DSM-IV-TR Manual de Diagnóstico Diferencial

DSM-IV-TR®.
Manual diagn6stico y estadfstico de los trastornos mentales

I Jil'l'cmr de h edici6n est'anola J uan J. Lopez- Ibor Alifio Caredratico de Psiquiatrfa,

Departamento de Psicologta lvteciica \' Psiquiatrfa, Universidad Compluteuse de Madrid

Prcsidenre de la Asociacion Mund ial de Psiqu iatrfa

Ca-DilecWl de let eJu:wn "S/JW10W Manuel Valdes Mlvar

Profesor TL tular de Ps iq uianfa,

Deparrnmenro de Psiquiaufa \' Psicobiologfa Clfnica, Facultad de ~v[edicina, U niversirlad de Barcelona, jefe del Servicio de Psiquiarrfa

y Director del Instltut Clinic de Psiquiatria i Psicologia, Hospiral Clinico Univcrsitario de B"rceiona

BIBLIOTECA DEL DSM-IV-TR'"

DSllil-IV-TR", Manual diagn()stico y csradfstico de los uasrornos mentales, Texro rcvlsado DSM-IV-TR®, Brevimio: Crirerios dingnosticos (cncundernacion en rustica) DSM-IV-TR0. Breviario: Crircrios dlnguosticos (cncuadernacion en espiral) DSM-IV-TR~, CUr,) de escudio (Faurnan)

DSM-IV-TR®, Lihro de casos (Spitzer}

DSM-IV-TR~, Manual de di;JgmJotico diferencial (First)

DSJI,t·IV-TR®, La enrrevista cllnica. Torno L Fundarnentos (Orb mer) DSM-IV-TR~, La enrrcvista clinica. Torno 11, EI pacicnte difreil (Orhmer)

DSM-IV-TH@, Esrudio de caws. Cuia clfnica para d diagnostico diferencial (Frances-Ross)

)"DSII-1·\V", Arencion primaria (DSlvl-IV'"-AP) DSM-IV". GurB de \lSD (Frances}

DSM-1V". Trarado de psiquiatrf'a (3,;' cd.) (Hal",) (2 tomos) DSM-IV", Sinopsis de psiquiarrfa clrnica (Hales) (busado ell DSlvt-IVJ

DSM-IV". Pregunras y respucstas de Sinopsis de psiquiarrfa clfnic:-l (Hilty) (h",ado en DSlvl-IV)

MANUAL DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Michael B. First, MO, Allen Frances, M.D_ Harold Alan Pincus, M.D.

/

m MASSON

U", <omp,,,,fo ELSEv1ER

B:1rc:~IOH:iI. Madrid ;\'[cxi(;(l Amsterdam Beijjng Boston fihHld6a Lo.rdres Milrin '\'1uni:.:h Orlando P;\!"IS SiJIlC:,' Tokio Toronto

A nuestros padres:

. Reda y David First,

.a J ulia Frances, en memoria de Joseph Frances a Charlotte Pincus en memoria d J k P' '

, . e ae mcus.

Es una pub I icacion

ELSEVIER m MASSON

Edicicn en esoafiol d. la obra original en ingli' DSM-N- TR'"" Handbook of Dif'lierefllia/ Diagnosi«

Ccpyrighc ,© Hlvm American Psychiatric PubH,hing. Inc.

l'AANUEL vxr, DES MIYAR Pro~{,:.50r Titular de Psiquictr ia,

DejJ,:::.rt"llllenm de Psiquiatria v Ps Icob1oJOgL.;J Clip 1\ ~I I aculrml de tylc.JI( In 1, ~ In vcrsidad de [~i"li celona

[efe del 5.,,'i,,;0 d. Psiqui""j,;), Director dolllOst'_lI'. rill'''"' l""'1U1"" 0 Psicclozm, ' Hospital Clfnico Un'versitaric de Barcelona

Trf.lrT,llai6Ji

Guillcm .f'...1assantL Montejo

jv,cdico Rcsiccnre, Subdivision de Psjqllj~r:6a Y Psicclcgia L\I\&dic~,

Hospnal Clrnic i Provincial de BMtClallJ

Eric M as sann Lvt.onwjo

;\Vd icc de! JjCp1'H tamer-to de F~:n~laCGjog[a y Psiquiatria, Hosp' 1.:1; de 1,1 Santa Crc:1..I i SJ:-It P,:H~ de Ba::"c~loJM

No (;;8.; los all teres sc hall esforz.ado en 81~eglJ!al' g\.~c. toda 1& i Ilfcrrni.l{:o~\ de csrc I ih 1"0 concc mit: ntc a las dcsis, regimene,)! vias de adrninistracicn de los firl1"Loc':JS" oil'"'' a In, del "",,"CIIW de I" l'u'"li,,,,;o,-, y a las pautas est.ablecici~~ por lit u.s. ?OO(~ ",nd Drug f,.JministroPlljon~! h c(lITlUllid.,:'lJ r'lllcdic;:, ['J;:nC"r~ll. Dado cl progreso constarstoe de [e in~JC.stigCici6[J y 121 Fdc';.ica mcdicas las p.a1Jt.1i~ ~c.r;:qi:l't!C':\S r:;:-";~.rin somcrida-, 8. camuios Frccucnrcs. For cste. motive. 'i debido tambien a. 121 po:;jbil!cad de crrorcs humanos 0 tccnicos, ["...:.COlnen.;:b::TI(")s fltll:: cl leczor siga 1[)~ consejos de! medico '11.11;:; cste dirccramerue irnpJicadD en su ruidaclo 0 en cl (~C .;J!glln rnic IT". b 1'0 de :-::~I Famil in.

Los Ii bros publicados por American Psy.::biatl'i, P~~blishinB' lnc. 1.·cprL~:llt':Hl los :1L:r.l"O~ de < • .'isl"f1 )-' las opinioncs pcrsonales de los autores y 1-,0 necesariameotc la pol itic~ y ~1'1::; opi I"lIOIlt.:.S CC 1.1 editorial 0 du I') American ~lsyC'hiC!itl'ic

Association.

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Travesucra de GeMi s, 17-21 . Bare.lon, (~sp"ii")

Primer. ed icior: 2002

Reim p res ion 2006

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Ouien Iotocopia un libro, en las cirCllrh~tanClas pre\..'I$t:-,S par 1(1 ley, de! ~J1que y contrlbuye Ei 12.1 nj'm» existencia de

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Deposito LegaL B 23.531 - 2006

Ccrnpcssc.on y ,"ompagjnacion; l;otoco3'"lposi.;:.icn A Parras Impreso en Espan per Crafiques 92, S . .\.

ISBN edicion original: ] -58562-054·8

ISBN 13 cdicion espanola: 978-84-458-11il2-4 ISBN 10 adicicn espafiola: 8.1-458.1192.4

l:IIIII~ _

I

Pretacio

EI diagnostico diferencial constituye la base de nuestro trabajo como cI inicos. La mayoria de los pacientes no entran en la consulta dicieudo: «Tengo un tras torno d epresivo mayor.. deme un antidepres i YO» (i au nq lie algunos sf 10 hacen !). Es mas tfpico que el paciente nOS consulte par determinados sfntomas q lie le ocas i on an un mil les tar 0 U 11 deteri 0 1'0 clin icarnen te significativos, Ante uno 0 dos suuomas especfficos, nuesrra obligacion es elegir, entre e1 vasto universo de enfermedades recogidas en el DSM-IV-TR, las que puedan explicar esa sintomatologfa. Una vez seleccionada esa Iista inicial de posibilidades, nuestra proxima [area es .la recogida de informacion adicional (de la historia personal, antecedentes familiares, exploracion psicopatoiogica 0 pruebas de laboratorio) qne perm i ta acortar n uestra I ista a la (mica y «mas probable" en ferrnedad candidara, la cual se con vierte en el diagnostico in icial que conduce al plan terapeutico inicial, Sin embargo, uno debe dejar la puerta abierta a otras posibilidades, La confirmacion de ese primer diagnosrico slide requerir el paso del tiempo, de manera que los sfntornas del curse puedan salir a la luz.

Este 1 i bra de bolsillo me jorara su capaci dad para form u Iar un diagnos rico diferencial amplio e integral mediante [a presentacion del problema desde diversas perspectivas. En el capitulo 1, «Diagnostico diferencial paso a paso», se exploran las cuestiones relativas al diagnostico diferencral que deben considerarse en cada paciente. En el capftulo 2, «Arboles de diagnostico diferencial», se considera el diagnostico diferenoial desde ei punto mas bajo, es decir, Lln punro de origen que empieza con el(los) sfntomars) que refiere el paciente. Cada uno de los 27 arboles de decision indica que diagnosticos del DSM-IV-TR deben considerarse en el diagnostico diferencial de ese sfntoma concreto y esquernatiza a S11 vez el proceso racional implicado en la tarea de selecci6n entre las distintas posibilidades, En el capitulo 3, «Tab las de diagnostico diferencial», se trata la cuestion del diagnosrico diferencial desde el punto de vista del ultimo punta del proceso de valorncion, es decir, Listed ha Ilegado a uu diag-

VII

nostico de presuncion, pero quiere asegurarse de que todas las altemativas ravonables se han considerado de forma adecuada. Esta seccion contiene 62 tabias de diagnostico diferencial, una para cada uno de los trastomos mas importantes del DSNI-IV-TR. EI capitulo 4, «lndice de sfntomas del DSM-IV-TR», incluye un tndice de sfntomas que presenta de forma alfabetizada una lista de los trastornos en que se debe pensar <1 la bora de forrnular un diagnostico diferencial teniendo en cuenta lin sintoma especifico del paciente. Finalmente, el libro terrnina con la clasificacion del DSM-IV -TR, incluida para facilitar la codificacion y proporcionar una v ision general de rodos los diagnosticos que deben considerarse aJ efectuar el diagnostico diferencial. Para tacilitar al lector esta labor, todos los nombres de rrasrornos coclificados en el 'OSM-lV -TR fi-

guran en cursiva.

La informacion Iaci I irada pOI' los arboles de decision,las tablas de diag-

nostico diferencial y el Indice de sfntomHs en cierta medida esta solapada, pero cada uno de estes tormatos posee sus propias cualidades y puede set' mas 0 menos llli I dependieudo de cada situaci6n. Los arboles de decision hacen hincapie en las reglas algorflmicas globales que rigcn la clasificacion de un smtorna especffico. En carnbio, el fnclice de srntornas no indica ninguna de las reg las de asociacion. si bien ofrece el mayor nivel de especificidad al abarcar lin amplio abanico de s i ntornas que consti ru yen motives de consu I ta. Las tab I as de diagnostico diterencial ofrecen In posibilidad de cornparar cada trastorno con sus vecinos l11<lS proximos. Cada lector tendra diferentes propositos y distintos merodos para usar este libra. Algunos se inreresaran en una vision global e integradora del d iagnostico psiquiarrico y encontraran gratificante la lectura del libro del inicio al fin. Otros ernplearan este libro mas bien como una gufa de referencia en el diagnostico diferencial de un paciente determinado.

El arte y la ciencia del cliagnostico psigUl'\~rico estan malclecidos y bendecidos par el hecho de que Los incli'lidllOS son rnuchisi rno mas complejos que 121 inforrna~i6n contenida er~._c~alquier sene cle:frb9J!'lLQ_e_~~1, tabias-eTrldi~~5, Uno CleDe repnmll' siSl!2}Rl'e la tentaci6n de aplicar cl DSIVI-IV-TR 0 este li-

.....---~~--... ... ' :....--- ---- --~

bm_.Q.~J;tQl5.illo cO!11~J.ratara de un protocolo () un manual de cocina. 'IDJlb-

jeli\:'.(u:le.J.Qs_.I~\il!1te~n:liE.!~_ex )ue;'i_t9~. es-er de-.!~t?;21r y _.~o ~m laz.ar ~p;'lP~l Jri~a.l del juicio clfnico y la .sabiclurl'.'_ cle_~a E£~ienc.bt atesolllda. . ~),_siJ11 i ~ I1\o.\~12!:.~d:£s19Jla l~,5_ q!:le 11 0" conozcan estas I [neas c~trices 2.:~ra el pillg'}6slli:_q_dif.:~!~)£lflU.!l9ll~\£!,~s5.ri eL9~M~!9-_TR_c\!!J'en eJ riesgo de con~rjir, sus b(lbi!',Qs .. gi'HQ!.2.stico.§_X ... w:.~[,l ~l1.Ii<;:i-ls_st ·llgQidios.incuisico. E" uill C0(10- ~D'.J!.tjliz:ar e.LPSM-IV -TR, pern uno no debe converrirse en Sl1 e~clavo.

VIII

,

Indice

1.

Diagnostico dfferencial paso a paso

2.

I~ rboles de diagruistic« diterencial . "."" .. " ...

Arboles basados en los sfntornas de IJresentaci6'1l-·:::::::"''',,·· .. ·,-_ _··

~,\Iucinaciones "" _ .-" .. - ..

........ , -, .

,*,i\nsiedad _ ... " ... , ..... ' .. ". __ "

Automutilacion .. __ ., , :::: ::::: :::: .::::::::::::::::.:. : -- .. _- -- .

Cambio~ en Ia alimentacion 0 conducta alime-l,.~;I·I:i~I .. ;;~~;~·~·(~'I' .:::::::

Catatonfa __ , , _ .. _

"*Comportal11\!.n_to asresivo :::::::::., _ , , , ,

~ CUl11portamienlo d~~i6n . ." " " .

lI'S:PSIS de ~gllst.!il ~ :::::::::::::::::: ::::::::: ..

Deterioro de la memoria .

;¥;Disfunci6n sexual :::: : --,- ' , , .

•••••••••• , ••••••••• + , ••• " •••• , ••••••

DistrmbiJjclad ........ .

