Universidad del Mar

Escuela de Enfermería
Trauma torácico y shock Hipovolemico

TRAUMA
ABDOMINAL
V/S
SHOCK
HIPOVOLEMICO
INTEGRANTES
Jennifer Allendes
Carolina Arancibia
Lorena Irrazabal

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Roció González
Alejandro Lillo

DOCENTE
Erik Albornoz

ABP VIII

INDICE

• INTRODUCCION

• TRAUMA ABDOMINAL

• SHOCK

• SHOCK HIPOVOLEMICO

• PROCESO ATENCION EN ENFERMERIA

• ABCDE MANEJO INICIAL

• CONCLUSION

• BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION

Accidentes y violencias constituyen una importante causa de

muerte y de hospitalización en Chile. En el último año con información
disponible constituían la cuarta causa de muerte después de las
enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias. Su
importancia es máxima entre los adultos jóvenes de 10 a 49 años, grupo
en el que la violencia es la principal causa de muerte con 38,8% de los
decesos de esa edad (41,7% en varones y 17,6% en mujeres).

En Chile la incidencia de lesión a órganos por heridas penetrantes son:

• Intestino Delgado 30%

• Mesenterio, Epiplón 18%
• Hígado 16%
• Colon 9%
• Diafragma 8%
• Estómago 7%
• Bazo 6%
• Riñón 5%

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• Grandes vasos 4%
• Páncreas 3%
• Duodeno 2%

El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y

complejas de la Medicina, presentándose al clínico como un dilema
terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta
morbimortalidad asociada. Por esto, es importante que tanto médicos
generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de
Urgencia-. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva,
Anestesiología, Cirugía, etc.- sepan identificar precozmente aquellos
pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia
pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad. La mortalidad
global del shock está en alrededor de 40 a 80%, sin embargo, ésta está
directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock, y por
la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las medidas
correctivas. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas pro
inflamatorias que determinan el pronóstico del paciente, de modo que el
tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su
evolución posterior. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez
en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.

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CASO CLINICO

Caso N° 2

Usted está de turno en un servicio de urgencia Adulto de un Hospital

Tipo 1. El turno no ha sido bueno…. Está todo lleno y no tiene Box para
seguir hospitalizando más pacientes. Sólo tiene una camilla disponible
en el box de Reanimación.

A las 01 am de la mañana escucha por las sirenas, la salida de la

ambulancia que se dirige a un lugar. Usted como administradora de la
atención del Servicio de Urgencia, no puede dejar de consultar por vía
telefónica a la Central de regulación del SAMU, cual era el motivo de
salida de aquella ambulancia. La operadora de la central de Regulación,
le informa que la R-33 (Ambulancia de alta complejidad) se dirige a un
X1/X5 (es decir ambulancia acude evento de alta prioridad con probable
uso de Box de Reanimación en SUH) por un paciente con herida a bala.
Usted toma todas las acciones del caso e informa al Jefe de turno de la
situación. Avisa a su personal y se prepara el Box de Reanimación. 10
minutos más tarde se informa desde la central de regulación, que el
paciente presenta una herida penetrante abdominal por arma de fuego
presentando compromiso hemodinámico; se confirma necesidad de box
de Reanimación.

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A las 1:25 hrs, es trasladado por Enfermero de SAMU informando lo

siguiente: “Paciente encontrado en vía pública inconsciente,
hiperventilado, con herida penetrante de bala a la altura del hipocondrio
derecho con salida de proyectil a la altura de la zona dorso lumbar
izquierda. Se encuentra pálido, muy sudoroso, Frecuencia cardíaca de
136 por minuto y no se encuentra presión arterial. Se decide intubar en
el lugar y se volemiza con 1500 ml de cristaloides y 500 coloides. En el
lugar de los hechos una importante posa de sangre…. Se desconoce
desde que hora el paciente estaría en el lugar.

Usted en urgencia vuelve a reevaluar el ABCDE. El paramédico de turno

escribe en la pizarra de reanimación los siguientes signos vitales:

P/A: 63/36
Pulso: 140 por minuto
FR: 35 por minuto
Saturometría: 85 % con Fio2 al 50% con Tubo T ventilando espontáneo.

El monitor LifePack 12 observa un registro de taquicardia sinusal con

complejo QRS angosto.

TRAUMA ABDOMINAL GENERALIDADES

I. Anatomía externa del abdomen:

a) Abdomen anterior: Sabemos que el abdomen está parcialmente

cubierto por el tórax inferior, el abdomen anterior se define como
el área localizada entre una línea superior que cruza los pezones,
los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior,
y las líneas axilares anteriores lateralmente.
b) Costado: es el área entre las líneas axilares anteriores y
posteriores, desde el 6° espacio intercostal hasta la cresta iliaca.
La musculatura gruesa en esta región, más que las capas finas
aponeuróticas del abdomen anterior, actúa como barra parcial de
las heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma
blanca.
c) Espalda: Localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde
la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. De igual forma

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que los músculos en el costado, el espesor de la espalda y los

músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las
heridas penetrantes.

