ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORO-DENTAIRE ET OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE BOUCHE ET ORO-PHARYNX La cavité buccale est tapissée dun épithélium malpighien non Kératinisé au niveau duquel débouchent les orifices des nom- Jreuses glandes salivaires situées dans Ia sous-muqueuse. La région buccale comprend les Ievres, la cavité buccale, Ie palais, 1a langue, les bords alvéolaires des maxillaires supérieur et inférieur sur lesquels les dents sont implantées, les dents, et I’anneau de Waldeyer constitué du tissu lymphoide présent dans la partie pos- ‘Gru de la langue, des amygdales palatines et de I'oropharynx. Le bec-de-lidvre et la fissure palatine sont les malformations les plus fréquentes de la bouche Le beede -lidvre et la fissure palatine coexistent souvent et résul- ‘ent d'un défaut de soudure des bourgeons faciaux (voir page 82), ‘la uitidme semaine de la grossesse. Certains cas sont associs ‘ec une anomalie chromosomique ({risomies 13 et 18), mais les facteurs tératogénes ne peuvent pas étre identifiés dans les cas individuels. Dans les formes modérées de fissure palatine, seul le palais mou est fssuré et la scule anomalie est une luette bifid. ‘Drautres cas entreprenenent le palais osseux, et la fissure peut ‘entreprendre le rebord alvéolaire; dans ce cas on observe égale- ‘ment une fissure labial. La majorité des infections des lavres et de la cavité buccales sont d'origine virale ou myc {es infectons vrales des I2vres et dela bouche se manifestent par dks bulles ou des vésicules de petite tlle et douloureuses qui s'ou- ‘rent pour former des uleérations superficelles et douloureuses Uherpésviras humain type T donne une stomatite hempétique. Les vésicules se développent sur les gencives et la muqueuse palatine ‘et ultrent ensuite pour former des ésions superficielles ulérées Lastomatie herptique peut etre sévére che? les patents immunodé- rings, paticulitrement chez les patients ateints du SIDA. L’herpes labial récidivant est le résultat dun infection latente qui se réacti- ‘ve périodiquement et provogue la formation de vésicules sur les levees supérieure et inférieure Lherpés zoster (zona) entreprend la bouche lorsqu’il se loca- lise sur le nerf trijumeau. Il apparait des groupes de vésicules dans la cavité buecale de fagon unilatérale Le virus de Epstein-Barr de la mononucléose infectieuse donne des symptomes au niveau de la partie postérieure de la cavi- 1 buccale,des amygdales et du pharynx. On observe des pétéchies ‘hémotragiques dans 1a partie aniérieure de la cavité buccale, notamment au niveau du palais Le virus A Coxsackie provoque la formation de petites vési: ccules dans la bouche, sur les mains, et oceasionnellement les pieds (maladie des mains des pieds et de ta bouche). Cette infection bénigne et transitoire se rencontre chez les enfants, souvent sous forme d'épidémies scolaire. infection de la cavié buccale par Candida albicans est fréquente La stomatite due au développement de Candida albicans est fré- quente chez enfant, et se présente sous laspect de plaques blanches sur le palais (muguet buccal). Le taches blanches sont constitges de bouquets de filaments mycotiques (hyphes) mélan- és des cellules inflammatoires et des celles épithliales des- quamées. L'¢pithélium sous-jacent est enflammé et présente une coloration rouge, lorsque les taches blanches sont grattées. Chez adult, Vinfection sigué & candida est moins fréquente, sau lorsqu'l existe des facteurs favorisants comme le diabéte, une thérapeutique immunodépressive, ov un at immunodépressif, par exemple en cas de cancer avaneé ou d'infection par VIH. Une sto- rmatite prothétique peut se développer sous une prothése dentaire smal adaptée. 193ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Fig.10.1 Infection du palais par Candida albicans. La figure a montre dos plages blanches consti- tuées par le myce- lium fongique pré- sent dans les. ‘couches kératini- ‘s6os de |'épithé- lium. La muguouse ‘enflammée et de ‘couleur rouge. Une coloration au PAS de la muqueu- se du palais met en idence les amas laments mycé- liens. i La stomatite provoquée par une bactérie est devenue rare. Les infections bactériennes de la partie postéricure de la cavité buceale et de I'oropharynx sont fréquentes et importantes. Les infections de la portion antéricure de la cavité buccale sont rares, _méme sila présence de bactéries est fréquente dans les caries den- taires et les périodomttes. La gingivite aigué nécrosante et uleérée_se rencontre essen- tiellement chez les hommes jeunes, peu soucieux de leur hygi¢ne dentaire (Fig.10.2). Ilse développe une uleération aigué des bour- Fig. 10.2 Gingivite ai ‘scons muqucus interdentaires qui s'étend le long des gencives et forme des erotites jaundtres bordées par une une muqueuse hyper- hémige. Les gencives sont douloureuses et l'haleine est fide. extension de I'inflammation provogue une néerose des tssus Pétiodontaux. Les zones de néerose sont colonisées par des germes fusiformes et des spirochetes (especes Fusobacterium et Borrelia) qui sont Vorigine de infection La syphilis secondaire peut causer des uleéations de la maqueuse buceale; ces lesions étaient utrefois fréquentes comme celles de la syphilis tertiaie dans laquelle on observait une uleération muqueuse au vosinage une gomme du palais osseux. Le chaneresyphiltique est parfois observé sur la langue ou les Ire. Dans le monde émergent, on peut