Aneurisma de la aorta torácica y disección aortica

Aorta ascendente (desde válvula aortica hasta A. tronco

braquiocefálico) Primera porción se llama raíz aortica e
incluye el anillo de la válvula aortica y los tres senos de
Valsalva

Aorta proximal
Porción transversa del cayado aortico, donde se originan las
A. braquiocefálicas.
Aorta formada x

Aorta torácica descendente

Aorta distal
Aorta Abdominal

Aneurisma de la Aorta torácica

Es una dilatación local permanente que produce un incremento de por lo menos 50% del diámetro
normal de la aorta en un punto anatómico determinado.

Las aneurismas afectan un segmento o varios. (Casos mas extremo afectan toda la aorta y se llama
megaaorta)

El tratamiento en todos los casos es intervención quirúrgica excepto en aquellos con

contraindicaciones. Los aneurismas torácicos que no causan síntomas es posible vigilarlos y tratarlo
quirúrgicamente en una fase posterior si el paciente presenta síntomas o complicaciones. El tratamiento
medico primario es el control meticuloso de la Hipertensión.

La resección electiva con sustitución mediante injerto esta indicada en pacientes asintomáticos con
diámetro aortico de 5-6 cm en la mayor parte de los segmento toracicos o cuando la tasa de dilatación
excede de 1cm/año. Las contraindicaciones son riesgo quirúrgico extremo a causa de enfermedad cardiaca o
pulmonar grave concomitante u otra enfermedad maligna.

La intervención quirúrgica de emergencia se requiere en cualquier paciente al cual se sospecha de

rotura de aneurisma o disección aguda sobrepuesta.

Causas y mecanismos patológicos.

Consideraciones generales

Causas

• Los factores hemodinamicos contribuyen al proceso de dilatación aortica

• La enfermedad ateroesclerotica se encuentra con frecuencia relacionada con aneurisma aortico, pero
es dudoso de que la ateroesclerosis sea causa de aneurisma
• El desequilibrio entre las enzimas proteoliticas y sus inhibidores favorece la formación de aneurisma
de la aorta abdominal.
 1 Causa rara
A pesar de que patógenos son bacterias
Seudoaneurisma Como S epidermidis, Salmonella sp,
(aneurisma falso) Se les llama
aneurisma micoticos. streptococos y stafilococos.
2
Infección La aorta ascendente y cayado El aneurisma sifilítico es raro
aortico son las estructuras
afectadas con mayor frecuencia
Son fugas crónicas
retenidas y fibrosis
circundante
Se origina en Produce aneurisma saculares en áreas destruidas por el procesos infeccioso
defectos primarios (lo normal es que la aneurisma sea fusiforme)
de la pared aortica Causas de Los pacientes con aneurisma aortico presenta inflamación
como por errores aneurisma transmural localizada y fibrosis.
técnicos de la de la aorta torácica
cirugía o deterioro
del tejido aortico
Causas inflamatorias se desconocen
propio 3
Aortitis Más que una causa es un fenómeno sobrepuesto.

Debilita pared aortica y facilita expansión

La necrosis induce formación de aneurisma

Aortitis reumatoide es raro, hay inflamación y fibrosis de la media =

dilatación del anillo, insuf. valvular y aneurismas
Arteritis de Takayasu hay engrosamiento de la intima y necrosis
de la media = aneurisma
Arteritis de celulas gigantes (arteritis temporal) afecta la totalidad de la
pared aortica con engrosamiento de la intima y destrucción de la media

4 5 6 7 8
Degeneración Alteraciones Dilatación Traumatismo Disección
Inespecífica de genéticas Post-estenótica aortica
la capa media

