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AMPLIACION DE LICENCIA AUTONÓMICA A NACIONAL

D / Dª como Presidente/a del Club

SOLICITO : La ampliación a nacional de las siguientes licencias a fecha: de de 2010.

Nº Apellidos Nombre F. Nacimiento Estamento Ámbito Importe


1 Autonómico
2 Autonómico
3 Autonómico
4 Autonómico
5 Autonómico
6 Autonómico
7 Autonómico
8 Autonómico
9 Autonómico
10 Autonómico
11 Autonómico
12 Autonómico
13 Autonómico
14 Autonómico
15 Autonómico
16 Autonómico
17 Autonómico
18 Autonómico
19 Autonómico
20 Autonómico
TOTAL

firma y sello Club Fedarción Gimnasia R. Murcia


DNI nº Fecha de ingreso:

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