REHABILITACION VESTIBULAR EN

EL PACIENTE GERIATRICO

DR. ANDRES C.FLORIAN FLORIAN

MEDICO ASISTENTE DEL INSTITUTO NACIONAL DE
REHABILITACION
 EQUILIBRIO
VESTÍBULO VISIÓN PROPIOCEPCIÓN

TRONCO
CEREBRAL,
CEREBELO Y
CEREBRO

RESPUESTAS

MANTENER LA MOVIMIENTO
POSTURA FLUIDO Y PRECISO
CONDUCTOS SEMICIRCULARES

ACELERACIÓN
ANGULAR

SÁCULO Y UTRÍCULO

ACELERACIÓN LINEAL
 EQUILIBRIO
• Vestíbulo unicamente diferencia si sólo se
mueve el cuerpo o la cabeza (sentido del
movimiento) o si ya se ha movido (postura)

INFORMACIÓN RECEPTOR

INFORMACIÓN DE
OTRO RECEPTOR VÉRTIGO

NORMAL ANORMAL
 VÉRTIGO
Ilusión de movimiento de carácter
giratorio, de desplazamientos de la base
de sustentación, inclinación del suelo,
precipitación en el vacío y sensación de
caída al adoptar determinadas posturas.

(Am Fam Physician 2005;71:1115-22, 1129-30. Copyright©

2005 American Academy of Family Physicians.)
 VERTIGO
PERIFERICO
• Vértigo postural
paroxístico benigno
• Enfermedad de Meniere
• Neuronitis vestibular
• Paresia o parálisis
vestibular
• Hidrops endolinfatico
• Ototoxicidad vestibular
• Barotraumatismo
• Laberintitis
CENTRAL
• Isquemia del tallo
cerebral
• Esclerosis múltiple
• Tumores de la fosa
posterior.
• Migraña basilar
CERVICAL
• Espondiloartrosis
• Fusión vertebral
• Síndrome del latigazo
 VERTIGO EN EL PACIENTE
GERIATRICO
↑riesgo d
e hospita
lización
Dramáttiicco det
erioioro funcional

Múltiple presc pción de

scrriip
fármac aco os

, a g r a v a m iento de VERTIGO
Ansiedad resivos
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BIENESTAR Y A LA
aí d CALIDAD DE VIDA DE LAS
↑C PERSONAS DE LA
TERCERA EDAD”
REHABILITACION VESTIBULAR

Conjunto de ejercicios programados cuyo

objetivo es aminorar la disfunción
vestibular

Cowand JL and others. Efficacy of vestibular rehabilitation.

Otolaryngology Head & Neck surgery 118(1)49-54, 1998
 FUNDAMENTOS DE LA
REHABILITACION VESTIBULAR
LESIÓN IRREVERSIBLE

I DAD
T IC
L AS R AL
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↓respu HABIT C E
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ADAPTACIÓN COMPENSACION
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CENTRAL
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 FUNDAMENTOS DE LA
REHABILITACION VESTIBULAR
Existen mecanismos de compensación de la
función vestibular en el cerebelo y
mesencéfalo cuya eficacia puede ser
maximizada por el entrenamiento.

Shepard NT, Telian SA (1995). Programmatic vestibular

rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg, 112(1):173-82.
Smith-Wheelock M, Shepard NT, Telian SA. (1991). Physical
therapy program for vestibular rehabilitation. Am J Otol,
12(3):218- 25
 COMPENSACIÓN VESTIBULAR
La compensación vestibular supone
una reorganización anatómica y
funcional del sistema vestibular y de
las áreas cerebrales conectadas a él, y
tiene como base las estrategias
implicadas en el desarrollo
ontogenético del sistema general del
equilibrio, que utilizan los sistemas
vestibular, visual y propioceptivo.
 FUNDAMENTOS DE LA REHABILITACION
VESTIBULAR

Para compensación óptima ; varios mecanismos

fisiológicos intactos:
• Sistema vestibular funcionante
• Cerebelo y Tallo cerebral intactos
• Aferencias sensoriales somatosensoriales
• Visión adecuada
 OBJETIVOS DE LA REHABILITACION
VESTIBULAR

.OPTIMIZAR MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

RESTABLECER EL EQUILIBRIO

LOGRAR ADECUADO CONTROL POSTURAL

RETORNAR AL PACIENTE AL MÁXIMO NIVEL DE

INDEPENDENCIA POSIBLE

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

 INDICACIONES DE REHABILITACION
VESTIBULAR
Lesión vestibular estable no compensada
neuronitis vestibular, neurinoma, neurectomía, ototoxicidad, traumatismo

Vértigo episódico con inestabilidad

Meniere,VPPB, Fístula perilinfática, Migraña Vestibular

Postraumático
TEC, Contusión laberíntica, latigazo cervical

Multifactorial en ancianos (Presbivértigo)