Causa más común

Se produce por
A la larga lleva a un desgarro de la
rotura Aneurismas aórticos Valvulo aortica pared interior de
Las causas que lo Sd Ehlers- la aorta que
Sd. de marfan familiares bicúspide congénita
provocan se Danlos induce una
desconocen separación
progresiva de las
Malformación laminas de la
Autosomica dominante. Autosomica
mas común del capa media.
Mutación que afecta el dominante. Relación
Afecta la síntesis de con cromosoma 3 y corazón y grandes
brazo largo del cromosoma vasos Una de las
colágeno tipo III 11.
15 Son aneurismas principales
ideopaticas, con causas
Autosomica susceptibilidad Gran incidencia aneurisma
Defecto en tejido conectivo en aneurisma y
dominante. genética especifica
que induce formación de disección aortica
aneurismas
Rotura arterial
Fenotipo: Gran talla, paladar espontánea Dos teorías del
ojival, hipermovilidad principalmente en origen de la
articular, alteraciones del vasos mesentéricos dilatación
cristalino, prolapso de la
válvula mitral y aneurisma
áorticos La aneurisma y Defecto que afecta la
disección aortica so Tensión hemodinámica
matriz de la pared
n menos comunes persistente 2º al flujo
aortica y resulta en su
75-85% sufre dilatación de turbulento a través de
en estos pacientes degeneración
la válvula anormal
aorta ascendente con progresiva
ectasia anuloaortica (senos
y anillos aórticos)
Historia natural

• Se caracteriza por dilatación progresiva de la aorta y a la larga rotura progresiva.

• Los aneurismas saculares se dilatan con mayor rapidez que los aneurismas fusiforme
• Sd de Marfan antes tenía un pronóstico de vidas hasta los 32 años. Estos pacientes tienen aneurismas
que se dilatan con mayor rapidez y se rompen o disecan más fácilmente.

Manifestaciones clínicas.

Es frecuente que los pacientes se encuentren asintomáticos en el momento del diagnostico. Sin embargo
cuando los aneurismas no se detectan a fin de cuenta origina signos o síntoma que varié de acuerdo al
segmento aortico afectado.

1. Compresión local y erosión: En el inicio es un dolor crónico leve, el síntoma más común e una
molestia en la parte anterior del tórax, región precordial y se puede irradiar al cuello y mandíbula. Los
aneurisma de aorta ascendente y porción transversa del cayado causa síntomas vinculados con la
compresión de la vena cava superior, A pulmonar, vías respiratoria o esternón. La expansión de la
porción distal del cayado aortico estira el nervio laríngeo recurrente e induce parálisis de las cuerdas
vocales izquierda y enrojecimiento. Los aneurismas toracicos descendentes y toracoabdominal
provoque dolor dorsal ubicado entre las escápulas. cuando la aneurisma es mayor diámetro provoca
dolor en la mitad de la espalda y en el epigastrio. En casos extremos hay inestabilidad vertebral y
deficiencia neurológica Los aneurismas micoticos se caracterizan por destruir cuerpos vertebrales al
igual que aneurismas degenerativos. De igual manera los aneurismas de aorta torácica descendente
causan obstrucciones de las vías respiratorias como tos, sibilancia, estridor, neumonitis, hemoptisis.
La compresión del esófago causa disfagia y hematemesis. la aneurisma de la aorta toracoabdominal
produce obstrucción duodenal o sangrado gastrointestinal. es rara la ictericia por compresión
hepática. . La erosión de vena cava inferior o vena iliaca se caracteriza por insuf cardiaca, soplo y
edema.

2. Insuficiencia de la válvula aortica: Se produce cuando se afecta la raíz de la aorta, los pacientes
presentan ICC, pulso amplio y soplo diastolita.

3. Embolización a distancia: se produce principalmente cuando se afecta la aorta descendente y aorta

toracoabdominal y presentan placas ateromatosas y trombos murales, cuando se desprenden causan
embolización a distancia.