observer une cellulite hacté- rienne diffuse de la bouche et une gingivite bactérienne néerosan- te appelée noma. Toutes les stomatites ne sont pas d'origine inflammatoire inflammation la plus commune des levres, de la langue, et de la ‘muqueuse buccale est associée a une uleération aphteuse. I s'agi de petites uleérations douloureuses, apparaissant sur une muqueu- se rouge (Fig 10.3). Le cratére ulcéreux est recouvert d'un exsu- dat erémeux constitué de fibrine, et de cellules inflammatoires ‘avee prédominance de neutrophiles. Les uleérations sont de cour- te durée, mais elles récidivent, Parfois des uleéres de plus grande taille, mesurant jusqu’a 3 cm de diamétre peuvent apparaitre, et persister plusicurs semaines pour finalement donner une cicatrice fibreuse; cette demiére éventualité est beaucoup plus rare,10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE Fig.10.3 Ulcération aphteuse de la lavre inférioure. Cette lésion est particuliérement étendue. Des lésions uloéreuses semblables aux Iésions aphteuses s"obser- ‘vent dans le syndrome de Behet. Elles sont associées & des uleé- rations, en général douloureuses et Gtendues, des muqueuses géni- tales. Dans ce syndrome, les uleérations ne guérissent pas sponta- aément, et sont parfois réfractaires aux traitements qui normale- ‘ment amsliorent les uleérations aphteuses. L’étiologie des uleéra- tons aphtcuses n'est pas connue. Beaucoup d'affections cutanées communes peuvent entreprendre la muqueuse buccale Les affections cutanées qui peuvent entreprendre 1a muqueuse buccales sont le lichen plan, 'érythéme polymorphe, le lupus éry- thémateux discoide, le lupus érythémateux disséming, le pemphi- gus vrai, et les pemphigoides. Pammi ces affections, le lichen plan est le plus commun; il montre e fines stries blanchatres disséminées sur une muqueuse rouge (Fig 10.4). L’affection peut entreprendre ta langue et les gencives. CContrairement au lichen plan cutané, il existe des zones d'érosion ‘mugucuse. La maladie est chronique et les vieilles Iésions sont Dlanchatres ct épaisses. Les lésions histologiques sont identiques. aux lesions cutanées (voir page 452). Tl existe un infiltratinflam- ‘matoire dense et lichénoide avec dégénérescence de la couche basa- Je de 'épithélium. Les cellules basales mortes constituent les corps de Civatte. L’gpithstium qui recouvre les Iésions est aminci. “érythéme polymorphe buccal représente le plus souvent une ‘action & des médicaments. Certains cas, sans histoire d’admi- istration de mésicament, sont décrits chez. des enfants et des-ado- lescents. Aucun facteur étiologique n'est mis en évidence, mais certains cas sont précédés dune maladie virale, On observe des Fig. 10.4 Lichen plan oral. Le muqueuse buccale montre des ponctuations blanchatres caractéristiques disposées sur une muqueuse rouge. Fig. 10.5 Erythame polymorphe oral Lésions vésiculeuses, confluentes, de grande tall de entreprenant la muqueuse de la levre inférieure fen covar- ‘petites papules rouges dont le centre est affaissé et montre une bulle, ou encore des Iésions bulleuses étendues et érodées entou- 6es d'une aréole rouge (Fig.10.5). Le dernier aspect est parfois appelé syndrome de Stevens-Johnson. La dégénérescence bulleu- se est constante dans les Iésions buccales. Les localisations buccales du lupus érythémateux discoide et du lupus érytémateux disséminé montrent des Iésions rosives et uleérées parois difficiles a différencier cliniquement et histologi- ‘quement du lichen plan. Les aspects histologiques du pemphigus vulgaire et des pem- higoides sont typiques et montrent des formations bulleuses et des érosions muqueuses.—— <<< Oe ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE La pigmentation des lévres et de la muqueuse buccale nest pas, en général, d'origine néoplasique La plupart des taches pigmentées de la muqueuse’ buccale sont dues tune production accrue de mélanine. Elles se voient dans les races piamentées. Les tumeurs mélaniques, comme les naevus et Je mélanome malin, sont rares dans la cavité buccal. Le tatouage par amalgame se yoit dans la bouche. Il est dd au pat d’alliages de métaux, utiisés pour les obturations dentaires, dans Ia sous-muquevse. L'histologie montre un matériel noir, ‘déposé sur les fibres de collagene, dans les membranes basales, ‘autour des Yaisseaux et des nerfs, et sur les fibres musculaires striges. Le syndrome de Peutz-Jeghers (voir page 232) montre des taches de pigmentation sur les Ievres, et la maladie d’Addison sTaccompagne rarement de pigmentation de la muqueuse buccale, Les nodules polypoides de la bouche ‘et des gencives sont communs La forme la plus commune de nodule polypotide est le polype fibreux ou fibrogpithlial de Ia joue ou de la langue. Les formes aassociges aux rebords alvéolaires sont parfois appelés épulis fibreux. L’étiologie de ces lésions n'est pas connuc, mais certaines sont religes a des traumatismes chroniques provoqués par les dents ‘ou les prothéses dentaires, Macroscopiquement, clles ont une sur face lisse et une couleur rose pile. Chaque nodule est constitué ‘un stroma dense fibreux et riche en collagene, recouvert d'un Fig.10.6 Granulome pyogénique. 