Foto

Valência de Intervenção Precoce

(PIPE)

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________ Data de nasc.: ____/____/____ Naturalidade:_________________

Morada: ____________________________________________________________________________________________
Concelho: __________________________ Distrito: ____________________________ Telef. ____________________

AGREGADO FAMILIAR

Pai:________________________________________________________ Idade:_______ Estado:_________________

Profissão:______________________ Local trabalho:_____________________ Habilitações literárias: ___________
Morada:__________________________________________________________ Tel.:_________________________

Mãe:________________________________________________________ Idade:_______ Estado:_________________

Profissão:______________________ Local trabalho:_____________________ Habilitações literárias: ____________
Morada:__________________________________________________________ Tel.:__________________________

Nº de irmãos (idade):__________________ Outros elementos (parentesco, idade):_______________________________

_________________________________________________________________________________________________

ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO

Nome:________________________________________________________ Idade:_______ Estado:________________

Profissão:______________________ Local trabalho:_____________________ Habilitações literárias: ____________
Morada:___________________________________________________________ Tel.:_________________________
Obs:_____________________________________________________________________________________________
 1as ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO

 Gestação
Idade gestacional: ________ Assistência durante a gravidez: ____________________________________
Doenças durante a gravidez: ______________________________________________________________________
 Parto
Local do parto: __________________ Eutócico  Distócico  _______________________ Duração:______

Pós-natal
Peso: _______ Comprimento:_______ Perímetro cefálico: _______ 1º Choro: ___ min. Apgar(5 min.):______
Observações:____________________________________________________________________________________
Aleitamento: materno  adaptado (idade de início)  _______________ Sucção: fraca  normal  forte 
Controle esfincteriano:
 Controlo voluntário dos intestinos.
Desde quando? ___________________________ de dia _______________ de noite_______________
 Controlo voluntário da bexiga.
Desde quando? ___________________________ de dia _______________ de noite_______________

Observações: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

ASPECTOS DO DESENVOLVIMENTO

Problemas actuais:
 Visuais. Quais? _______________________________________________________________________
 Auditivos. Quais? _______________________________________________________________________
 Motores. Quais? ______________________________________________________________________
 Mentais. Quais? _______________________________________________________________________
 Neurológicos. Quais? ______________________________________________________________________
 Comportamentais. Quais? ______________________________________________________________________
 Risco social. Quais? ______________________________________________________________________
 Outros. Quais? _______________________________________________________________________
Diagnóstico clínico: ______________________________________________________________________________
Intervenção clínica: _______________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

 Motricidade global
Controlo da cabeça _______ meses Estar de pé ______ meses
Rolar _______ meses Andar ______ meses
Gatinhar _______ meses Pontapear e saltar ______ meses
Sentar _______ meses
 Motricidade fina
Alcançar _______ meses Manipular ______ meses
Agarrar _______ meses Preensão (pinça) ______ meses
Observações: _________________________________________________________________________________
 COMUNICAÇÃO

Sorriso _______ meses 1º palavras ______ meses

Vocalizações _______ meses 1ª frases ______ meses

Responde aos sons: sim  não  Boa articulação das palavras: sim  não 
Obedece a ordens simples: sim  não  Compreende o que lhe dizem: sim  não 

Observações: __________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

SÓCIO-EMOCIONAL

Relação com os adultos: _________________________________________________________________________

Relação com as crianças: ________________________________________________________________________

Relação com os irmãos e outros familiares: __________________________________________________________

Padrão de sono: _________________________________Uso de chucha ou outros _________________________

Passagem para quarto próprio (idade): ___________________ Medos: ___________________________________
Observações: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PERCURSO EDUCATIVO

Apoio domiciliário: _________________________________________________________________________________

Pré-escolar: _______________________________________________________________________________________

Apoio educativo: sim  não  outros __________________________________________________________

Estabelecimento de ensino que frequenta: _______________________________________________________________

OBSERVAÇÕES

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ASSINATURAS

Técnico

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Encarregado de Educação

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