4. Rotura: Con frecuencia es un dolor súbito e intenso en la parte anterior del tórax (aorta ascendente),
parte superior de la espalda o la izquierda del tórax (aorta descendente), flanco izquierdo o en
abdomen (aorta toracoabdominal). cuando hay rotura en aorta ascendente es común que escape sangre
al espacio pericárdico pudiendo provocar taponamiento cardiaco agudo y muerte, mientras que en la
rotura de aorta descendente drena a la cavidad pleural.
Evaluación diagnostica
Suficiente información para Se piden Ex adicionales para
determinar diagnostico determinar extensión de la lesión
RX SIMPLE
Generalmente son normales en pacientes con
enfermedad aortica torácica y no excluye el
diagnostico de aneurisma

ULTRASONOGRAFÍA La transabdominal es útil para aneurismas

abdominales dístales o de arterias renales.
No me permite ver Aorta torácica

E s frecuente descubrirlos en pacientes con síntoma o

signos de insuf de la válvula mitral.
ECOCARDIOGRAFIA
Tanto la transtoracica como transesofagica permiten
ver la aorta ascendente, esta última modalidad
permite ver también la aorta torácica descendente,
pero tiene limitación para la porción transversa del
cayado

Permite visualización completa de aorta torácica y

abdominal. es la modalidad de diagnostico mas
común y mas útil para aneurisma torácica.
TOMOGRAFIA POR
IMAGENOLOGÍA COMPUTADORA Nos da información sobre localización, extensión,
anomalías anatómicas, relación de aneurisma con
ramas importantes. La TC con contraste proporciona
información sobre el lumen aortico, detecta trombos
murales, disección aortica, fibrosis inflamatoria
periaortica etc.

Valoración de la aorta en toda su extensión.

Visualización excelente de los vasos sanguíneos y útil
ANGIOGRAFÍA POR para estenosis vasculares
RESOSNANCIA
MAGNETICA
Da una imagen comparable de la aorta con la ventaja
de no someter al paciente al medio de contraste que
es nefrotóxico y la radiación ionizante.

Limitaciones: alto costo y posibilidad de formación de

artefactos por presencia de material ferromagnéticos,
y a veces el ambiente no es apropiado para algunos
enfermos.

Aortografía = Ha sido reemplazada por al TC y ARM.

AORTOGRAFÍA Y
Se usa cuando otros ex no aportan información
CATETERISMO
satisfactoria o cuando hay contraindicación al realizar
CARDIACO
otros estudios.

Limitación de la Aortografía es que solo produce imágenes del

lumen vascular y se puede subestimar el tamaño de la aneurisma.
Riesgos: AVE, reacción alérgica, sangrado en el sitio del acceso
arterial, toxicidad renal por el medio de contraste (por esto, es
bueno administrar gran cantidad de líquidos y mantener hidratado
al paciente, dar manitol para diuresis y acetilcisteina).
De ser operado el paciente esta debe ser realizada uno o más días
después de la angiografía, para ver función renal.

Cateterismo cardiaco = importante para el diagnostico

y la planeación preoperatoria
Tratamiento

1. Indicaciones para la intervención quirúrgica.

• En pacientes con Sd de Marfan u otro Sd congénito, los parámetros de intervención quirúrgico

son diferentes a los pacientes sin estos Sd (mencionados en 1º hoja)
• Aneurismas pequeños de la aorta ascendente (4 a 5cm) se valora la reparación si se relaciona
con Insuf valvular aortica significativa.
• Factor ppl para determinar intervención quirúrgica es la gravedad en el momento de
presentación.
• la mayoría de los pacientes están Asintomáticos, por ende se debe valorar una intervención
quirúrgica de urgencia en pacientes sintomáticos, pues tiene mayor riesgo de rotura.

2. Valoración preoperatorio y preparación: Se valora pplmente funciones cardiacas, pulmonares, renales,

antes de someterse a intervención quirúrgica electiva.

