Professional Documents
Culture Documents
ALDY S. RAMBE
Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran USU/RSUP. H.Adam Malik Medan
ABSTRAK
Motor Neuron Disease (MND) adalah suatu penyakit mematikan yang sudah
dikenal sejak abad ke-19. Penyakit ini unik karena ditemukannya tanda-tanda Upper
Motor Neuron (UMN) dan Lower Motor Neuron (LMN) secara bersamaan pada
seorang penderita. Karena relatif jarang ditemukan , sering seorang dokter luput
mendeteksi gejala-gejala penyakit ini bahkan banyak yang mendiagnosanya sebagai
stroke.
Pada MND dijumpai adanya degenerasi progresif yang khas dari medulla
spinalis, batang otak dan 1korteks serebri. Gejala klinisnya bervariasi dengan
gambaran khas berupa disfungsi safar tipe UMN maupun LMN. Penyebab pastinya
belum diketahui. Berbagai macam obat telah dicoba dan diteliti, tetapi sampai saat
ini tidak ada satupun yang efektif.
Kata kunci: MND, ALS, UMN, LMN, anterior horn cells, amiotrofi, riluzole.
PENDAHULUAN
Kelemahan otot progresif telah dikenali sejak awal abad ke-19 oleh Sir
Charles Bell, Marshall Hall dan Todd. Aran (1850) menggunakan istilah progressive
muscular atrophy (PMA) 1,2,3,4. Duchene (1849) juga telah menggambarkan penyakit
dengan gejala yang serupa. Bell berpendapat bahwa atrofi otot progresif ini terjadi
sebagai akibat kelainan mielopatik sedangkan Aran dan Duchene menyatakan akibat
kelainan miopatik. Charcot (1869) menggunakan istilah la sclerose laterale
amyotropique atau Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) yang mencakup sindrom
klinis berupa atrofi otot progresif , fasikulasi dan kontraksi spasmodik permanen
1,2,3,5,6
. Istilah amiotrofi digunakan untuk menunjukkan kelemahan otot dan atrofi
yang terjadi sebgai akibat denervasi1. Duchene (1869) menggambarkanprogressive
bulbar palsy (PBP) 1,2,3.
Istilah 'motor neuron disease' (MND) diperkenalkan oleh Brain (1962) setelah
melihat adanya hubungan antara PMA , ALS dan PBP yang dilihat dari variasi klinis
terlibatnya upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN) serta dari
topografi rusaknya anterior horn cells dan kelemahan otot 3 .Di Inggris, ALS adalah
bagian dari MND sedangkan di Amerika Serikat dan negara-negara yang berbahasa
Perancis, istilah ALS lebih lazim dipakai sebagai nama lain dari MND 1,3
KLASIFIKASI
3
Motor Neuron Disease digolongkan atas :
1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%)
2. Progressive bulbar palsy (10%).
3. Progressive muscular atrophy (8%)
4. Primary lateral sclerosis (2%)
5. Juvenile MND.
6. Monomelic MND.
7. Familial MND.
EPIDEMIOLOGI
MND hanya dapat terjadi pada manusia dan melibatkan sistem
piramidalisnya8 Biasanya melibatkan bagian distal dari lengan tetapi dapat juga
melibatkan bagian distal dari satu atau kedua tungkai. Tangan kanan lebih sering
dikenai dari tangan kiri. Diduga bahwa motor neuron yang berfungsi mengatur
gerakan trampil (halus) lebih mudah mengalami degenerasi pada MND 1,8 .Pria lebih
banyak dikenai dari wanita 1,6,9 .Orang kulit putih lebih sering dikenai daripada kulit
hitam 9
Prevalensi MND bervariasi di berbagai tempat. Berdasarkan laporan yang ada
prevalensi terendah dijumpai di Meksiko (0,8 per 100.000 penduduk) dan yang
tertinggi di lnggris (7,0 per 100.000 penduduk). Prevalensi yang relatif tinggi juga
dilaporkan pada suku Komoro yang hidup di Pulau Guam di Pasifik Barat, di
Semenanjung. Kii (Jepang) dan di New Guinea Barat 4 .lnsidens MND juga bervariasi
antara 0,1 -0,58 per 100.000 penduduk per tahun dengan rata-rata 1,36 per
100.000 penduduk per tahun 3 .Mortalitas akibat MND kira-kira 1 daTi 800 pria dan
0,5-1,1 daTi 100.000 penduduk 4,6 .
