ΑΝΑΤΟΜΙΑ &

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ

ΝΤΑΣΙΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ
Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Γ.Ν.Ν.
«ΑΓ.ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ»
ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Ο βουβωνικός ή πουπάρτιος σύνδεσμος δεν είναι πραγματικός σύνδεσμος,

αλλά η αναδίπλωση προς τα έσω του ελευθέρου κάτω χείλους του έξω λοξού
κοιλιακού μυός, από την έκφυσή του από τη λαγόνια ακρολοφία έως την κατάφυσή
του στο ηβικό οστό. Εκτείνεται από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα μέχρι το ηβικό
φύμα. Ο έξω λοξός μυς κατά τη βουβωνική χώρα αποτελείται μόνο από απονεύρωση,
οι ίνες της οποίας προχωρούν προς τα εμπρός και κάτω σχηματίζοντας το πρόσθιο
πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός, ενώ διασταυρώνονται κατά τη μέση
γραμμή με τις ίνες του έτερου έξω λοξού μυός. Το ελεύθερο κάτω χείλος του, ο
βουβωνικός σύνδεσμος, αναδιπλώνεται οπισθίως και άνω σχηματίζοντας το έδαφος
του βουβωνικού πόρου (Εικ.1).

Εικόνα 1. Έσω λοξός κοιλιακός μυς

2
 Κατά την κατάφυσή του στο ηβικό φύμα, οι ίνες του διαπλέκονται με τις ίνες
του έτερου βουβωνικού συνδέσμου (άνω ηβική σύμφυση), προσφύονται στο
περιόστεο του ηβικού οστού και πορεύονται προς τα άνω δίνοντας το σύνδεσμο του
Colesi και προς τα κάτω κατά μήκος του ηβικού κλάδου σχηματίζοντας το σύνδεσμο
του Gimbernat. Συνεχίζει κατά μήκος του άνω χείλους του ηβικού κλάδου, στην
κτενιαία γραμμή, για να σχηματίσει τον κτενιαίο σύνδεσμο του Cooper (Εικ.2).

Εικόνα 2. Βουβωνικός σύνδεσμος

Η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός αποτελεί το πρόσθιο τοίχωμα
του βουβωνικού πόρου και διαχωρίζεται σε έσω και έξω στύλο κατά το ηβικό οστό
σχηματίζοντας ένα τριγωνικό σχηματισμό (έξω ή υποδερμάτιο στόμιο), διαμέσου του
οποίου εξέρχεται ο σπερματικός τόνος ή ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας (Εικ.3).

3
 Εικόνα 3.Έξω βουβωνικό στόμιο

Τα επόμενα δύο στρώματα, ο έσω λοξός και ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς,

φέρονται τοξοειδώς ύπερθεν του σπερματικού τόνου, από την έκφυσή τους από την
λαγόνια ακρολοφία και την έξω μοίρα του βουβωνικού συνδέσμου έως την κατάφυσή
τους στο πρόσθιο τοίχωμα της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός και το έσω
τριτημόριο του βουβωνικού συνδέσμου. Με αυτό τον τρόπο σχηματίζουν το πρόσθιο
τοίχωμα του βουβωνικού πόρου κατά το έξω τριτημόριο αυτού, την οροφή του πόρου
κατά το μέσο τριτημόριο και το οπίσθιο τοίχωμα αυτού κατά το έσω τριτημόριο
(Εικ.4).

4
 Εικόνα 4. Έσω λοξός και εγκάρσιος κοιλιακός μύς
Το κατώτερο άκρο του έσω λοξού μυός είναι συνήθως μυώδες καθώς
πορεύεται ύπερθεν του βουβωνικού πόρου και απονευρωτικό στο υπόλοιπο μήκος
του, ενώ το κατώτερο άκρο του εγκάρσιου κοιλιακού μυός είναι εξολοκλήρου
απονευρωτικό. Το μυοαπονευρωτικό πέταλο που σχηματίζεται έτσι από τους δύο
αυτούς μυς καλείται κοινός καταφυτικός τένοντας, παρόλο που οι δύο μυς
συγχωνεύονται μόνο κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα της θήκης του ορθού κοιλιακού
μυός (Εικ.5).