Psicogénico
Vértigo postural fóbico, Otros

Etiología desconocida
Hallazgos vestibulares periféricos, desencadenados por el movimiento
EVALUACION PARA PROGRAMA DE REHABILITACION VESTIBULAR

Diagnóstico definido.
Evaluar :
Sistema visual
Sistema propioceptivo
Cerebelo: Romberg, taxias
Habilidades cognitivas.
Descartar desordenes
psicológicos; ansiedad .
 EVOLUCION DE LA REHABILITACION
VESTIBULAR
 1940: CAWTHORNE Y COOKSEY;
ejercicios para mejorar función
sistema vestibular.
 Ejercicios: mov de cabeza y ojos, y
varias actividades dinámicas de
equilibrio.
 Posiciones que provocan
síntomas: exposición repetida
NO síntomas.
 1994; realidad virtual en
medicina.
 Exposición a estímulos reales,
condiciones cotidianas, cambios
controlados y seguros
 Estrategia terapéutica objetiva y
cómoda con resultados
alentadores en RV

Actualmente ; abordaje BRU(Balance Rehabilitation Unit):

• Basada en estimulación sensorial selectiva
• Disminuye Sx de mareo y vértigo
• Mejora desempeño del control postural
• Evaluación CG(posturografia); percepción sensorial y para
rehabilitación personalizada.
• Estimula reflejos vestíbulo oculomotores y vestíbulo espinales
ELEMENTOS PRICIPALES DE UN PROGRAMA
DE REHABILITACION VESTIBULAR

Ejercicios de habituación
Actividades para estabilizar la
mirada
Ejercicios de control postural
Actividades de acondicionamiento
del estado general
EJERCICIOS DE HABITUACIÓN (DE CAWTHORNE –
COOKSEY )
Económicos y eficaces
 Movimientos de dificultad progresiva, de simples a
complejos
Movimientos aislados y luego globales

EJERCICIOS PARA DESENCADENAR VÉRTIGO

INCONGRUENCIA EN
INFORMACIÓN

CONFLICTO HABITUACIÓN DE SNC NUEVA

SENSORIAL BASADO EN REPETICIÓN “IMAGEN
DE SEÑALES ERRÓNEAS CENTRAL”
OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS DE
HABITUACIÓN
Relajar m. cuello y hombros
Entrenar movimientos
oculares
Mejorar coordinación
muscular
Practicar equilibrio
 Practicar movimientos
cefálicos que causan vértigo
 ACTIVIDADES PARA ESTABILIZAR LA
MIRADA
Ejercicios de habituación más
actividades recuperación
respuestas vestíbulooculares.
Énfasis en fomentar adaptación
vestibular con estímulos visuales y
movimientos oculares.
Complejidad creciente.
Comprende escalas valoración
objetiva de resultados
EJERCICIOS DE CONTROL POSTURAL
Control postural:
 integración sistemas visual,
vestibular y somatosensorial
Cuando no posible uso de un sistema
sensorial  SNC usa sistema
alternativo.
Objetivo: Lograr la máxima
compensación de alteraciones
equilibrio y trastornos posturales.
 POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
COMPUTARIZADA
Método cuantitativo para
evaluar equilibrio estático y
dinámico
Establece capacidad para
mantenimiento equilibrio y
postura.
Permite diseñar ejercicios
individuales y programas de
entrenamiento
 POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
COMPUTARIZADA
Información :
Grado de disfunción

Patrón de déficit
sensorial.
Desplazamiento del
C.G.
Distribución del peso
corporal en mmii
 POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
COMPUTARIZADA
Permite realizar la valoración más
objetiva de la situación funcional
del paciente, y la mejor
herramienta para monitorizar su
evolución.
Permite diseñar ejercicios para
corregir el desplazamiento del
centro de gravedad o para
fomentar una estrategia de
equilibrio
 ACTIVIDADES DE ACONDICIONAMIENTO
DEL ESTADO GENERAL
Objetivo: autonomía para
práctica de ejercicio.
Deambulación en ambientes
naturales, espacios abiertos y
lugares concurridos.
Fortalecimiento muscular.
Prevención de caídas.
Mejorar funcionalidad
¿COMO MEDIR LA RESPUESTA A LA RV?