II. Anatomía interna del abdomen:

a) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir la cavidad peritoneal en

2 partes: superior en inferior. Cavidad peritoneal superior: está
cubierta por la parte inferior del tórax óseo, e incluye al diafragma,
hígado, bazo, estomago y colon transverso. Esto es referido
ocasionalmente como el componente toracoabdominal del
abdomen. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto
espacio intercostal en una espiración total, fracturas de las
costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea del
pezón pueden lesionar vísceras abdominales. La Cavidad
peritoneal inferior: contiene el intestino delgado, partes del
colon ascendente y descendente, colon sigmoide, y en la mujer,
los órganos reproductivos.
b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, es
esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneales e
intraperitoneales. Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y en
la mujer, los órganos reproductivos. Similar al área
toracoabdominal, el examen de las estructuras pélvicas está
comprometido por los huesos adyacentes.
c) Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el área posterior
de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene la aorta
abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno,
páncreas, riñones y uréteres, partes posteriores del colon
ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de
la cavidad pélvica. Son difíciles de reconocer las lesiones a las
estructuras viscerales del retroperitoneo, debido a que el área
está lejos para el examen físico y las lesiones no se presentan
inicialmente con signos o síntomas de peritonitis. Adicionalmente
este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico.

III. Mecanismos de lesión:

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a) Trauma cerrado: Un impacto directo en un choque vehicular, por

ejemplo el contacto con la parte inferior del volante o una puerta
chocada, puede causar compresión o lesión por aplastamiento de
las vísceras. Estas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos,
y puedan causar su ruptura con hemorragia secundaria y
peritonitis.
b) Trauma penetrante: Las heridas por arma blanca y las producidas
por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por
laceración o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad
transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales,
teniendo un efecto adicional de cavitación temporal, y además
causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación

IV. Evaluación:

En pacientes hipotensos, la meta del equipo es determinar rápidamente

si existe lesión abdominal y si esta es la causante de la hipotensión. En
pacientes hemodinamicamente normales sin signos de peritonitis, se
puede realizar una evaluación mas detallada con el fin de determinar si
una lesión especifica esta presente, o si se desarrollan signos de
peritonitis o hemorragia durante el periodo de observación.

a) Historia: Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma

penetrante, la información de la historia de la lesión debe incluir el
tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo de arma (cuchillo,
pistola, rifle, escopeta), la distancia del asaltante, numero de
apuñaladas o balazos recibidos y cantidad de hemorragia externa
del paciente en el lugar del hecho. Cuando es posible obtenerla, es
muy importante la información proporcionada directamente por el
paciente que sufrió el trauma abdominal cerrado o abierto,
incluyendo la intensidad y localización de cualquier dolor
abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro.
b) Examen físico: este debe conducirse de manera meticulosa, de
manera sistemática, y en una secuencia establecida: inspección,
auscultación, percusión y palpación.

Inspección: En la mayoría de las circunstancias, el paciente debe estar

totalmente sin ropa. El abdomen anterior y posterior, al igual que el

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tórax bajo y el perineo, deben ser inspeccionados por abrasiones,

contusiones por los medios de fijación (cinturones y bolsa de aire),
laceraciones, heridas penetrantes, impactacion por cuerpos extraños,
evisceración del epiplón o intestino delgado o estado de gravidez. El
paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen
completo.

Auscultación: la auscultación del abdomen puede ser difícil en una sala

de emergencias ruidosa, pero puede ser usada para confirmar la
presencia o ausencia de ruidos intestinales. Sangre intraperitoneal libre
o contenido gastrointestinal pueden producir íleo, resultando en la
perdida de ruidos intestinales. Lesiones a estructuras vecinas, por
ejemplo; costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo, aun
cuando no se encuentran lesiones intraabdominales; por lo tanto, la
ausencia de ruido intestinal no constituye un diagnostico de lesión
intraabdominal.

Percusión: Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y

puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. La percusión también
puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica
aguda en el cuadrante superior izquierdo, o matidez difusa cuando
existe un hemoperitoneo.

Palpación: la defensa muscular voluntaria por parte del paciente

puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable. En contraste,
la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación
peritoneal. La meta de la palpación es descubrir y localizar
(frecuentemente en la pared abdominal) signos de rebote superficial o
profundo. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa
es rápidamente retirada del abdomen, y generalmente indica peritonitis
establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal.
También puede determinarse la presencia de un útero grávido, así como
la edad fetal.

