Professional Documents
Culture Documents
La mayoría de los pacientes con agentes orales y HbA1c >8.5% no alcanzan las metas
con la adición de otro agente excepto con insulina.
Un paciente con DM2, puede controlarse con solo insulina basal en un inicio, debido a
que preserva secreción pancreática de insulina.
En cuanto al esquema de insulina basal, puede ser con: NPH al acostarse, glargina una
vez al día y detemir antes de acostarse.
control glucémico de insulina detemir o glargina sobre NPH, el beneficio se encuentra
en un menor número de hipoglucemias (principalmente nocturnas) con el inconveniente
de un mayor costo. La insulina detemir tiene el beneficio de un menor aumento de peso.
En personas sanas, la insulina se secreta de forma pulsátil; los pulsos ocurren de forma
no estimulada y en respuesta a alimentos. La secreción basal de insulina (barra azul en
las gráficas) representa aproximadamente 50% de la producción de insulina durante 24
hrs y el resto es debido al los pulsos asociados a la ingesta de alimentos (área rosa en las
gráficas)
El conocer las anormalidades en la secreción de insulina en los pacientes con DM2, así
como el resto de fisiopatología de esta enfermedad conlleva a un mejor tratamiento.
En diciembre 2008 se publicó en Diabetes Care una actualización de las
recomendaciones del a ADA de tratamiento para diabetes mellitus. En la diapositiva
podemos observar el algoritmo propuesto para manejo de DM2.
Existen 2 tipos de categorías de tratamiento: las tipo 1 que son “bien validadas” en
donde se incluye el manejo con metformin, insulina y sulfunilureas y las tipo 2 “menos
validadas” en donde se menciona la pioglitazona y el exenatide.
Visto de otra manera, podemos dividir las indicaciones de uso de insulina en 2 tipos:
por tiempo limitado o a largo plazo.
Indicaciones para utilización de insulina por tiempo limitado:
Pacientes con diagnóstico reciente que se encuentren en estado catabólico
Hiperglucemia > 250 mg acompañadas de síntomas
En situaciones de estrés como infecciones severas, cetoacidosis, estado hiperosmolar
hiperglucémico, cirugía, infarto de miocardio
Indicaciones para utilización de insulina a largo plazo
Falla al tratamiento con 1 o 2 agentes orales en dosis máximas.
Incapacidad de tomar hipoglucemiantes orales
Presencia de enfermedades que contraindiquen el empleo de agentes orales, como
insuficiencia renal avanzada o hepatopatía
Del algoritmo mencionado debemos empezar por definir 2 conceptos: insulina basal y
preprandial.
Se denomina insulina basal a la equivalente a la producción no estimulada del páncreas
de una persona sana. Los tipos de insulina utilizados bajo este concepto son: NPH,
glargina, detemir y lispro-protamina neutral.
Se denomina insulina preprandial a la equivalente a la producción bajo estímulo de
alimento del páncreas de una persona sana. Los tipos de insulina utilizados para este fin
pueden ser de acción rápida (regular) o ultrarápida (lispro, aspart, glulisina).
Una vez iniciada la dosis de insulina basal nocturna, existen diversas formas de ajuste.
En la tabla se ilustra una recomendación de ajuste de la dosis de insulina basal nocturna
de acuerdo a la cifra de glucosa matutina utilizada en el estudio TREAT TO TARGET y
que se utilizan en diversos centros. El aumento de insulina es de 2, 4,6 u 8 unidades
dependiendo si la glucosa es mayor de 100, 120, 140 ó 180 mg/dL. Se hace la
recomendación adicional de no aumentar la dosis de insulina si se documenta en
cualquier momento glucosa menor a 72 mg/dL, además de realizar descensos pequeños
en dosis de insulina (2-4 UI/d) si ocurre hipoglucemia severa o con un valor de glucosa
plasmática menor a 56 mg/dL.
En pacientes con DM2 descontrolados que tienen deficiencia absoluta o relativa de
insulina se observa además de elevación de la glucosa basal, grandes elevaciones
asociadas a la ingesta de alimentos como podemos observar en la presente gráfica.
Cuando el paciente controla sus glucemias de ayuno (con insulina basal) también se
controlan las excursiones postprandiales, sin embargo, muchas veces ello no es
suficiente y debemos administrar para este objetivo insulina preprandial.
En esta base tenemos que cada insulina cumple con una función específica:
Insulina basal:
Nivel de insulina basal casi constante durante todo el día
Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y durante la noche
Cubre el 50% de los requerimientos por día
2. Insulina preprandial:
Aumento de inmediato y pico en una hora.
Limita la hiperglucemia postprandial
Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina en cada comida.
Otra base para el empleo de insulina preprandial es la contribución que tiene tanto la
glucosa de ayuno como la postprandial en la HbA1c. EN la gráfica se ilustra la
contribución de cada una por nivel de HbA1c. En el esquema de insulina basal +
hipoglucemiantes orales la glucosa postprandial se controla por los últimos, sin
embargo en la evolución de la DM2 como se ha mencionado es esperable que pierdan
su efectividad y por lo tanto las glucemias postprandiales se eleven y contribuyan al
descontrol glucémico del paciente. Este es el momento de agregar insulina preprandial.
El presente algoritmo inicia en un paciente que se encuentra en tratamiento con insulina
basal e hipoglucemiantes orales.
Si el paciente tiene glucosa de ayuno aceptable pero HbA1c mayor a 7% o glucosa
postprandial mayor a 140-180 se debe descontinuar la sulfunilurea, puede continuarse
metformina. Tenemos 3 opciones de tratamiento:
Utilizar insulina premezclada: que en general se reserva para casos especiales, no es la
primera opción de tratamiento.
Agregar detemir o NPH am e insulina preprandial.
Agregar a glargina insulina preprandial
La insulina preprandial puede ser en general de dos tipos:
Rapida o regular
Ultrarápida: de la cual existen 3 tipos (glulisina, lispro, aspart)
Como se mencionó una forma es utilizar dosis fijas de insulina preprandial y ajustar
según glucometrías.
Ejemplo: en el mismo paciente que utiliza insulina rápida, para calcular el factor de
corrección dividimos 1500/53=28.3
Ahora suponiendo que antes del desayuno tiene glucosa de 150, realizamos la operación
de 150-120/28.3=1
Así que al cálculo de insulina según la cantidad de carbohidratos a ingerir en el
desayuno el paciente le agregará una unidad de insulina regular más.
Como se ha descrito no se utiliza de primera instancia la premezcla de insulina en los
pacientes con DM2. En la diapositiva se ejemplifica el tipo de pacientes en los que
podemos intentar este tratamiento.
Aquellos con HbA1c mayor a 7.5 con falla a hipoglucemiantes orales, glucosa
plasmáticas de ayuno elevadas, con elevaciones durnate el día; cenas abundantes y
comida de medio día en cantidad moderada; rutina diaria constante en horarios; rechazo
a múltiples inyecciones.
El monitorio se realiza principalmente por la mañana en ayuno y antes de cenar.
Los estudios que comparan premezclas versus insulina basal muestran que se obtienen
los mismos resultados en cuanto a control glucémico.
Insulina en el tratamiento de DM2