............................................... , .

~~~~~~~)"~[~'ri;;;;;;~"~l'~~;;:~~;~;;" :::: ::::: :::::: ::::::::::: :::': ,.-., ..

~Estado de animo elevaclo 0 irritable ' ..

-j(-Hipersomnia .. ., "" .

Ideacion 0 tentative de '~~;;~idi~""'" ..

Ideas delirantes ,,···.······h· ·_+· - ••••••.••••••••••

Irnpulsi vidad ::::: ::::::::: :::::::::: :::::::::: ::::.:: , , ..

Inhibicion psicornotora - - ..

Insornnio " ..

........................

Lenguaje desorganizado 0 iJlUsu~·I"· :" "

Problemas del comportamiento de ·i~ .. ~;)~~·d·~~~~ .. ~·I~ .. i~;",~i'ii~;"~ ·i~

adolescencia ' ', , , '.

Rendirniento acadernico malo _ :::::::: , .

.................................

J

15 17 17 22 26 30 3S 39 43 46 50 54 59 62 64 70 75 78 83 89 95 99

102

107 Jll

IX

[ndice

lndice

Smtomas sornaticos 0 ansiedad irracional sobre la pro pia apa-

riencia - -- .

Arboles basados en la presunta etiologta .

Trasromo mental debido a una enfermedad medica ..

*'-rrastomo mental Ror consumo de sustancias ..

Trastorno mental por estres .

3. Tablas de diagn6stico diferencial ..

Trastornos diagnosticados en la infancia, la ninez 0 la adolescencia ..

Retraso mental ..

Trastornos del aprenclizaje .

Trastornos de la comunicaci6n .

Trastorno autista _ " , , .

Trastorno por deficit de atencion con hiperactividad .

Trastorno disocial _ - .

Trastorno negativista desafiante .

Trastorno de tics - - .

Trastorno de ansiedad por separaci6n _ ..

Delirium, clemencin Y trastorno amnesico - ..

Delirium - ..

Demencia - ..

Trastorno amnesico , , .

Trastomos mentales debidos a una enfenneclad medica ..

Trastomo catat6nico debido a una enfermedad medica ..

Cambio de personalidad debido a una enferrnedad medica ..

)( Esquizofrenia Y otros rrastornos psic6ticos ..

Esquizofrenia .

Trastorno esquizoafectivo - - - ..

Trasrorno delirnnte - .

Trastorno psicotico breve - - ..

Trastornos del cstado de animo ..

Trastorno depresivo mayor .

Trastorno distimico ..

~Trastorno bipolar J ~ - .

-J. Trastorno bipolar II .

Trastorno ciclotlmico .

Trastornos de ansiedad .

Trastorno de angustia con agornfobia ..

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia .

-f'-Fobia especifica .

Fobin social ..

Trastorno obsesivo-compulsivo - .

x

114 Il9 119 122 126

129 131 131 132 133 L34 136 137 138 139 140 142 142 144 146 148 148 149 150 1S0 152 IS3 155 156 156 159 l60 162 164 165 165 166 168 169 170

Trastorno por estres postraurnatico .

Trastorno por estres azudo .

Trastorno ele ansiedadbgene~-~ii~;d~"'''''''''''''''''''''''''''''''''''-''''''''''

Trastornos somatornorfos .

Trastorno de somati~aci6~'''''''''''''' .

Trastorno somaromorfo indit~;·~;~~i~d~ .. · · .. · -·· ·· ·· ..

Trastorno de conversion .

Trastorno pOl' dolor .; .. ..

II' ~ ..

- I pocondria ..

Trastorno dismorfico corporal ::: _ ..

Trastornos disociativos ~ , .

Amnesia disociativa :::: .. : ..

Trastorno de identidad d;,~~~~·i~·;i·~~· .. · ·· .. · .. · · .. ··· · .. ·· ..

Trastornos sexuales y de la identidad ·~·~~~~i· ..

Trastorno sexual pri mario , .

Ptlr"lfjli:::1S . . 0 0 ...........• + ••••••••••••• 0.·····.·.

Trastorno cl~' i ~~. id~;~ ~i ~I~d' ~~'~'~'~'l""""""""""" .

Trastornos de la conducta a)jlnental~l·~··~:~~:~·'········'···'··· , .

~ Anorexia nerVlosa . , ..

..J.. Bulimia nerviosa " .

......................................

,,'TIBsrornos del sueiio .. . .

!~;iSpO~~~}I~~il~I;~:;~II:;;·:::::::::·::·::::::·:::::·::::::::::::::::::::::::::::::::: ..

Trastornos del control de los impulses ::::::: ..

Trastorno explosive intennitente .

Cleptomania .. _ .

Piromanla .. , ..

J uego patoI6gi~;·:::::::: :::::::: .

Tricotiloruanfa ..

Trastorno adaptati~;;·:::::::_:::::: .. · .

..........................

Trastorno adaptativo . . .. ..

Trastornos de la personalidad .. . -vv .

Trastorno paranoide de la personalidad .

Trastorno esquizoide de la personalidad · · · .. · .. · .. · ..

Trastorno esqnizotipico de la personalidad' .:::::::::::::::::: .

)fTrastorno antisocial de la personaiidad . ..

Trastomo limite de In personalidad ..

Trastorno histrionico de ta personali~i~d·· · · .. · · · · ..

Trastorno narcisista de In personalidad .

Trastorno de la personalidad por evitaci61~"" ..

Trastorno de Ia personalidad por dependenci·(_~ .. :::::::::::· ·· .. · .. · .. ·

Trastorno obsesivo-cornpulsivo de Ia personalidad .

.....................

(

172 173 175 177 177 179 180 181 182 183 1.84 184 186 187 187 189 190 191 191 193 194 ~ 194 196 198 ]98 200 201 202 203 204 204 205 205 206 207 209 210 211 212 213 214 215

XI

indice

4. Indice de sfntomas del DSM·IV·TR , ,........................... 217

Apendice. Clasificaci6n DS1VI·IV·TR con codigos CIE-tO -- ..

Apendice, Clasificacion DSM-IV-TR con c6digos CIE-9-1VIC

Indice de arboles de decision ., "" ..

Judice de tablas de diagn6stico diferencial - .

XII

24'1 J.J

253

272

273

Capitulo 1

Diagn6stico diferencial paso a paso

EI proceso de diagnostico diferencial puede desglosarse eo "cis pasos basicos: I) descarlar sillutLa.cioJlilmwJ;JJ12,flu:li<:'io, 2) descartar una sustancia como etiologia, 3) ~~na ctiologfa~dic.a, 4) Q~.lli1!liD_ar los) trastof.D.Q(S) Q.riJm~q,lliL~~:m££[J:i cos.W"]) d,i ferenci ar u n .!J.:[M:.w.aw...adaIl1f!~!JlEl.Hll~mf]cg_dQ Y .0)sS!!.Lblecer lclJ}:£!11SFI c~!.n 1<1 ausenciq de tra:a1Q!J!2..J!l_!ntill.,.. Una revision exhaustiva de este capitulo proporciona una estructura uti! para eI entendirniento y In aplicackin de los arboles de decision contenidos en el capitulo siguiente .

.::::J Paso 1: ies real el motivo de consulta?

Incluimos este punto como primer paso, porque suele olvidarse en la prac, tica cllnica. La mayor parte de nuestro trabajo depencle de un buen esfuerzo de :: fe y colaboracion entre e1 profesional y el paciente pam panel' de manifiesto Ia ~,j naturaleza y la causa de los smtomas que rnotivan la consulta, SIll embargo,

hay ocasiones en que nada es 10 que parece. Algunos pacientes preteuden en;: gaiiar al medico produciendo () simulando sintomas. Otros elaboran sintomas

por mecanismos qfle se sinian fuera de la conciencia EI DSM-IV-TR recoge dos " entidades que se caracterizan por la sirnulacion consciente, simulacion y trasIII torno jacticio, Y LIlla de tipo inconsciente, trastorno de conversion. La simula:,: cion y el trastorno [acticio se diferencian en la rnotivacion que rige este enga'~I no consciente. Cuando este comportarniento esta motivado por la consecucion ,," de un objetivo clara mente reconocible (p. ej. cobra de una poliza de seguros,

1

(

DSM·IV-TR. Manual de diagn6stico diferencial

evitar las responsabilidades legales 0 rnilitares, II obtenci6n de farmacos),. hablames de simulacion. Cuando In morivacion esta constituida por la necesidad especffica de asurnir el papel de paciente sin que rnedien ganancias externas evidentes entonces es mas probable que nos hallemos ante un caso de =»: no factici~. La simulacion inconsciente puede aparecer en ind~viduos .sugestlOnables como rnedio para solucionar confl.ictos, dernostrar su incapacidad para rendir y buscar ayuda. Si bien historicamente la mayoria de estes pa.cientes acudian a centros de neurologta con sinromas «neurolcgicos» (es decir, tr~storno de conversions, actual mente es mas frecuente que recaigan de buen pnnclplO en manes de psiquiatras debido a stntornas de caracter psiquiatrico (p. ej., el auge

aparente de la incidencia del I ras to rno de identidad disociativoi. .

Debe quedar claro que no estamos afirmando ~ue todo~ los paclentes, deban ser tratados como testigos hostiles y que todos .los medicos hayan de COIlvertirse en clnicos fiscales de distrito, No obstante, debe sospecharse La presencia de uno de estes cuadros: a) en situaciones en las que la simulaci?n de smtomas es relativarnente frecuente (p. ej., servicios de urgencias, vistas toren~es, centres penitenciarios u hospitales de pacientes ingr~sados~, b) cuando ;1 ~ente Jlega 11 1.'1 consulta .con un cJ:))J.~Q....~sjntoill~ls p'slgulatnc~~onf~zuran mas bien La percepcion popular de enJerme~!~ .. 2!~g~ll 9Y!?< t!_O u~ent~~6re, c)Cimndo ranatliraleza elos slntomas cambia radicaiiiieffie de Uf;';~a otra, d) cuando el paciente explica unos slntomas que imitan un modele (1'. ej., el de orro paciente de la sala) y e) cuando se trata de un paciente manipulador 0 sugestionable. Finalrnente, resulta util p~ra cualq uier profesional ser consciente de SLl propia i ncl inacion a ser exces t vamen te esceptico 0 excesi varnente credulo,

o Paso 2: descartar una sustancii! como etiologia (se incluyen drogas de abuse, farmacos

e intoxicaciones)

La primer a cuestion que debe considerarse slempre ,en 011 dia?uostico diferenclal es si los sintomas que motivan la consulta estan producidos por una sustancia que ejerce un efecto directo sobre el sistema nervioso ,c~l1tral (SNC). Se puede afirmar que cualquier sintoma reconocido en u:la chmca. de salud mental puede estar causado par el consume de una sustan~la: EI ~IVldo de este tipo de etiologfa constituye probable mente el en:or diagnostico atSI~do mas frecuente en la practica clinica. Este ~echo es. partlcuJam~el:te d~safOltunado, ya que un diagnostico correcto tiene implicaciones terape~tlcas Il1me~l~tas. Por ejernplo, si uno determina que un cuadro de estad~ de animo dep~e~l~ vo se debe a Ia abstinencia de alcohol, por 10 general no hene sentldo 1Il.1~,U~ una terapia farmacol6gica antidepresiva de forma inmecliata. Suele sel" dlhell

2


determinar si los hallazgos psicopatol6gicos de un paciente se deben a una sustancia, porque, a pesar de que el consumo de sustancias esta bastante generalizado y estas ocasionan una amplia variedad de sfntomas diferentes, el hecho de que el consume de sustancias y el cuadro psicopatologico tengan lugar de forma concomitante no implica necesariamente una relacion de causa y efecto.

Obviarnente, el primer paso es determinar si Ia persona ha estado consnmiendo una sustancia. Para ello es necesaria la recogida cuidadosa de los datos de la historia clinica y de la exploracion ffsica COil el fin de haiku' signos de intoxicacion 0 abstinencia, Puesto que los individuos que abusan de sustancias se caracterizan par sUbestimaJ las cantidades gue lle~afi"""aConsumir, suele ser ulla sabia medida cOllsultar con miembros de su familia y obtene~mlljsis d<:_Ebaratorio cle los lfCJ!!.idos cOl"l29rales pai·~iCm· liil)t:esenclade dete~ninadas sustanclas. ~rec()rdarse gl!..e los paci.e~es q~ e__l2nsl~1~~estall.._e2SPuestoS_j1_g~ias distintas de las c!!9gas _~o puede!l.Y S eJlecho suelelLacudir..a.J.a_C;__Qll~U~l sfntomas11siguiatrico.s. Los cuadros psicopato16gicos debidos a farmacos son cada vez mas lrecuenres y a rnenudo pasan inadverridos, sobre todo a medicla que la poblaci6n envejece y hay muchosindividuos sometidos a multiples tratamientos farmacologicos. Aunque es rnenos frecuente, debe considerarse la intoxicaci6n en los pacientes que rrabajan en contacto con productos potencialmenle tcxicos,

Una vez establecido el consume de susrancias, el paso sig~nte es determinar si existe una relation etiologica entre este y In sintomat~gfa psiqulatrica. Este paso requiere distinguir entre tres posibles rel.aciones entre el consume de sustancias y el cuadro psicopatologico: 0) que los sfntornas psiquiatricos sean debidos a los efectos directos de LIlJa susrancia sobre el SNC, b) que el consume de una sustancia sea una consecuencia (0 un sfl1to111a asociado) de un trastorno psiquiatrico prirnario (p. ej., «automedicacion» y c) que los sintomas psiquiatricos y el conSUI11O de una sustancia sean indepenelientes. Em-

;': pezarnos con Ia discusion del primer caso, 10 que en el DSM-IV-TR se deno;,; minan trastornos inducidos pOI" sustancias (p. ej., trastorno psic6lico inducido .. por cocaina, trastorno del estado de animo inducido par reserpinnv,

Al diagnosticar till trastorno inducido par sustancias, surgen tres aspectos que debcn tenerse en cuenta al determinar si existe una relacion causal :', entre el consume de la sustaneia y la sintomatologfa psiquifitrica. En pri,I,! mer lugar, debe establecerse la presencia de una estrecha relacion temporal en-

tre el consume de In sustancia y Ios sfntomas psiquiatricos, Seguielamente, es nen cesario considerar la probabilidad de que el patr6n particular del ConSU1110 de la 'I sustancia pueda dar lugar a los sfntornas psiquiatricos observados, Finalmente,

."

"i debe consielerarse si existen otras alternativas que expliquen el cuadro elinico de

;; forma lUasadec~Jada (es deciJ, una causa diferente al consumo de la sustancia).

/

)

3

DSM-IV-TR. Manual de diagn6stico diferencial

La secuencia temporal entre el consumo de una sustancia y el inicio 0 persistencia del cuadro constituye probablemente el mejor metoda (aunque todavra falible) para evaluar fa relacion etiologica. Hasta cierto punto esto estri bien definido. Si el inicio del cuadro psicopatologico precede claramente aL inicio del consu rno de la sustancia, es probable que se trate de un trastorno psiquiatrico prirnario no relacionado con la sustancia y el consume de esta resulta secundario (p. ej., como una forma de autornedicacion) 0 no guarda ninguna reJaci6n. Y al reves, si el inicio deL consume cle la sustancia precede claramente al cuadro psicopatologico, eLla va mas a favor de la posibilidad de un trastorno inducido pot sustancias. Lamenrablernente, en la practica clinica llegar a esta determinacion en apariencia simple puede ser bastante diffcil, pues el inicio del consume de la sustancia y del cuadro psicopatologico puede ser mas 0 rnenos simultaneo 0 imposible de deterrninar retrospectivarnenre. En estas situaciones hernos de fiarnos mas de 10 que pasa cuando la persona deja de 10- mar la sustancia, Los sinromas psiquiarricos que tienen lugar en el contexte de una intoxicacion pur sustancias. abstinencia de sustancias y toma de Iarrnacos estan causados por los efectos de Ia sustancia sobre los sistemas de neurotransmisores, Una vel. que estes efectos hall desaparecido (tras un perfodo de abstinencia posterior a la fase de retirada), los slntomas deben rernitir espontaneamente. La persistencia de la sintomatologia psiquiatrica durante un perfodo de tiernpo significativamente superior al de los perlodos de intoxicacion 0 retiracia sugiere que el cuadro psicopatologico sea prirnario y no debido al consume de una sustancia. La excepcion a esta regia la constituyen la demencia persistente y el trastorno amnesico persistenie inducidos por sustancias, en los que, pm definicion, los smrornas cognoscitivos se deben a una lesion permanente del SN C V 110 a los efectos a g udos de I consu 1110 de un a su srancia, y, por 10 ta [1- to, persisten clararnente mas ~.dla de la duracion habitual cle la inioxicacion por a de la absiinencia de sustuncias.

Los crirerios del DSM-IV-TR PilI',1 los cuadros clinicos inducidos pOl' sustancias sugieren que los sinromas psiquiatricos pueden arribuirse al consume de una sustancia si rerniten en el plaza del primer Illes posterior a la fase aguda de intoxicacion, retirada 0 torna de farmacos. En las deliberaciones efectuadas durante la confeccion del DSM-TV, la seleccion de un limite de 4 semanas provoco algunas controversias, de rnanera que estas lineas directrices deben aplicarse con .iuicio clfnico. A algunos profesionales, sobre todD los que trabajan en centros terapeuticos especializaclos en e] consumo de Sll stallci as, Les preocllpaba mas la posibilidad cle deja!' de diagnostica!' cuaclros cLinicos inducidos pOl' SllStancias y eonsiderarlos trastOfJlOS mentales primm'ios independientes del t6xico. Por tanto, sllgirieron un perlodo de 6-8 semanas de abstinencia antes de consiclerar el c1iagnostico de trastorno mental primario. Aclemas, a Los que trabajan en centros pSiqlliatricos de asistencia primaria les preocupaba que, teniendo en cuenta el amplio uso de sustancias entre los pacientes visitados en centros clfni-

4


cos, un perfodo tan largo resulraba poco practice y podfa darlugar a un exceso de diagnosticos de trastornos inducidos par sustancias y a un deficit ele diagnosticos de trastornos mentaLes primaries. Adernas, debe reconocerse que cualquier margen de tiempo generico seleccionado ha de poder aplicarse a una amplia variedad de sustancias can propiedades y posibles consecuencias psicopatologicas muy diferentes. Recuerdese, pOI' tanto, que el margen de tiempo debe aplicarse de forma flexible, teniendo en cuenta el grado, Ia duracion y la naturaleza del C(J1lSUlllO de la sustancia, como hernos mencionado antes. Se .sugirio que se especificaran diferentes periodos de observacion para cada tipo de susrancia, Esta interesante proposicion finalmente fue rechazada, porquc no se disponla de pruebas suficientes para extablecer umbrales para cada tipo de sustancia y hubiese desernbocado en un sistema enorrnernente complejo. Como consenso, parece que el urnbral de 4 sernanas especificado en el DSM-IV (y DSrvf-TV-TR) properciona una sugerencia util del riempo que ha de transcurrir desde la retirada de la sustancia para efcctuar el diagnostico de un trastorno mental primario, si bien se requiere un cornpetente juicio clfnico para llevarlo a ia practica,

A veces, es simplemcrue imposible determiner Sf en alguna ocasion los sintomas psiquiatricos se produjeron fuera del contexte del consume de una sustancia. Esto puede oC1I1Tir en aquellas situaciones, habituales pOI' cierto, en las que el paciente Ole muesrra tan poco precise, que no permite la determinacion exacta de las relaciones ternporales anteriores. Ademas, cl conSllm~stancias y los sfntornas psiquiatricos pueden aparecer 1.11 mismo tiempo (a menudo en let adolescencia) y ambos puedeu ser mas 0 menos cron icos y conti nuos, En estas situaciones, a veces es necesario valorar al paciente durante un perfodo de absti nencia de la susiancia. Si IDS sintomas psiquiatricos persisten en ausencia del consume de I a sustanc i a, el trastorno ps i g II i li trico puede ser con s iderado primario, Silos sinromas rem iten, el consume de Ia susrancia es probablcmen-

g te prirnario. Es i mportante darse cuenta de que esta determinacion se alcanza ~ s610 transcurrido el riempo suficiente, cle rnanera que pod amos estar seguros de 1,] que los sintomas psiquiatricos no SOil una consecuencia de la retiruda de Ia SLlS~ tancia, De forma ideal, el mejor emplazamiento para Ilevar a cabo este procef} so es el hospital, ,donde se controla el acceso del paciente a sustancias y su sin:~ tornatologfa psiquiarrica puede ser valorada de forma seria, Obviarnente, en ,,; e~ta epoca de hospital iztlciones breves es a menudo i mposible observar a un pa:'~ clente a 10 largo de 4 semanas en un centro donde puecla efectuarse Lln e~trei~ eha contl'oL ConsecuenJenlent.e, el diagn6stico diferencial debe basarse en ob:',: servaciones lllenos controJacias y en la eonfianza en las propias capaeidades, de '" manera que el ni vel de precis.ion diagn6stica es bastante menor.

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~JI) 141 deterrninar fa posibilidad de que el patr6n de consu/no de una sustan.-

.j.. cia expliquq los s[nlomas, debe considerarse asimismo si fa naturaleza, canti-

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· QO~S~IvII.:I-IIYV::J-TI£R~·lM!l!a!l:nl_l!u@al__1 9!ds?_Qdgia[ggfrlloQj· sllt!£icQo..sd!!!if.!!er!.!:e:!.Jnf!ci~aLI J

dad y duracion del consumo de esta sustancia son compatibles con el patr~n de sintomas psiquiatricos observado. La relacion causal con deterrninados SlDtomas psiquiatricos s610 se conoce para ciertas sustancias. Adernas, Ia cantidad de sustancia consumida v Ia duracion de su consumo deben superar un determi~aclo urnbral para queaquella sea consiclerada In causa de In Sintoma.t010gia psiquiatrica. POl' ejernplo, un estado de animo depr~sivo grave )~ pe1"Sls~ente, que aparece despues de consumir una pequefia cantidad d: COC~tn~l de forma aislada, probablemente no se atribuira .'II consumo de coca:na, s: bien en ~casiones los estados de animo depresivos se asocian a la abstinencia de cocama.

Tambien es necesario tener en cuenta otros aspectos del cuadro clinico que sugieran fa ausencia de relacion causal con una sustancia. Entre ellos .cabe destacar los antecedentes de varies episodios simi lares al actual no relacionades con eL consume de Ja sustancia, una historia familiar significativa para ese trastorno primario en particular 0 la presencia de hallazgos e~l la ~xplo~-aci6n 1'1,sica 0 en las pruebas de laboratorio que indiquen In posible irnplicacion de UlM enfermedad medica. La consideracion de otros factores a parte el consume de sustancias como causa del cuadro psiquiatrico requiere un juicio cltnico fino (y a menudo tambien «esperar y ver») para sopesar las probabi lidades relati vas en estas siruaciones. POI' ejernplo, lin individuo puede llevar eonsigo una gran car- 0"<1 familiar para los trastornos de ansiedad y, sin embargo, presentar cnSJS de angustia inducidas pOI" In cocama, que no presagian necesariamente el desarrollo de un trastorno de angustia prima rio.

En algunos cases el consume de sustancias es una, c(lIl.sec~l,en~ia 0 UIl lactor asociado (mas que una causa) de la sintomatotogia pstqutatnca. No es rare que el consumo de sustancias se considers una forma de autornedicaci6n para una enfermedad psiquiatrica. POI' ejernplo, uri jndi vicluo c.on un trastorno de ansieclad primario puecle constlmir alc:)hol. de .forma exceSlVH a causa de sus efectos sedantes y ansioltricos. na implicacion mteresante de~ hecho de ~rnir una sustancia como forma de automedicacion es que los mcllv~dLlOS con determinados trastornos psiquiatricos acostumbran a escoger con preferencia ciertos tipos de sustuncias, ASI, los pacientes con esquizoJi'enia que presentan sfntom3S negativos suelen preferir estirnulantes y los pacLentes con tr:s~=JInos de ansiedad suelen uecantarse pOl' depresol'es d~ SNS La caractenstl.ca esencial de un trastorno psiquiatrico prirnario que se acompafia secundariamente de UI1 consumo de sustancias es que aparece primero y/o existe en etapas de la vida del i ndividuo en que este no consume esas sus~allei:ls. ~o .mas tipico es que el periodo de comorbilidad entre la sintomatologia pSl,ql1latnca y el consume de sustancias inmediatamente esta precedido par un perfcdo de tle~npo en que la persona presentaba los slntomas psiquiatricos, pero no tomab~ 11Inguna de esas sustancias. Por ejemplo, un individuo que actual mente lleva ::, me-

6


ses consumiendo grandes cantidades de alcohol y padeciendo intensa sintomatologfa depresiva puede referir haber ernpezado a beber a mitad del episodio depresivo, quiza como rnedio para contrarrestar el insomnio, Es evidente que la validez de este razonarniento depende de Ia precision con que el paeiente sea capaz de explicarse de forma retrospective. Puesto que a veces esta informacion resulta poco fiable, puede ser (Hi I contrastarla con otros informadores (p. ej., miembros de su familia) 0 revisar inforrnes previos para docurnentar la presencia de sfntomas psiquiatricos sin que rnediase uu consume de la sustancia,

Finalmente, es probable que tanto el trastorno psiquiatrico como el COUSUIllO de sustancias no estell inicialmente relacionados y sean independientes el uno del otro. La elevada prevalencia de ambas entidades, esto es, trastornos siquiatricos conSllmO de sustancias viene a indicar gue,_Qor puro aZal', uno esperarfa qL~ algunos l2acientes presentaran am~G._dill:Jes . ..J;s evidente que, aungue~licialmente sean_ indepelldiente~J.Q QJ1S.J:.l1IstornQ§ t;lue~in in~ractl1aJ y exacerbarse ~l!!'e enos, complicando_ de eS~l forllla~!Q!!_!erapeutico global. Cabe decir que esta relacion independiente resulta esencialr11enteiin diagli6stico de exclusion. Ante un paciente que presenta ala vez un cuadro de sfntornas psiquiatricos y un cons limo de sustancias, en primer Iugar debe descartarse que uno pueda ser la causa del otro. Si existen perfodos en los que los stntomas psiquiarricos se prcducen en ausencia de consurno de sustancias 0 en los que este consume no se acompafia de sintornatologia ~trica, entonces es mas probable que no exista una relacion causal en ninguno de los des sentidos.

Cuandn se ha Ilegado a la conclusion de que el cuadro clfnico se debe a los efectos directos de una sustancia, hay que deterrnlnar que trastorna inducido por sustancias del DSM-IV-TR describe mejor los sintomas. EI DSlvl-IV-TR incluyc varies trastornos inducidos par sustancias especfficos,

:11 junto con intoxicacion. par sustancias y abstinencia de sus .. tancias. Para una :1; descripcion de los pasos irnplicados en la toma de esta decision, vease "A_rbol

de decision para trastornos mentales por consumo de sustancias» (v, pag. 122).

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1')

"

I:: 0 Paso 3: descartar una etiologia medica

ill H

:: Despues de descartar un consume de sustancias como etiologia, el paso si-

u guiente es determinar si los suuomas psiquiatricos se deben a una enfermedad '" medica, paso que constituye una de las distinciones mas import antes y diffciles " del diagn6stico psiquiatrico, Su irnportancia radica en que muchos individuos

"1

"i que padecen enfermedades medicas presentan sfntornas psiquiatricos como

u cornplicacion de Ia enfermedad medica y en que muchos individuos COil stnto-

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7