V. Evaluación de heridas penetrantes

La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por

laparotomía exploradora, ya que la incidencia de lesión intraperitoneal

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significativa se acerca a 90%. Las heridas de bala tangenciales a

menudo no son realmente tangenciales, y las lesiones por concusión o
explosión pueden causar daño intraperitoneal sin penetración
peritoneal. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas
mas selectivamente, pero aproximadamente 30% causan lesión
intraperitoneal. Cualquier paciente inestable con una herida por arma de
fuego o por arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis
o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata.
Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y
pareciera no ir mas allá de la capa abdominal musculoaponeurotica, un
cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para
determinar la profundida de la penetración. Este procedimiento no es
utilizado en heridas cercanas a las costillas, por el riesgo de producir un
neumotórax, y no está indicado en pacientes con peritonitis o
hipotensión con sospecha de lesión intraabdominal. Sin embargo, debido
a que de 25 a 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior
no penetran el peritoneo, la celiotomia para estos pacientes a menudo
no es positiva. Bajo condiciones estériles, se usa anestesia local y el
trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal o
hasta su terminación. La confirmación de penetración a través de la
fasia anterior ubica al paciente en mayor riesgo de una lesión
intraperitoneal; muchos cirujanos de trauma ven esto como una
indicación de celiotomia. Cualquier paciente en quien el trayecto no
puede ser seguido debido a obesidad, falta de cooperación, hemorragia
de partes blandas o distorsión, debe ser internado para continuar la
evaluación o exploración quirúrgica (celiotomia).

Evaluación de la estabilidad pélvica:

La compresión manual de las espinas iliacas antero superiores o crestas

iliacas pueden provocar movimientos anormales o dolor óseo, que
sugiere una fractura pélvica en paciente que han sufrido trauma cerrado
troncal. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad, ya que puede
provocar o agravar el sangrado.

Examen peneano, perineal y rectal:

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La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un

desgarro uretral. También debe realizarse la inspección del escroto y del
periné para determinar la presencia de equimosis o hematomas
sugestivos de la misma lesión. Las metas del examen rectal en
pacientes que sufrieron un trauma cerrado son evaluar el tono del
esfínter, la posición de la próstata (una próstata alta o no palpable indica
disrupción uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos
pélvicos. En pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal es útil
para evaluar el tono del esfínter y confirmar la presencia importante de
sangre de una perforación intestinal.

Examen vaginal:

La laceración de la vagina, puede ocurrir por fragmentos óseos de una

fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes.

Examen glúteo: la región glútea se extiende desde las crestas iliacas

hasta los pliegues glúteos. Lesiones penetrantes en esta área se asocian
a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. Esto incluye
lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal. Diversas lesiones
intraabdominales son asociadas a heridas de bala y arma blanca. Estas
heridas requieren una búsqueda de lesiones intraabdominales.
Intubación:

La inserción de sonda gástrica y catéter urinario es frecuentemente

realizada como parte de la fase de pre reanimación, una vez que los
problemas de la vía aérea, respiración y circulación han sido
diagnosticados y tratados.

Sonda gástrica: la meta terapéutica al insertar precozmente en el

proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal,
diagnostico y remover el contenido gástrico, reduciendo los riesgos de
aspiración. La presencia de sangre en las secreciones gástricas después
de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo, sugiere una lesión de
esófago o tracto gastrointestinal superior.

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Precaución: si existen graves fracturas faciales o la sospecha de fractura

de base de cráneo, la sonda gástrica debe ser insertada por la boca para
prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a través de la lamina
criboide.

Catéter urinario: la meta al colocar este catéter en etapa precoz durante

el proceso de reanimación es aliviar la retención, descomprimir la vejiga
antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y permitir el
monitoreo como un índice de perfusión tisular.

Precaución: la incapacidad de orinar, una fractura pélvica inestable,

sangre en el meato, hematoma del escroto, equimosis perineal o una
próstata alta o no palpable en el examen rectal, obligan a realizar una
Uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra, antes
de colocar un catéter urinario. Una uretra lesionada detectada durante
el primer o segundo examen, requiere la inserción de un tubo supra
púbico por un medico con experiencia.

Muestras de sangre y orina: la sangre debe ser obtenida de uno de los

accesos venosos iniciales y enviada para determinar su tipo y realizar
pruebas especificas en paciente hemodinamicamente normal, y solo
para grupo ABO y factor en paciente hemodinamicamente anormal. Al
mismo tiempo, se envía sangre al laboratorio para pruebas específicas,
usualmente recuento de glóbulos completo (CBC), potasio, glucosa,
amilasa (para trauma cerrado), y niveles de alcohol. Otras pruebas
adicionales, aunque innecesarias en la mayoría de los pacientes
traumatizados, pueden estar indicadas en algunos pacientes, como
aquellos casos con condiciones médicas preexistentes o en los cuales se
contemplan estudios adicionales con material yodado de contraste. Las
muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas, si
está indicado. Una prueba de embarazo, urinaria o sanguínea, está
indicada en todas las mujeres en edad gestacional.

