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SUMARIO
INTRODUCCIÓN 5
CONCLUSIONES 55
BIBLIOGRAFÏA 56
Localizado (1 - 3 dientes)
Segmentado ó segmentario (3 – 5 dientes)
Generalizado (hemiarcada ó arcada completa)
Los intersticios que quedan entre los gasa empapada en sangre. Por otro
bloques óseos se rellenan con injerto lado se realiza una incición crestal
particulado y se cubren con una que va del área retromolar bucal de
membrana. un lado al área retromolar bucal del
otro.. EL mucoperiostio es elevado y
Recolección del injerto: El injerto el foramen mandibular identificado.
se puede recolectar intra ó extra Se realiza un corte coronal en el
oralmente .(ver cap.5, tabla 5-2) área retromolar y se identifica el
Cuando se recolecta extraoralmente nervio alveolar inferior .
se realiza antes de preparar la zona
huésped, por lo tanto las dimensio
nes del injerto son aproximadas por
lo tanto antes de colocarlo en el
lecho receptor se le da la forma
definitiva.
Cuando se recolecta intraoralmente
se procede como sigue: se coloca el
Fig.nº 1.5 Osteotomias coronales y osteoto
molde de cera previamente mia oblicua (Stoelinga)
preparado, como se explicó
anteriormente, para determinar las
dimensiones del injerto óseo sobre la
zona dadora, con una fresa redonda
se marca el contorno y luego con
fresas quirúrgicas , con sierras ó con
discos se unen los puntos y con
escoplo se retira el bloque óseo.
Otra forma de realizar la osteotomía Fig.nº 1.6 Injerto interposicional y elevación
es utilizando trefinas de gran calibre del segmento superior (Stoelinga)
y metiendonos hasta la esponjosa,
luego se retira el bloque óseo Luego se realiza una osteotomía
redondo listo para injertar. oblicua que une los dos cortes
coronales. Este corte es hecho por
Técnicas de Injertos Óseos encima ó por debajo del paquete
Interposicionales ó técnicas neuro-vascular , dependiendo de su
“sandwich”. proximidad con el borde inferior de la
En el año 1978 Paul Stoelinga 116 y mandibula (fig. 1-5). La osteotomía
colaboradores presenta una técnica es completada con osteotomos y el
para el aumento de volumen óseo en fragmento superior es elevado
mandibulas atróficas. Esta técnica verticalmente. El fragmento proximal
consiste en tomar un injerto es mantenido en el lugar por
cortico-esponjoso desde la porción osteosíntesis en el borde posterior y
anterior de la cresta ilíaca de la por un puntal de hueso en el área
forma estandar y se coloca en una sinfisaria (fig 1-6)..
INDICACIONES (Interposicionales)
Complicaciones postoperatorias
tempranas tardias
• infecciones • exposición del fragmento
• dolor óseo
• inflamación y edema • movilidad del bloque
• secuestro fibroso
• reabsorción parcial ó total
Ventajas Desventajas
Aloplastia
Material autólogo (del mismo individuo) Trasplante óseo
(autógeno)
Homoplastia Banco de huesos
Material homólogo (de otro individuo (conservación con
(alógeno) de la misma especie) cialita, liofilización)
Heteroplastia Hueso no vital
Material heterólogo (de un individuo y desproteinizado,
(xenógeno) de otra especie) colageno, gelatina
Aloplastia
Material aloplástico (sustancia extraña) Cerámicas, resinas
MEMBRANAS DE AUMENTO
(No Reabsorbibles)
Material De Aumento Gore-Tex poder satisfacer los requerimientos
(Gtam) Este material está fabricado biológicos relacionados con la
a base de politetrafluoretileno aplicaciones a las que se destina,
expandido (e-PTFE), es inerte y no éste material está formado por dos
absorbible y está diseñado para que partes, cada una de ellas con
forme una barrera pasiva y oculta propiedades diferentes.(fig 2-1)
que permite, sin embargo, el acceso Parte interior: Esta parte tiene la
del tejido óseo al lugar del defecto, rigidez suficiente para facilitar la
mientras que al mismo tiempo formación de un espacio vacío y al
excluye la presencia de tejido mismo tiempo ofrecer la protección
conectivo gingival, el cuál interfiere necesaria para reducir la invación
en el proceso cicatricial óseo. Para celular indeseable al mínimo.