~~~~D~S~M~-I~V~-T~R~,~~~~a~n~u~a~l~de~d~ia~g~n~6s~t~iC~O~d~if~e~re~n~C~ia~I~ :l

mas psiquiatricos sufren una enferrnedad medica concomirante. Las implicaciones terapeuticas de este paso del diagn6stico diferencial son asirnismo profundas: La identificacion y el tratamiento apropiados de la enfermeclad medica pueden ser cruciales tanto para evitar complicaciones de caracrer medico como para reducir la sintornatologia psiquiatrica.

Este diagnostico diferencial puede ser diffcil per las razones siguientes: 0) los stntomas de algunos trastornos psiquiatricos y de mochas enferrnedades rnedicas puedcn ser identicos (p. ej. slntornas COIllO perdida de peso y tatiga son atribu ibles tanto a trastornos depresivos 0 ansiosos como a enferrnedades medicas), b) en ocasiones los primeros sfntomas que moti vall la consults de un paciente COil una enferrnedad medica son de indole psiquiatrica (p. ej., la depresion que precede a otros SIn to mas, en el cancer de pancreas 0 en turnores cerebrales), c)la relacion entre la enferrnedad medica y los slntornas psiquiatricos puede ser complcja (p. ej., depresion 0 ansiedad como reaccion psicologiCD. al padecirniento de la enfermedad medica frente a una enfermedad medica que causa depresion 0 ansiedad a rraves de sus erectos fisiolcgicos directos sobre e1 SNC) y d) los pacientes suelen ser visitados en centres especial izados ell la identificaciou y el tratarniento de trastornos mentales, centres donde puede haber pocas expectativus 0 poca cosrurnbre de diagnosticar cnfermedades medicas,

Cabe afirmar que vlrtualmente cualquier cuadro clinico psiquiatrlco puede estar causado por los efectos fisiologicos directos de Lilla enfermedad medica, y en estes casos eI DSl\l-IV -Tn cstablece el diagnostico de trastornos mentales debidos a twa enfermedad medica (p. ej., trasiorno del estado de animo dehido a hipotiroidismo ). No es dem asi ado d i freil sospechar e 1 pos i ble [Jape] etiolozico de una enfermedad medica si el paciente es visitado en un hospital general o en centres ambulatories de asistencia primaria. EJ autentico reto diaunosrico tiene lugar en centres de salud mental dondc el porcentaje habitual de ~nferlTledades medicas, aunqueimportante, es mucho mas bajo. No resulta factible (ni econornicamente viable) solicitar cualquier prueba imaginable en todos los pacientes. Uno debe dirigir la historia cllnica, la exploracion ffsica y las pruebas cle labomtorio hacia el diagnosrico de las enferrnedades medicas que suelen descubrirse con mas frecuencia '_/ quc tienen mas probabilidades cle explicar los sfntomas psiquiarricos que moti van III consulta (p. el, pruebas de funcion tiroidea para la depresion 0 tecnicas de imagen cerebral para los sfntomas psicoticos de inicio tardio).

Una vez que se ha diagnosticado una cllfermedad medica, el siguiente paso es detel'mina.' su relacion etiologica, si existe, con los sfJ~tomas psiquiatricos. Las cinco posibles reiaciones son: a) ia el~fennedad mechca produ-

8

Diagn6stico dlferenclal paso a paso

ce los sfntornas psiquiatricos mediante un efecto fisiol6gico directo sobre eJ cerebra, b) la enferrnedad medica produce los sintornas psiquiatricos mediante un mecanisme psicologico (p. ej., sfntornas depresi vos en respuesta al diagnostico de cancer: diagnosticados como trastomo depresivo mayor () trastorno adaptativo), c) la toma de medicacion para la enferrnedad medica ocasiona los sfntornas psiquiatricos (v. «Paso 2» en este capitulo), d) los sintornas psiquiatricos ocasionan 0 afectan de manera ad versa la enfermedad medica (p. ej., en cuyo caso pueden indicarse [actores psicologicos que afectan a una enfermedad Inc' diea) y e) los slntomas psiquiatricos y la enferrnedad medica son coincidentes (p. ej., hipertension y esquizofrenias. Sin embargo, en la clinica real, se pueden producir varias de esras relaciones sirnultanearnente con una etiolosfa multifactorial (p. ej., un enferrno tratado con medicacion untihiperrensiva ~lle padece un accidente vascular cerebral puede desarrollar depresion debido a una cornbinacion de los efectos directos del accidente vascular en el cerebra de la reaccion psicolrigica a la paralisis resultante y de Lin efecto colareral de la medicacion antihipertensi va),

Existen diversos indicios que sugieren que In psicopatologfa esta ocasionada por el efecto flsloldgicu dlrecto de una enfermedad medica. Lamentablernente, ningun criterio es infalible yes siernpre necesario el juicio elf-

nico. ~

El primer indicia esui reiaclonado COli la naturalera de la relacion temporal: ise inician los sinromas psiquidtricos despues del inicio de la enfermedad, varia su gravedad con la de to enfermedad y desaparecen cuando esta remite? Si se pueden dernostrar todas estas relaciones, csto habla a favor de que la enIerrnedad medica haya ocasiouado los sintornus psiquiatricos, aunque no establece que la relacion sea de tipo fisiol6gico (la covariacion temporal asi misrno

I' podrfa deberse a tina reaccion fisiologica a [a enfermedad medica). Si embar-

:1: I I

go, a gunas veces a relacion temporal no constituye un buen indicador de la

I.

:;1 etiologia su byacente, POl' ejemplo, los sfnrornas psiquiatricos pueden ser los

" precursores de Ia enferrnedad medica y asimismo pueden preceder en meses 0 1'1 afios a cualquier otra rnanifestacion. A la inversa, los sfntornas psiquiatricos !,i pueden ser una rnanifestacion relativarnente tardfa y pueden aparecer meses 0 /, a~,os despues de que la enferrnedad medica se haya establecido (p. ej., depre:~ sion en 121 enjermedad de Parkinson),

El segundo indicia que debe considerar una enfermedad medica en el '" diagnostico diferencial es III posibiiidad de que el cuadro psiquidtrico sea ali:1: pico en cUOnJo (/ palN5n de sfntomas, edad de inicio 0 curS-D. POI' ejemplo, el '~ cuadro clfnico requiere un examen medico exhaLlstivo cllando se produce lIna ", perdicla grave de memoria y de peso que acompai'ian a una depresion relativa-

} .

~ 9

______ JD~S§M~-lyv~-TBR~.~M~a~n~u~al~d~e~d@iaggn~6~s~tiQCO~d~iffi~r~e~nC~i~al~ -------- :]

mente ligera, 0 una desorientacion grave que acornpafia a sfntornas p~icoticos. De rnanera similar, el primer indicio de un episodic maniaco en un paciente mayor puede sugerir que existe una enferrnedad medica en la etiologia. Sin embargo, la atipicidad no indica por sf misma una etioiogia medica, ya que ~a heteroseneidad de los trastornos primaries determina muchos cuadros clfnicos «atipicos». No obstante, 10 mas importante en relacion con este paso en el diagnostico diferencial es no detectar posibles enferrnedades mcdicas subyacentes. Establecer la naturaleza de la relacion causal requiere a menudo una evaluacion cuidadosa, un seguirniento longitudinal y series de tratamiento,

Finalmente, si se ha constatado que una enfermedad medica es responsable de los smtomas psiquiatricos, debe determinarse cual de los trastornos mentales debidos a una enfermedad medica presentes en el DSl\J-IV-TR describe de mejor manera el cuadro clfnico. El DSI'v{-IV -TR incluye ,un nurnero determinado de estes trastornos, diferenciados cada uno por el srntoma predominante. Remitirnos al «Arbol de decision para el trastorno menial d:hido a una enfermedad medica» del capitulo 2 (v. pag. 119) para los pasos efectuados a la hora de hacer esta determinacion.