196 Gpithetium malpighien épaissi L’épulis a cellules géantes, clini quement semblable bT'éplis fbreux, est de couleur rouge plus sombre, se développe sur les gencives, et est reli au ligament Pétiodontal. Histologiguement, il montre de nombreuses cellules ‘eéantes multinucléées dans un stroma fibreux qui est recowvet «un épithélium malpighien Le granulome pyogénique est macroscopiquement et histolo- siquement semblable & celui décrt dans Ig peau il ‘observe par fois sur la muqueuse buccale, notamment pendant Ia grossesse (6pulis de grossesse)(Fig10.6). ‘La tumeur a cellules granuleuses, autrefois appelée myoblas- tome a cellules granuleuses, trouve son originé dans les panes ner vyeuses. Elle sobserve rarement au niveau de la langue, sous forme d'un nodule surélevé ou d'une structure potypoide. Elle récidive si elle n'est pas totalement réséquée Des taches blanches au niveau de la muqueuse buccale sont un signe physique important Phusieurs causes expliquent l'apparition d°épaississements blan- cchatres de la muqueuse buccale, notamment le lichen plan, V'in- fection & Candida, et les irritations mécaniques provoquées par les dents ou les protheses dentaires (ke (Fig.10.7), Elles se voient aussi chez les fumeu ‘ment les fumeurs de pipe. Il est important de les reconnaitre, car celles peuvent étre &I'origine d'une dysplasie épithéliale précancé- Fig.10.7 Kératose par frottement. Lepithélium malpighion est épaissi dune épaisse couche kératinisée. ‘ogulier, et recouvertLes tumeurs les plus fréquentes de la muqueuse ‘buccale sont les épithéliomas malpighiens, dérivés de ‘Vépithélium de revétement Le vrais tumeurs bénignes de la bouche sont rares. La majorité des ‘sions «aspect papillomateux sont d'origine virale, ou sont 1a ‘conséquence de traumatismes chroniques de la muqueuse. Le car~ ‘ome malpighien ow épidermoide invasif est la lésion 1a plus importante rencontrée dans la bouche. ‘Le carcinome se présente sous la forme d'un nodule surélevé, econsistance ferme, et souvent uleéré en son centre. Les tumeurs de la levre (Fig. 10.8) et de la langue sont souvent diagnostiquées ‘un stade précoce et peuvent étre correctement traitées par la chi- rurgie. Le carcinome malpighien du plancher buccal (Fig.10.9) Fig.10.8 Carcinéme malpi Carcinome de la lavre montrant une lésion surélevée, ulcérée fen son centre. Fig.10.9 Carcinome malpighien du plancher de la bouche, 10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE peut rester asymptomatique, et se révéler lorsqu’il est tris étendu Jocalement; il est alors plus difficile &réséquer. Les lésions jugales peuvent tre diagnostiquées tardivement, a lésion étant prise pour ‘un traumatisme chronique. Les carcinomes malpighiens de la bouche peuvent prendre leur origine dans une dysplasie e La dysplasieépithéliale peut précsder le développement d'un cat= cinome malpighien invasif. Cliniquement, les zones de dyspasio se présentent comme des plages blanchatres, plus épaisses que la ‘mugucuse voisine, ou des zones rouges,veloutées, de méme épais- seur que la mugueuse, Ces Késions doivent ére biopsies pour éi- tminer existence éventuelled°un carcinome. La dyspasie et le car cinome in situ sont discutés et ilustés page 43 et 4, chaite 4 | FAITS ESSENTIELS: >>> Carcinome malpighien de la bouche + Plus fréquent chez Vhomme, | + Touche une population dgée (>6Sans) + Ls eves sot ta localisation ta plus commune (pricuirenet la | levreinéreure), Les radiations actinigus sont un fctew éolgique probable. “La langue est le second site d’letion, te plus sowent les bors até | ras des deus tiers amtrieurs de Vorgane. La tumear se présete | comme une plage blanchatre et épisse, éventuellementwleérée. | + Le plancher buccal est une localisation plus rare en Exrope et cus | USA, mais ele es fréquente dans le sous-comtinent inden. + Le palais est la localisation la plus rare. | «La majrité des carcinomes sont bien diférencis et kératinisants + La tumeur peu prendre naissance au niveau dune plage de dysplasie. + La wmeur sétendlocalement, et donne des metastases dans les ga sions régionaux du cow. Les lésions des glandes salivaires, y compris les tumeurs, se rencontrent dans la cavité buccale Les glandes salivaires étant situées dans la sous-muqueuse bicea- Je, on observe leurs anomalies 8 Texamen de la cavité buceale. © La Késion la plus commune est le mucocele ou kyste rétention- ‘nel muquewx. Ces petits kystes maqueux sont situés sur la 1evre inférieure, et résultent de obstruction du canal excréteur d'une \97 "7".ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE slande salivaire accessoire. Ils sont souvent Iésés et la sécrétion, Imuqueuse s’échappe dans les tissus voisins, Une variété de muco- cle se voit sous la langue, et provient des canaux dilatés des slandes sublinguales ct sous-maxillaires. Appelé grenouillette ou Fanula, i est de grande taille, sa paroi est mince, et ila une colora- tion bleue Les calculs salivaires des glandes sous-maxillaires ou parotides ‘peuvent provoguer un gonflement au niveau du site d’émergence de leurs canaux exeréteurs. Le gonflement est dil une rétention ‘mugueuse ou & un calcul salivaire. Les tumeurs peuvent se développer dans n‘importe quelle glande salivaire accessoire, mais elles sont moins fréquentes que les tumeurs des glandes salivaires principales Moins fréquentes, les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont plus souvent malignes. ‘Tous les types de tumeurs peuvent apparatre dans les glandes sccessoires, comme dans les glandes principales. L'adénome polymorphe, autrfois appelé tumeur mixt, est le type de tuneur Je plas commun. Au niveau de la cavité buecale, Ia localisation la plas fréquente est le palais. L'adénolymphome rencontré dans la