5
 Εικόνα 5. Έσω λοξός μυς
Οπισθίως του εγκάρσιου κοιλιακού μυός βρίσκεται η ενδοκοιλιακή περιτονία.
Το μέρος αυτής που συμφύεται με τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ ονομάζεται εγκάρσια
περιτονία. Η μεμβράνη αυτή εξέρχεται κάτωθεν του εγκάρσιου κοιλιακού μυός
διαμορφώνοντας το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου και καταφύεται στην
κτενιαία γραμμή. Σχηματίζει δύο παχύνσεις, από τις οποίες η μία φέρεται προς τα
άνω του βουβωνικού συνδέσμου και αποτελεί το σύνδεσμο του Hesselbach και η
άλλη φέρεται προς τα κάτω και αποτελεί το λαγονοβουβωνικό σύνδεσμο. Ο
σπερματικός τόνος ή ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας εξέρχονται από τον
οπισθοπεριτοναϊκό χώρο στο βουβωνικό πόρο διαμέσου του έσω ή κοιλιακού
στομίου, το οποίο οριοθετείται προς τα έσω και κάτω από μια πάχυνση της εγκάρσιας
περιτονίας και προς τα άνω και έξω από το απονευρωτικό πέταλο του εγκάρσιου
κοιλιακού μυός (Εικ.6).

Εικόνα 6. Οπίσθιο τοίχωμα βουβωνικού πόρου

6
 Η κάτω επιγάστρια αρτηρία διέρχεται πλησίον του έσω χείλους του έσω
στομίου του βουβωνικού πόρου. Αυτό το τμήμα της εγκάρσιας περιτονίας επί των
έσω των κάτω επιγάστριων αγγείων είναι γνωστό ως «Τρίγωνο του Hesselbach» και
αφορίζεται επί τα εκτός από τα αγγεία αυτά, προς τα κάτω από το βουβωνικό
σύνδεσμο και επί τα εντός από τον κοινό καταφυτικό τένοντα και το χείλος της θήκης
του ορθού κοιλιακού μυός. Οι λοξές βουβωνοκήλες διέρχονται δια του έσω στομίου
επί τα εκτός των κάτω επιγάστριων αγγείων, ενώ οι ευθείες βουβωνοκήλες
προβάλλουν επί τα έσω των αγγείων, στο τρίγωνο του Hesselbach, παρασύροντας την
εγκάρσια περιτονία ή διερχόμενες μέσω κάποιου χάσματος αυτής (Εικ.7).

Εικόνα 7. Tρίγωνο του Hesselbach

Ο σπερματικός τόνος διέρχεται λοξά και κάτω από το έσω βουβωνικό στόμιο
διαμέσου του βουβωνικού πόρου και εξέρχεται από το έξω βουβωνικό στόμιο,
κατερχόμενος στο όσχεο. Περιλαμβάνει δε το σπερματικό πόρο και τα σπερματικά
αγγεία και νεύρα. Ο σπερματικός τόνος περιλαμβάνει τις παρακάτω στοιβάδες που
αντιστοιχούν στις στοιβάδες του κοιλιακού τοιχώματος που παρασύρθηκαν κατά τη
δίοδο και κάθοδο του όρχι: Έσω σπερματική περιτονία (από την εγκάρσια περιτονία
και τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ), κρεμαστήρας μυς (από τον έσω λοξό κοιλιακό μυ) και
έξω σπερματική περιτονία (από τον έξω λοξό κοιλιακό μυ). Το τμήμα του
σπερματικού τόνου που εντοπίζεται μέσα στο βουβωνικό πόρο καλύπτεται μόνο από
τον κρεμαστήρα μυ και την έσω σπερματική περιτονία, ενώ ο όρχις και το υπόλοιπο
τμήμα του σπερματικού τόνου καλύπτεται από όλα τα περιβλήματα. Στις γυναίκες τη
θέση του σπερματικού τόνου καταλαμβάνει ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας, ο
οποίος εκφύεται από τον πυθμένα της μήτρας και φερόμενος διαμέσου του
βουβωνικού πόρου καταφύεται στα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Και στα δύο φύλα,
μαζί με το σπερματικό τόνο ή το στρογγύλο σύνδεσμο της μήτρας στο βουβωνικό
πόρο πορεύεται και το λαγονοβουβωνικό νεύρο.
Θα πρέπει στο σημείο αυτό να αναφερθούμε στην ιδιαιτερότητα της
αναγνώρισης των ανατομικών στοιχείων κατά την ενδοπεριτοναϊκή προσπέλαση της
βουβωνοκήλης. Πριν προχωρήσει σε οποιαδήποτε παρέμβαση, ο χειρουργός θα
πρέπει να αναγνωρίσει τα ανατομικά οδηγά σημεία της περιοχής που θα τον
βοηθήσουν να αποκαταστήσει με ασφάλεια οποιοδήποτε ευένδοτο σημείο της