[] Paso 4: determinar el/los trastorno(s) primario(s) espec ifi co( 5)

Una vez descartadas como posibles etiologfas el Lisa de sustancias y una enferrnedad medica, la siguiente tarea es determinar cual de los trastornos mentales primaries del DSJvI-IV-TR describe mejor In sintomatologia. Las secciones del DSM~IV - TR se ban organizado en torno a sfntornas que se presentan con frecuencia (p. ej., estado de animo, ansiedad 0 disociacion) _prcciSame!lte para facilitar este diagn6stico c1iferencial. Los arbo~es de deCisIOn. de.1 capitulo 2 proporcionan los puntos de decision que se reql1l~ren para elegll~ entre tras-. tornos mentales primaries que puedan explicar cada slntorna. Despues de. haber seleccionado 10 que parece que es el trastorno mas probable, puecle.revlsar la tabla del diagnostico diferencial pertinente en el capftulo 3 con el tI~1 de asegurarse de gue se han considerado y descartado todas las otras posibilidades en

el diagn6stico diferencial.

o Paso 5: diferenciaci6n entre trastorno adaptativo y otro trastorno no especificado

Muchos cuaclros cllnicos (sobre todo en ambulatories y centres de atencion prirnaria) producen deterioro 0 rnalestar clfnicamente significativos, pero no se

10


ajustan a los patrones particulares de sintornas 0 se encuentran por debajo de los umbrales de gravedad 0 duracion establecidos para encajar en uno de los diagnosticos especfficos del DSM-IV-TR. En estas situaciones esta garantizado el diagnostico de un trastorno mental y el diagnostico diferencial debe efectuarse entre el traslorna adaptativo y la categoria no especificado. Si pOl" el juicio clinico se cree que los sintornas han aparecido como una respuesta desadaptativa a un agente estresante, el diagnostico sera trastorno adaptativo. Si se piensa, en cambio, que el agente estresante no es el responsable de la aparici6n de los sintomas, puede diagnosticarse la categorfa no especificado. Puesto que el estres se eucuentra presente en Ia vida diaria de Ia mayorfa de las personas, el juicio en este paso se centra mas en si un agente estresante es etiolcgico que en si se encuentra presente.

o Paso 6: establecer la frontera con un trastorno no mental

Este constituye habitualmente el ultimo paso en cada uno de los arboles de decision, aunque es el men os importante y el mas facil de realizar. Tornados individualrnente, muchos de los slntornas incluidos en el DSM-TV-TR se encuentran en una gran variedad de enfermedades y no son pO.I" sf rnismos.ipdicauvos de la presencia de un trastorno mental. A 10 largo de la VIda, 13 mayoi1'ir!fe las personas padecen perfoclos de ansiedad, depresi{lIl, insomnio 0 disfunci6n sexual, ~e pueden considerarse alga que forma parte de III condici6n de] ser hUIl1£1no. Para explicitar que no todos estos individuos presentan el diagnostico de un trastorno mental, el DSM-IV ha afiadido el siguiente item a la mayona de los criterios: «los stntornas producen malestar clfnico significati vo 0 deterioro social, laboral 0 de otras areas irnportantes de la actividad del individuo». Esto requiere que una psicopatologfa provcque problemas cltnicamente significati-

~ vos para garantizar un diagnostico de trastorno mental. Por ejernplo, no podria :~ establecerse un diagnostico de trastorno del deseo sexual hipoactivo en alguien ,; con un deseo sexual hipoactivo que no se encuentra especialmcnte afectado por

,"

l; ello ni tiene pareja en aquel memento.

u

f~ 1-amentable, pero neces<lriamente, el DSM-IV-TR no intenta c1efinix eltermjno

:"J cli!!icarnente .)'igni/icath;.o, La frontera entre trastorno_J.:' nornlalidad_ ~de esra:" blecerse sol.o mediante el juicio c1inico y nOJ1J~glas rfgidas v sim~s. :'~ ~o gue pLjede parecer clfnicamente sigpJfi.Gi1tivQ sin .dlld£L~sla inflllido por eJ H contexte cultural, el Ingar doncle se examina al individuo. el sesgo clinico, el '.'( s~crer~o y In dis~ibi(jdad de ~rsos. La depresion «menor» pue"J de parecer mucho massi"gnificativa clinicamente en un centro de atencion pri:,~ maria que en una sal a deurgencias de un hospital psiquiatrico 0 estatal, donde '~ el enfasis se pone en Ia identificacion y el tratamiento de enferrnedades mucho ;; mas incaprcit~ntes. Esta es un area muy controverrida y de gran significacion

. 11

DSM-IV-TR. Manual de diagnostico diferencial

v relevancia para la salud publica a In hora de decidir tratarnientos Y obtener beneficios. Requerira una investigaciou adicional considerable para establecer la polttica de decisiones,

o Dlagnostlco diferencial y comorbilidad

EI diaanostico diferencial se basa generalmente en la idea de que uno esta escoaiendo un diagnostico rinico entre un grupo de diagnosticos mutuamente excluyentes can el fin de explicar de la mejor manera posible lin sintorna d~terminado. Por ejernplo, el problema de un enfermo que acude con Ideas dellrantes, aluci naciones Y slntomas relacionados con eI estado de animo estriba en si el mejor diagnostico cs esquirofrenia, trastorno esauizoafectivo () trastorno del estado de animo con. sintotnas psicoticos, ya que solo puede hacerse un diagnostico para describir el cuadro actual. ;Sin embargo, los di~gn~sticos del DSM-JV -TRno suelen ser ll1utuamente eXk.Ulyel te.s...Y.-b5.t111£ll1lifid<Llll.ll.sigllilfi6n de mas de u 11 ~ a un en['crmo determ inaclo~ 1.l§.f.e~£!'L~9 .. J?.w:!l..SL~sCI·i b i I' de ma- 11e;~1 ade~!E.los sfntolll3S presenle.:.,. POl' ejcmplo, 1.10 cxiste ningun diagn6stico unico del DSM-[V-TR que describa a un paciente que se presente con cnsis de anzustia multiples e inesperadas, depresion significativa y un tipo de personalid71c1 perfeccionista dcsadaptuda y dgida. En cambro, se necesitan tres diagnosticos para este cuadro: trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo-compuisivo de la persOIwlidad. En este caso, no se trata de una cuestion de elegir el diagnostico «rnejor», sino de decidir que diagnosrico

aplicar.

Es importante que el lector entienda que los arboles de decision del capitu-

lo 2 v e1 indice de sintomas del capftulo 4 muestran los diagnosticos que JXleden aplicarse a un slntoma deterrninado sin indicar cuales de enos son m~llllamente excluyentes, pues ello hubiera hecho el uso de los arboles de c1eCJS16n y del Indice dernasiado cornplicado. En cambio, la informacion sobre los diagnosticos que no puedcn establecerse simult:Ineamente se encuentra en las tablas de diagnostico diferencial del capitulo 3. POl' ejemplo, en el capirulo 2 el «Arhol de decision puru. slniomas fisicos 0 ansiedad irracional sobre el aspecto fisico» no proporciona las reglas que rigen las relaciones entre el trasiorno de somatiZ(lcion, el trastorno de conversion, y el trastorno par dolor. Cuando se echa una ojeada al arbo], se observe que no sirve de nada que alguien sepa que los criterios del DSM-IV-TR previenen el diagnostico de trastorno d~ c()n;!e~sion y trastorno por dolor S1 se curnplen los criterios de mas de un d~agI10s,tlco generalizado de traSIOrJ10S de somatizacion (que incluye conversion y S1I1- tornas de dolor). Adernas, el arbol no dice que en ausencia de trastorno de somatizaci6n sea compatible el cJiagn6stico de lrastoma de conversion con un diagn6stico com6rbido de traslOrno por dolor si un enfermo presenta tanto sin-

12

Diagllostico diferenclai paso a paso

tornas de conversion como dolor. Una mirada a las tablas del diagnostico difereucial para el trastorna de somatizacion, el trastorno de conversion y el trastorno por dolor del capitulo 3 clarifica estas relaciones,

EI usode multiples diagnosticos no es en S1 rnismo bueno ni malo siempre qlle se hayan comprendido las implicaciones. \lila \i~i2_p._~LQn§'\'\_s;j.ng_~D.!l<'Lde 1~?1·£'!;!!,9~ .. 9_1-?lled.e asul~r 9.~~~~0 a 'Luien s£. l1a e·~e£.!uado mElli_de ~~[n6~i c~ descri PQ.~<U?E~sente.l~~~0te 111(11 ti p_k~.en tidades Ludependi en~ Ciertarnente, esta no es la unica posible relacion. De hecho, existen seis maneras disrinras pm las que dos «trastornos cornorbidos» se relacionan entre sf: a) el trastorno A puede causar 0 predispcner a paclecer el trastorno B, h) el trastorno B puede causar 0 predisponer a padecer el rrastorno A, c) un t1'8st01"no C subyacente puede causar 0 predisponer a ambos trastornos A y B, d) [os trastornos A y B pueden de hecho forrnar parte de un sfndrorne mas complejo que se ha dividido de manera artificiosa en el sistema diagnosrico, e) In relaei6n entre los trastornos A y B es producto del artefac to creado por un solaparniento de sus definiciones y./) la cornorbilidad es el resultado de una coaparici6n casual que puede ser especialmente probable para los trastornos que tienen una alta prevalencia. La naturaleza particular de las relaciones a menudo es rnuy diffcil de detenninar, La consideracion mas importante es que «tener» mas de un diagnosrico del DSM-IV-TR no signifies que exista mas de un proceso fisiopatologico subyacente. No obstante, los diagn6sticos del D~TR deben considerarse bloques descri pti vos utiles para comunicar informacion diagnostica,

D Como usar este manual: un ejemplo

Quizas un pequefio ejernplo dernuestre C61110 puede manejarse estemanuul ,. para facilitar el diagnostico diferencial. Uno de los diagnosticos diferenciales :1: mas trecuentes Y complicados que se eucuentran en la practica cllnica es el de :1; un paciente que acude a In consulta con sfntornas depresivos y evidencia de ~. cOJ)sum~ de sustancias Probablementc, el mejor punto de partida seria acui'i dir al «Arbol de decision pam el estado de animo depresivo» del capitulo 2 :,j (v. pag, 64). Casi de inrnediato se Ie aconseja considerar el posible papel etioloI.. gico del consume de sustancias en la aparicion de los slntomas depresivos. Su ;,. siguiente paso serla acudir de nuevo a este capitulo para una exposicion detut, llada de como deterrninar de la mejor manera posible si la depresion es el re" sultado directo del consu mo de susrancias, si este con sumo es una forma de au'" tornedicacion para la depresi6n preexistente 0 si ambos son independientes, Di:/: games que listed detenninH que los slntom<ls depresivos no se c1eben ni aI II,' conSUlllO de sustancias ni a una enfennedad Ineciica. Continuarfa entOl1ces con II el arbol _ge decisi6n para deten~illar gue tra~torno del DSM-JV-TR es el que

13

DSrvI-lV-TR. Manual de di

co diferencial

mejor explica el estado de animo depresivo. Una vez que 11a llegado listed a una decision (p. ej., trastorno depresivo mayors, debe acudir a la tabla de cliagn6stico diferencial para el. trastorno depresivo mayor del capitulo 3 (v. pag, 156) con el fin de volver a verificar que todas las otras opciones se han descartado. En el capitulo 4 el Indice de sfntornas para el estado de animo deprirnido (v. pag, 224) proporciona un metoda alternative mas rapido que los arboles de decision si uno esta interesado en aprender que trastornos deben considerarse en el diagn6stico diferenc ial.

14

Capitulo 2

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Arboles

de diagn6stico diferencial

Los arboles de decision constituyen un metodo para seguir los pasos que llevan al diagnostico diferencial. Cada arbol de decision ernpieza can un sintorna en concreto y proporciona puntas de decision para deterll1in~u~iagn65- tico puede ser el IlUIS apropiado Pueden aplicarse diferentes arbOieS (y a menuda se aplican) para cualquier enfermo. En muchas ocasiones, el seguimiento de las ramas delos diferentes arboles de decision conducira al mismo diaguostico, 10 que sugiere que los sfntornas constituyen un unico sfndrome. En on-as ocasiones puede estar i ndicado mas de un diagnostico.

El primer paso para usar estos arboles de decision es determinar cuales han de elegi rse en funci6n del cuadro clfnico. El sintoma de presenracion de cada arbol esta refle] ado en el recuadro sombreado de la izquierda, Los recuadros arnarillos (p. ej., puntos finales del diagnostico) indican todos los trastomos que deben ser considerados en el diagn6stico diferencial del sintoma. Los recuadros

.,~ interrnedios indican como se incluyen a se excluyen diferentes trastornos .

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i. Recordamos al lector que los arboles de decision no son mas que una revi-

i'! sion del sistema diagnostico Y LIlla gufa para el diagn6stico diferencial. No del: ben usarse como uri libra de receras de cocina. Los arboles de decision contie-

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I nen solo versiones abreviadas de los criterios diagnosticos y se simpli fican de

:'~ tal modo, que los trastornos parecen mutuarnente excluyentes De heche, este : ~ no es general mente el caso: el DSl\-1-IV - TR ofrece muchos di agn6sticos cu and 0 se I'IJ cumplen Ios criterios diagnosticos para mas de un trastorno, Por este motive II; hay que especificar todos Los criterios de los trastornos para clarificar el signiii ficado de los puntas de decision en los arboles y determinar si estan permitidos

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~\ los multiples diagnosticos. Tarnbien es util acudir a las tablas del diagnostico I, diferenciat' pertinente del capitulo 3.

15

DSM·IV·TR. Manual de cliagll6stico cliferencial

Muchos arboles de decisi6n siguen un formato estandar que refleja el proceso de pensarniento, paso a paso, utilizado para realizar el diagn6stico diferencial, La primera consideracion hace referencia a si un sfntorna determinado es el resultado de los efectos directos de una enfermedad medica 0 del consumo de sustancias. Los siguientes pasos en el arbol de decision engloban los rrastornos mentales primaries que pueden explicar el sfntorna en particular. El ultimo paso en la mayoria de los arboles de decision engloba asimismo los cuadros que no curnplen criterios 0 que se encuenrran por debajo del umbral para efectuar uo diagnostico especffico y pueden considerarse un trastorno adaptativo, un trastorno no especificado 0 no considerarse un trastorno mental. El importante paso de deterrninar si el cuadro clfnico se ha simulado (como en la simulacion 0 en el trastorno facticio) no se ha incluido en los arboles de decision, ya que se aplica a la evaluacion de todos los sfntornas presentes en el cuadro clfnico.

Los arboles de decision se presentan en dos secciones, La primers secci6n se basa en el cuadro clinico e incluye 24 arboles de decisi6n. La segunda secci6n se basa igualrnente en la presunta eriologta e incluye 3 arboles: U 110 para cuadros debidos a una enferrnedad medica, uno para cuadros clinicos producidos por el uso de sustancias y OITO panl cuadros relacionados con un estresante psicosocial. Esta seccion es la mas uti! en situaciones en que se conoce la etiologfa (p. ej., el paciente es un consurnidor cr6nico de sustancias), aunque debe deterrninarse el rrasrorno cspecffico.