parotide ne se voit jamais dans une glande accessoire. Les {umeurs malignes peuvent prendre naissance dans une glande accessoire intrabuccale. La majorité des tumieurs salivaires sont bénignes, et le sige le plus frequent est la glande parotide [La glande parotide est Ie siége d’élection du plus grand nombre de ‘tumeurs; 25% des tumeurs prennent leur origine dans les glandes sous-maxillaires et sublinguales, et dans les glandes accessoires de lacavité buccale. La tumeur la plus commune est I'adénome poly= ‘morphe, autrefois appelé tumeur mixte; ses caractéristiques histo- Jogiques sont illustrées dans la figure 10.10b. Elle apparait chez. Tradulte d’age moyen, et se présente comme un gonflement non ouloureux, et de croissance lente. Malgré son apparent état ‘encapsulé, il peut exister des petits nodules accessoires rattachés & la tumeur principale qui peuvent échapper & l'exérése chirurgica- Je. Ceci entraine un risque de récidive. La chirurgie de la paroti- de est délicate parce qu'il faut éviter de léser ou de sectionner le perf facial, qui est proche de la glande parotide. ‘La seconde tumeur la plus commune est adénome monomorphe. L/aspect clinique est identique & celui de 'adénome polymorphe ‘mais il posséde des caractéristiques histologiques différentes. a 10.10 Sialadénome polymorphe. (a) Aspect clinique d’une volumineuse tumeur de la parotide. (b) Lhistologie met en évidence un mélange de tissu épithé- lial adénomateux et de stroma myxoide, de couleur pale. La tumeur est bien limitée, et comprime la glande voisine. La tumeur de Warthin (adénolymphome papillaire) est presque toujours localisée dans la glande parotide, & sa parte infé- ricure prés de langle maxillaire. Elle se voit chez homme dage ‘moyen, sous forme d'une tumeur sphérique, lisse, non douloureu- se, et dont la taille fuctue, Ces changements de taille sont provo- ‘qués par apparition de zones de nécrose, ou de séerétion muqueu- se. Histologiquement, la tumeur est constituée de cellules épithé- liales cylindriques et éosinophiles qui s'agencent en papilles et bbordent des fentes ou des cavités kystiques. Le stroma contient du tissu lymphoid avee des centres germinatifs (Fig.10.11).10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE FAITS ESSENTIELS: > > > ‘Tumeurs des glandes salivaires * Elles sont localisées, par onire de fréquence décroissante, dans les glandes parotide, sous-mauillaire, et sublinguale. “Elles sont le plus souvent bénignes (adénome et tumeur de Warthin). '*Liadénome salivaire peut apparattre dans n’importe quelle ‘glande salivaire: la tumeur de Warthin se voit presque tou- Jours dans la glande parotide. Les tumeurs malignes des glandes salivaires sont fares, et se voient avec plus de fréquence dans les flandes salivaires accessoires [Ls tumeur maligne la plus faéquente est le earcinome adénoide Astique (Fig 10.12). I peut appara dans es glandes salivaires, ‘Principles (parotide ct glande sous-maxillaie), mais il se voit avanlage dans les slandes slivaires accessoires intra-buccales, et otamment au niveau du palais. La tumeur est de croissance lente, ‘evahit localement les tissus, et sure en surface. Bien que les iméastases soient tandives, Tenvahissement locale. étendu de la ‘umeur, notamment dans les gaines périnerveuses, lui confére un ‘mauvais pronostc. exérése chirurgicale n'est pas toujours faci- Je a réalisr, et il faut craindre des récidives locales. La radiothé- rapic n'est pas tis efficace sur ces tumeurs radio-résistantes. Liexértse des récives requiert une chirurgie étendue qui amene des délabrements faciaux importants, faut mentionner deux autres tumeurs malignes du tissu sali- ‘sie qui sont moins fréquentes. Fig.10.12 Carcinome adénoide kystique. La microphotographie montre un aspect histologique typique avec formations épithéliales cribriformes contenant du matériel hyal + Le earcinome muco-épidermoide. Ilse développe dans Ja paro- tide de gens dgés, au niveau du palais. La malignité varie: taines tumeurs se comportent comme un adénome polymorphe, autres sont plus agressives. + Le earcinome acineux se rencontre dans la parotide de gens '@ge ‘moyen ou avaneé; les femmes sont plus souvent atteintes. Il est difficile de prévoir leur évolution; certanes tumeurs se compor- te de fazon bénigne, ce comportement justife la proposition de Jes appelertumeurs a cellulesacineuses: autres, plus rarement, infiltrent ls tissus voisins et envahissent les ganglion. La formation de calculs dans les canaux des glandes salivaires principales provoquent des sialadénites Les calculs ou les séerétions condensées provoquent l'obsruction des canaux excréteurs des glandes salivaires principales. obstruction provoque en aval, une dilatation des eanaux et une atrophie des acini glandulaires. Celle->> Causes des hémorragies de loreille + Traumatismes auriculaires provoqués par des corps érran- gers et les tentatives de les éliminer + Furoncle rompu. + Polype inflammatoire chronique * Perforation traumatique du tympan. + Fracture des os de la base du crane. 