DIFICIL DE CUANTIFICAR
 Probablemente la medición más valida
en la actualidad es subjetiva
Dizziness handicap inventory (DHI)
Activities specific confidence scale

Medición objetiva del “equilibrio”

Posturografía
Silla rotatoria
Electronistagmografía
Otros
Inventario de
Desventajas
del Vértigo
(Dizziness
handicap
inventory )
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO
Vértigo rotatorio de duración
breve.
Presencia de nistagmus
Provocado por cambio de
posición de la cabeza
Causa más frecuente de
vértigo periférico.
 Examen neurológico normal,
excepto por nistagmo
postural.
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO

Aumenta frecuencia con la

edad
Mitad de los casos; causa
idiopática
Degeneración del sistema
utricular en tercera edad.
Asociación con migraña.
 Posición de Dix-Hallpike

Paciente sentado con

rodillas extendidas.
Llevada de la posición
sentada a la supina (con la
cabeza rotada 45 grados hacia
un lado y extendida
aproximadamente 20 grados
hacia atrás
Positiva si aparece vértigo
con nistagmo.
 Examen paraclínico en VPPB

Videonistagmografia
Gafas de Frenzel simplifica
observación del nistagmus
pudiendo ayudar al
diagnostico diferencial.
 Tratamiento Fisioterapéutico del
VPPB

2 maniobras fundamentales:
Liberadora de Semont
De reposicionamiento de Epley.
Se basan en reposicionamiento de
otolitos mediante determinados
movimientos de cabeza y cuerpo.
 Maniobra de Semont

Maniobra busca
reagrupar todos
los otolitos
migrados hacia
la ampolla.
 Maniobra de Epley

Maniobra de
reposicionamiento de
partículas.
Epley propone también
colocar diapasón grave
(125 Hz) sobre
mastoides, para despegar
otolitos de pared del
canal semicircular.
Consta de 4 posiciones,
cada una de 30 segundos.
 Ejercicios de Brand- Daroff
Si persisten síntomas, ejercicios
para domicilio, para
HABITUACION.
A realizarse en 3 series de 10 /día
Consisten en realizar diversas
básculas con el fin de disminuir
sensación vertiginosa por
habituación y compensación
vestibular.
Comenzar por lado perturbado.
QUE HAY DE EVIDENCIA EN
REHABILITACION VESTIBULAR?
Estudios Controlados

Horak FB, Jones-Rycewicz C, Black FO et al. (1992).

Effects of vestibular rehabilitation on dizziness
and imbalance. Otolaryngol Head Neck Surg,
106(2):175-80.
Estudio 25 pacientes con disfunción vestibular
unilateral incluyendo pacientes con VPPB, vértigo
post-traumático y lesión vestibular unilateral.
 Se asignaron aleatoriamente a 3 grupos de
tratamiento
Rehabilitación vestibular
Ejercicios de condicionamiento general
Tratamiento médico con meclizina o diazepam

RESULTADOS
El grupo de rehabilitación vestibular mostró
mediciones superiores en pruebas de equilibrio
objetivas y subjetivas
Estudios Controlados
Mruzek M, Barin K, Nichols DS et al. (1995). Effects of
vestibular rehabilitation and social reinforcement on
recovery following ablative vestibular surgery.
Laryngoscope, 105:686-92..
Estudiaron el efecto de la Rehabilitación vestibular en la
recuperación posterior a cirugía ablativa
Total 24 paciente: 19 con Neurinoma acústico y 5 Enf de
Meniére
8 pacientes aleatoriamente a tres grupos de tratamiento
(15 min BID)
Medición: posturografía dinámica, silla rotatoria,
cuestionario de cociente de sensibilidad al movimiento y
el Dizziness Handicap Inventory. Tomadas al día 5, 14 y 7
semanas
RESULTADOS
Los tres grupos mejoraron significativamente sin
diferencia estadísticamente significativa, sin embargo el
grupo de RV tuvo mejores score
REHABILITACIÓN VESTIBULAR PARA EL TRASTORNO
VESTIBULAR PERIFÉRICO UNILATERAL (REVISIÓN
COCHRANE HILLIER SL, HOLLOHAN V .AGOSTO 2007)
21 estudios.
Todos los estudios utilizaron una forma de RV e
incluyeron a adultos con vértigo unilateral
sintomático.
Variación en estudios : compararon RV con otras
formas de tratamiento (p.e: medicación, atención
habitual, maniobras pasivas), con intervenciones
control o placebo o con otras formas de RV
Otra fuente de variación : uso de diferentes
medidas de resultado
REHABILITACIÓN VESTIBULAR PARA EL TRASTORNO
VESTIBULAR PERIFÉRICO UNILATERAL : Resultados

Efecto estadísticamente
significativo a favor de la
rehabilitación vestibular Vs
control o ninguna
intervención.
 No se informaron efectos
adversos.
REHABILITACIÓN VESTIBULAR PARA EL TRASTORNO VESTIBULAR
PERIFÉRICO UNILATERAL : Conclusiones

Pruebas de moderadas a sólidas de que RV:

Es un Tto. seguro y efectivo para trastorno
vestibular periférico unilateral, en base a algunos
ensayos controlados aleatorios de alta calidad.
Proporciona una resolución de los síntomas a
mediano plazo.
Sin embargo, en grupo con VPPB, maniobras físicas
son más efectivas a corto plazo que RV basada en
ejercicios.
No existen pruebas suficientes para discriminar entre
diferentes formas de rehabilitación vestibular.
MUCHAS GRACIAS
POR SU
AYTENCION