MND familial mencakup lebih kurang 5-10% dari seluruh kasus MND. Pada
kebanyakan kasus MND familial pola penurunannya adalah otosomal dominan dan
hanya beberapa kasus yang diturunkan secara otosomal resesif 1,4,9,10,11,12 .
Di Indonesia penelitian mengenai MND hanya sedikit dilakukan. Gajdusek
(1962) pernah melaporkan bahwa di beberapa desa di Irian lara ditemukan 10-20%
penduduknya mengalami atrofi otot-otot thenar dan hipothenar, yang pada
pengamatan lebih lanjut temyata sebagian besar menderita MND .
Di Bagian Neurologi FK USU/RS H.Adam Malik Medan pada tahun 1998 telah
dirawat 3 orang penderita yang didiagnosa sebagai MND.
PATOLOGI
MND merupakan penyakit kronis dengan karakteristik adanya degenerasi
progresif dari LMN di anterior horn cells medulla spinalis dan nukleus safar kranial di
batang otak, serta UMN di korteks serebri 4,6. Pada banyak kasus, otak dan medulla
spinalis tetap normal secara makroskopis kecuali perubahan yang terjadi akibat
proses penuaan 5. Menariknya pada sebagian kasus terlihat adanya atrofi selektif
dari girus presentralis seperti yang telah digambarkan oleh Kahler dan Pick pada
tahun 18795,9) .Atrofi medulla spinalis yang luas hanya ditemukan pada kasus- kasus
yang kronis, tetapi sebaliknya sering juga dijumpai adanya atrofi dari akar safar
spinalis anterior. Bisa juga terlihat adanya perubahan wama sklerotik dan penciutan
traktus kortikospinalis lateralis. Otot-otot skeletal di bagian distal mengalami atrofi,
menciut, pucat dan fibrotik 4
Adams dkk. menyatakan yang terpenting adalah rusaknya sel-sel neuron
pada anterior horn medulla spinalis dan nukleus motorik di bagian bawah batang
otak 1 . Neuron besar cenderung lebih terlibat dari yang kecil. Sel yang rusak ini
digantikan oleh astrosit fibrous. Kebanyakan sel neuron yang bertahan menjadi
mengecil, berkerut dan berisi lipofusin, kadang-kadang terlihat adanya inklusi
sitoplasmik.
Secara histopatologik, gambaran utama dari MND meliputi 5 : (1).
Berkurangnya motor neuron yang besar dengan astrogliosis fokal ; (2). Senescent
changes; (3). Inklusi intrasitoplasmik ; (4). Aksonopati proksimal dan distal dengan
sferoid aksonal ; (5) Degenerasi traktus dan (6) Degenerasi serabut motorik, motor
end-plates dan atrofi otot
ETlOLOGI
MND adalah penyakit mematikan dengan etiologi yang belum diketahui
1,4,6,9,10,12,13
Berapa faktor juga merupakan penyebab penyakit ini, yaitu :
1. Toksin
2. Proses penuaan dini (premature aging)
3. Defisiensi faktor trofik
GAMBARAN KLINIS
Gambaran khas dari MND adalah adanya disfungsi saraf baik tipe UMN
maupun LMN 1,3,11 .Pada MND ditemukan adanya atrofi, parese dan fasikulasi dengan
hiperrefleks, respon ekstensor dan pada beberapa kasus spastisitas. Gejala awal
yang sering antara lain fatigue, kram otot, tungkai menyeret atau kesulitan
melakukan pekerjaan dengan satu tangan. Gejala-gejala ini biasanya asimetris dan
sering hanya mengenai satu anggota gerak walaupun pada saat diperiksa umumnya
sudah ditemukan defisit neurologis yang lebih luas. Gejala lain termasuk atrofi otot,
nyeri dan kram otot, fasikulasi dan langkah yang kaku 3
Bila kerusakan UMN relatif lebih dominan , gejala utamanya bisa berupa
spastisitas, kekakuan dan klonus kaki. Keterlibatan bulbar biasanya berupa
kombinasi UMN dan LMN dan menyebabkan suara serak , perubahan artikulasi dan
suara sengau 3
Lidah biasanya dikenai secara simetris, gerakannya melambat, dijumpai
fasikulasi dan atrofi. Bila spastisitas dan parese berlanjut bisa terjadi disfagia.