Estudio radiológico: Radiografías trauma penetrante

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El paciente hemodinamicamente normal y con herida abdominal

penetrante no requiere ningún estudio radiológico en el departamento
de urgencias, si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un
trauma penetrante por encima del ombligo, o una sospecha de lesión
toracoabdominal, una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un
hemotorax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de
aire intraperitoneal, con anillos marcadores o clips aplicados a todas las
heridas de entradas y salidas, una radiografía de abdomen acostado
pueden ser obtenidas en pacientes hemodinamicamente normales para
determinar el trayecto del proyectil o la presencia de aire
retroperitoneal.

Estudios contrastados en circunstancias especiales:

• Uretrografia
• Cistografía
• TAC
• Pielografia endovenosa

Tratamiento:

• Estabilización hemodinámica.
• Transfusión sanguínea según grupo sanguíneo y Rh, en caso de
emergencia transfundir con grupo O Rh (-)
• Quirúrgico: laparotomía exploradora.

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SHOCK

Definición:

Para definir shock se deben entender dos conceptos claros, la

hipoperfusión celular y la disminución del aporte sanguíneo, ya que con
esto resulta inadecuado el metabolismo celular.

Fases del Shock:

1.- Fase Isquémica: se caracteriza por una reducción del flujo

sanguíneo capilar y el paso al metabolismo anaerobio, con
generalización de productos de desecho tóxicos.

2.- Fase de Estancamiento: en la que se abren los esfínteres pre

capilares mientras que los post capilares permanecen cerrados, con el
consiguiendo aumento de la presión hidrostática capilar. Este aumento
de la presión empuja al líquido fuera de los capilares y hacia el espacio
intersticial, contribuyendo al edema (tumefacción) del tejido.

3.- Fase de Lavado: cuando los esfínteres post capilares se abren,

comienza esta fase. Los productos de desechos tóxicos acumulados
durante las dos primeras fases comienzan a ser eliminados, pasando a la
circulación sistémica, y lo que era una acidosis contenida y localizada,
se convierte en una acidosis sistémica.

Complicaciones de Shock:

∼ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

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∼ Insuficiencia Renal Aguda

∼ Insuficiencia Hematológica

∼ Insuficiencia Hepática

∼ Insuficiencia Multiorgánica

TIPOS DE SHOCK

Shock Distributivo

El shock distributivo es cuando aumenta el espacio vascular sin que se

vea alterado el volumen del líquido, sino que se mantienen la misma
cantidad lo que originara una disminución en el gasto cardiaco. No se
debe a una hipovolemia (hemorragia, vómitos, diarrea) sino que se
denomina hipovolemia relativa, ya que algunos signos y síntomas son
similares a aun shock Hipovolémico.

Esto puede ocurrir por un traumatismo espinal o un simple desmayo,

infecciones graves o reacciones alérgicas la causa principal es la
pérdida del control del sistema nervioso autónomo, ya que no regula la
capacidad de la musculatura lisa influyendo en la resistencia de los
vasos ( al encontrarse la musculatura lisa relajada habrá vasodilatación,
es decir el aumento del espacio vascular), provocando disminución en
la precarga, reflejando así que las presiones sistólicas y diastólicas se
encuentran disminuidas, resumiendo estará hipotenso.

Shock Neurogénico

Se encuentra dentro de la clasificación del shock distributivo, cursando

con una disminución del control simpático por lo tanto aumenta el
espacio vascular sin que se vea un aumento del volumen de líquido. La
diferencia se establece en la causa, ocurre por una lesión cervical, que
afectara la medula espinal, por encima de la salida de los nervios del

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sistema nervioso simpático (región dorso lumbar) solo se podrá

diferencia por los siguientes signos: la piel se encontrara caliente, seca y
sonrosada la presión arterial estará descendida en el nivel de
conciencia.

Shock Séptico:

El shock séptico, que se observa en pacientes con infecciones

potencialmente mortales, es otra situación en la que existe dilatación
vascular. Las citocinas, hormonas de acción local producidas por los
leucocitos que responden a la infección, alteran las paredes de los vasos
sanguíneos y causan vasodilatación periférica y salida de líquido desde
los capilares al espacio intersticial.