7
βουβωνικής χώρας και που είναι τα εξής: έσω βουβωνικό στόμιο, σπερματικά αγγεία,
κάτω επιγάστρια αγγεία και λαγόνιο αρτηρία και φλέβα (Εικ.8).

Εικόνα 8. Ανατομικά οδηγά σημεία για λαπαροσκοπική προσέγγιση

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Θεωρείται ότι τρεις παράγοντες ευθύνονται για τη δημιουργία της κήλης: η
παρουσία σχηματισμένου σάκου, οι επανειλημμένες αυξήσεις της ενδοκοιλιακής
πίεσης και η εξασθένηση των μυών και των ιστών του σώματος με την πάροδο του
χρόνου. Ο ανοικτός ελυτροειδής πόρος αποτελεί τη βασική αιτία δημιουργίας
βουβωνοκήλης στα βρέφη και τα παιδιά, ακόμη και στους ενήλικες σε κάποιες
περιπτώσεις. Παρ’ όλα αυτά, έχει βρεθεί σε νεκροτομικές μελέτες ότι 20-30% των
ενηλίκων έχουν ανοικτό ελυτροειδή πόρο, χωρίς να έχουν αναπτύξει βουβωνοκήλη
κατά τη διάρκεια της ζωής τους.
Όταν ένας άνθρωπος βήχει ή πιέζεται, αναπτύσσονται υπερβολικά μεγάλες
ενδοκοιλιακές πιέσεις, το κοιλιακό τοίχωμα όμως διατηρεί την ακαιρεότητά του παρά
τις εκ φύσεως εξασθενημένες περιοχές του, την εγκάρσια περιτονία και το έσω
βουβωνικό στόμιο. Το γεγονός αυτό εξηγείται με τον εξής μηχανισμό: Οι μυς του
κοιλιακού τοιχώματος υποχρεωτικά συσπώνται προκειμένου να αυξήσουν την
ενδοκοιλιακή πίεση. Καθώς ο έξω κοιλιακός μυς συσπάται, πιέζει το εξασθενημένο
οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου ενισχύοντάς το, ενώ ταυτόχρονα τείνει να
τραβάει το βουβωνικό σύνδεσμο προς τα άνω. Την ίδια στιγμή το μυϊκό τόξο που
διέρχεται άνωθεν του τόνου επίσης συσπάται οξέως και, καθώς οι ίνες του
βραχύνονται, το τόξο αφενός ισχυροποιείται και αφετέρου φθάνει να πλησιάζει ή να
ακουμπάει στον ανυψωμένο βουβωνικό σύνδεσμο, προστατεύοντας με τον τρόπο
αυτό το ασθενές οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου. Επιπρόσθετα, η
συμπλησίαση αυτή του βουβωνικού συνδέσμου με τον κοινό καταφυτικό τένοντα
ισχυροποιεί και το έσω στόμιο, αντισταθμίζοντας την πίεση που δέχεται το έσω
στόμιο από το εσωτερικό της κοιλιακής χώρας. Η ίδια η πράξη της σύσπασης του
κοιλιακού τοιχώματος κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, η οποία τείνει να

