
□ペンアーム破損 □廃棄 合同
わ意
（マニフェスト　□あり　□なし） せを
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不具合内容詳細 アこ
フ と

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会社名

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お客様 部署名 第
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(フリガナ) ス者
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お名前 目提
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〒 以い
ご住所 外た
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ＴＥＬ ＦＡＸ せ
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会社名 用
い
ご購入先 部署名 た
し
（販売店） (フリガナ) ま
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担当者名 ん
。

〒
住所

ＴＥＬ ＦＡＸ
　　　　１．お客様 ３．その他の場合のご返却先
校正品ご返却先 　　　　２．販売店 〒
　　　　３．その他
　　　　１．お客様 ３．その他の場合のご請求先
校正費ご請求先 　　　　２．販売店 〒
　　　　３．その他
※１．校正ご依頼の際は、この依頼書をご記入頂き校正依頼品に同梱の上、ご送付ください。
※２．着払いにつきましては、お受け出来ませんのでご遠慮ください。

＜送り先＞　　株式会社　いすゞ製作所 新潟工場　　修理受付宛
〒955-0151　新潟県三条市大字荻堀字藤平1397-42 TEL：0256(46)2200　　FAX：0256(46)2601