Así pues, el shock séptico presenta características del shock distributivo

e Hipovolémico. La precarga disminuye por la vasodilatación y la pérdida
de líquido y, cuando el corazón es incapaz de compensar la situación,
aparece la hipotensión. El shock séptico no se desarrolla prácticamente
nunca en los minutos siguientes a un traumatismo; sin embargo, el
profesional de la asistencia pre hospitalaria puede tener que asistir a un
paciente traumatizado con shock séptico durante un traslado entre
centros u otro que sufre una lesión del aparato digestivo y no recibe una
asistencia médica rápida.

Shock Psicógeno

El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso

parasimpático. La estimulación del X par craneal (el nervio vago)
produce bradicardia. El aumento de la actividad parasimpática puede
dar a lugar, además, a una vasodilatación periférica transitoria con
hipotensión. Si la intensidad de la bradicardia y la vasodilatación es
suficiente, el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular,
haciendo la cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. El
síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente pierde la
conciencia. En comparación con el shock Neurogénico los periodos de
bradicardia y vaso dilatación suelen limitarse a minutos, mientras que
aquel puede durar varios días. El los pacientes con shock psicógenos, la

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tensión arterial se establece rápidamente tras adoptar la posición

horizontal. Debido a su carácter autolimitado, es poco probable que los
episodios vasovagal del lugar a un shock verdadero y el organismo se
recure rápidamente antes que ocurra una alteración importante de la
perfusión sistémica.

Shock Cardiogénico

Es la insuficiencia de la actividad de la bomba del corazón, obedece a

causas que pueden dividirse en intrínsecas (resultado de alteración
directa del corazón) o extrínsecas (relacionada con un problema
intracardiaco)

Causas intrínsecas:

Alteración del músculo cardíaco: Todo proceso que debilite al miocardio

afectará al gasto cardíaco. La alteración puede ser consecuencia de una
interrupción aguda de la irrigación propia del corazón (como sucede en
el infarto del miocardio durante la cardiopatía isquémica) o de una
contusión directa del músculo cardíaco (como ocurre en los
traumatismos cerrados). A continuación, se produce un círculo vicioso en
el que la disminución de la oxigenación reduce la contractilidad, lo
queda lugar a una disminución del gasto cardíaco y, por tanto, de la
perfusión sistémica. La menor perfusión induce una disminución
mantenida de la oxigenación, con lo que el círculo se cierra. Como en
cualquier músculo, la función del músculo cardíaco resulta ineficaz
cuando sufre una contusión o una lesión.

Arritmias: El desarrollo de una arritmia cardíaca puede influir en la

eficacia de las contracciones, provocando una alteración de la perfusión
sistémica. La hipoxia conduce a la isquemia del miocardio y causa
arritmias tales como extrasístoles y taquicardia. Dado que el gasto
cardíaco depende del volumen sistólico y del número de contracciones
por minuto, las arritmias que reducen la frecuencia de las contracciones
o que acortan el tiempo de llenado ventricular (con la consiguiente
disminución del volumen sistólico) alteran el gasto cardíaco. Los
traumatismos cardíacos cerrados también originan arritmias, siendo las
más frecuente una taquicardia persistente.

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Rotura valvular: Una compresión brusca y potente del abdomen puede

producir una lesión de las válvulas cardíacas. Las lesiones graves se
manifiestan con una insuficiencia aguda, en la que una cantidad
importante de la sangre retrocede hacia la cavidad de donde procede.
Estos pacientes suelen desarrollar con rapidez una insuficiencia cardíaca
congestiva que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno.
La presencia de un soplo cardíaco nuevo es un indicio importante para
establecer el diagnóstico.

Causas extrínsecas:

Taponamiento cardíaco: La acumulación de líquido en la cavidad

pericárdica puede impedir que el corazón se llene por completo durante
la diástole (fase de relajación). Según la ley de Starling, un llenado
incompleto hará que la contracción cardíaca pierda fuerza. En los
traumatismos torácicos penetrantes, la sangre que pasa al saco
pericárdico con cada contracción reduce cada vez más el gasto cardíaco.
El cuadro evoluciona con rapidez hacia el shock grave, y la muerte.

Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión desvía el mediastino

hacia el lado contrario a la lesión. La compresión y el plegamiento de las
venas cavas superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular
pulmonar debido al incremento de la presión intratorácica, reducen
drásticamente el retorno venoso al corazón, lo que provoca un descenso
importante de la precarga. Debido a la alteración del llenado, la función
del corazón como bomba pierde eficacia y el shock surge con rapidez.

Signos asociados a los distintos tipos de Shock

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Signos Hipovolé Neurógen Séptico Cardiógeno

mico o

Temperat Fría, Caliente, Fría, Fría,

ura sudorosa seca sudorosa sudorosa
cutánea

Color de Pálida, Sonrosada Pálida, Pálida,

la piel cianótica moteada cianótica

Tensión Desciende Desciende Desciende Desciende

arterial

Nivel de Alterado Lúcido Alterado Alterado

conciencia

Tiempo de Lento Normal Lento Lento

relleno
capilar

Shock Hipovolémico

El shock Hipovolémico corresponde a la causa más frecuente en los

pacientes pre hospitalarios y la hemorragia es, la causa más común de
shock en los pacientes traumatizados.