• Valoración cardiaca: La enfermedad arterial coronaria, alteraciones valvulares, y disfunción

del miocardio tiene implicación importante en el manejo anestésico y procedimiento
quirúrgico. Exámenes imagenologicos útiles son: Ecocardiografía (evalúa función valvular y
ventrículos), Gammagrafia con dipiridamoltalio (identifica áreas del miocardio con isquemia
reversible, esencial para pacientes de edad avanzada afectados por enfermedad vascular
periférica en extremidades inferiores), Cateterismo cardiaco con arteriografía coronaria (útil
en pacientes con indicios de enfermedad coronaria)
• Valoración pulmonar: Gasometría arterial y espirometría, se realiza de forma rutinaria antes
de las intervenciones quirúrgicas de la aorta torácica. Son aptos para operación aquellos que
tienen un VEF1 > 1L y Pco2 < 45 mm de Hg. Aquellos que tiene función pulmonar limítrofe
se mejora mediante: cese de fumar tabaco, ejercicio y tto de bronquitis durante un periodo de
1 a 3 meses previo a la intervención quirúrgica.
• Valoración renal: se determina mediante la cuantificación de electrólitos sericos, nitrógeno de
urea en sangre y creatina, las dimensiones y perfusion renal se obtiene mediante la TC o
artografia. los pacientes con una alteración de la función renal requieren por lo menos un
periodo temporal de hemodiálisis tras la intervención quirúrgica, pues tiene una tasa de
mortalidad mayor. pacientes con aneurisma de aorta toracoabdominal y función renal
deficiente secundaria se someten a endarterectomia renal, colocación de endoprotesis o
colocación de injerto durante la reparación aortica

3. Reparación quirúrgica:

• Aneurisma de la Aorta torácica proximal: Se realiza con incisión medio esternal y requieren
operaciones plásticas vasculares. la sustitución aortica varía según la extensión del aneurisma
y condición de la válvula. Opciones quirúrgicas son:

Opciones para tratar las alteraciones valvulares aortica: se debe reparar la válvula o el
reemplazo de ella y la sustitución mediante injerto del segmento tubular de la aorta
ascendente.
Plicatura del anillo: Insuficiencia leve o moderada de la válvula
Reemplazo valvular mediante prótesis: Insuficiencia mas grave o estenosis.
Sustitución de la raíz aortica: (Sd Marfan) En que existen diferentes tipos:
Injerto valvular compuesto, homo-injerto aortico, raíz porcina sin endoprotesis,
técnicas de conservación valvular, auto-injerto pulmonar (procedimiento de
Ross) y Reimplantación de la raíz aortica es una de las técnicas que ha tenido
grandes ventajas.

Opciones para reparación de aneurisma aortico mediante injerto:

Aortoplastia con injerto en parche: para aneurisma en curvatura menor de la
porción transversa distal al cayado y afectan < del 50% de la circunferencia
aortica.
Sustitución en hemicayado en bisel: aneurisma fusiforme en los que la porción
distal del cayado tienen dimensión razonable
Sustitución total del cayado con reimplantación de ramas braquiocefálicas:
aneurisma de mas extensos del cayado
Tecnica de trompa de elefante: Sustitución total del cayado

Opciones para perfusión:

 Circulación extracorpórea estándar y pinzamiento distal de la aorta ascendente.
permite perfusion de cerebro y otros órganos vitales durante la respiración. Se
realiza en aneurisma de aorta ascendente.
Paro circulatorio bajo hipotermia profunda (20º C). se realizan en aneurismas
que afecta porción transversa del cayado. Hay riesgos de lesión cerebral y
muerte a medida que más pasa el tiempo. Esta técnica de perfusion puede ser
con tecnicas auxiliares como: Perfusión cerebral retrograda, anterograda
selectiva y combinada anterograda de retrograda, sin embargo estas tecnicas no
se han estudiado bien y de las tres se prefiere la ultima.