210 (b) montre une formation kystique bordée d'un épithelium malpighien keratinisé, ‘affection la plus fréquente des osselets de l'oule est otospongiose Dans t"otospongiose les osselets sont remaniés et présentent des phénoménes de néoformation osseuse évoquant la dysplasie cosseuse (voir page 476). La maladie, en général bilatrale, peut e héréditaire et provoque de l'acousie; elle est plus courante chez la femme, Elle débute au niveau de la capsule otique, entre Ia cochiée et fe vestibule et peut entreprendre les structures stp dovestibulaires dont I'ankylose entraine la surdité. Les deux maladies les plus importantes de l'oreille iterne sont la maladie de Méniére et la surdité neurosensorielle. La maladie de Méniére est caractérisée pac: + Des bourdonnements. + Des crises paroxystiques de vertige. + Une surdité unilatérale. Unilatérale au début, environ 50% des patients atteints dévelop- pent la maladie dans T'autre orelle, parfois des années plus tard, La cause de ta maladie est inconnue mais, il existe une distension Imarquée du canal cochléaire par exc8s de liquide, de sorte que la ‘membrane vestibulaire de Reissner qui sépare les liquides de com: Position dilférente bombe dans la cavité vestibulaire (Fig.10.31), La membrane peut se déchirer, provoquant le mélange des deux liquides. La difficulté de I'étude histologique de la maladie s'ex plique par la difficulté d'obtenir des cochlées intactes, & examen post-mortem,cayite vestbubie canal cochleaire membrane vestoubie | ganglion spiels organe de Cort caisse du tympan {a membrane vest- bulaire bombe dans la cavité vestibulare, [et peut se perforer Fig.10.31 Lésions observées dans la maladie de Ménidre. {al Cochiée normale. [BiCochiée altérée = De nombreuses maladies de l'oreille sont associées & un perte temporaire ou définitive de I'audition ‘La perte de laudition est due & un trouble de la transmission (toubles de loreille exteme ou moyenne), une origine neuro- Sensorielle (anomalies de Woreile interne, du nerf auditif, ow du cerveau), ou & une origine mixte (association d'anomalies neuro- sensorelles et de la transmission. La perte de ‘audition par transmission se présente lorsque les ondes sonores ne peuvent étre transmises 4oreille interne, Les troubles de le transmission sont la cause la plus fréquente des ‘phénoménes dhypoacousie rencontrés dans la pratique médicale. ‘La plupart du temps, il s‘agit Pune occlusion du conduit auditit 10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE externe par un bouchon de céruimen, corrigeable par Menlévement du bouchon, D’autres causes fréquentes de surdité par transmis- sion sont: + Votite externe aigué, surtout si elle est accompagnée par un gon- flement et la présence d'un exsudat au niveau du conduit auditif externe. *Votite moyenne aigué et chronique et ses complications. accumulation de liquide dans Toreille mayenne dans I'intec- tion aigué, et 1a présence d'un granulome inflammatoire dans infection chronique sont des causes importantes dhypoacousie. 11 faut encore citer I'érosion osseuse par un cholestéatome, et accumulation de liquide muqueux dans Motite moyenne parmi les causes de surdité. + Votite baro-traumatique est secondaire & une différence bruta- le de pression entre I'atmosphere et l'orcille moyenne, La surdi (peut étre permanente, si les asselets sont lésés. La perforation du tympan_peut se réparer. + la perforation du tympan par traumatisme ou infection, + Votospongiose. Citons parmi les causes moins fréquentes de surdité, les mal- formations congénitales de Forelle externe et de son orifice exter- ne, Panotie La surdité de perception est due a une lésion de Voreille interne, ou des nerfs auditifs qui transmettent les messages vers le cerveau La cause la plus fréquente est Ia preshyacousie qui est le veillis- sement de l'orelle interne. Elle se caractérise par une diminution ds cellules ciliges, une atrophie de I'épithélium cochléaire, une atrophie de la strie vasculaire, et une perte cellulaire du ganglion spiral; toutes ces altérations conduisent & installation progressive une surdité de perception, qui se manifeste par une perte et une déformation des sons aigus. Les causes les plus importantes de surdité de perception equi + un traumatisme sonore par exposition professionnelle au bruit. ‘Cause fréquente dans la population jeune écoutant la musique par des systémes stéréo a niveau élevé + Ototoxicité médicamenteuse, particulitrement I'aspitine et les aminoglucosides. infection, notamment le cytomégalovirus, la toxoplasmose, et la rubéole matemelle devenue rare. Elle peut étre secondaire & tune méningite, chez l'enfant. * Le neurinome acoustique ct les traumatismes erfiniens, 1 existe beaucoup d'autres causes de surdité de perception; les livres spécialisés seront consultés pour la description de certains syndromes rares. 2ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Les tumeurs de l'oreille sont rares, et se développent principalement au niveau de loreille externe Lestumeurs de Iorille externe ont été décrites page 207. Le ear+ ‘cinome basocellulaire ct le carcinome malpighien ou épider- ‘moide prennent leur origine dans 'épithélium du conduit auditit cexterne, et peuvent envahir loreille moyenne. La tumeur primitive la plus importante de Voreille moyenne est le paragangliome. Cette tumeur neuroendocrine prend son origi- ne dans le glomus jugulaire. Elle apparait entre 40 et 60 ans, et touche davantage les femmes. Elle cro lentement et provoque des lésions des osselets et des perforations de la membrane du tympan, ‘Chee l'enfant, il faut mentionner le rhabdomyosarcome (voir paragaphe suivant). LES MALADIES DE L'OREILLE CHEZ LENFANT I existe de nombreuses malformations mineures de Yoreill existe de nombreuses malformations mineures de Voreille exter rne, comme Ia présence d'un éperon sur I’hélix (tubercule de Darwin) ou la progminence