Cuando la sangre comienza a salir del torrente circulatorio producto de

la hemorragia el organismo reacciona mediantes dos procesos
compensadores, uno de la liberación de adrenalina por las glándulas
suprarrenales que estimulara al corazón para que aumente el gasto
cardiaco mediante el incremento de la frecuencia y potencia de las
contracciones, el otro es el sistema simpático que liberara noradrenalina
para desencadenar la contracción de los vasos sanguíneos y reducir el
tamaño del sistema circulatorio y adaptarlo a la cantidad de sangre
restante.

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Hipoxia Respuesta Función Función Función Efectos

Pulmonar Renal Hepática Metabólicos
Celular Refleja

Entrega Aumento de Alteración Se Frecuentemen Elevación de

inadecuada de la actividad de la presentara te es alterada, la glucosa
oxigeno a las simpática función oliguria por una sanguínea,
células, esta ocurre en pulmonar que es la prolongada debido
hipoxia respuesta a la como manifestació hipotensión. principalmen
consecuentemen hipotensión y consecuenci n Puede ocurrir te por la
te lleva a una es medida por a de la más común. una disfunción glicogenolisis
metabolismo baro- disminución por la metabólica y por
anaeróbico, receptores de disminución necrosis estimulación
teniendo como carotídeos y oxigenación, de la hepato- simpática,
resultado aórticos, lo que pero a su filtración, lo celular. sin embargo
aumento de la producirá la vez cumple que la
producción del secreción de un papel producirá disminución
acido láctico, es catecolamina compensan una acidosis de la
decir acidosis lo que causara do a la metabólica. perfusión del
metabólica. vasoconstricció acidosis el tejido
n, taquicardia. metabólica incremento adiposo y
del tono posiblement
vascular es e el
el mediado metabolismo
por el afectado
incremento puede limitar
la actividad el uso de
simpática y ácidos
el sistema grasos libres
renina como una
angiotensina fuente de
aldosterona. energía.

Shock Hemorrágico.

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Es el Shock Hipovolémico provocado por la pérdida de sangre, que se

dividirá en cuatro clases, según la gravedad de la hemorragia:

Tipo I:

Corresponde a una pérdida de sangre, hasta el 15% del volumen total

del adulto (750 ml). Las manifestaciones clínicas son escasas en esta
fase. La taquicardia suele ser mínima, presión arterial normal, frecuencia
respiratoria normal, generalmente los pacientes no necesitan restitución
de líquidos ya que el propio organismo por los medios compensatorios lo
restablece.

Tipo II:

Corresponde a la pérdida de 15- 30 % de volumen sanguíneo (750 a

1500 ml). Las manifestaciones clínicas corresponde a aumento de la
frecuencia cardiaca, taquicardia >100 por minuto, incremento de la
frecuencia respiratoria de 20-30 por minutos, disminución de la presión
de pulso y presión arterial normal, pero la diuresis se encuentra alterada
de 20 a 30 ml/hrs. Las personas adultas pueden compensar esta
situación mediante el sistema nervioso simpático, si no es de esta forma
se deberá administrar sangre en determinados caso, pero está
comprobado que la restitución de líquidos responde de manera
satisfactorio con la administración de cristaloides.

Tipo III:

Corresponde a una pérdida de un 30 al 40% del volumen sanguíneo

(1500 a 2000ml) cuando la hemorragia es de esta magnitud las
manifestaciones clínicas son evidentes ya que la taquicardia es de
>120 por minuto, taquipnea (frecuencia respiratoria > a 30 a 40 por
minuto), ansiedad e hipotensión, además de la disminución de la
diuresis de 5 a 15 ml/hrs. En estos casos es realmente difícil que el
organismo compense la cantidad de sangre perdida por lo cual en la
mayoría de los casos se administra transfusión sanguínea.

Tipo IV:

Esta clase nivel es la más compleja ya que la cantidad de sangre perdida

corresponde al 40 % del volumen sanguíneo (>2000ml). Esta clase de
shock grave se caracteriza por la sintomatología de taquicardia (>140

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latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria >35 por minuto)

además de confusión profunda o letargo, con una notable disminución
de la presión arterial sistólica con valores de 60 mm/hg. Los pacientes
que cursan en este nivel cuentan con minutos de vida, por lo que su
supervivencia dependerá del manejo oportuno de la hemorragia, (cirugía
en el caso de hemorragias internas) y una reanimación intensiva con
transfusiones sanguíneas.