16

Arboles de [iiagn6stico cliferencial

I_ Arbol de decision para las alucinaciones

Las alucinaciones son percepciones sensor.iales en <ll1sencia de un estimu- 10 externo. Cuando se intenta determinar In eriologfa de Lilla alucinaci6n,~es i mportante considerar la modal idad sensorial (p. ej., si las alucinaciones son de tipo visual, auditive, gustativo, olfativo 0 ractil), Par definicion, las alucinaciones visuales, gustativas y olfatorias son especial mente sugerentes, desde el punto de vista etiologico, de una enfermedad medica o del consume de una sustancia, y requieren lin exarnen medico detallado. De rnanera similar, una eel ad tardia en la prirnera aparicion de una alucinacion de cualquier tipo SLIgiere la necesidad de un examen medico muy detallado. Despues de descartar ~lllunfermedad riled ica 0 el conSlI!110 de una sLlstancia como factores etiologi<;:Q§., debe consiclerar si 1(1 alucinaci6n es indicativa de un traslOrno psic6tiroo Existen 4 circunstancias en las que las «alucinaciones» no cleben te;erse ~n CUel)ta pant el diagn6stico de·1 ras{orno psic/nico: I) las que aparecen en el contexte de LID !mslorno de conversion () de Ul1 Irasto.!"I1o de somatiracion (l11- made tam bien seudoalucinaci6n), .9!!e tienden a afectar multipl~'jfitdalidades sensoriales al ll1ismo lieJ11~' "LteJ1eL...l11l cOlltenido psicol6gico coherente cuando se prese!.llJ.L.lli_clilliCO-eU-:J:o.uruw:le-U.na....i.D.LeJ:e:illlJle h istoria: 2) las ~x.-

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.. 1{l.aU£.!11£_i.6n_Q.f.JrLP~$i.6JL'l~..d.ctl.~ . ...i!WI.:iQ reciente de C)llIcin.6g~M:0, L~) :': al££i_l.l;~cion~.~jli )n~llli!lcPL2.A\Qlli:l_g_~qlle se producen al inicio 0 al fi-

". nal del suefio. C;.>·~ ~- 4/,.-4 .t;rf;' vC ?/.v! t' ..... ----------

;: --Er·COt~I~~Jdo de las alucinaciones no distingue un trastorno afectivo con .:) sintomas psicoticos de un trastorno psicotico no afectivo (p. ej .. esquizofj·enia). ~ Esta diferencia depende de la relacion temporal entre las alucinaciones y el :0 trastorno afecti vo. Las alucinaciones que aparecen exclusivarnente durante los :l episodios afectivos se consideran parte de lin trastorno psicotico, del mismo

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~_ modo que las aluci naciones sin sintomarologla afectiva 0 cuanelo esta ha rerni-

~~ tido sugieren esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Las alucinaciones que HJ son sfntomas de un irastorno afectivo con sintomas psicoticos pueden ser COIl~ gruentes con el estado de animo (p. ej., voces acusatorias en lIJl individuo con ~ depresion) 0 incongruentes con este (p. ej., alucinaciones sin relaci6n con el es.. , tado clY,inimo prevalente).

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Las illisiones se cliferenc.ian de las aiucinaciones ea.q.u~x..iste...UIllLpJ:I£_epci6n err6nea del estfmulo, Cuanc10 las ilusiones se proclucen en au sen cia de alucinaciones, no se efectua el cliagn6stico de trastorno psicotico y, en cambio, sugi.eren deliriunt,__iJJj_~fWLo abstinencia de sustancias. trastomo esquizotipico de la personalidad 0 nin_gfin trastorno mental.

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Arboles de diagn6stico ciiferencial

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OSM.IV-TR. Manual de dia nostlco dlferencial

I I Arbol de decision para la ansiedad

Como siempre sucede, el primer paso en el diagn6stico diferencial es descartar una enfennedad medica 0 el consume de sustancias como causa fisiologica directa de la ansiedad. Si la ansiedad aparece en episodios separados, de inicio repentino y se acomparia de un numero de s1nt0111as somaticos (p. ej., palpitaciones, sensaci6n de ahogo, marco) Y cognoscitivos (p. ej., miedo a volverse loco 0 a tener un ataque al corazon), se diagnostica como «crisis de aJ1- gustia». Debido a las implicaciones del tratamiento espedfico de estas crisis, se ofrece asimismo un arbol de decisi6n para ellas (v. cap. 3 de este Libra).

Los pasos diferenciales restantes en este arbol vienen determinados par el contenido de la ansiedad. Para la valoracion resulta importante detenninar de que tiene miedo e! individuo, que situaciones evita y si la ansiedad aparece en respuesta a un agente estresante, En el irastorno de ansiedad, can 0 sin. agora[obia, la ansiedad se encuentra relacionada con e1 miedo a padecer crisis de angustia y a las posibles consecnencias de estas crisis. La agorqj'obia sin historic de trastorno de angustia es similar, can la excepcion de que el individuo nunca ha padecido crisis de angustia y, en cambro, tiene miedo a padecer sfntomas sirnilares a las crisis de angustia, que pueden dar lugar a una crisis de angustia (p. ej., desmayarse 0 perdida del control de los esffnteres). El trostorno de {l/1.siedad par separacion, la [obia social, laf()/JI:a c.I'pecijica y el trastorno obsesiv().compulsivo estan relacionados, respecti vamente, con el miedo a separarse de una figura de vinculacion, a ser humiJlado pllblicarnenle, a verse expuesto a objetos 0 situaciones determinadas (p. ej., altura, sangre, ascensores, ararlas) y a padecer rnmiaciones obsesivas (p. ej., en torno a la contarninacion 0 a dafiar a alguien). En la hipocondrfa Y en el trastorno disml51jico corporal, la ansiedad se encuentra relacionada con las preocupaciones a padecer una enferrnedad grave 0 a un defecto ftsico. EI (raslomo de LI[Jsied(1d generalizada es una cate,gorfa residual para la ansiedad y p~ cr6nicas, que es dineil df_l2Iecisar. En contraposiei6n al traSI01"nO de ansiedad, la ansiedad en este trastorno no va in. crescendo ni se aserneja alas crisis de ansiedad, de inicio 0 finaliza-

cion agudos.

81 arbol finaliza can tres trastornos que describen la ansiedad que aparece

en respuesta a un agente estresante Dos de ellos (/ras/orn.o por estres agudo y trastorno par estres postraumatico) requieren un agente estresante de naturaleza amenazadora, mientras que en eJ trastorno adaptativo el agente estresante

puede ser de mellor gravedad.

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Arboles de diagl16stico diferencial

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DSM-IV-TR. Manual de cJiagl16stico diferencial

LI Arbol de decision para la automutilaci6n

Los tipos de comportarniento de automutilacion descritos en este arbol de decision incluyen cortes, quemaduras, golpes de cabeza, estiramiento del pelo, arrancarse la piel, morderse e infligirse golpes, Un dato interesante es que la frecuencia de automutilacion al pru .. ecer es mayor en situaciones de confinamiento (p. ej., hospitales, carceles y asilos de nifios). Este hecho abre apasionantes dilemas cuando un paciente que esta a punto de ser dado de alta del hospital aurnenta sus comportarnientos de autornutilacion (compcrtamientos que, de hecho, pueden ser reforzados a causa de perrnanecer ingresado).

La motivacion parala automutilaci6n vana segiin el trastorno en que se presenta, El diagnostico mas frecuentemente asociado a la aurornutilacion es el trastorno limite de la personalidad. Para algunos pacientes con este trastomo, el cornportamiento de automutilacion tiene lugar como medic para «tratar» estados disociarivos y el paciente s610 vuelve a sentirse vivo cuando ex peri menta dolor 0 ve sangre. En otros casos, la auromurilacion constituye un modo de «tratar» una disforia intensa 0 de contrarresrar una gran ira. La probabilidad de aparicion de episodios de automutilacion se ve enormemente aumeutada por la intoxicacion 0 abstinencia de sustancias. La motivacion para el comportamiento de autornutilaci6n en el paciente psicotico suele ser una creencia delirante (p. ej., In necesidad de ahuyentar espfritus malignos) ° una respuesta frente a alucinaciones imperativas. Ell el delirium. y la demencia. la automutilacion tiene Ingar en ocasiones como subproducto del estado confusional (p. ej., resistirse a la contenci6n ffsica). La automutilaci6n que, con escasa frecuencia, aparece en el trastorno obsesivocompulsive procede de la incapacidad para resistir la necesidad constante de dectuar un acto compulsive (p. ej., lavarse las manos de forma consecutiva como resultado de una compulsion hacia Ia limpieza). En la tricotilomania existe una incapacidad para resistirse al impulse de estirarse el propio cabello, 10 que puede dar Ingar a zonas parcheadas totalrnente depiladas. En el masoquismo sexual, 13 motivacion que rige la automutilacion es el placer sexual.

Las estereotipias, que pueden 0 no dar lugar a autolesiones, son un cornponente del trastorno de movimientos estereotipados. retraso mental y trastornos generalizados del desarrollo. Cuando el trastorno de movimientos estereotipados cia lugar a autolesiones clfnicamente significativas, puede hacerse constar este heche especificando con comportamientos autolesivos. Las estereotipias no SOil raras en el retraso mental y s610 deben diagnosticarse por separado si revisten la suficiente importancia para requerir atencion terapeutica independiente. Puesto que las estereotipias forman parte de los criterios diagnosticos de los trastotnos generalizados del desarrollo, no se efecuia el diagnostico adiclonal de trastorno de movimientos estereotipados.

El comportamiento de automutilacion constituye en ocasiones una manifestaci6n del trastorno facticio 0 de la simulacion. El paciente aprende que el

26

Arboles de diagn6stico nlferencial

he~ho de cortarse 0 quemarse le conducira a una hospitalizacion deseada 0 a eVil~u' un alt~ no. ~eseada. El trastorno [acticio y la simulacion se diferencian segun la motivacion subyacente. En la simulacion la motivacion esta constituid~ por.llnaga~a.ncia evi~ent~ ~p. ej., conseguir medicacion), mientras que en el trastorno facticio la motivacion es la necesidad de ser cuidado,

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DSI\i1-IV-TR. Manual de dia n6stico diferencial

I I Arbol de decision para cambios en la alimentaci6n o conducta alimentaria inusual

Este arbol de decision engloba varios sintomas asociados con la alimentaci6n: cambios en el peso y Ia alimentacion, atracones, rumiacion y pica. Puesto que los cambios en la alimentacion y en el peso estrin frecuenternente producidos por enferrnedades medicas, 10 prirnero que se debe hacer es des car tar el cancer, los trastomos endocr.inoI6gicos, las infecciones cr6nicas y otras alteraciones antes de pensar que los stntornas son de tipo psiquiatrico Este es el case cuando la perdida 0 la ganancia de peso son de consideracion y aparecen junto a otros sinrornas fisicos, Ademas, los cam bios en la alimentacion y el peso (en ambas dirccciones) estan frecuentemente causados pOl' el consume de ciertas drogas de abuso (en particular estimulautes y Cannabis) y ciertos farmaces. De hecho, una de las razones de no curnplimiento de muchos tratam ientos psicotropos (p. ej., anridepresi vos rricfclicos, litio, inhibidores de la monoaminooxidasa, neurolepticos) es el micdo a ganHl: peso que habitualmente acompafia a su COnS1l1l1O. Atribuir cambios en el peso puede resultar dlffcil, precisamente pOl·que muchos trastornos tratados por estos mismos psicotropos se encuentran asociados con cambios cn el peso, independientemenre del consumo de los tarmacos, Por ejernplo, si un enfermo depresivo aumenta de peso mientras se encuen rra baj o tratam iento a ntidepres i vo, podrf a tratarse de 1I 11 efecto secundario del antidepresivo, un sintoma caracteristico de In depresion 0 U.11 efecto deseable de la rnedicacion (p, ej., mejora del apetito en alguien que previamente ha sufrido una pcrdida de apetito),

Puesto que los carnbios en la alimentacion y la ganancia y perdida de peso son tan frecuentes en tantos otros trastornos psiquiatricos, no son cspecificos a la hora de proporcionar indicios para efectuar el diagnostico diferencial POl" este motive debe confiar en el patron y en la rclacion temporal con los otros sfntomas del cuadro clinico a la hora de decidir cual es In explicacion mas adecuada para el cambio en la alimentacion 0 en el peso. Par ejemplo, el individuo ~no come ya qlle padece una idea delirante consistente en que la comida esni envenenada (como sucede en el trastorno delirantei", l,a que no vale In pena comer 0 que no disfruta haciendolo (al igual qne en eJ. trastorno depresivo ma}'or)?, (,0 como resultado de un apetito disrninuido o de «estar demasiado ocu pado» (como en e1 episodic maniacof'

En algunas personas la perdida 0 la ganancia de peso se asocian a un cuadro clfnico especifico de distorsion grave de la imagen corporal y/o a arracones, EI DSM-JV-TR incluye una seccion aparte para los trastornos de la conducta alimeniaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa) que se caracterizan por conductas alimentarias especiales asociadas a un sobreenfasis de la imagen corporal En la anorexia nerviosa, el rniedo patologico a ser (0 a convertirse en) obeso conduce a menudo a Lin bajo peso, que puede ser realmente muy peligroso.

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_____________________ .!.A\.Drb~o:!!'lel2!si...QdeiLQd.@iagrl6sticO diferencial

AlgU1l8S personas con anorexia nerviosa presentan atracones y posteriores purgas: ~ientras que otras consiguen tener bajo peso mediante el ayuno Y el ejerCICIO mtenso, Contrariarnente a 10 que sucede en la anorexia nerviosa, los individuos que padecen bulimia nerviosa tienen un peso 1100mai 0 superior al normal. ~resenlan ciclos en que se alternan los atracones con rnetodos poco apropiados para contrarrestar los efecros de su ingesta calorica excesiva (p. ej., vornito autoinducido, mal LlSO de laxantes, ayuno 0 ejercicio excesivo),

EI arbol de decision coutiene asimismo varios trastornos de la coducta alimentaria que se presentan principal mente en nifios, en chicos iovenes 0 en individuos con retraso mental. La pica es una conducta inadecu~cla y persistente de ingerir susrancias no nutritivas (p. ej., pinceles, cuerdas, pol vo 0 deposicioncs de animales). EI trastorno de rumiacion es la regurgitacion repetida y 1a remasticacion del alimeuto. El trastorno de fa ingestion alimentaria de fa infan=: fa nine Z constituye una categorla resid u al para I a perdida grave de peso (0 fracaso para ganar peso) que se produce generalrnente por una cornbiuacion de una dificultad para alimenrar a la criatura junto a la presencia de una cuidadora poco experimentada.

Per ultimo, es i mportante recordar que las preocupaciones en torno al aspect~ ff~iCO, la .~anancia 0 perdida de peso y la dicta para se~1l1oda son aspectos rnuy fl ecuentes en la Vida de las personas del munckrilesarrollado y no suelen garantizar par ellas rnisrnas el diagn6stico de un trastorno mental. Adernas, debe sefialarse que In obesidad no se considera un trastorno mental. pues aun no esta claro hasta que punta los factores psicologicos desempefian un

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[J Arbol de decision para la catatonia

Los sfntomas catatonicos englobados aquf incluyen inmovilidad motora (flexibilidad cerea 0 estupor), excitaci6n catatonics (actividad motora involuntaria excesiva), negativismo extreme 0 rnutismo catatonico, postura catatonica o estereotipias, ecolalia 0 ecopraxia. El DSM-IV (y DSM-IV-TR) ayudara a corregir un error frecuente en relacion con el diagnosrico diferencial de catatonia. La mayorfa de los clfnicos tienden a asociar catatonia exclusivamente con esquizofrenia, a pesar de que La rnayorfa de los casos de catatonia se producen en asociaciones con episodios afectivos, enferrnedades neurol6gicas 0 efectos colaterales de farmacos. EJ DSM-IV resume y amplfa el diagnostico diferencial de smtomas catatonicos afiadiendo Ia especificacion trastornos de! estado de animo can sintomas catatonicos, incluyendo una nueva seccion para trastornns del movimiento inducidos por fdrmacos e introduciendo un nuevo trastorno, trastorno catatonico deb ida a una enfermedad medica.

La tarea inicial es deterrninar si hay un «sfndrome» catat6nico. Esto puede resultar diftcil, puesto que Lin nurnero dererrninado de items rnuestran semejanza COil otros tipos de sfntomas caracterfsticos de los trastornos del DS1vf-IV-TR (p. ej., la excitacion catat6nica puede parecerse a la agitaci~motora en un episodic maniaco 0 depresivo mayor; el estupor catatonico puede pareeerse a Lilla inhibition psicornotora grave en lin episodic depresivo mayor 0 en el delirium; el mutismo catat6nico puede parecerse a la alogia y a Ia abulia en la esquizofi'enia). El juicio de estas distinciones se basa en parte en el contexte en el cual aparece el sfntoma (p, ej., 1<1 presencia de sfntornas catatonicos multiples frente a In presencia de sfntomas caracterfsticos de otro trastorno) y en su cuadro clfnico (p. ej., los individuos que presentan sfntomas caratonicos tienen una teclencia a ser personas aisladas de 1.0s estfrnulos externos, a pesar de que con posterioridad pueden explicar detalladamente 10 que sucedfa a su alrededor).