(SALEN MAS COSAS EN ESTE ITEM PERO DE VDD YO LO LEI VARIAS VECES Y NO ENTENDI)

• Aneurisma dístales de la aorta torácica: (afecta desde la A subclavia izquierda hasta el

diafragma) Existe según la magnitud de la aneurisma toracoabdominal una clasificación de
Crawford.
i. Aneurisma de extensión I: afecta la mayor parte de la A aorta descendente desde un
punto cercano de la A subclavia hasta el sitio de origen del tronco celiaco, A
mesentéricas superior, A renales.
ii. Aneurisma de extensión II: se extiende desde la A subclavia izquierda hasta la aorta
infrarrenal y pueden alcanzar la bifurcación de esta.
iii. Aneurisma de extensión III: segmento inferior de la aorta torácica descendente (bajo la
6º costilla) y se extiende hacia el abdomen
iv. Aneurisma de extensión IV: del hiato diafragmático y afecta toda la aorta abdominal.

Las aneurismas de la aorta torácica descendente se tratan por medio de una toracotomia izquierda y además
se coloca una sonda endopleural pues permite ventilar de manera selectiva el pulmón derecho y colapsar el
izquierdo. el segmento enfermo se sustituye por un injerto. El pinzamiento de la aorta torácica descendente
causa isquemia de la medula espinal y la víscera abdominales. Es poco frecuente la isquemia hepática,
pancreática e intestinal. Sin embargo la lesión de la medula espinal causa paraplejia o paraparesia, así como
IRA sigue siendo causa importante de morbi-mortalidad.

Estrategia para la protección de a medula espinal, vísceras y riñones durante la reparación de aneurismas
dístales de la aorta torácica.

• Cualquier extensión

a. Hipotermia permisiva leve (32º a 34º, en nasofaringe)

b. Heparinización moderada (1mg/Kg.) previene trombosis de pequeños vasos
c. Reimplantación intensiva de arterias segmentarías, en particular entre T8 y L1
d. Pinzamiento aortico secuencial cuando es posible. permite perfusion de las ramas
recién reimplantadas
e. Perfusión de arterias renales con solución cristaloide a 4º C cuando es posible

• Reparaciones toacoabdominales con extensión I y II de Crawford

a. Drenaje de LCR
b. Derivación de corazón izquierdo durante la anastomosis proximal: Se da en
reparaciones extensas de la aorta toracoabdominal, también es útil en pacientes
con reserva cardiaca deficiente
c. Perfusión selectiva del tronco celiaco y la A mesentérica superior durante las
anastomosis intercostales y viscerales o renales.

La complicación más común después de estas reparaciones es la disfunción pulmonar, en las aneurismas
adyacentes a la A subclavia izquierda, el nervio vago y el laríngeo recurrente izquierdo están adheridos con
frecuencia a la pared de la aorta y son susceptibles a la lesión. El tto para la parálisis de cuerdas vocales es
tiroplastia tipo I. La separación cuidadosa de la aorta torácica descendente proximal del esófago antes de
realizar la anastomosis minimiza los riesgos de fístula aortoesofagica 2º.

4. resultados recientes:

• La sustitución de la totalidad de la aorta toraco-abdominal (extensión II) conlleva mayor

riesgo de muerte, sangrado, IR y paraplejia
• AVE son mayores cuando el sitio de pinzamiento es cercano a la A subclavia izquierda.
 5. consideraciones post operatorias:

• En las 24-48 horas iniciales se mantiene un control estricto de la presión para proteger la
integridad de la anastomosis. se usa nitroprusiato y antagonistas beta por vía intravenosa para
mantener una presión media de 80-90mm de Hg. En pacientes con Sd de Marfan se mantiene
una presión de 70-80 mm de Hg.
• una segunda complicaron es la infección del injerto para esto se dan ATB, hasta que drenaje y
sondas y accesos venosos se retiran.

Disección aortica

Aspectos patológicos y clasificación

Evento catastrófico más común de la aorta. Se produce por un desgarro de la pared interior de la aorta
que induce una separación progresiva de las láminas de la capa media. El aumento del área de separación
entre las capas de la media ocasiona la formación de dos o más canales. El lumen original que conserva su
capa intima como recubrimiento, se le designa lumen verdadero. El canal de reciente formación entre las
capas de la media se denomina lumen falso. Entre el lumen falso y el verdadero existe la membrana
disecante. Los desgarros adicionales de la membrana formara sitios de reentrada.