Evaluación del shock hemorrágico compensado y

descompensado:

Signos Vitales Compensado Descompensado

Pulso Rápido, taquicardia Muy rápido,

taquicardia
pronunciada que
puede progresar a
bradicardia.

Piel Blanca, fría, húmeda Blanca, fría,

Límites de presión Normales Bajos

arterial

Nivel de conciencia Sin alteración Alterado, desde

desorientación a
coma.

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EVALUACION INCIAL ABCDE

A. Vía aérea permeable:

Acciones:

- Verificar permeabilidad del tubo endotraqueal mediante

auscultación con fonendoscopio, de ruidos pulmonares y zona
epigástrica.
- Verificar la instalación correcta de tubo endotraqueal a la comisura
labial junto a la sujeción de la tela.
- Verificar la correcta instalación del cuello cervical hasta que se
demuestre mediante confirmación diagnostica ausencia de lesión
a nivel cervical.
- Aspirar con sonda de aspiración las posibles secreciones con
técnica estéril.
- Instalar sonda nasogastrica para evitar distensión abdominal lo
que se asocia con vómitos y con aspiración. La distensión
abdominal puede estimular al nervio vago, produciendo
bradicardia.

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B. Ventilación:

- Verificar frecuencia respiratoria, intensidad y simetría del

movimiento de la caja torácica.
- Tomar saturometria de pulso
- Administrar oxigeno alto flujo mediante mascara resucitadora
manual (Ambú), coordinando con la respiración compensatoria del
paciente.

C. Circulación:

- Mantener paciente en tabla espinal larga sobre camilla, evitando

movimientos que puedan fragmentar coágulos en grandes vasos e
iniciar hemorragia masiva.
- Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta
que se intervenga quirúrgicamente al enfermo. (vendajes, presión
directa, cirugía).
- Verificar frecuencia cardiaca mediante técnica palpatoria de pulsos
distales (carotideo, radial y femoral), evaluando su ritmo,
amplitud, intensidad y calidad de este.
- Mantener instalado saturometro de pulso continuo.
- Colocar al paciente en un monitor cardiaco, observar si parecen
arritmias.
- Tomar presión arterial en extremidades superiores rápidamente.
- Obtención de la PAM
- Verificar permeabilidad de vías venosas periféricas de grueso
calibre, valorando su reinserción si lo amerita.
- Verificar el paso de soluciones cristaloides y coloides mediante
apurador de sueros a 300 mmHg y que se encuentren a una
temperatura entre los 37-39°C para evitar hipotermia.
- Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato, Suero Fisiológico,
Hemacel, Voluven) se administran en una proporción de 3:1
(300ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida).
- Las soluciones isotónicas aumentan el volumen intravascular y
ayudan a mantener el equilibrio electrolítico.
- La solución de Ringer lactato es el cristaloide que se usa con más
frecuencia para la hidratación inicial. La solución contiene

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electrolitos y agentes alcalinizantes, que contrarrestan la acidosis

metabólica (mientras la función hepática siga intacta)
- La infusión de sueros templados ayuda a disminuir la hipotermia y
la consiguiente acidosis metabólica.
- Sustituir las perdidas sanguíneas con hemoderivados, si el
paciente continua sintomático tras 3 a 4 litros de cristaloides.50
ml7kg/ solución.
- Controlar si aparecen signos de complicaciones asociadas con la
infusión de sangre y de cristaloides
- Coordinar con laboratorio para obtener un resultado rápido de los
exámenes del paciente.
- Coordinar con banco sangre para apurar transfusión sanguínea
urgente.
- Preparar al paciente sitio para realizar la transfusión sanguínea de
urgencias.
- En caso de perdidas graves se usa O Rh negativo hasta que se
tenga el grupo correspondiente. (Los hombres y mujeres que no
estén en edad fértil pueden recibir O positivo).
- Instalar Sonda Foley según técnica estéril, para evaluar filtrado
glomerular, descomprimir la vejiga, medir diuresis horaria y
encontrar posibles traumas (hemorragias) en cavidad pélvica.
- Registrar diuresis y balance hídrico estricto
- Controlar estado hemodinámico continuo.

D. Estado neurológico:

- Aplicar escala de Glasgow

- Valorar reacción pupilar mediante estimulo luminoso
- Registrar resultados en hoja de atención del paciente y/o en
pizarra de box de reanimación.

E. Exposición:
- Mantener Box de reanimación temperado

- Retirar toda vestimenta del paciente rápidamente evitando

hipotermia y movimientos bruscos.

- Mantener al paciente caliente con mantas.

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- Realizar examen físico céfalo caudal exhaustivo antero posterior

del paciente pero sin perder tiempo.

