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EN NIÑOS
Fecha de aplicación:
Nombre: ____
Edad: Fecha de nacimiento: ___Sexo: ____
(años y meses)
Lugar de nacimiento: __________
Dirección: ____
Colonia: Teléfono: __________
Ciudad y estado: Religión: ____
Motivo de consulta.
Problemática Actual.
Síntomas:
Inicio:
Duración:
Factores
desencadenantes:
Factores Asoc
Tx. Anteriores.
Diagnostico:
Tipo:
Duración:
Resultados:
Test
Aplicados:
Medicamentos:
Expectativas de Ayuda:
2.- Historia
Antecedentes Familiares
Embarazo Planeado Si No
Embarazo
Física
Complicaciones
(accidentes)
Duración
Sangrado
Enfermedades
Drogas
Med. No
recetados
Emocional
¿Cómo se sintió durante
el embarazo?
Eventos traumáticos
Dificultades maritales
Complicaciones
Relación padres-
hijos
Duración
Estancia en el parto
Recién Nacido
Peso
APGER
Alimentación
Historia Personal:
Desarrollo
Lenguaje.
Control de esfínteres
Dormir
¿Donde duerme?
Ciclo de sueño
Dif al concebirlo
Despertar por angustia
Terrores nocturnos
Enuresis
Encopresis
Alimentación
Leche materna
Formula
Tiempo
Alimentos
Problemas
Juego
Tipo
Sitio
Compañeros
Duración
Escuela:
Inicio – Tipo
Reacción del infante
Relaciones Soc.
Relaciones con maestros
Desarrollo Cognitivo – Académico
Ed. Física
Español
Matemáticas
Aspectos Médicos
Historia Familiar
Padre Madre
Antecedentes Familiares
(Tx)
Posición
Rol familiar
Enfermedades Crónicas
1.