La disección se presenta generalmente en paciente sin aneurisma. La disección es causa común de

aneurisma, a la inversa la aneurisma induce una disección secundaria llamado “aneurisma disecante”

Cabe mencionar que las disecciones aórticas proximales aisladas se someten con frecuencia a
intervenciones quirúrgicas de emergencia, mientras que el tto casi siempre es medico cuando se afecta la
porción distal, la operación se limita en pacientes con complicaciones. Los pacientes con disecciones que
afectan el proximal y el distal requieren con frecuencia reparación quirúrgica del segmento proximal, seguida
por tto médico agresivo para tratar la disección remanente

La disección se considera aguda durante los primeros 14 días tras el desgarro inicial, y post a esto se
califica por crónica. Hay una 3º fase llamada subaguda que va entre los 15-60 días post al evento inicial
(transición entre fase aguda y crónica)

Por ultimo hay dos variantes de disección: Ulcera aortica penetrante (placa ateroescleroticas que se
disgregan con el tiempo la ulcera atraviesa toda la pared aortica y causa disección y rotura) y hematoma
inframural (colección de sangre dentro de la pared aortica sin que exista desgarro de la intima, la
acumulación de un mayor volumen de sangre causa disección)

Factores etiológicos e historia natural

Paciente con disección aortica proximal muere en 24 hrs, con disección distal muere al primer mes.
Factores de riesgo: Tabaquismo, Hipertensión, Ateroesclerosis e hipercolesterolemia, embarazo, consumo de
cocaína, intervención quirúrgica o cateterismos (disección iatrogénica), pacientes con aortitis, alt en el tej.
conjuntivo.

Manifestaciones clínicas

Intenso dolor de forma súbita, desgarrante en el pecho (Aorta proximal) o espalda y abdomen (Aorta
distal) que emigra en dirección distal al tiempo que la disección avanza a lo largo de la Aorta.
La disección aortica proximal lesiona la válvula aortica, puede ser desde una insuficiencia valvular leve a
prolapso de la válvula con ICC grave. Paciente refiere disnea. También la disección provoca isquemia
miocárdica por ende dará signos y síntomas de isquemia. También se puede provocar Taponamiento
cardiaca y los síntomas son: Ingurgitación yugular, velamiento de los ruidos cardiacos, pulso paradójico y
disminución del voltaje en el ECG.
En función de las arterias afectadas se puede producir episodio vascular agudo, paraplejia, Insuf hepática, IR
o isquemia en extremidades.

Evaluación diagnostica

Hallazgo físico: discrepancia del pulso o presión en las extremidades o ambas (proximal afecta a
brazos y distal afecta a piernas).
 Las pruebas e laboratorio no son de gran utilidad lo que se usa comúnmente es marcadores sericos de
lesión miocárdica y ECG, este último tiene poca utilidad para descartar o detectar una disección. Se puede
usa Rx de tórax pero en un 16% pueden tener aspecto normal en paciente con disección.

Una vez que se tiene como diagnostico la disección aortica se piden TC, ARM o Ecocardiografía. El
dg casi siempre se establece con TC con contraste. Los gammagramas de TC aportan información sobe los
segmentos que se encuentran afectados y tiempo de evolución de la disección.

IRM no se adecuada para pacientes críticos. En pacientes en que no se puede hacer una TC con
contraste o ARM se realiza una ecocardiografía transtoracica (TÉCNICA DE EXELENCIA)

En pacientes con disección aortica proximal que además presentan indicios de enfermedad coronaria
pre-existente, se realiza una angiografía coronaria antes de la intervención., Esto no se realiza en pacientes
con inestabilidad hemodinámica, rotura aortica y derrame pericárdico.