.
Membranas de Aumento estudio probando tres membranas
(Reabsorbible ó Bioabsorbible) diferentes en tibia de conejo en
Las membranas bioabsorbibles combinación con procedimientos de
aparecen como una alternativa a las regeneración ósea guiada.
no reabsorbibles en el procedi
miento de regeneración ósea guia
da.(Lundgren D et al,1994 65)
Existen dos grupos de membranas
reabsorbibles:
Fig nº 2-12: Malla de titanio ACE Fig nº 2-13: Mallas de titanio de Frios
MATERIALES DE RELLENO:
TIPO DE MEMBRANAS
Tabla 3-1 : Recomendación de tratamiento según espesor del piso del seno maxilar
53
(Jovanovic y Hunt.)
.
Cuando la altura del piso del seno paciente (Branemark. P-I, et al. 21)
es inferior a 4 mm no podemos Este autor más tarde describe la
asegurar una estabilidad primaria y elevación del mucoperiostio en el
aquí aplicaríamos la primera varian seno maxilar y la cavidad nasal tras
te colocando los Implantes de forma la preparación con una pequeña
diferida. Cuando la altura del piso fresa espiral y utilizando un disector
sinusal tiene más de 6 mm, doblado a través de los lugares de
permitiendo una estabilidad primaria fijación para crear un coagulo sub
de los implantes se recomienda la perióstico, el cuál, más adelante
técnica en un solo paso. puede contribuir a la formación de
Existe una zona intermedia entre 4 hueso nuevo (Fig.3-1 ) Dicho hueso
y 6 mm en la cuál puede optarse nuevo puede soportar el extremo
por una u otra variante dependiendo apical de la fijación.(Branemark P-I
de la calidad ósea y por ende de la et al 1987 22)
estabilidad primaria lograda. Si al
colocar un implante no se consigue
una estabilidad primaria se reco
mienda retirar el implante y diferir su
colocación.
Fundamentos de la Tecnica
Fig.nº: 3-6: Elevación del piso sinusal Fig. nº 3-8: Colocación de los implantes
ALTURA
RESIDUAL
10 mm ó más Entre 8 y 10 mm Entre 6 y 8 mm Entre 4 y 6mm Menos de 4mm
Impalntes impactados
Hueso tipo III (implante hidroxiapatita ó plas
roscado ó impactado) Implantes impactados Impalntes impactados ma-spray de titanio. Implantes diferidos
INDICACIONES Hueso tipo IV (implante hidroxiapatita ó plas hidroxiapatita ó plas roscados ó impac
impactado plasma spray o ma-spray de titanio. ma-spray de titanio. Roscados si no conse tados
hidroxiapatita.) guimos buena estabili
dad con impactados
Maximo permitido por Maximo permitido por Maximo permitido por Maximo permitido
DIAMETRO DEL El maximo permitido
la anatomia de la cres la anatomia de la cres la anatomia de la cres por la anatomia de
IMPLANTE Preferencia : 5 a 6 mm
ta alveolar ta alveolar ta alveolar la cres ta alveolar
10mm penetrando 2 ó
10 ó 13mm penetran
3mm en el seno.
do 5 ó 5,5 mm en el
LONGITUD DEL 15mm penetrando en
Superior a 10 mm seno.En la pared me 15mm
IMPLANTE 13mm elevando 4 a el seno de 9 a 11mm
sial elevaemos de 7 a
5mm el suelo del
8 mm.
seno maxilar.