de la face exteme due 2 une malfor- ‘mation de lanthélix (oreille de chauye-souris). Ces malforma- tions méritent d’8ire corrigées pour des raisons desthétique, mais ne présentent aucun caractére de gravité. Le lobule aecessoire du tragus est constitué dun nodule ov polype, contenant parfois un il cartilagineux. Le Sinus préauriculaire est la persistance dun petite Fossette située sur la peau au sommet de I'hélix. I! peut contenir un bou- chon de kératine qui, lorsqu’ils'infecte, provoque tn gonflement douloureux et écoulement d'un liquide aqueux ou sanglant Cette fossette peut étre fa seule manifestation d'un malformation plus étendue en profondeur, dont l'exérése est parfois difficile & réaliser, Les malformations sévéres de loreille externe (absence congé- nitale ou présence de structures rudimentaires) sont associes & des anothalies du méat du canal auditif externe, et des structures de YVoreille moyenne, Elles sont dues a des anomalies des deux pre ‘miers arcs branchiaux. L'oreille interne, dans ces cas, est, en gé ral, normale. Les maladies de l'oreille moyenne sont fréquentes chez les enfants Lotite moyenne aigué et lotite séreuse sont particuligrement fré- quentes chez l'enfant, et sont favorisées par I pe d’Eustache, et la présence de formations lymphoides 3 la partie interne de la trompe. Les infections de l'oreille externe sont provoquées par des corps étrangets. La surdité chez enfant Lihypoacousie est souvent le résultat dune otite moyenne aigué, ou d’un bouchon de eérumen, ‘La perte compléte de Moule (cophose) qui est en général une surdité de perception, peut étre congénitale, d’origine maternelle infectieuse, ou étre héréditaire. La cophose est une complication grave de le méningite aigué, chee l'enfant. Le rhabdomyosarcome est la tumeur maligne de Voreille la plus importante chez l'enfant Le habdomyosarcome est une tumeur trés maligne constituée de rhabdomyoblastes striés, Elle se présente comme une masse, de croissance rapide de Voreille, qui infilte les tissus parapharyngés, les cellules mastotdiennes, et parfois s°étend aux os de la base du crane. Au début, les symptomes sont interprétés, & tort, comme tant ceux d'une otite moyenne. LE LARYNX ET STRUCTURES ASSOCIEES Le larynx et les structures associées som 10.32 et 10.33. lustnés dans les figures Les régions supraglottiques et glottiques sont le siége fréquent d'une pharyngite aigu Les infections virales et bactériennes du pharynx entreprennent fréquemment les régions supraglottiques et glottiques, et donnent fiew 4 une raucité et & une perte temporaire de la voix. L'infection peut s"étendte & la région sous-glottique, la trachée, et méme aux bronches en produisant de la toux, et des douleurs trachéales. infection de I'arbre respiratoire supérieur est tres fréquente, mais elle transitoire et bénigne. Elle peut avoir une évolution plus grave chez les jeunes enfants, et cher les gens agés ou debits. Chez le jeune enfant, on peut observer une obstruction par des ‘mucosités et un cedéme sous-muqueux ( croup). L'épiglottite aigué due & Haemophilus influenzae peut provoquer une obstruc- tion mortelle10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE Fig. 10.32 Larynx vu d’en haut E~ épiglotte F = fausse corde ou bande ventriculaire T= vraie corde ou corde inférieure V=ventricules sus-glotte cericoide | Fig. 10.33 Schéma du larynx montrant les régions épiglot- tique, glottique, et sous-glottique. Ls région supraglottique comprend I'épiglotte, la fausse corde ou bande ventriculaire, les ventricules ot les saccules. La glotte comprend les cordes vocales vraies ou inférieures, Jes commissures antérieures et postérieures et les aryté- noides. La région sous-glottique se situe sous la corde vocale vraie jusqu’a la limite inférieure du cartilage cricoide, Chez les gens agés et débiltes, le réflexe tussigéne est perturbé, ct les:mucosités ne peuvent étre éliminées de I'arbre trachéo-bron- cchique. Elles envahissent les bronches périphériques et les bron- cchioles, et provoquent une bronchopneumonie (voir page 162, chapitre 9). Les autres infections du larynx sont, maintenant, plus rares * La diphtérie est aujourd'hui rare, Jadis, cette infection était fré- quemment mortelle. L’asphyxic était provoguée par I'accumula- ‘de membranes épaisses et fibrineuses dans les voies aériféres. La tuberculose laryngée est secondaire & une tuberculose pul- abeédée, par contamination par les expectorations. Les altérations inflammatoires du larynx peuvent étre d'origine allergique ou toxique L'eed2me pharyngo-laryngé allergique est la conséquence d'une réaction d'hypersensibilité de type I. Il est associé & un gontfle- ‘ment de la face, et un bronchospasme peut aggraver la sévérité de asphyxie. Cet cedéme est grave et peut menacer la vie La laryngite algué toxique est rare. Elle est la conséquence «d'une inhalation de fumées toxiques au cours d’un incendie (par ex. fumées de polystyrene), et de la chaleur qui provoque des \sions directes. Les fumées toxiques industrielles sont une autre cause de cette laryngite, La laryngite chronique se rencontre cher les fumeurs de ciga rettes. Tl existe des infiltrats inflammatoires chroniques accompa- agnés d’épaississements de l’épithélium laryngé, Des lésions épi- théliales. dysplasiques peuvent se développer et constituer des |ésions précancéreuses, précédant le développement dun carcino- ‘me malpighien 213ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Les