MANIFESTACIONES ANATOMICAS SIGNOS Y SINTOMAS

• Disnea
• Soplo
Insuficiencia de la válvula aortica
• Estertores pulmonares
• Shock
• Dolor torácica con características anginosas
• Nausea/vomito
Perfusión coronaria deficiente • Shock
• Cambios de isquemia en el ECG
• Elevación de enzimas cardiacas
• Disnea
• Ingurgitación venosa yugular
• Pulso paradójico
Taponamiento Cardiaco
• Velamiento de los ruidos cardiacos
• Shock
• ECG con disminución del voltaje
• Extremidad fría y dolorosa
Perfusión deficiente de la A subclavia o iliofemoral • Deficiencia sensitiva y motriz en extremidad
• Pulso periférico deficiente
• Sincope
• Deficiencia neurológica focal
Perfusión deficiente de la A carótida
• Pulso carotídeo deficiente
• coma
• Paraplejía
Perfusión deficiente de la medula espinal
• Incontinencia
• Nauseas/vómitos
Perfusión visceral deficiente
• Dolor abdominal
• Oliguria o anuria
Perfusión renal deficiente
• Hematuria

Tratamiento

1. Valoración inicial y tto. : tto farmacológico es para estabilizar la disección y prevenir rotura.
Pacientes en UCI para monitorizar en cada instante la presión. Se debe prestar atención a cambios en
estado neurológico, pulsos periféricos, producción urinaria, gases arteriales, TP, TTPa, electrolitos,
crea enzimas hepáticas entre otros son esencial para saber la presencia de isquemia en algún órgano.

Estrategia inicial de tto: Terapia antihipertensiva: se enfoca en reducir la tensión de la pared aortica, fuerza
de expulsión del ventrículo izquierdo y la tasa de variación de la presión sanguínea (dP/dT). Los fármacos
que se utilizan son; beta bloqueadores, vasodilatadores directos, bloqueadores de los canales de Ca, IECA,
por vía IV. Estos se usan para tener una frecuencia de 60 y 80 latidos. Presión sistólica entre 100 y 110 mm
de Hg y presión arterial media entre 60 y 75 mm de Hg. Esto se mantiene mientras la función renal y
neurológica sean adecuados. Para el dolor algún opiáceo, como morfina o fentanilo por vía IV.
Los antagonistas beta se administran a todos los pacientes con disección aortica a menos que halla
contraindicaciones importantes, como ICC, bradiarritmia, bloqueo de la conducción A-V, enfermedad
broncoespastica. El Esmolol es un agente de vida media corta, es cardioselectivo por ende es útil en pacientes
con enfermedad broncoespastica. El labetalol que es un bloq beta inespecífico y bloqueo alfa-1 reduce la
RVS sin modificar el Gasto cardiaco. Aquellos pacientes que no pueden recibir antagonistas beta, los
bloqueadores de los canales de Ca, como diltiacem sustituyen en forma efectiva. El nitroprusiato es un
vasodilatador directo, se administra después del bloqueo beta, (si se usa en forma asilada puede provocar
disección aortica). Los IECA son útiles en pacientes con alteración de la perfusión renal, la liberación de
renina puede mejorar el flujo hacia los riñones.

2. Tto de la disección aortica proximal.

a. disección proximal aguda: La reparación temprana tiene grandes riesgos, por ende, es
considerado la reparación solo de urgencia. Las situaciones que avalan el considerar una
reparación tardía son: a) pacientes con AVE agudo o isquemia mesentérica b) ancianos con
enfermedad concomitantes c) Pacientes estables que serian beneficiados a centros
especializados. Si no existe alguna de estas condiciones el paciente debe ser sometido a una
intervención quirúrgica urgente. Ex que se realiza es una ecocardiografía y la operación se
realiza mediante una esternotomia media con circulación extracorpórea, y paro circulatorio
con hipotermia. Después de realizar una reparación aortica proximal, la mayoría de estos
pacientes requiere tto agresivo a la disección aortica distal remanente.

b. Disección proximal crónica: En su mayor parte la intervención quirúrgica se realiza de manera

semejante a una reparación en la fase aguda. Una diferencia notable es un incremento de la
resistencia de los tejidos en los pacientes crónicos.