43
Dr. Anibal Pagliai Girolamo
Tabla nº 3-2: Indicaciones y técnica a realizar según la altura residual de la cresta osea a nivel del seno maxilar
Dr. Anibal Pagliai Girolamo
La distracción ósea fue presentada por primera vez en el año 1905 por
Codivilla 29, pero fué Gavriel Abramovich Ilizarov 48-49-50 en la década del 50
quién establece unos principios biológicos y un protocolo quirúrgico desa
rrollando la distracción ósea en el campo de la cirugía ortopedica. McCarty JG
en 1992 84 introduce la distracción osteogénica como técnica aplicable a la
cirugia maxilofacial. Finalmente Chin y Toth 33 presentan en el año 1996 un
caso de aumento vertical de la cresta ósea alveolar mandibular anterior
consiguiendo un desplazamiento de 9 mm del segmento óseo. Urbani G 126 en
el año1999 informa de un caso similar con ganancia de 7 mm, Gaggl A. 39 en el
mismo año presenta un estudio de nueve pacientes con deficit de cresta
alveolar, cinco en la mandíbula y cuatro en el maxilar superior, los cuales
fueron tratados con distracción ósea logrando un aumento medio de 4,9 mm.
En el campo de la investigación son importantes los trabajos presentados por
Block M 17 (1996); Oda T 90(1999); Nosaka Y 89(2000). Estos autores
estudiaron en modelos animales la respuesta del hueso alveolar distractado y
el comportamiento de los tejidos circundantes en los cuáles se utilizaron
implantes endoóseos.
Tipos de distractores
Existen básicamente dos tipos de
distractores alveolares
• .Los distractores intraalveolares.
• Los distractores extraalveolares.
Los primeros tienen en general
forma de implantes cilindricos con
una parte inferior anclada en la
base ósea y una parte superior
anclada en el segmento óseo a
movilizar que es hueca en su parte
central con una rosca interna donde
se roscaran los vástagos para
separar las dos partes y producir así
la distracción. La instalación es Fig.nº 4.6 Distractor óseo cilindrico intra
similar a la de un implante cilíndrico alveolar ACE Dental Implant System
del arco alveolar son susceptibles más piezas) debemos aproximar los
de ser corregidos mediante la cortes verticales lo más proximo
aplicación de la técnica de posible al diente vecino sin dañar el
distracción ósea para conseguir un periodonto y dejando siempre una
relieve crestal uniforme. pared ósea distal al corte.
Si tenemos un espacio interoclusal
aumentado por perdida de altura de
la cresta alveolar y queremos
regularizar esa situación debemos
tener en cuenta la distracción ósea
como técnica de elección,
especialmente si las alternativas
como son los injertos óseos nos
exigen cirugías complementarias de
recolección de hueso de areas extra
ó intraorales.
El adelantamiento maxilar con
aumento de la dimensión vertical
ósea, realizado con distracción
Fig nº 4.5. Las perdidas óseas en U cons
ósea, probablemente sea una de las
tituyen indicaciones para distracción ósea. técnicas con más futuro dentro de la
implantología una vez se pongan a
La perdida de la tabla externa de la punto los distractores intraorales
cresta alveolar (tabla ósea que se estan ensayando actual
vestibular) se encuentra general mente. Hoy día se están aplicando
mente localizada (una o más para la corrección de deformidades
piezas) y obedece a causas tan congénitas (Chin M, 33 1996) del
variadas como traumatismos con complejo maxilofacial. También se
perdida de sustancia, exodoncias puede conseguir con esta técnica
mal realizadas, resección de quistes ensanchamientos a nivel de linea
que involucran tabla externa, media mandibular. ( Guerrero y
enfermedad periodontal, etcetera. Costasti 1992) y alargamiento
mandibular (Diner et al, 1996)
Complicaciones
Complicaciones intraoperatorias
Tipos de distracción
. alveolar
Vertical intracrestal
extracrestal
Transversal intracrestal
extracrestal
anteroposterior extracrestal
Vertical intracrestal
extracrestal
Transversal intracrestal
extracrestal
anteroposterior extracrestal
Gran disponibilidad