épaississements bénins de I'épithélium, les nodules, et les polypes du larynx sont des causes fréquentes d'une raucité de la voix La laryngite chronique peut provoquer un épaississement de la muqueuse et de la sous-muqueuse, notamment lorsqu’il existe une hhyperkératose (kératose des fumeuts, Les nodules du chanteur sont des petits nodules, arrondis, de surface lisse, et disposés & la jonction du tiers antérieur et des deux tiers postéricurs des cordes vocales(Fig.10.34). L'épithétium superficiel est lisse, et la sous-muqueuse présente de la fibrose: IIs, sTobservent dans les professions qui font un usage intensif de la Ledéme inflammatoire diffus (parfois polypoide) est une forme particuligre d'eed?me (aedéme de Reinke) caractérisée par tune transformation hyaline et des hémorragies du stroma (Fig.10.35). Histologiquement, il existe une dégénérescence fibri noide prononeée du stroma, Les hémorragies peuvent étre & I'ori- gine d°hématomes, notamment apres un usage intensif de la voix. Les kystes laryngés se voient sur les replis ary-épiglottiques. Translucides, remplis dun mucus épais, ils sont la conséquence de obturation des voies ’excrétion des glandes muqueuses. y a | Fig.10.34 Nodule du chanteur. Le nodule (fleche) apparait 8 la réunion des cordes vocales Fig.10.35 cedeme de Reinke. Gonflement diffus des cordes vocales provoqué par un cademe de Reinke, _ 24 Les pi infection due au papillomavirus hum: lomes verruqueux du larynx sont causés par une (PVH 11 et 16) Cher Vadulte, le paillome verruque es, limité aux cordes vocals. Sa nature virale est moins évidente que chez enfant, Cliniquement, il est parfois difficile de le dstinguer ‘Fun carcinome verraqueux débutant (voir page 215; histo ‘quement, ces Iésons possédent quelques similitudes ‘Comme son nom le suggére, la papillohatose laryngée juvéni- le, se voit principalement chez les enfants. Elle consitue de mu tiples papliomes, de consistance molle, et de couleur rose, disé mings sur les cordes vocales, autres régions du larynx, et méme Sur la trachée. L'sspecthistologique est celui de verses veales exubérantes (Fig10.36). lls sont dfficiles éradiquer car ils ck dlivent et nécéssitent parfois plusicurs excisions avant d'étre tot Jement étiminés gral, unique et carcinome du larynx se voit chez les fumeurs de cigarettes. Le careinome du larynx est commun chez les fumeurs de cigarettes de plus de 40 ans, et se rencontre avec une fréquence acerue chez les femmes fumeuses. I s‘agit d'un carcinome malpighien qui apparait dans la région supraglottique (replis ary-épiglottiques, fausses cordes, et ventricules), dans la région glottique (cordes vorales et commissures antérieures et postérieures), ou la région sous-glottique (sous la corde ou le premier anneau trachéal. Les tumeurs des cordes vocales (glottiques) sont les plus fr aquentes. leur pronostic clinique si elles sont dia- agnostiquées précocement (Ia raucité de la voix est un symptome précoce), car le réseau Iymphatique n’est pas trés développé, au niveau des commissures, La tumeur reste limite au larynx les ont le m i9. 10.36 Papillomatose laryngée juvénile. LEhistologie montre une hyperkératinisation due au virus PVHpendant un temps proton, Les tumeurs supraglottiques peuvent étre réséquées en conser ‘ant lacorde voeale. La région supraglottique étant plus riche en lym: phatigoes, les métastases ganglionnaires sont plus fréquentes, Les tumeurs sous-glottiques sont les plus rares. Elles ont un ‘mauvais pronostic car elles donnent des symptomes tardifs. La fumeur est étendue au moment des premiers symptomes; elles entrinent un stridor ow une perte de la voir. les métastases ganglionnaires sont Certains carcinomes malpighiens invasifs du larynx prennent naissance au niveau de lésions de dysplasie ou de carcinome in situ Ladysplasie légere de Ipithslium laryngé est fréquente fameurs; lle se développe sur un épaississement hyperkératosique eé chronique, chez tes grands fumeurs vation de la Késion donne une dysplasie sévere et ensuite, un earcinome in situ Fig. 10.37) qui peut devenir microinvasif. Le 2 des carcinomes invasifs se développant & partir d?une ancéreuse fait l'objet de discussions, mais il parait vrai semblable que, comme cela se passe au niveau du coton et du col tutérin il existe une progression des lesions, depuis Ia dysplasie Iegire jusqu'au carcinome invasif, en passamt par Ie careinome in situ (Fig. 10.38). La majorité des carcinomes invasifs sont des formes bien diffé- Fenciées et kératinisées; les formes indifférenciges sont plus rare Une forme particuligre importante & connaitre est le earcinome Yerrugueux, qui entreprend une ou les deux cordes vocales, Gliniquement, il se p papillae ct verruqueus ex les fréquent sale comme une tumeur volumineuse, Qui a tous les aspects cliniques de la mali- Fig.10.37 Carcinome in situ ddu larynx. La muqueuse de a ‘corde vocale est épaissie, irrégulid- re, granuleuse, et présente un petit polype. Uhistologie révale tune dysplasie séve- re de 'épithélium do revétement. examen visuel ne montre pas de signe d'invasion. 