RUGBY SAN MARTIN DE TOURS

GIRA A ROSARIO - 2010

FICHA MEDICA - AUTORIZACION

NOMBRE Y APELLIDO

DNI

FECHA DE NAC

OBRA SOCIAL Nº AFILIADO

En caso de emergencia, donde se atiende en Rosario

Alergico a

Toma algún medicamento?, Cual?

Alguna otra observación para tener en cuenta…

Teléfono en caso de urgencia

Autorizo a mi hijo………………………………, bajo mi entera responsabilidad a concurrir a la

gira de rugby a Rosario lo días 17, 18 y 19 de septiembre del corriente, quedando a cargo del
Sr.

FIRMA

ACLARACION

DNI