8
ωθήσει προς τα έξω την εγκάρσια περιτονία και το έσω στόμιο, αυτόματα και
ταυτόχρονα κινητοποιεί μηχανισμούς που προστατεύουν από την εμφάνιση της
βλάβης αυτής.
Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, όπως αυτή που προκύπτει κατά την
εγκυμοσύνη, δύναται να αποτελέσει την αιτία για να εμφανιστεί μία κήλη για πρώτη
φορά. Άλλες περιπτώσεις παρατεταμένης αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης είναι ο
ασκίτης, περιπτώσεις συνεχούς περιτοναϊκής διάλυσης,
Ο τρίτος παράγοντας που εμπλέκεται στην παθογένεια της βουβωνοκήλης
είναι η εξασθένηση μυών και περιτονιών του κοιλιακού τοιχώματος με την
προχωρημένη ηλικία, την έλλειψη σωματικής άσκησης, την παχυσαρκία, τις
επανειλημμένες εγκυμοσύνες και την εξασθένηση του σώματος μετά από ασθένειες ή
εγχειρήσεις. Έχει υποτεθεί ότι συγκεκριμένες διαταραχές στη δομή του κολλαγόνου
οδηγούν στην απώλεια των συνδέσμων μεταξύ των ινών αυτού, ιδίως σε περιπτώσεις
υποτροπιάζουσας βουβωνοκήλης ή κληρονομικής προδιάθεσης για βουβωνοκήλη.
Η παθογένεια της βουβωνοκήλης είναι ενδεχομένως πολυπαραγοντική. Στη
λοξή βουβωνοκήλη, ο συνδυασμός ενός ήδη υπάρχοντος σάκου από ανοικτό
ελυτροειδή πόρο με απότομη και ασυνήθιστη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης
μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα οι προστατευτικοί μηχανισμοί να αδυνατούν να
αποτρέψουν τη δημιουργία μιας κήλης, η οποία στην περίπτωση αυτή εμφανίζεται
απότομα. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται για παράδειγμα σε νέους ανθρώπους που
υποβάλλουν τον εαυτό τους σε έντονη σωματική δραστηριότητα στην οποία δεν είναι
συνηθισμένοι. Σε περιπτώσεις προχωρημένης ηλικίας, παχυσαρκίας, μεγάλης
ασθένειας, χρόνιου βήχα, δυσκοιλιότητας και απόφραξης ουροποιητικού, οι
προστατευτικοί μηχανισμοί εκφυλίζονται σταδιακά, ώστε τελικά να μην είναι ικανοί
να εμποδίσουν το έντερο να εισέλθει στον υπάρχοντα σάκο.
Στην ευθεία βουβωνοκήλη συνήθως δεν υπάρχει καν πραγματικός σάκος.
Παρουσία των παραγόντων που έχουν ήδη αναφερθεί, οι προστατευτικοί μηχανισμοί
ανεπαρκούν και η εξασθενημένη εγκάρσια περιτονία αδυνατεί να αντισταθμίσει τις
επαναλαμβανόμενες αυξήσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης. Ως εκ τούτου, διατείνεται
και προβάλλει μαζί με το αντίστοιχο τμήμα του εντέρου ή σχίζεται επιτρέποντας στο
περιτόναιο και το τμήμα του εντέρου να προβάλλει δια του χάσματος αυτού.

Βιβλιογραφία
1. Abrahamson J, Anatomy & Etiology of inguinal hernia. In: Zinner MJ,
Schwartz SI, Ellis H, Maingot’s Abdominal Operations 20th Ed1997;484-485
2. Brunt LM, Soper NJ, Laparoscopic hernia repair. In: Zinner MJ, Schwartz SI,
Ellis H, Maingot’s Abdominal Operations 20th Ed1997;274-275
3. Salmons S, Muscles of the abdomen, In: Williams PL, Bannister LH, Berry
MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ, Gray’s Anatomy 38th
ed.1995; 819-829
4. Gabela G, External iliac arteries, In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM,
Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ, Gray’s Anatomy 38th
ed.1995;1563
5. Snell RS, Κλινική Ανατομική 1992;145-175
6. Κουράκλης Γρ., Ανατομία του κοιλιακού τοιχώματος, Από το Σέχας ΜΝ,
Χειρουργική1996;1256-1259
7. Condon RE, The anatomy of the inguinal Region and its relation to groin
hernia, In: Nyhus LM, Condon RE, Hernia 3rd ed.1995;16-90