10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE gnité, Cependant, histologic: montre des structures épithéliales ‘malpighiennes, hyperkératosiques d’aspect bénin, Malgré cette histologic bénigne, la tumeur est localement infiltrante et requicrt lune exérese chirurgicale pour éviter la destruction du larynx, ou une ‘obstruction, souvent fatale, de la lumigre laryngée, Les métastases sont ares, mais s'observent apres une tentative de radiothérapie. Wimportant de pouvoir faire le des nodules cervicaux iagnostic différent Lexam doit comporter une localisation précise du nodule dans la région cervicale (Fig.10.39), et doit de ou kystique, Les nodules ini si a Iésion est soi rvicaux solides proviennent *De la glande thyroide, par ex., un goitre multinodulaire, un nodule thyroidien unique, un carcinome thyroidien, etc * Des glandes salivaires sous-maxillaires, par ex., un adénome pléomorphe, une sialadénite chronique. + D’un groupe de ganglions cervicaux, Principalement au niveau des chaines jugulaires et supraclaviculaires * De la mandibule, par ex., kyste mandibulaire, abcés et tumeurs dentaires et osseuses, * De Ia bifurcation de la carotide: Tumeurs nieuroendoctines dérivées du glomus carotidien (chemodectome). urs associés & la glande thyrofde sont dis- ccutés au chapitre 14, ceux associés & la mandibule a la page 202, et ceux reliés aux glandes salivaires, précédemment dans ce cha. pitre Les nodules ou tur Fig.10.38 Carcinome malpighien invasif du larynx. La piece opératoire de laryngectomie met en evidence une tumeur envahissant la corde vocale gauche (7) 2sANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE infection et I'inflammation des ganglions lymphoides cervicaux provequent fréquemment une hyperplasie bénigne avec gonflement Les ganglions lymphoides cervieaux, particuliérement de a région jjugulaire, répondent a "inflammation locale et & I'infection, par ‘une hyperplasie réactionnelle, de type folliculaire ou parafollicus laire (voir page 272, chapitre 13 ). L’origine de linfection pri- maire se trouve dans Jes amygdales, les dents, le-pharynx, les sinus, et occasionnellement les oreilles. Un gonflement ganglion- naire réactionnel se rencontre également dans les infections de la peau de la région (cuir chevelu, ou dertitre les oreilles). ‘Trois ‘maladies importantes saccompagnent d'une augmentation de ‘volume des ganglions cervicaux. La mononucléose infectieuse est souvent associée & une inflam- ‘mation sévere des amygdales. Le diagnostic est confirmé par la présence de cellules mononucléées atypiques dans le sang circu lant, et par le test de Paul et Bunnell. Le diagnostic peut étre posé 26 Fig. 10.39 Tumeurs de la région cervicale. Tumours secondaires carcinome ‘metastatique ‘dela levre ot he ‘dela cave Duceale carcinome | ‘metastatique do ta cavte buccal, du asopbory delve, | etd rye {cot gauche par examen histologique d'un ganglion qui aurait été prélevé ‘inutilement Dans la tubereutose cervicale, les ganglions adhérent les uns aux autres, et sont enflammés. Ils peuvent étre fluctuants, et venir S‘uleérer a la peau (écrouelles). Liaspect histologique est typique, ct présente de la nécrose caséeuse. 1 est roujours conseillé de pré- lever un fragment du ganglion pour réaliser une culture et déter- ‘miner i i s'agit d'une mycobactérie atypique ou résistante La toxoplasmose apparait chez I'adolescent ou le jeune adulte La Tymphadénite due au toxoplasme est discutée et illusirée au cchapitre 13 (voir page 273). Les patients atteints de toxoplasmose ‘montrent des lymphocytes atypiques, dans le sang circulant, comme dans Ia mononucléose infectieuse. L’histologie ganglion- naire est typique.10. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ORODENTAIRE ET OTORHINOLARYNGOLOGIQUE Les ganglions lymphatiques cervicaux sont le siege ‘de tumeurs métastatiques cs ganglions jugulairesdrainent les muqueuses de la téte et du ‘00 ainsi que le revétement cutané de latte et du cre. Is sont fagquemment le sige de metastases carcinomateuses des Ievres, 4h langue, de la bouche, du nasopharynx, de Moropharynx, da larynx, des slandes salivaires, et de la thyroide. Leur élimination aécéssite une dissection en bloc des ganglions de la ségion cervi- fale, pratiquée aver I'exérése de a tumeur primitive. Lorsque la funeur dépasse la ligne médiane, une dissection bilatérale est ici 1s ganglions supra-claviculaires sont le sige de métastases Jpovenant de tumeurs des bronches, de la glande mammaire (c6té {auce), et de Pestomac (ganglion de Tioiser). Lsugmentation de volume d'un ou de plusieurs ‘genglions peut signifier existence d’un lymphome malin Jes Iymphomes matins, tumeurs malignes des cellules du syst8me Jymphoide, sont décrites dans la chapitre 13. Une forme de mala ‘de de Hodgkin se caractérise par une adénopathie cervicale. ‘Les nodules cervicaux kystiques ou fluctuants ‘sont médians ou latéraux ‘Leliyste médian le plus commun est le kyste du canal thyroglos- ‘(Fig 10.40). Il s‘agit d'un résidu embryonnaire abandonné lors ‘dels migration de la glande thyroide, depuis la partie postérieure fangue jusqu’d la région cervicale. Il "observe che7 te jeune ‘enfant sous forme d'un kyste, parfois canalisé jusqu’a la peau ‘her le jeune adulte, il est souvent volumineux. Parfois un nodule de la thyroide est fluctuant et est appelé yste thyroidien’”. Ces “kystes” sont le plus souvent des adé- ‘omes montrant une dégénérescence liquide centrale, Le kyste Intéral le plus commun est le kyste branchial (Fe10.41). Il est dérivé des ares branchiaux, et se présente {comme un gonflement fluctuant de la partie latérale du cou, sou- ‘vent A'angle de la mandibule, Fig.10.40 Kyste du canal thyroglosse. Joter Ia localisa- tidh de la lésion sur la ligne médiane. Fig.10.41 Kyste branchial. Noter la localisa- tion latérale de la lesion. 27