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o Arbol de decisi6n para el comportamiento agreslvo

A pesar de que el cornportamiento agresivo es una complicaci6n de varios trastornos mentales, la uosologfa psiqniatrica de la agresion no se ha acabado cle esclarecer del todo. :puede llegar inc1uso a sel' mas imponante,sefialar gu~l kQ!11portamiento mas violento aparece par razones ajenas ala enfermedad men.wl (~, P'!!ra una ganancia material, un status, un placer sadico, una venganza 0 par una causa reLigiosa 0 politic a). Adernas, ~.g!lgue el cornportamiento agresivo se encnentl'e asociado a un trastorno mental, este hecho no des carta ROT S1 mismo a'l individuo de la responsabili.dad criminal.

Entre los trastornos presentes en el DSM-IV-TR, los trastornos par consume de sustancias son, con rnucha diferencia, la causa mas frecuente del comportamiento agresivo. A pesar de que la asociacion es menos prominente, existen pruebas recientes que sugieren que los episod.ios de comportamiento agresivo pueden aparecer con rnucha mas frecuencia en individuos que padecen esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos psicoticos. Un patron de larga duracion de comportarniento agresivo sugiere que el comportamienip forma parte de un trastorno de fa personalidad (a de un trastorno disQJiif!t5. E1 comportamiento agresivo asimisrno puede provenir del deterioro cognoscitivo y de la reduccion del control de impulses, caracterfsticos de la demencia y del delirium. Cuando el cornportamiento agresivo es la consecuencia fisiologica directa de Lilla enferruedad medica, pew aparece en ausencia de deterioro cognoscitivo, debe diagnosticarse cambio de fa personalidad debido a una enfermedad medica. Una cuestion que de vez en cuando surge a ia hora de diagnosticar cambia de personalidad debido a una enfermedad medica es si hay que considerar los datos medicos no especfficos (p. ej., signos neurologicos leves 0 enlenrecimienro difuso del EEG) como prueba de Dna enfermedad medica causal. La convencion que se establece en el DSM-IV-TR es diagnosticar cambia de per-

u sonalidad solo si los datos permiten la identificaciou de una enferrnedad medi~~

~ ca coclificable en el Eje IIL Sin embargo, el c6cJigo medico general (CIE-9-

:i': Me) 348.9 enfermedad inespecifica del cerebra, puecle especificarse como ~ trastorno causal y codificarse en el Eje III cuando el juicio clfnico sugiere que I~ existe una disfuncion del sistema nervioso central que es la responsable del

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~I! co. Los patrones de comportamiento agresivo no atribuibles a un trastorno reI~ currente del Eje loa un trastorno de la personalidad pueden cumplir los cri-

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DSIV1-IV-TR. lV1anual de diagn6stico diferencial

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Arboles de diagn6stico diferenctal

o Arbol de decision para el comportamiento de evnaelon

El comportamiento de evitacir5n (particularmente en situaciones peligrosas) _es a menudo adaptativo. Este arbol de decision se aplica solo cuando la evitacion esta basada en miedos irreales y produce un malestar 0 deterioro significativo, La evitacion es un sfntoma bastanre generalizado y 110 espectfico, y constituye un sfntoma asociado a muchos trastornos. La evaluacion de este sintom a requiere deterrninar las circunstancias especfficas que desencadenan la evitacion. La prirnero es deterrninar si el individuo ha padecido crisis de angustia 0 sfntornas si milares a Ia angus tia y, de ser asf, si las crisis 0 los slntomas son In causa de la evitacion, en cuyo caso el diagnostico es trastorno de angustia con. agorafobia (para las crisis de angustia) 0 agorafobia sin historia de trastorno de angustia (para los slntomas parecidos a la angustia). Los individuos asocian el riesgo de padecer una crisis de angustia a situaciones particulares que se convierten en estfrnulos condicionados capaees de desencadenar crisis ad icionales. Entonces intentan evitar estas situaciones «desencadenantes» e~1 Ull esfuerzo pOl" mi nimizar .Ia posi bilidad de sufrir una crisir'de angustia 0

sintomas parecidos a Ia angusua. ~

1a evitacion que se obsefva en la labia sociaL S8 encuentra relacionada con el miedo a haeer el ddfculo ante la genle. Esta evitaciOn se presenta en dos fori:!g~ (aungue algunos individuos se encucnl:ran en media). La forma de tenior a la evaluaci6n perceneciente a la fobia social cOlJlprellcie la evitacion de las ac~,~p_ublim._(p. c,[., hablar, toear tnusica, aeluar,comer, orimw 0 escribir), que en lJrivado pueden seI" I'calizadas perfecta mente. La_forma gel~~a.~!.!:)'e cualqllier situacion que reguiera illteraccion social yen J1111chos cas.9§..Jrlle.de scr identica al rrastorno de fa persollalidad !lor evitacion. LfEilobias (!§j}_eejjicas 5e elebcn probablernentc a interacciones entre miedos inl)a.tQ.u.Qre- c1e .. g;:1"minaclo_:'_J~S)!" la evolucion y Ia aparicion de experiencias avefsivas retor-

:L: za21tes en los priJ11~los ~fios de la vTI:Ia.MgU110S indbidJ.1QS C()ll trClstorno SiP-

sesivo-c0I]!1.JUlsivo <1J2.!:enden gue c:yitar algunas situaciones desc_\!caclenantes :f: if!J.piele JJHl.paricion de las obs~!Q.!]§,s eJL ej., evicar agitar las mJHlo.s.JlX!:!~--: b ducir lm;_obsesiQ..I~.1L(cla.c.i.QlW~ills. con 1~1. contaminaci6n). En eI trastorno par

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1, estres po·rrraunuitico y en el trastorno ~ agudo, e1 indivicluo evita si-

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DSM-IV-TR. Manual de diagnosticc diferencial

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Arboles de diagn6stico diferenclal

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D Arbol de decision para las crisis de angustla

~as crisis de angllstia son episodio.) aislados de intensotemor 0 rnalestar que se acompai'ian de s(ntomas, como palpitacion~s, dificl:lltad [2ara respirar, sudori£iOn., temb -e~ de reahzaci6n:._~~u!Y-..£L£Q!l1;l;01..Q..Ql!lQ£lE' Aunque para efectuar el diagn6stico de irastorna de angustia se requiere la presencia de crisis de angustia, estas tambien pueden presentarse en asociaci6n con otros rnuchos trastoruos del DSM-IV-TR enurnerados en el arbol de decision. POl' ejemplo, si un paciente con fobia a las serpientes se va de excursion y se tepa con uno de estes reptiles, esta experiencia puede desernbocar UiciJmente en una crisis de angustia, que indicarfa el diagn6stico de fobia especifica mas que el de trastorno de angustia.

El primer paso en el diagnostico diferencial de una crisis de angustia es descartar Ia presencia de II na enferrnedad med ica (p, ej., hi pertiro id is 1110 0 feocromocitomu), entidades que sugerirlan el diagnostico de trastorno de ansiedad debido a enfermedad medico. Aunque el prolapse de la valvula mitral aparece con mas frecuencia en los indi viduos que padecen crisis de angustia, no se ha poclido establecer toclavia una couexion etiologica directa. Por 10 tanto, se COlJsidera qCle un individuo con prolapse de Ia valvula mitral y crisis de angustia padece trastorno de angustia primario. La torna, en cantidades suficienternente elevadas, de diversas sustancias 0 el abandono de su consume pueden PTOVOCal' una crisis de angustia. La cafefna ex Lilla causa frecuente aunque ericubierta en este sentido, por 10 que, al realizar la historia clfnica clel pacicnte, es irnportante recoger de forma cuidadosa el consumo de sustancias que contienen cafeina. Si las crisis de angustia revisten la suficiente importancia como para requerir atencion clinica pOI' sf mismas, debe diagnosticarse un trastorno de ansiedad inducido por sustancias; de no ser asf, el diagnostico de intoxicacion pur sustancias 0 absiinencia de sustancias sera suficiente, En ocasiones aparece la primera crisis de angustia mientras se consume una sustancia y luego se siguen sufriendo mas crisis incluso en ausencia de dicho consume. Estas crisis su bsiguientes no deben considerurse inducidas pOl' la susrancia, sino que requieren el diagn6stieo de trastorno de angustia.

Una vez que ha quedado claro que las crisis de angusria no se deben a los efectos fisiologicos directos de una sustancia 0 a una enfermedad medica, el paso siguiente es determinar In relaci6n entre las crisis y un posible desencadenante situacional, Por definici6n, en el trastorno de angustia, al menos dos de las crisis son ineseeradas; es clecir, no existe re~J:ntre las crisis Y. U~tiJ;ru.~1\.cional (esto es, sllrg_~ «de If~lada»). ED. cambio, las crisis dean.z!:!§D.?- (UfJjenen lugaLJ:ll el contextqsk_una .tobia socjal, unafubia es/mka, u_lJjI{~~g~(;a.IJ"p..ulsi.I!,Q_':Y__JJJLIl1J...'f1_Q!_:!]f?..J!!!.r es tres pas trawntitico es~[j_IJ._e$tn;Ghamente..1"eJacionadas •. can .. el.fac.tQJ;"p-[ecipitaJJtt ,si tunci onal (p. e j., silllaciones sociales como hablar en publico, situaciones especfficas como luga-

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res cerrados, preocupaciones obsesi vas como miedo a contaminarse, 0 estfmulos que recuerdan un factor estresante de maxima intensidad), Si las crisis de augustia no forman parte de un trastorno especffico del DSM-IV-TR, pero se consideran clfnicarnente significativas, puede ser apropiado el diagnosticos de trastorno a daptativo, Finalmente, d.rl?e tellerse en cuenta que no es raro expeUr!lentar una crisis de angustia (lnica y aislada (0 crisis de angustia nlUy C1Casionales) y par sf solo no requiere el cli.agn6stico de trastorno mental.

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o Arbol de decision para el deterioro de la memoria

E1 deterioro de la memoria puede caracterizarse par dificultades para almacenar nuevas recuerdos y/o para evocar recuerdos previos Los diferentes aspectos del funcionarniento de Ia memoria se estudian por separado. Entre estes aspectos se incluyen: 1) la memoria iumediata (capacidad para reperir niimeros o palabras inrnediatamente despues de haberlos of do), 2) la memoria reciente (capacidad para repetir a los pocos minutes los nornbres de tres objetos no relacionados entre sf), 3) el reconocirniento (capacidad para recordar, con ayuda de pistas, Hombres previamente olvidados) y 4) la memoria remota (capacidad para recordar acontecimientos personales 0 historicos importanres), Las diferentes decisiones que plantea este arbol hacen referencia a si la perdida de memoria responde a los efectos fisiologicos directos sobre el SNC de una enfermedad medica 0 de un conSUI11O de sustancias, constituye un sfntoma asociado a otro trasrorno mental 0 es de naturaleza disociativa (como en el trastomo por estres postraumatico 0 en uno de los trastornos disociativos),

El deterioro de la memoria es uno de los sintornas que definen el delirium, la demencia y el trastorno amnesico debido a una enfermedad medica. Estos tres trastornos se diferencian entre sf segun los sfntornas acornpafiantes. EI slnlorna nuclear del delirium es lin estado de obnubilacion de la conciencia en el que el paciente se rnuestra incapaz de rnantener 0 dirigir su atencion de forma apropiada. En la demencia, el deterioro de la memoria debe ser grave y acornpafiarse de otros deterioros cognoscitivos clinicamente significativos (p. ej., afasia, apraxia, agnosia 0 una alteracion de la capacidad de ejecucion). En ausencia de otros deficit cognoscitivos cllnicamente significarivos, el deterioro de la memoria sugiere el diagnostico de trastorno amnesico. Cuando se asocia al consume de susrancias, el deterioro de la memoria puede ser tanto temporal, (como en una intoxicacion pot sustancias, abstinencia de sustancias, delirium inducido por sustancias, y efectos secundarios de medicameruos no especificados) como perrnanente (C01110 en la demencia persistente y trastorno amnesico persistente inducido par sustanciasi.

EI deterioro de In memoria es asirnismo un sintoma frecuentemente asociado a diversos trastornos mentales. POI' ejernplo, el deterioro de la memoria que aparece en el contexte de un episodic depresivo mayor puede ser tan intenso como para asernejarse a un proceso demencial irreversible. A menudo, 8610 cuando el deterioro de la memoria se resuelve al administrar un tratarniento antidepresi VO, resulta evidente que no exisna una demencia concornitante. Y es todavla mas compl icado establecer esta diferencia cuando el medicamento (p. ej., litio) que el paciente est.a tornando puede conrribuir asimismo a los problemas de memoria.

EI glosario del DSM-IV-TR define el termino disociacion como una «alteracion de las funciones norrnalmente integradas de conciencia, memoria, iden-

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Arboles dediagn6stico diferencial

tidad, 0 percepcion del arnbiente». La perdida de memoria, especialmente de acontecimientos traurnaticos, es uu sfntorna tanto de los trastornos disociativos como del trastorno por estres postraumdtico y el trastorno pOl' estres agudo. Puede ser diffcil, sabre todo cuando un individuo ha estado expuesto a un aeonteci m i en to traumatico de caracter tanto ff sica como psicologico (p. ej., accidente de coche), esclarecer sl la perdida de memoria constituye una reaccion frente a este acontecirniento 0 es debida a la lesion cerebral directa, Adernas, sabre todo en ambientes forenses, la si mulacion de perdida de memoria puede utilizarse para la exoneracion de posibles responsabilidades,

Tarnbien debe tenerse en cuenta que, de hecho, toda persona desea que su memoria sea mejor de 10 que es, pretension que suele hacerse mas insistente a medida que uno va envejeciendo y empieza a enconrrar dificultades para COIltrolar sus recuerdos. Antes de considerar los trastornos enunciados en este arbol de decision, debe determinarse si la perdida de memoria reviste Ia gravedad suficiente como para ser clfnicamente significative, y si es mas grave de 10 que cabrfa esperar teniendo en cuenta el ni vel de memoria previo del iudividuo y :os ~.~l<incla['es para .su edad, En las si.lurlcione.s en (.Jue se 11.:an~·ie~ta una disl11JI111CIOIl de la capacidad ele la rnernona que, SIll embargo, ~sJelldo «normal>; para la edad del individuo, cabe hacer notar un deterioro cognoscitivo relacionado con fa edad (en Otros problemas que pueden ser objeto de atencion clinicai.

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52 Arboles de diagn6stico dlterenclal

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o Arbol de decisi6n para la disfunci6n sexual

La mayor dificultad al evaluar las disfunciones sexuales radica en el hecho de gue no existen !ineus directrices aceptadas para determinar emil es el funcionamiento sexual «110rmaI» .. E~rarparael funclOnamiento sexual normal ~e la persona, la experiencia sexu_al Erevia, la disp.Q.!J.i bi I ida?} renov!!£iQn~ las )[LI§jas, _y_ I as expectati vas y caracter! sti~~s esland ares del co.u1wo-c.ult:w;al,-6rniCQ. o~.ffiligi.9liQ_~ll.J,1.!l..e se mueve el Inch vid uo. La consecucion ~A.~itaciQn. .. 'y...§J l-rrg'l§.!TIO reguieren un nivel de esti!TIulac~ual adecuado en objetivo, intensidad y duraci6n. El diagn6stico de un l;astorno de la e~n...s..e.iu.aL.lU!.Lll.!}'"i'fa'StOrno orgasmicq re.9~re por c6'nsi~ente el juicio cl(l~q!ill...,~1 individuo ha di§t\!,u~e lin nivel£revio de-estimulaci6n aJro 'a.QQ. Ademas, debe recordarse que las dis{'unciones sextiaIesocasiO~lales son llna parte inherente de a seHla I a l1l1mana y 110 indican un [rastorno, a no ser que sean persistentes 0 recurrentes y ~ un rnalestar 0 una di ficuHad notables en las relaciones inteqlli.S.QUa.les.