3. Tto de la disección aortica distal:

a. Tto no quirúrgico: paciente se atiende de manera primaria con tto farmacológico, sin embargo
al mayor causa de muerte en un tto no quirúrgico es la rotura aortica y perfusión deficiente de
órganos blancos. Los pacientes deben evaluarse para ver las complicaciones con
gammagrafias seriados de TC que se obtiene a los 2-3 o 8-9. Una vez que se estabiliza al
paciente por vía IV se cambia vía oral (antagonistas beta, fármacos de elección y se inicia
cuando la Pº sistólica esta entre 100 y 110 mm de Hg y se conserva estabilidad neurológica,
renal y cardiovascular) Al paciente se puede dar de alta en estas condiciones y además si la
gammagrafias seriados de TC confirman ausencia de expansión. En todos esto pacientes se
debe realizar seguimiento intensivo ya sea con TC, IRM y Gammagrafia (el 1º es 6 semanas
después de la operación, los subsecuentes son cada 3 meses durante el primer año, cada 6
meses en el 2º año y luego 1 vez al año, pacientes con Sd de Marfan es con mas frecuencia)
Indicaciones para intervención quirúrgica: En fase aguda a) rotura aortica b) incremento de
liquido periaortico o pleural c) Incremento rápido del diámetro aortico d) HTA sin control e)
Dolor persistente a pesar de tto medico adecuado. Los Sd agudos por perfusión deficiente
también requiere tto quirúrgico.
En la fase crónica la resección electiva indicada en pacientes con diámetro aortico de 5-6 cm en
la mayor parte de los segmento toracicos o cuando la tasa de dilatación excede de 1cm/año (se
utilizan parámetros menores para el Sd de Marfan)
b. reparación quirúrgica: El objetivo es prevenir la rotura fatal y recuperar perfusión de las ramas
vasculares. El sitio mas común de rotura es el tercio proximal de la aorta torácica descendente.
En pacientes con disección aguda las técnicas auxiliares que proporcionan protección a la
medula espinal se usan de manera liberal a causa del incremento del riesgo de paraplejía.
El cuidado quirúrgico de estos pacientes es idéntico al que se usa en los aneurismas de la aorta
descendente o toracoabdominal explicados anteriormente

4. Resultados recientes
a. Disección aortica proximal: Aquello con reparación en fase crónica en comparación con
reparación en fase aguda hubo una tasa de accidentes vasculares dos veces mayor y una tasa
de mortalidad casi tres veces mas alta.
b. Disección aortica distal: 10-20% de los pacientes muere en fase inicial del tto, causas: rotura,
deficiencia de la perfusión e ICC. Factores de riesgo: Aumento del tamaño de la aorta, HTA
persistente, oliguria e isquemia periférica.

Tratamiento endovascular de las enfermedades de la aorta torácica.

Consiste en reparación mediante prótesis-injerto endovascular.

Pacientes ancianos con enfermedad concomitantes o sometidos en forma previa a intervención quirúrgica
cardiaca, puede ser una opción en el tto. Además la morbi-mortalidad es relativamente baja.
Las complicaciones se relacionan con la manipulación en el sistema de colocación en el interior de arterias
iliacas y aorta, riesgo de rotura es escaso, una complicación mas común e igualmente letal es la disección
iatrogena aguda del cayado de la aorta o aorta descendente.
Otra complicación son las fugas tempranas internas resultado del sellamiento incompleto entre el injerto y la
aorta en los ptos de unión, esto precipita la rotura aortica. Otros problemas son colocación inadecuada de las
estructuras, emigración del dispositivo.