Puede transmitir enfermedades
Material Homólogo almacenable
Proceso elaboración costoso
Osteoinductor leve
Posee poder antígenico
Osteoconductor
No transmite enfermedades
Osteoconducción
Costo elevado
Disponibilidad ilimitada
Material Aloplástico Facil manejo
No posee osteoinducción
Reacción de cuerpo extraño
Alto nivel de calidad
Almacenamiento sencillo
Recolección del
Toma de injerto Origen embrionario
injerto
Sinfisis mentoniana
INTRAORAL
Rama mandibula
Mandibula intramembranoso
Cuerpo mandibular
Proceso coronoideo
Tuberosidad
Maxilar
Reborde alveolar intramembranoso
Apófisis cigomatoalveolar
Via posterior
Cresta iliaca Via anterolateral endocondral
Via anteromedial
Parietal Cortical
EXTRAORAL
Bicortical
Craneal (calvarium) Frontal intramembranoso
Temporal Cortical
Costilla
Tibia endocondral
Metatarso
Peroné
cularizado
Escapular
Microvas
Material
Recoleccion con gubias, trefinas, bone Hueso humano
autólogo
colector, molinillo, escoplos,etc... entero
(autógeno)
Material Hueso humano
Dembone(Pacific Coast Tissue Bank)
homólogo desmineralizado
FDDB (CeraMed Dental)
(alógeno) liofilizado
Material Laddec (Sulzer Calcitek Inc) Hueso animal
heterólogo BioOss (Geistlich Biomaterials) desproteinizado
(xenógeno) Osteograf/N (CeraMed Dental)
PerioGlass (USBiomaterials Corporation) Cerámicas bioactivas
Biogran(Orthovita) clase A
(vidrio bioactivo)
BioBase α−pore(Sulzer Calcitek Inc)
Cerámicas bioactivas
Osteograf/D (CeraMed Dental )
clase B
Osteograf/LD (CeraMed Dental )
(hidroxiapatitas)
Material
aloplástico Biocoral (Laboratoires Inoteb) Cerámica macroporosa
(carbonato de calcio)
Bioplant HTR (Bioplant Inc ) Polimero
(PMMA + PHEMA + Ca)
Fortoss Resorb (Biocomposites. LTD)
Fosfato tricalcico
Ceros-TCP (Mathys AG)
Fortoss Cema (Biocomposites. LTD) Sulfato de Calcio(h)
CONCLUSIONES
Las cuatro técnicas descriptas, sus seno maxilar debe ser tratada por
variantes y combinaciones nos medio de la elevación del piso del
permiten afirmar que disponemos seno maxilar y su consecuente
de técnicas suficientemente contras relleno para conseguir aumentar la
tadas para conseguir aumentar el cantidad ósea de la cresta por su
volumen óseo de la cresta maxilar ó base. Si la cantidad de elevación
mandibular. El tipo de técnica a necesaria no va más allá de
utilizar depende básicamente del algunos milímetros se optará por la
tipo de perdida ósea, siendo las variante de los osteótomos en
perdidas localizadas preferentemen cambio si necesitamos mayor altura
te solucionadas por técnicas regene nos decantaremos por una técnica a
rativas (R.O.G), ya sean, simulta seno abierto con relleno preferible
neas a la colocación de los mente de hueso autólogo y
implantes ó en dos tiempos, con colocación de los implantes en
una primera preparación del área forma simultanea ó diferida., según
aumentando el volumen óseo y en la estabilidad primaria que se pueda
un segundo tiempo la colocación de alcanzar. Las perdidas óseas en “u”
los implantes, Respecto del tipo de pueden ser tratadas con éxito por
membrana a utilizar, el estandar son medio de la técnica de distracción
las membranas no reabsorbibles, de la cresta ósea alveolar, ésta
pero la ultima generación de técnica nos permite conseguir
membranas reabsorbibles de lenta aumentos espectaculares sin
reabsorción abren buenas expecta necesidad de recurrir a los injertos
tivas. Cuando las perdidas son más óseos . Respecto de los materiales
extensas las técnicas de injertos de relleno nuestra conclusión es
óseos en bloque son las más que siempre que sea posible utilizar
indicadas ya que ofrecen una buena la mayor cantidad de hueso del
estabilidad del injerto, baja tasa de propio paciente especialmente en
reabsorción y regeneración de las zonas de contacto implantario y
grandes volúmenes óseos. El caso dejar las mezclas con sustitutos
particular de la neumatización del óseos para casos extremos
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