Una vez establecido que la disfuncion sexual es clfnicamente significative, el proximo paso es deterrninar su etiologia. Entre las posibles causas se incluyen tactores psicologicos, en lermedades medicas, efectos secundarios de rnedicarnentos y el abuso de drogas. Esta evaluacion puede ser diffcil, ya que muy a menudo contribuye mas de una etiologfa a la disfuncion sexual. POl" ejemplo, no es raro que un varon que presenta un trastorno de la ereccion leve como resultado de una enferrnedad medica (p. ej., problemas vasculares) presente otras disfunciones sexuales (p. ej., disminuci6n del deseo sexual) como consecuencia psico16gica . .{:\ntes de decidir que cuaiql1ier disfuI1ci6n sexual esta estri~tamente mediada por factores psicol6gicos, es impoltflnte consJderar la pos~b]e contribuci6n de una enfermedad medica 0 una sLlstancia (incluyendo ei'ectos secundarios de medicamenlos). snhre toclo tenjendo I~J) G.J.e.ll.ta.qLt.eJ'!stas.._etiologfas ;IC.Qstumbnlll a lenet:..implic.ac.iones terapeuticas especifieas (p, ~L [criral" la medicacion responsabl.e) .

. - Asimi81110, tam bien es importante recordar que la identificaci6n de una enferrnedad medica, un tratamiento farrnacologico 0 una droga de abuso especfticos no niega lairnportante contribucion de factores psicologicos a la etiologia de la disfuncion, Los problemas sexuales tambien se asocian con frecuencia a diversos trastornos mentales (p. ej. trastornos del estado de animo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos psicoticosi. No se establece el diagnostico adicional de trastorno sexual si los problemas sexuales se explican mejor pOl" In presencia de un trastorno del Eje 1. Por ejernplo, la disminuci6n del cleseo sexual que aparece en el contexto de un episodic depresivo mayor no debe recibir el diagnostico separado de deseo sexual hipoactivo. Solo pueden efectuarse ambos diagnosticos SI la disminucion del deseo sexual se considera independiente del trastorno depresivo (es decir, precede al

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Arboles de dia n6stico diferencial

inicio del episodio depresivo 0 persiste largo tiernpo despues que la depresion

haya remitido). )y'A1"& Rr""I'J/Tc'-

Los trastornos sexuales primarios estan clasificados con arreglo al orden cronol6gico del cicio de respuesta sexual que ocnpan. Los diagn6sticos de deseo sexual hipoaetillo Y lrastorno por aversion al sexo son para -los problemas relacicnados can la fase inicial, el deseo sexual. El trastorno de la excitacion sexual en. la mujer y ellrastomo de fa ereecion en et van5n indican problemas relacionados con la segunda fase, la excitaci6n sexual. El traSlOrn.o orgasm.ieo femenino y masculino y la eyaculacion preeo:; hacen referencia a eroblemas de lil tei-cera fase, eJ orgasmo. No esra;:Qque los problemas aparezcan en mas de una fase del ciclo de respuesta sexual. Puesto gue las fases de este ciclo se producen de forma sucesiva, el exito de una fase requiere generalmente el exito de las fases previas (p, ej., el orgasmo requiere algtin nivel de excitacion, el eual a Sll vez requiere cierto grado de deseo), No obstante, la anticipacion de la recurrencia de los problemas en una fase posterior (p. ej., un hombre que tiene dificultades con la eyaculacion) suele dar 'I ugar a problemas en las fases previas (p. ej., rrastorno de la ereccion 0 disminucion del deseo S xual), Par ulti.n~l arbol de decisi6n concluye con dos trastornos ue in . en en el malestar ftsico relacionado con el coito: dispareunia (dolor durante el coito) y vaginisnl.;(espasl11os vaginales que itiierfieren COil el' coitOj. . --_

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=:J Arbol de decision para la distraibilidad

La distraibilidad hace referencia a la incapacidad para mantenerse ajeno a estirnulos externos cuando se esta concentrado en una tarea 0 acti vidad determinada. Es un sfntoma no especffico que apareee en una ampiia variedad de trastornos mentales, ast como en indivicluos sin trastornos mentales. El diagn6stieo diferencial se basa en la edad de inieio, en la gravedad, en los slntomas can que se asocia la distraibilidad y en si esta causada por la reaccion a LIn agente estresante. La desatencion clinicamente significativa de inicio en la primer a infaneia sugiere el diagnostico de trastorno par deficit de men cion con hiperactividad. La desatenci6n que se inieia en la adolescencia sugiere varies trastornos posibles, entre los que se incluyen intoxicacion o abstinencia recurrentes de sustancias, trastorno afectivo y esquizofrenia. Cuando la desatencion se inicia en etapas posteriores de Ia vida, es especialrnente importante considerar el posible papel etiol6gico de un farmaco, de drcgas de abuso 0 de una enfermedad medica.

Debe considerar el diagnosrico de delirium cuando la desi(f~lci611 es grave y se asocia a 011"OS smtomas cognoscitivos a perceptivos (p£' desorientaci6n o alucinaciones). EI sfntoma fundamental del delirium es la obnubilacion de la conciencia: el paciente es incapaz de apreciar 0 responder adecuadamente al entorno, a no prestar atencion a estimulos irrelevantes y a seguir instruceiones o contestar a preguntas. Puesto que el delirium es a rnenudo una urgencia medica, es crucial identificar (y corregir) los factores etiol6gicos subyacentes que pueden rclacionarse con una enferrnedad medica, con el abuso de sustancias (ineluyendo los efectos colaterales de los farmacos) 0 una combinacion de estos.

La distraibilidad rara vez constituye el sintorna de presenracion en orros

trastornos que no sean eJ trastorno pOI" deji'eit de atencion con hiperactividad :l y el delirium. La evaluacion del diagn6stico diferencial depende de que sfnto~ mas acornpafiantes haya (p. ej., estado de animo elevado en un episodic de ma~ nia, preocupacion excesiva en el trastorno de ansiedad gencralizada, sfutomas ~ psicoticos persistentes en la esquizofreniay. Es siernpre util determiuar si el en~

:.~,. fermo ha estado expuesto a estresantes psicosociales que pueden producir 0 in-

crementar la distraibilidad.

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~ Finalmente, todos nosotros (incluyendo los autores de este libra) poseemos g. diferente capacidad para no fijarnos en los estfmulos externos, Ademas, la naR turaleza y el nivel de estimulacion caracterlsticos del entorno pueden aumentar ~'r 0 reducir la capacidad del individuo para mantener la atencion, El heche de que uj una rnanifestacion particular de la distraibilidad constituya LIn aspecto de una J

:~ enfermedad mental 0 deba considerarse dentro del ran go de la norrnalidad cle-

~~ pende de su gravedad, de su persistencia y de si ocasiona malestar 0 deterioro ;.

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DSM-IV-TR, Manual de diagnostico diferencial

o Arbol de decision para el dolor

El dolor es un fen6meno ubicuo en la vida y en la enferrnedad humana, pero no snele revestir un nivel de intensidad 0 duracion suficientes como para requerir un diagn6stico aislado, El primer paso en la evaluacion del dolor es determinar si el diagnostico de trastorno mental resulta apropiado para describir alguno de los aspectos del cuadro clinico. En cualquier momenta, muchos pacientes que se encuentran en centres medicos/quinirgicos pueden experimenter dolor Y rnuchos de elias recibinin farmacos para cornbatirlo. El diagn6stico DSM-JV-TR de trastorno par dolor debe reservarse para los pacientes en quienes los factores psicologicos desernpefian un papel importante en la patogenia del dolor. En carnbio, puede ser adecuado e1 diagnostico de trastorno por dolor asociado a una enfermedad medica (codificado en el Eje III), no considerado trastorno mental y enurnerado conjuntarnente con los orros tipos de trasramo por dolor del DSM-IV -TR s610 para cornpletar el diagnostico diferencial y porqne estes inclividuos pueden beneficiarse de tratamientos prescritos por profesionales de salud mental.

EI DSM-IV-TR incluye dos subtipos de trastorno pOI" dolor para Iacilitar La especificacion de III contribucion relative de Iactores ffsicos y psicologicos en la etioiogfa del. trastorno par dolor. EI trastorno por dolor asociado a [actares psicologicos describe las situaciones en las que, 0 bien no se conoce ninguna enferrnedad medica que pueda expl icar el dolor, 0 bien existe Lilla enfermedad medica, pero no se considera que desernpeiie lin papel preponderantc en Sll aparicion, intensidad, exacerbacion 0 manrcnimiento. E1. trastorno por dolor asociado a factores psicologicos y a una enfermedad medica debe aplicarse en Los casos can que uno se encuentra frecuentemente en centres de salud mental en los que hay una combinaci6n de factores ffsicos y psicologicos que contribuyen a la etiologfa del dolor.

Puesto que el dolor es un sfntoma asociado a otros trastornos del DSM-IV-TR (p. ej., trastorno depresivo mayor), no se establece e1 diagnostico aislado de trastorno pot dolor a no ser que sea excepcionalmente intenso, persistente y requiera atencion clmica por sf mismo. No debe diagnosticarse ll11 trastorno par dolor si este puede explicarse par eJ diagnostico de trastorno de somatisacion o dlspareunia.

Muy a menudo, los individuos que presentan un trastomo [acticio 0 una simulacion acuden a la consulta can sfntomas de dolor. El c1iagn6stico diferencial entre trastorno par dolor y trastorno facticio y simulacion puede ser especialmente diffcil, ya que con frecuencia es necesario confiar enteramente en el testimonio del pacieute aJ explicar sus siruornas.

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63 Dsrvl-IV-TR. Manual de diagn6stico diferenciat

o A.rbol de decision para el estado de animo depresivo

§l estado de animo .depresivo 0 disf6rico constitllve.·uno de los stntomas mas frecuentes con que los enferrDOS se presentan en los centros de salud mental y forma parte de lDl1chos trastornos. psiguiatricos. Es importante considerar el contexto en que aparece la depresion y el conjunto y la duracion de los sintomas, Una de las determinaciones mas cornplicadas del diagn6stico diferencial en psiquiatrfa es diferenciar entre los trastornos del estado de animo primaries y los que son consecuencia fisiologica directa de una enfermedad medica. S§ 9::noce grfln m'imero de enferllledades medicas qLle C"lusan depresi6n mediante su efecto directo en el cerebra. Si adernas hay un deterioro cognosciti~ie, debe considerarse entonces el diagnostico de demencia junto can trastorno del estado de animo debido a enfermedad medica. Sin embargo, es irnportanteno asumi r que la gravedad del deterioro cognoscitivo indica necesariamente el diagn6stico de demencia. EI deterioro que aparece COmo parte de un episodio @presivo mayor puede ser [an grave que lI~gLle a simuJar ulll'iCIemenGja. A 'met!!!do, solamente evaluaciones ternpmales, seriadas ! ensayos de tmtamiento se~~s confirmaran si un eua ro clfnico particular se-explica meior por una derner/cia junto con frelSlOrno del e.l"tado de dnimo debi~fennedad m_fdico 0 por un epi.'llI1iia....dePJ:e.s.ll'fLlJJ£l$2.!" con sf utornas cosnosc i ti vas era ves,

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Debe descartarse asimismo la presencia de sustancias (tanto efectos colaterales de las drogas de abuse como de los medicarncntos). La depresion puede aparecer bien durante una intoxicacion por algunas sustancias (p. ej., Cannabis) o formal' parte del sindrome de abstinencia de alguna cle elias (p. ej., cccaina), ljIesto gue el estado de {lilimo depresivo es un sfntoma que aparece tanto en la intoxicacion como en la abstinencia, general mente no requtere un diagnostico pOl' separado. Si!l embargo, si el estado de al111110 depreslvo es oD:jeto de a'tenci6n c1fnica y es mucho mas intenso que -el que se o15Serva habitual mente en las intoxicaciones a los sfnclromes de abstinencla, puede scr apropiado eJ diagn6st2co de Irastorno- del estado de dnimo inducido p~~ cliagnostico ~e trastorno del eswdo de unimo inducido )JOI" sustancias y el !£.fF>Jomo del estado d,e_j.Jni.mo prirnario plle~. efectuarse mediante la confir!uaci 'n de gue el estado de animo depresivo aparece solo en relacion con eJ ~Sl~ sustanci<!§.. Cuando ~StOi'ia dee's(Tfipo 1)0 es co~tinua, se requiere habitualmente un periodo de abstiuencia con el fin de deterrninar si el estado de animo desaparece cuando los efectos de una sustancia ban desaparecido, El DSM-IV - TR sugiere esperar «alrededor de I mes» despues de la finalizacion del consume de la sustancia con eI fin de observar si los sfntornas del estado de animo desaparecen espontaneamente, a pesar de que el intervale de tiempo varfa dependiendo del farmaco y de la situaci6n clfnica. On·os factores cue deben considerarse son la historia previa de trastornos clel estado de animo pIimarios, la historia fam ~ .. SJ I" d..e.presion es caracteristica cle la sustausYt.

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Si los slnto111(1S afectivos persisten despues de un tiempo de espera razona.ble, (:s poco probable lapresencia de trastorno inducido ~gnostico es el de [ra.SlOrno del estado de unimo £rimario.

El siguiente paso del diagnostico diferencial es deterrninar si el estado de animo depresivo forma parte de un episodio afectivo (p. ej., episodio depresi- 1'0 mayor 0 episodio mixto). Estos episodios no se codifican POf separado en el DSM-IV-TR, pew forman los bloques del edificio para los trastornos del estado de animo (p. ej., trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar n. Un episodio depresivo mayor requiere tina duracion mfnima al rnenos de 2. sernanas con sinromas afectivos la mayor parte del dla, pracricamente cada ella. Ademas el estado de animo depresivo debe acornpanarse al menos de 4 sfntornas adicionales a 10 largo del mismo intervale de tiempo (p, ej., cambios en Ia alirnentacion 0 el peso, en el sueno, en el nivel de actividad motora e ideacion suicida). ~ se cump1en s·imultiineal11ente los criterius para l"lll episodio manfaco, entonces In combinaci6n de [as sfntornas c1epresivos y maniacos esta considerada en :' DSM-~\l TR u.n epIsoclTOiTI1X1:o. _g_.,~ ........

Debido a las implicacionesimportantes en el traramiento, Ia division conceptual principal en el apartado de trastornos del estado de animo el DSNl-lV-TR se halla entre trastornos «unipolares» y «bipolares», Los s·."lentes tres pasos ~n el arbol de decision sirven para iclentificar a los individuGs Cuvo cuadr;-Gli!jiG.\? actual es el estaQ.Q_de uni 1110 depresivo, .I2!!:..o cUY:9 curso es caracterfstico de uno de los trastornos bipotares. Los srnt()~resivos que se aC.Q!JJJ2.illlan de...:!.!!.QJlistorg cle eplsOdios maniacos ind~-'2!£1?y:?olc:;; I, los epi_sodios hIIZOt1~_r:!!.~!e cin~.f1illllJ;silios~~{lW bipolar 1/ y I oulnLoJ1!ilLd~.[2~es i vas _£r6 uc 1..)_SJ1le....s.e_aJJ:eJ.11alUJ;W_ err od 0.L1}~)o;:;an?aCOs !i.al~!!.iza,lLel cliagn6stico de ("IX" ~1{''!!i!:!2.

Para los cuadros clfnicos de depresion unipolar, el diagnostico especifico depende de la presencia de episodias de depresion mayor, en cuyo caso e! diagnostico es trastorno depresivo mayor 0 trastorno esquizoafectivo (p. ej., SIll to" mas psicoticos que persisten en ausencia de depresion intensa): EJ trastorno .,. distimico se caracteriza por depresion cronica por debajo del umbral de S11l10-

mas para LIn episodic depresivo mayor. '

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i'i l2.!ependiendo de las circunstancias, el estado de animo depresjvQ Q1Le apa-

:,: rece en respl1esta a UD csl.-esHnte puede seI caracterIstico de varios trastornos :" ~iferentcs. Si cl estresanle es la J1luerle de un ser querido, debe considerarse :'~ duelo (no trastorno mental). Si los s.fntomas c1epresivos son especial mente grail \·:es 0 prolon~ados, el cliagn6stico de trastorno depresivo mayor puede seI mas '.', ~@9, lt1quso .'ii la depresi6n aparece despues de Ja perdida de un SCI: que-

./1 ~ Para otros estresantes (p. ej., la perdida del empleo), si la reaccion depre-

[,I siva curnple todos los criterios de un trastorno del estado de animo especifico 1/) (p. ej., trastorno depresivo mayors, se establece este diagnostico. Las reaccio,.. nes desac)\aptativas, pOl' ejemplo, los sfntomas depresi vas, que no cumplen los

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criterios de un trastomo del estado de animo especifico, se pueden clasificar como trastorno adaptativo can estado de animo depresivo.