Gangguan sensoris biasanya tidak dijumpai pada MND , tetapi kadang-kadang
bisa dijumpai parestesia, perasaan dingin dan perasaan tebal (numbness) 1,3,7
Jarang dijumpai adanya gangguan miksi dan defekasi, kecuali terjadi paralise
yang berat dari otot-otot skelet yang melibatkan otot-otot gluteus dan daerah sakral.
Hal ini karena nukleus Onuf yang terdapat di anterior horn safar spinal S2 dan S3
relatifr asisten terhadap denervasi yang terjadi pada MND 3,7
Fungsi otonom umurnnya normal 3,7 .Penderita MND tidak mengalami
dekubitus sekalipun pada tahap lanjut karena fungsi sensorik dan regulasi otonom
dari aliran darah kulit berjalan baik. Demensia bisa ditemukan pada 3-5% penderita
MND tetapi tipenya berbeda dengan dernensia tipe Alzheimer dan biasanya
menunjukan demensia lobus frontalis1,3,15
Pada progressive bulbar palsy gejala awal yang menonjol adalah kelemahan
dari otot-otot yang diinervasi oleh nukleus motorik di batang otak bagian bawah,
misalnya otot-otot rahang, wajah, lidah faring dan laring 1,6 .Gejala klinis utamanya
adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan disfagia. Lidah lumpuh
dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi yang menonjol. Kadang-kadang disertai
kelumpuhan otot-otot wajah. Secara klinis terlihat adanya keterlibatan UMN dan LMN
dengan lidah yang spastis , refleks jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada
anggota gerak 3
Pada progressive muscular atrophy yang menonjol adalah keterlibatan LMN
dari otot-otot ekstremitas tanpa gambaran keterlibatan UMN yang jelas 1,3,9 .Tetapi
refleks tendon yang menurun membedakannya dari progressive spinal muscular
atrophy. Biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan tidak ada riwayat penyakit yang
mirip dalam keluarga .Pada 50% kasus PMA terlihat atrofi dari otot-otot intrinsik
tangan yang simetris yang secara perlahan berlanjut ke proksimal. Perjalanan
penyakitnya lebih lambat dari tipe lain 1 .Bentuk infantil dari PMA bermanifestasi
seperti floppy infant dan disebut penyakit Werdnig-Hoffinan. Variasi yang lain
dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai penyakit Kugelberg-Welander .
Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan tidak ada gangguan sensoris 6
Penderita primary lateral sclerosis menunjukkan paraparese spastik yang
berjalan lambat lain melibatkan otot-otot lengan dan orofaring 1,3 .Tipe ini sangat
jarang dijumpai .Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda keterlibatan
traktus kortikospinalis sekunder terhadap rusaknya neuron motorik di korteks serebri
DIAGNOSA BANDING
1. Syringomyelia. Biasanya ditemukan otot-otot ektremitas superior dan otot-otot
bulbar yang mengecil.
2. Spondilitis servikalis. Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot-
otot ekstremitas superior. Biasanya disertai gangguan sensoris.
3. Neuropati motorik. Dijumpai gangguan konduksi saraf motorik dengan
penurunan refleks tendon dan sedikit gangguan sensoris.
4. Miopati hipertiroidi. Dapat berupa kelumpuhan otot-otot dengan keterlibatan
bulbar. Bisa dijumpai fasikulasi tetapi tidak ada tanda-tanda gangguan traktus
kortikospinalis dan biasanya dijumpai tanda klinis hipertiroidi.
5. Spinal muscular atrophy. Berbeda dengan MND karena tidak ada keterlibatan
traktus kortikospinalis, biasanya berjalan lambat dan ada riwayat penyakit ini
dalam keluarga.
6. Multiple entrapment neuropathies. Biasanya disertai gangguan sensibilitas,
nyeri dan Tinel's sign yang positif.
7. Multiple sclerosis. Biasanya disertai neuritis optika, diplopia dan gangguan
otot-otot ekstraokular serta adanya tanda-tanda keterlibatan serebellar.
