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Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que
sirven como base para el conocimiento de la enfermedad.
1. ANAMNESIS
• Fecha y hora.
• Edad.
• Eventualmente, se agrega:
• Teléfono o dirección.
• Previsión.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el
paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al
hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser
el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente
podría omitirse.
Enfermedad actual
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy
penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue
sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se
mareaba".
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico,
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué
ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero
hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses
antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar,
al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de
la enfermedad.
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes.
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Hábitos.
• Alergias.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones.
Antecedentes ginecoobstétricos.
Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una
secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana,
por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas
o presenta un peso menor de 500 gramos.
Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo,
el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está
cursando con un cuadro febril.
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial
que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber
con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo
familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de
su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su
tratamiento.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser
incorporadas a la anamnesis.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de
ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de
los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban
detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son
capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia
sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa
y que no encontraron otros síntomas.
EXAMEN FÍSICO
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que
puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede
tener características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores
adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en
semiflexión y pronación; la pierna, a su vez, permanece en extensión.
Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Marcha:
Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad;
para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra
dar pasos cortos.
A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar por la forma como el
paciente se expresa y por su semblante, si está sereno, angustiado, depresivo, etc.
Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada
por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la
mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este
es el signo de Graefe.
Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez cianótica.
Nivel de conciencia.
Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En
qué año? ¿Qué día de la semana?...etcétera.
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su
casa? ¿Qué hospital es?...
Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente
un familiar: ¿Quién es esa persona?
Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede
recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco
suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la
región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de
respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, algunos de los cuales
puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber
dosificar el estímulo y no infligir un daño.
Lenguaje.
Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no
es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una
afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado
confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene
afasia).
Memoria.
Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. Por ejemplo,
contar desde 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es
solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100
- 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por
ejemplo, deletrear NOMBRE al revés.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de
escribir su nombre.
Constitución:
El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener
una persona respecto a su talla, buscando la asociación que se relaciona con la
mejor sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su
talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debería pesar 77 kg). Luego se
calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma
persona del ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango
aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona está
más de 10% bajo la recomendación, podría tener un compromiso nutricional (esto no
es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la
persona está obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino
que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también
deben ser consideradas: la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual
procede, etc.
Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de
masa corporal. Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:
Piel y anexos:
Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona
para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de
lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25
(p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se
obtiene 72,2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla
de 1,7 m).
Como resultado de fenómenos físicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se
hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos
repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las
zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada.
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal como ocurre
en el albinismo, que es una condición generalizada, de base genética; el vitiligo, que
es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de
descoloración, como ocurre en las cicatrices.
Humedad y untuosidad.
Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glándulas sebáceas.
Lesiones cutáneas.
Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón).
Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser
benigna o maligna.
Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido
a un golpe con látigo).
Pulso arterial.
En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el
descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados
son los siguientes:
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. El
radial y el braquial son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podría
servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar
normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida
(p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de
ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la
estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y
tardus, por su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto
(lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de
bradicardia.
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en
lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura
humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan
la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto
a su homólogo. La escala usada es la siguiente:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos
a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del
cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de
soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica
del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en
su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la
arteria.
También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media),
ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).
Respiración.
En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La
frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se
habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20
respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por
minuto. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los
adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de
cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está
observando la respiración.
En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los
músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime
y éste se vuelve más prominente. Si el paciente está acostado y se coloca una mano
sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se
empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como
ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el tórax se expande por
acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una
presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del
abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha
llamado respiración paradójica.
Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis asmática o
limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se
efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo
activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa
hiperinsuflado.
Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales,
tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de
los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y
un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o
estridor).
Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas
formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Temperatura.
ºF = (ºC x 9/5) + 32
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante
extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más
posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen
evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al
médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención
secundaria (p.ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El
médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da
con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la
temperatura.
Presión arterial.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede
inflar y que está forrada por un género grueso, de mayor longitud, de modo que sea
posible rodear el perímetro del brazo. Con un sistema de fijación se evita que el
género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma, y de esa
forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser
de mercurio, un reloj, o una pantalla, según el sistema usado.
El esfigmomanómetro:
La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. En niños
se usan manguitas más pequeñas; en adultos, son más grandes y en personas
obesas, más grandes aún. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los
adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños.
La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por
30 o más segundos. La presión que se registra en posición sentado puede ser un
poco más alta que en decúbito supino. Las mediciones que se efectúen en controles
posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación.
3. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
5. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
6. PRONÓSTICO
7. PLAN DE TRATAMIENTO
8. EVOLUCIÓN
Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus
posibles complicaciones, la medicación ordenada, los materiales utilizados, la técnica
anestésica utilizada, la hora de la atención, duración del procedimiento, el estado en
que se recibe el paciente y como se va el paciente.
9. EPICRISIS