UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG F

PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN

[Undang-undang kecil 25 ]

Kepada: ABC Sdn Bhd No. Siri: LAM 00012

Jalan XYZ Tarikh: 22 Feb 2009
XXXXX Kuala Lumpur

Saya dengan ini mengeluarkan Perakuan Siap dan Pematuhan untuk bangunan/bangunan-
bangunan atas
Lot/Lot-Lot CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS
Seksyen PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
Jalan SELANGOR DARUL EHSAN

setelah berpuas hati bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu telah siap menurut pelan
yang diluluskan No. B 286/9/90 bertarikh 16hb Ogos 2007

Saya telah mengawasi pembinaan dan penyiapan bangunan/bangunan-bangunan itu dan

sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya kerja/kerja-kerja itu adalah mengikut Akta,
Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan pelan-pelan yang diluluskan. Saya
dengan ini memperakui bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu adalah selamat dan layak
untuk diduduki.
Signature of AR XXX
….…………………………………………….
(Orang utama yang mengemukakan )

1. Butir-butir orang utama yang mengemukakan

Nama : AR XXX
Alamat : XRL ARCHITECT CONSULTANT SDN BHD
9, Jalan ABC
47400 Petaling Jaya, Selangor Darul ehsan
No. Pendaftaran LAM/LJM : A/X 112

2. Salinan kepada :

(a) Pihak Berkuasa Tempatan: Pihak Berkuasa Tempatan XYZ

(Nama Pihak Berkuasa Tempatan)

(b) Lembaga Arkitek Malaysia(LAM)/Lembaga Jurutera Malaysia(LJM)

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 1

PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang
Diluluskan No. Ruj.PBTAA 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 25 Sept 07 )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera (Tarikh: 26 Sept 07 )
Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 2

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja
pemancangan tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj
PBTBB 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
kerja-kerja pemancangan tanda itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Tan Seng Chew 540101-10-6011 SC Tan

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 8 Oct 07 )
Industri Pembinaan)

(b) Juruukur Tanah SR. Lee QQ 0101 QQ Lee

Berlesen (Lembaga Juruukur Tanah (Tarikh: 10 Oct 07 )
Malaysia)

(c) Orang utama IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 11 Oct 07 )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)
ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 3

PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Dideposit No. Ruj.
JPQQQ/111/07/AUT/01 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke
atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 10 Dec 07 )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 10 Dec 07 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 4

PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No.
Ruj. JPQQQ/111/07/AUT/02 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya
ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 10 April 08 )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 April 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 5

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan
yang Dideposit No. Ruj: PESB222/HYD/A/07/22 dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air
dalaman itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor James Ponniah 651212-10-6012 JAMESP

tred +( ) (Tarikh: 10 July 08 )
(Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang XXX A/X 112 XXX

mengemukakan (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 21 July 08 )
Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 6

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.: PESB222/SAN/07/23 dan bahawa kami
menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
perpaipan sanitari dalaman itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor James Ponniah 651212-10-6012 JAMESP

tred + ( PBT XXX) (Tarikh: 15 Autust 08 )
(Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang XXX A/X 112 XXX

mengemukakan (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 21 August 08 )
Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 7

PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang
mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Bakar Bin Awang_ XXXXXX BakarAwang

Tred (Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: 21 Nov 08)
(Orang yang kompeten)

(b) Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:21 Nov 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 8

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN

(PASIF)
[undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj: JBPM/XXX/07 dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang
kebakaran (pasif) itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 21 Dec 08 )
Industri Pembinaan)

(b)**Orang utama ____XXX_____ __A/X 112__________ ____ XXX_________

yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 24 Dec 0 )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 9

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN

(AKTIF)
[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj. dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang
kebakaran (aktif) itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor
Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 10

PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL

[undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang
yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor
Tred +( ) (Tarikh: )

(b) Orang yang

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 11

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang
yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor
Tred +( ) (Tarikh )

(b) **Orang yang

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 12

PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.
B 286 / 9 / 90 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 21 Dec 08 )
Industri Pembinaan)

(b) Orang utama _____XXX_____ __A/X 112__________ ____ XXX _________

yang (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: 24 Dec 08 )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 13

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.
SB/XYZ/2008 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Koh Lee Heng XXYYZZ LHKoh

Tred + (SYABAS ) (Tarikh: 21 Nov 08 )

(b) **Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Nov 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk pemasangan hendaklah
dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 14

PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN KOMPLEKS KILANG DAN GUDANG DI ATAS

LOT PT999, NO. 9 JALAN XXX, MUKIM YYY, DAERAH ZZZ,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj. IWK/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Bruce Lojontin XYZXYZ Bruce