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Proceso de Atención de Enfermería

Diagnóstico:

“Paciente con riesgo vital relacionado con disminución del aporte

sanguíneo a órganos vitales manifestado por hipotensión, taquicardia,
Taquipnea, sudoración, palidez, pérdida de conciencia”.

Objetivos

 Mantener una ventilación eficaz del paciente.

 Compensar la hemodinámia del paciente

Acciones de enfermería:

• Reevaluación A,B,C,D,E
• Control de signos vitales: énfasis en saturación de oxigeno,
observar frecuencia respiratoria, utilización de musculatura
accesoria, llene capilar, coloración de piel y mucosas y dar énfasis
en presión arterial para evaluar hemodinamia.
• Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal.
• Dar apoyo de oxígeno con presión positiva por medio de mascara
Ambú.
• Verificar fijación del tubo endotraqueal en la comisura bucal.
• Auscultar con fonendo las bases y vértices pulmonares.
• Revisión de accesos venosos y reinstalar si es necesario, 2
bránulas bisel corto n° 14 o 16 en antebrazo.
• Administración de cristaloides tibios (calentados a 39°C) con
Ringer lactato para reponer volemia, con dosis de inició de 1 a 2
litros en adulto.
• Evaluar estado neurovascular: perfusión, relleno capilar,
temperatura, coloración, pulsos.

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• Evaluar estado neurológico con examen breve: determina nivel de

conciencia con movimiento ocular, respuesta pupilar, sensibilidad
para evaluar la perfusión cerebral.
• Evaluar otras extremidades en busca de otras lesiones como
laceración, abrasión.
• Realizar toma de exámenes: grupo RH, hematocrito, recuento de
plaquetas, TTPK, perfil bioquímico básico ( uremia, glicemia,
creatinina)
• Coordinar la pronta respuesta del resultado de examen grupo RH,
para la administración de sangre y plasma de forma inmediata.
• Colocar sonda nasogastrica para evaluar heridas estomacales y
posible sangrado.
• Colocar sonda Foley en busca de hematuria y monitorización de
debito urinario.
• Coordinar pabellón para cirugía.
• Realizar cuidados preoperatorios.
• Administración de antibiótico para profilaxis según indicación
médica.
• Asistir en punción abdominal en centro de los 4 cuadrantes con un
trocar largo y jeringa de 20cc.
• Administrar vacuna antitetánica según indicación médica y
protocolos minsal.

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Conclusión

Los traumas abdominales penetrantes no intencionales o

intencionales como en las agresiones y todo tipo de violencias, han
aumentado en este último tiempo, esto se ve reflejado especialmente en
las grandes ciudades donde el acceso a la compra de armas o porte
ilegal de estas se ha masificado, llevándose consigo muchas víctimas
diariamente, sin dejar exento los múltiples accidentes de tránsito
causantes de traumatismos varios, que combinados con exceso de
velocidad, alcohol y juventud resultan ser fatales.
Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales,
afectando órganos importantes de la cavidad abdominal, tal como el
bazo, hígado, estómago, duodeno, etc., comprometiendo así, en muchos
casos, la vida de las personas, dependiendo de la gravedad de la lesión.
Por lo anterior se ha hecho necesaria la constante
capacitación teórica y práctica, para que el profesional de enfermería
este a nivel optimo a enfrentar este tipo de situaciones, de la manera
más eficaz y eficiente posible. Además se ha puesto en juego de nuevas
y más sofisticadas técnicas diagnósticas, que han permitido detectar en
forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones. Así también se ha visto
la necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento, siendo muy
importante el manejo pre-hospitalario, proporcionado, por ejemplo por el
SAMU, que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes.

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Dentro del manejo del trauma en general, ocupa un rol

esencial la enfermera. La enfermería en trauma es ahora una
subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas
especiales. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente
al reto de satisfacer las urgentes, complejas y rápidamente cambiantes
necesidades de los pacientes traumatizados. Las enfermeras
proporcionan cuidados de soporte vital en trauma, como miembro clave
del equipo, y son un eslabón entre el equipo de trauma, el paciente y la
familia.
A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de
los pacientes traumatizados, que ayudan a una exhaustiva valoración,
manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores
como el shock Hipovolémico, las cifras aún indican que los traumas
siguen siendo un problema importante; lo anterior se ve favorecido por
problemas de índole económico, es así como en algunos hospitales no se
utiliza la tecnología avanzada por ser estos de alto costo.

Bibliografía

• Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. Manual

curso ATLS, “Programa avanzado de apoyo vital en trauma para
médicos”, séptima edición, 2005.

• Prehospital trauma life support committee of the national

association of emergency medical technicias, PHTLS, soporte vital
basico y avanzado en el trauma prehospitalario, sexta edicion,
2006.

• http://www.medwave.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/2/1.act

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/intensivo/articles
/papers/shock.1.html#introduc

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