8. Penyakit vaskular multifokal. Keadaan ini dapat menyebabkan pseudobulbar
palsy dengan tetraparese spastik tanpa gangguan sensoris. Tetapi biasanya
disertai riwayat stroke berulang dan sering pula disertai dengan gangguan pada
gerakan bola mata.
9. Sindroma post poliomielitis. Adanya kelumpuhan baru dari otot-otot disertai
atrofi yang terjadi pada otot-otot yang sebelumnya telah atau belum terlibat
pada fase akut infeksi poliomielitis. Biasanya baru timbul paling sedikit 15 tabun
setelah infeksi poliomielitis akut. Berbeda dari MND dalam hal kecepatan
berkembang penyakitnya, kelumpuhan bulbar dan tidak adanya tanda-tanda
keterlibatan traktus kortikospinal.
PROGNOSA
Pada tahap awal, penyakit ini sulit untuk diramalkan prognosanya ; walaupun
secara umum prognosa MND jelek 6 .Adanya pseudobulbar palsy yang cepat
berkembang biasanya menunjukkan prognosa yang jelek .Tanda-tanda LMN dari
ekstremitas mungkin mengarah ke prognosa yang lebih baik 3,15 .Kematian pada
penderita MND biasanya akibat infeksi saluran nafas, pneumonia aspirasi atau
asfIksia 4 .Faktor lain yang mempengaruhi prognosa adalah kesehatan fisik dan
mental penderita sebelumnya, adanya penyakit lain yang bersamaan dan usia
penderita. Faktor non medis yang berpengaruh adalah latar belakang pendidikan ,
sosial ekonomi, kondisi rumah dan kondisi kesehatan pasangannya 3
15 sampai 20 % penderita dapat bertahan hidup sampai 5 tahun atau lebih
sejak penyakit timbul. Rata-rata penderita dapat bertahan hidup lebih kurang 3-4
tahun setelah diagnosa MND ditegakkan 3. Menurut Adams dkk. 50% penderita ALS
akan meninggal dalam 3 tahun dan setelah 6 tahun 90% meninggal. Penderita PBP
umurnnya meninggal dalam waktu 2-3 tahun sejak mulainya penyakit ini. 72%
penderita PMA masih bertahan setelah 5 tahun bila penyakitnya timbul sebelum
umur 50 tahun dan bila timbul setelahnya hanya 40% yang bertahan 1. Christensen
dkk (1990) dan Chancellor dkk (1993) melaporkan bahwa penderita MND dengan
bulbar onset rata-rata dapat bertahan hidup selama 20 bulan sejak gejala pertama
timbul dan hanya 5% yang tetap hidup setelah 5 tahun. Sedangkan untuk MND
dengan spinal onset dapat bertahan hidup selama 29 bulan sejak gejala pertama dan
15% dapat hidup sampai 5 tahun 11.
KEPUSTAKAAN
Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw
Hill Co ; 1997. p.1089-1094.
Martin JE, Swash M. The Pathology of Motor Neuron Disease. In : Leigh PN , Swash
M. editors. Motor Neuron Disease Biology and Management. London:
Springer-Verlag ;1995.p.163-188.
Swash M, Schwartz MS. Motor Neuron Disease: The Clinical Syndrome. In : Leigh
PN., Swash M.editors. Motor Neuron Disease Biology and Management.
London: Springer-Verlag ; 1995.p.1-17.
de Belleroche J, Leigh PN, Rose FC. Familial Motor Neuron Disease. In : Leigh PN ,
Swash M.editors. Motor Neuron Disease Biology And Management.
London:Springer Verlag ;1995.p.35-91.
Johnson RT, Griffin JW. Current Therapy In Neurologic Disease. 5th ed.
St.Louis: Mosby; 1997.p. 307-311.
Appel SH, Engelhardt JL, Smith RG, Stefani E. Theories of Causation. In : Leigh PN
,Swash M.editors. Motor Neuron Disease Biology and Management.
London: Springer-Verlag; 1995.p.219-227.
Elliot JL. A Clearer View of Upper Motor Neuron Dysfunction in Amyotrophic Lateral
Sclerosis. Arch.Neurol. 1998; 55 : 910-912.
GuilofI RJ. Clinical Pharmacology of Motor Neurons. In : Leigh PN, Swash M.editors.
Motor Neuron Disease Biology and Management London: Springer- Verlag;
1995.p.17-33.