Tred + ( IWK ) (Tarikh:10 May 08 )

(b) **Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 May 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 15

PERAKUAN BERPERINGKAT : LOJI RAWATAN

PEMBETUNGAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang
diluluskan No. Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan
pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
_________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 16

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK

LUARAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.
TNB/XYZZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) ^Kontraktor Bakar Bin Awang_ XXXXXX BakarAwang

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: 10 Jan 09 )
(Orang yang kompeten)

(b) **Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 09 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad
** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan
hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 17

PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan
yang Dideposit No. Ruj. JKR/XXX/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 21 Jan 08 )
Industri Pembinaan)

(b) +Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
+ Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya hendaklah dilampirkan.
Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan,
Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah diberikan.
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 18

PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang
Dideposit No. Ruj. JKR/XXX-1/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Bakar Bin Awang_ XXXXXX BakarAwang

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: 21 Jan 08 )
(Orang yang kompeten)

(b) *Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 19

PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.PBT/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Ahmad Bin Amin 550101-10-6011 ABA

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: 10 Jan 08 )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang IR.QQQ 4663 (Awam) QQQ

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 20

PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang
Dideposit No. Ruj. TTTTT dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya
ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi itu.

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Bakar Bin Awang_ 601225-11-5050 BakarAwang

Tred +( ) (Tarikh: 21 Jan 08 )

(b) Orang yang IR.EEE 4524 (Elektrik) EEE

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 21

PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj..:……LLLL………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya
ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat itu .

Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor Tee Ah Kow 581111-11-5086 _____ TTT _______

Tred +( ) (Tarikh: 12 Dec 09 )

(b) *Arkitek/ ______XXX________ ____A/X 112__________ ____ XXX _________

Arkitek Pandangan +( ) (Tarikh: 18 Dec
09 )
Darat

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

GUIDE TO FILLING UP FORMS G-1 TO G-21

Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
If this item is certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert applicable, insert to authenticate this individual applicable, strike
description LA's Approval (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date BEM registration no. 3) Sign *1 is not
G-1 as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be a applicable, PSP to
Earthwork approval out Item*1 Company Civil Engineer sign declaration
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
If this item is certified copy of Company's Form 49 1) Fill in PSP's If Item *1 is
Insert applicable, insert to authenticate this individual name 2) Fill in applicable, strike
description LA's Approval (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in Licensed Land BAM/BEM out Item *2. If item
of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date Surveyor's name 2) Fill in registration no. *1 is not
G-2 as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of Surveyor Board's registration 3) Sign and applicable, PSP to
Setting Out approval out Item*1 Company no. 3) Sign and date date sign declaration
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
If this item is Contractor's Company & attach
applicable, insert certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert SP's Deposited to authenticate this individual applicable, strike
description Plans Ref No. to (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
of project LA. If not NRIC 3) Contractor to sign and date BEM registration no. 3) Sign *1 is not
G-3 as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be a applicable, PSP to
Foundation approval out Item*1 Company Civil Engineer sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

 Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert to authenticate this individual applicable, strike
description (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
of project Insert SP's NRIC 3) Contractor to sign and date BEM registration no. 3) Sign *1 is not
G-4 as per BP Deposited Plans 4) Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be a applicable, PSP to
Structure approval Ref No. to LA Company Civil Engineer sign declaration

If this item is
applicable, insert
Water Authority's 1) Insert name (individual) of Licensed
Approval Ref No. Plumber 2) Insert Plumber's If Item *1 is
Insert or SP's registration no. and LA / Water 1) Fill in SP's name 2) Fill in applicable, strike
G-5 description Deposited Plans Authority's name & attach copy of BAM/BEM registration no. 3) out Item *2. If item
Internal of project Ref No. If not Licence 3) Plumber to sign and date Sign and date 4) If an *1 is not
Water as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of Engineer, SP must be a applicable, PSP to
Plumbing approval out Item*1 Company Mechanical or Civil Engineer sign declaration

If this item is
applicable, insert
LA's Approval 1) Insert name (individual) of Licensed If Item *1 is
Insert Ref No. or SP's Plumber 2) Insert Plumber's 1) Fill in SP's name 2) Fill in applicable, strike
G-6 description Deposited Plans registration no. and LA / Authority's BAM/BEM registration no. 3) out Item *2. If item
Internal of project Ref No. If not name & attach copy of Licence 3) Sign and date 4) If an *1 is not
Sanitary as per BP applicable, strike Plumber to sign and date 4) Attach Engineer, SP must be a applicable, PSP to
Plumbing approval out Item*1 copy of CIDB registration of Company Mechanical or Civil Engineer sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

 Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2
1) Insert name (individual) of
Competent Person 2) Insert
If this item is Competent Person's registration no. If Item *1 is
Insert applicable, with Energy Commission & attach applicable, strike
description proceed to insert copy of Competency Certificate 3) 1) Fill in SP's name. 2) Fill in out Item *2. If item
G-7 of project other details. If Competent Person to sign and date 4) BEM registration no. 3) Sign *1 is not
Internal as per BP not applicable, Attach copy of CIDB registration of and date. 4) SP must be an applicable, PSP to
Electrical approval strike out item*1 Company Electrical Engineer sign declaration

If this item is 1) Insert name (individual) of 1) Fill in PSP's name 2) Fill in

applicable, insert proprietor / partner / director of BAM/BEM registration no. 3)
Bomba's Contractor's Company & attach Sign and date 4) If an
Approval Ref No. certified copy of Company's Form 49 engineer, PSP must be a If Item *1 is
Insert or PSP's to authenticate this individual Civil Engineer 5) Attach applicable, strike
description Deposited Plans (Contractor) 2) Insert Contractor's Letter of Clearance from out Item *2. If item
of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date Bomba (except for residential *1 is not
G-8 as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of buildings not exceeding 18 applicable, PSP to
Passive Fire approval out Item*1 Company meters height) sign declaration

If this item is 1) Insert name (individual) of

applicable, insert proprietor / partner / director of Trade 1) Fill in SP's name 2) Fill in
Bomba's Contractor's company & attach BEM registration no. 3) Sign
Approval Ref No. certified copy of Company's Form 49 and date 4) SP must be a If Item *1 is
Insert or PSP's to authenticate this individual Mechanical Engineer 5) applicable, strike
description Deposited Plans (Contractor) 2) Insert Contractor's Attach Letter of Clearance out Item *2. If item
of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date from Bomba (except for *1 is not
G-9 as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of residential buildings not applicable, PSP to
Active Fire approval out Item*1 Company exceeding 18 meters height) sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

 Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of Trade
Contractor's company & attach
If this item is certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert applicable, to authenticate this individual applicable, strike
description proceed to insert (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
G-10 of project other details. If NRIC 3) Contractor to sign and date BEM registration no. 3) Sign *1 is not
Mechanical as per BP not applicable, 4) Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be a applicable, PSP to
Ventilation approval strike out item*1 Company Mechanical Engineer sign declaration

1) Insert name (individual) of 1) Fill in SP's name 2) Fill in

If this item is Competent Person 2) Insert BEM registration no. 3) Sign If Item *1 is
Insert applicable, Competent Person's DOSH approval and date 4) SP must be a applicable, strike
description proceed to insertletter ref. no. & attach copy of DOSH's Mechanical or Electrical out Item *2. If item
G-11 of project other details. Ifletter 3) Competent Person to sign Engineer 5) Attach list of *1 is not
Lifts / as per BP not applicable, and date 4) Attach copy of CIDB PMA nos. or Certification applicable, PSP to
Escalators approval strike out item*1registration of Company from Competent Person sign declaration
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
Insert to authenticate this individual 1) Fill in PSP's name 2) Fill in
description (Contractor) 2) Insert Contractor's BAM/BEM registration no. 3)
of project NRIC 3) Contractor to sign and date Sign and date 4) If an
G-12 as per BP Insert LA's 4) Attach copy of CIDB registration of engineer, PSP must be a
Building approval Approval Ref No. Company Civil Engineer Strike out Item *2

Printed from www.lam.gov.my

 Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2
1) Fill in SP's name 2) Fill in
BEM registration no. 3) Sign
If this item is 1) Insert name (individual) of Licensed and date 4) SP must be a If Item *1 is
Insert applicable, insert Plumber 2) Insert Plumber's Civil Engineer 5) Attach applicable, strike
G-13 description LA's Approval registration no. and Water Authority's Letter of Confirmation from out Item *2. If item
External of project Ref No. If not name & attach copy of Licence 3) Water Authority that water *1 is not
Water as per BP applicable, strike Plumber to sign and date 4) Attach supply is ready for applicable, PSP to
Supply approval out Item*1 copy of CIDB registration of Company connection sign declaration

If this item is 1) Insert name (individual) of Licensed If Item *1 is

Insert applicable, insert Plumber 2) Insert Plumber's applicable, strike
description IWK/SPAN's registration no. and Authority's name 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
G-14 of project Approval Ref No. & attach copy of Licence 3) Plumber BEM registration no. 3) Sign *1 is not
Sewerage as per BP If not applicable, to sign and date 4) Attach copy of and date 4) SP must be a applicable, PSP to
Reticulation approval strike out Item*1 CIDB registration of Company Civil Engineer sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
If this item is 1) Insert name (individual) of Licensed and date 4) SP must be a If Item *1 is
Insert applicable, insert Plumber 2) Insert Plumber's Civil Engineer 5) Attach applicable, strike
G-15 description IWK/SPAN's registration no. and Authority's name Letter of Clearance from the out Item *2. If item
Sewage of project Approval Ref No. & attach copy of Licence 3) Plumber Department of Sewerage *1 is not
Treatment as per BP If not applicable, to sign and date 4) Attach copy of Services / Indah Water applicable, PSP to
Plant approval strike out Item*1 CIDB registration of Company Consortium sign declaration
1) Insert name (individual) of 1) Fill in SP's name 2) Fill in
Competent Person 2) Insert BEM registration no. 3) Sign
If this item is Competent Person's registration no. and date 4) SP must be an If Item *1 is
Insert applicable, insert with Energy Commission & attach Electrical Engineer 5) Attach applicable, strike
description TNB's Approval copy of Competency Certificate 3) Letter of Confirmation from out Item *2. If item
G-16 of project Ref No. If not Competent Person to sign and date 4) TNB that electrical power *1 is not
External as per BP applicable, strike Attach copy of CIDB registration of supply is ready for applicable, PSP to
Electrical approval out Item*1 Company connection sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

 Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2

If this item is 1) Insert name (individual) of 1) Fill in SP's name 2) Fill in

applicable, insert proprietor / partner / director of BEM registration no. 3) Sign
LA/JKR's Contractor's Company & attach and date 4) SP must be a
Approval Ref No. certified copy of Company's Form 49 Civil Engineer 5) Attach If Item *1 is
Insert or SP's to authenticate this individual Letter of Confirmation of applicable, strike
description Deposited Plans (Contractor) 2) Insert Contractor's Completion from LA / JKR, out Item *2. If item
G-17 of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date which is deemed to be given *1 is not
Road & as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of if not given by LA / JKR applicable, PSP to
Drain approval out Item*1 Company within 14 days of application sign declaration

If this item is
applicable, insert 1) Insert name (individual) of
LA/JKR's Competent Person 2) Insert
Approval Ref No. Competent Person's registration no. If Item *1 is
Insert or SP's with Energy Commission & attach applicable, strike
description Deposited Plans copy of Competency Certificate 3) 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
G-18 of project Ref No. If not Competent Person to sign and date 4) BEM registration no. 3) Sign *1 is not
Steet as per BP applicable, strike Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be an applicable, PSP to
Lighting approval out Item*1 Company Electrical Engineer sign declaration
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
If this item is certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert applicable, insert to authenticate this individual applicable, strike
description LA's Approval (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
G-19 of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date BEM registration no. 3) Sign *1 is not
External as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be a applicable, PSP to
Main Drain approval out Item*1 Company Civil Engineer sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

 Project
FORM Title Item *1 Item *1 (a) Item *1 (b) Item *1(c) Item *2
1) Insert name (individual) of
If this item is proprietor / partner / director of Trade
applicable, insert Contractor's company & attach
Approval Ref No. certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert or SP's to authenticate this individual applicable, strike
description Deposited Plans (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
G-20 of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date BEM registration no. 3) Sign *1 is not
Telecommu as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of and date 4) SP must be an applicable, PSP to
nication approval out Item*1 Company Electrical Engineer sign declaration
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of Trade
Contractor's company & attach
If this item is certified copy of Company's Form 49 If Item *1 is
Insert applicable, insert to authenticate this individual applicable, strike
description LA's Approval (Contractor) 2) Insert Contractor's 1) Fill in SP's name 2) Fill in out Item *2. If item
of project Ref No. If not NRIC 3) Contractor to sign and date BAM/Landscape Architect *1 is not
G-21 as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of registration no. 3) Sign and applicable, PSP to
Landscape approval out Item*1 Company date sign declaration

Notes:
1) PSP shall notify the local authority through OSC (in writing or using prescribed form) after Forms G1-G3 are certified (i.e. after completion of
Earthwork, Setting Out and Foundations)
2) Form F/F1 and Form G-1 to G-21 shall be forwarded to the Local Authority and BAM/BEM within 14 days of the issuance of Form F/F1
3) If Contractor or Trade Contractor is the same in multiple Forms, then attach only one (1) set of the required document/s.

Legend: BP = Building Plan; LA = Local Authority; NRIC = National Registration Identity Card; SP = Submitting Person; PSP = Principal Submitting
Person; ACP = Architectural Consultancy Practice; ECP = Engineering Consultancy Practice; PMA = Perakuan Mesin Angkat

Printed from www.lam.gov.my