Qebe indicarse que la presencia de estado de animo depresiYQ no imBlica l)ecesal"iamente el diagn6stieo de nn trast0n10 del estado de animo. Muchos ~-astornos presen tes en e1 DSM -1 V - TR se acompafian de sfntornas cJepresi vos, !lJlleDJldo como :forma de «clesmoralizaci6u», En estes cases, el diagn6sticQde trastorno del estado de d.nimo (trastorno depresillo no especijicado) se justifiea s6k)si los sfntomas d~resrvos son grav~.Ly. req1!itrel1 atenci6n cllnica i~d~pendiente. Adema,s, los «b<~iones)) forman parte de_la~riili!_y no garaDliZWJsl d)agn6stieo a no sel" que conduzcan a un l~S1ar 0 deterioro £Jillico signifieativos,

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o Arbol de decision para el estado de animo elevado o irritable

ba mayorfa de las personas (si les ha sonreldo Ia fortuna) viven, como minima, momentos ocrisiona1es en gue su estado de ,'inimo se encuentra ~c1o ~_ se sie~ltel1 ligeran.18l,lt8 ec,f6ri?os,. Y, hu~lga deciri?, toc.!£s. no;s.~~os e~~ mellos IlTltab1es baJo Clertas circunstancias (p. eJ, no dormir 10 suficiente, quedar atrapado en un embotellarniento 0 estar bajo presion). Este arbol no se ha confeccionado para aplicarse a los estados de animo elevado, expansivo 0 irritable que pueclen experimental' las personas un dfa cualquiera,

E1 primer paso en el diagnostico diferencial es asegurar que In alteracion del estado de animo no esta producida por una enferrnedad medica 0 por el consume de sustancias, Lo primero, especial mente para cualquier inicio tardto de estes sfntomas, debe ser realizar una exploracion medica cornpleta y evaluar si el individuo se encuentra bajo algrin tipo de tratarniento (0 drogas de abuse) que pueda ocasionar carnbios del estado de animo como etecto colateral, En los iudividuos mas jovenes existe siempre la posibilidad de que los cambios del estado de animo estell causados por los efectos cle iruoxicacion 0 por absunencia

de sustancias. ~:)~;r "'~?'~"v' ~ ~.£._~-'" 1t~1

EI siguient paso es deterrriinar si el esrado de animo elevado 0 irritable

forma parte de un episodic afectivo (p. ej., episodic maniaco, hipomaniaco 0 mixtoy. Ii~s episodios no 5e encucntran coclificados pOl' separado en el DSM~V-IB_,_~~!!.__£~bio, forman los cimientos para la apanC16n ele os trastorno_0:i.i ola!:_es. Hay que sei'ialilr ql£T1isoe:finlcl'OIles suifCiiDatlcas oe 6SCj51sodios manfacos 0 hipomanfacos son esencialrnente las misrnas. La frontera entre ellos depende del juicio clfriico sobre la gravedad y el deterioro producidos pOl' el trastomo del estado de animo. POI' definicion, un episodio hipomantaco no ocasiona rnalestar 0 deterioro acusados e incluso puede ser compatible con una mejora del rendimiento laboral y social. A diferencia ele un episodio maniaco, un episodic mixio consiste en un periodo a1 menos de 1 semana en el que se cumplen simultaneamente los criterios para un episodic maniaco y un episodic depresivo mayor.

Los~!!:!!s bipolares est<ln formados pOl' una comb~ de episodios ma rda cos, mixtos, hipoman0:_cos L9£E!!..presi6n mayo7""EI trastOrrtO bipolat I consiste en 1~££/sodios_!22E!!.fE.c()S 0 mix/os y (de l]2anera o~cional),en 1 0 mas epis2!:!!.?!...~~resiv()s !!.l£2'.9res.J::t termino hi{Jofp.r se emplea incluso par,a .. il1~~s ~!\caban de sufr~' .eQisodios unipoild.!.:es de manfa (si!!-,Sp'isodios ~pres i v~~BJa gran. ~!!J!x2!:ilule estos enfermos continuar{m presentando eEJ.~<?di.9E de depresi6n may2E..,Uu curso, 1<1 carga pa..@._b':LtilllliJJlLuLtrata-

fmi~ll.!Q. S . .Q!lEI~~~ntes a los i~~9.uienes gresentan t::m!Q__!:j2isodios manfacos

I cO).!lQ~de.~<!~ rr;;§.~or. EI trastomo bipolar 11 consiste en 1 0 llU!S euiso-

\ ~s de depresion mayor ('on epis.Qdjos hiR?manfacos intercurrentes. El tras-

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~qr II, [Ino de los pOCOS nuevos diagn6sticos del DSM-lV se.introd,lLjo cJeb..iQQ.1L§us img.1~o.ne.s_J.empf.uJ:icas (~LJ1ule..cesidad de ser grue1.enle a la hora de usaf fannacos antidepresivos en ausencia ele un estabilizador d~!ad~imo). 1;:l trasto!!!O ciclotimic.9~es un trastorno 1)OCO hecuente del eSEectro bip'olar gue se caracte~~I~pmct.ms.s!e hip0m~y"sk_Q.epresi6.!1 rQ.enolirm-;es gue un episodio de/Jresivo nUl\'or 0 man0!;,o.

EI trastomo limite de fa personalidad se incluye en este arbol de decision porque los individuos que sufren este trastorno de la personalidad acuden a la consulta con un patron persistente cle estado de animo labil e irritable. Sin embargo, existe una tendencia a diagnosticar en demasfa t/"aSlOrno ([mi~a personalidad a )aClentes que se encuentran en medlO de un e )lsodio afectivo, ~nasjado a menudo, los clmicos tienden a calificar como «lfmites» a los pacientes con trastomo bipolar que se encuentran irr.itables, que son exigentes y qll~ irritan a los demas. El diagn6stico ele trastomo limite de 10. personalidad

}~guiere que baya habido un iDicio temprano y un patron perslstente, no res. tringido a episodios afectivos separados De manera similar, los inclividuos que s~ un episodio mmlJaco y que se encuenti'an desinhibido~oseel1 una'baja tolerancia a la frustracion pllecien enzarzarse en actos antISoCial s que no c1eben c~fundirse con el patr6n a ]aq~o plalo de estes comporta entos en el tras-

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D Arbol de decision para la hipersomnia

La hipersomnia se define como somnolencia excesiva, consistente en episodios prolongados de sueiio 0 excesiva somnolencia diurna que se producen practicamente cada dia. Hay que sefialar que h:L.9ffign6stico de hipersornn ia debe considerarse s610 si el individuo ha estado durmiendo de rlliii1era regular i:iillicantioaa de tiempo adecuada: ;--l~-; il1di~;id~:~~9S -de~.!!~i'ig.,-bj5=l{porque sufren insomnio bieJ:l...llQ!~que acomodan SliS vidas de1llasiado programadas, nose le§__diagnosticma este trasto.rQQ. Las drogas de abuso y muchos fl'irmacos, p~·escritos 0 no, tienen como efecto colateral significativo bipersomnia. Para las drogas de abuse, el diagnostico de intoxicacion por 0 abstinencia de sustancias sera suficiente para indicar In hipersomnia. Debe considerarse el diagnostico de trastorno de! sueiio inducido por sustancias solo si la hipersomnia merece atencion clinica independiente y si es excesiva en rclacion con [0 que cabrla esperar por [a susrancia consurnida. Asirnismo, tam bien puede esrablecerse el diagn6st.ico de trastorno del sueiio inducido por sustancias en la hipersomnia

acusada relacionada con farmacos. (

A conrinuaoion, hay que descartar una enferrnedad me~ como causa de la hipersomnia, EI trastorno del sueiio relacionado COil fa respiracion (p. ej., la apnea del suerio) es [a enferrnedad medica diagnosticada con mas frecuencia como responsable de los problemas del suefio, Sin embargo, debido a su signifcaci6n especial ell el diagnostico diferencial, el DSM-IV-TR proporciona c6digos y descripciones separadas pam el trastorno del sueiio relacionado con fa respiracion y parfl In narcolepsia, en lugar de incluirlos en el trastorno del sueiio debido a una enfermedad medica. EI delirium tambien debe considerarse, ya que se asocia muy trecuentemenre con I.a alteracion del suefio.

EI siguiente paso de la valoracion es considerar si Ia hipersomnia constitu-

ye UD sfntoma de orro trastorno mental. Un nLll11ero variado de trastornos meni _gtles.....E.!:.!.eden dar lugal" , ~fDjJ)_IJl.1l!2__Q<;<._hiRersomnia, especialme;:;;;- casas «atfpi~ _E.Qs>;de (('!2.isodios dep[f':§iE!.Ji_ @~<;Lyados e.!J._~ tt~no depresivo mayor y en ~ ~IQ,gQmo bipolar I V fl. J-la !i~_consjderarSe_l!n d.i_Q.g.n0_tl£_0....5:~pal"fldo de hiS persomnia relacionada con otto trastorno menta! -,,610 ~i ta hiperso~~ 1.0 ~ Gistq!11_e__gr~G_QITIQ para s~Objetode atenci61~clfnica independiente, La S0111- ~ nolencia diurnu excesiva asimismo pllede~ser un slntoma de alguOOs trastornos ~ del sueiio especlficos como las parasomnias y el trastorno del ritmo circadia~

ti no. En estos casos no se efecnia un diagnosrico independiente de hipersomnia

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~ primaria. Al coloca!" la_lujlill:'Sflffll.lia_pLimaria hacia eI fina\1 de este {u:.bo[ de cie-

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..: cision se resal.ra Sll papel como diagnostico de exclusi6n, que pllede ciiagg_osti-

~ carse 561.0 si se han descartado todas las otras causas mas especfficas de hiper-

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DSIVI-IV-TR. Manual de diagn6stiCO diferencial

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o Arbol de decision para la ideaci6n 0 tentativa de suicidio

Cuando se evahia el cornportamiento suicida, es importante determinar la urgencia de los pensarnientos de suicidio actuales, el grado en que el paciente formula y lleva a cabo planes definidos, la dispon ibilidad de medias para 10- grar el suicidio, la Ietalidad del rnetodo, La urgencia del impulso, la presencia de sinromas psicoticos, los antecedentes de ideacion y tentativas de suicidio, la his tori a familiar de comportamiento suicida y el consume actual 0 pasado de sustancias. EI riesgo de suicidio puede valorarse segun uu continuum que oscila desde deseos recurrenres de estar muerto, pasando por sentimientos de que los demas estarfan rnejor si uno muriera (<<I_Jensamientos pasivos de suicidio»), hasta La formulacion de planes de suicidio y conductas suicidas manifiestas,

Teniendo en cuenta que el comportarniento suicida constituye uno de los sfntornas princeps del episodic depresivo mayor, es probable que la mayorfa de las personas asocie el suicidio especialrnente a trastomos del estado de animo. A ullC]ue eJ suicidio es sin clucla una de las compl icaciones irnporrantes de los trastornos del estado de animo, como ilustra el arbol de decision, tarn bien hay que tenerlo en cuenta en un amplio abanico de trastornos del DSM-IV-TR. Es mas, el riesgo de suicidio aumenta enormemente cuando el individuo presenta mas de un trastorno, pues cada uno de estos conrribuye por separado al incremento de este riesgo (p. ej., una de las cornbinaciones parricularrnente frecuenres y peligrosas es la de trastorno depresivo mayor, dependencia del alcohol y trastorno limite de la personalidady.

Aparte el estado de animo depresivo, muchos otros trastornos pueden desembocar en un comportarniento suicida Por ejernplo, el comportaruiento suicida puede aparecer como respuesta a ideas delirantes 0 alucinaciories de caracter imperative (como en la esquizofrenia 0 en el trastorno del estado de animo con slntomas psicotlcosi, puede relacionarse con estados de confusion u otros tipos de deterioro cognoscitivo (como en el delirium, la demencia, Ia itltoxicacion 0 la abstinencia de sustanciasi, 0 puede ser el resultado de un cuadro de desinhibicion (como en el episodio maniaco, intoxicacion. pOT" sustancias 0 trastorno antisocial de fa personalidady.

El trastorno limite de fa personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad tienen un riesgo de suicidio consurnado del. 5-10 % quiza como resultado de Ia impulsividad, la labilidad ernocional, baja tolerancia a la frustraci6n y las tasas elevadas de consume de sustancias caracterfsticas de este tipo de individuos, De forma similar, e1 irastorno dlsocial constituye un predictor irnportaute de suicidio en los adolescentes, sobre todo cuando se acompaiia de COllSUl1l0 de sustancias y slntomas afectivos.

Algunos pacientes pueden considerar el suicidio como soluci6n a 10 que para ellos es un sfntoma intratable (p. ej., dolor, insomnio, angustia) 0 un pro-

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blema vital (p. ej., desempleo, divorcio). Las dos consecuencias clinicas que se desprenden de este heche son en primer lugar la adopcion de mecliclas terapeuticas agresivas para el problema especffico y, en segundo lugar, una extensa evaluaci6n de la posible presencia de otros trastoruos (p, ej., trastorno depresivo mayor, abuso de sustanciasi.

La valoracion de la ideaci6n 0 tentativa de suicidio debe tener en cuenta el heche de que estos sintomas suelen ser fingidos con el objetivo de lograr un ingreso en el hospital 0 para solucionar otros problemas vitales. Los pacientes aprenden rapidarnente el poder de la frase «Quiero suicidarme» como una rnanera de influir en los medicos, familiares y otros individuos importantes en sus vidas, En Ia simulacion, la motivacion para esta conducta es una garantia evidente (p. ej., ser trasladado de la carcel al hospital, conseguir un Ingar para pasar la noche). En carnbio, en el trastorno [acticio la rnoti vaci6n es una necesidad psicologica de asurnir el papel de enferrno, sobre todo en las personas que intentan convertir el hospital en algo mas 0 men os parecido a S11 hogar pennanente.

El trastorno adaptatlvo define a los individuos que desarr?:!:lan ideacion 0 comportarniento suicides como respuesta a estresantes psi~ci.ales y en HUsenoia de otros sfntomas que reunan los criterios para un trastorno especifico del DSM-JV-TR. Esre diagnostico suele utilizarse para describir comportamientos suicidas en adolescentes.

Aunque es un tema controvertido, nos parece que existen ciertas circunstancias (p. ej., una enfermedad terminal intratable) en las que el deseo de morir no representa necesariarnente un trastorno mental. Sin embargo, antes cle llegar a esta conclusion, es crucial una evaluacion amplia para descartar las causas restantes, mils tratables, de ideacion su icida (p. ej., depresion, dolor, insornnio, psicosis 0 delirium).

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DSrvI-IV-TR. Manual de di"gn6stico diferencial Arboles de cJiagn6stico d iferen c ia I
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Arboles de diagn6stico d iferencia I

o Arbol de decision para las ideas delirantes

Un error frecuente en relacion con el diagnosrico diferencial en este arbol de decision es pensar que una crcencia gue no es habitual (al menos desde la perspectiva del medico) es necesariarnente una idea delirante, Estas malas atribuciones puede evitarse mediante una aplicaci6n cuidadosa de la definicion de idea delirante del glosario del DSM -IV - TR:

Falsa creeucia basada en una inferencia incorrecta relativa a In realidad exrerna, que es l'irmemente sostenid a, a pesm de 10 que ClIS; todo .01 mundo cree y a pesar de cuanro consumye una prueba 0 evidencia incontrovertible y obvia de ]0 coutrario. La creencia IlO es(r\ aceptada ordinariamente pOl' Dims rniembros de la subculrura 0 cultura a In que perteuece el sujero (p, ej., IlO es lIll aruculo de fe rcligiosa). Cuando una creencia erronea implica lin juicio de valor, Milo se consideno idea dcliranrc cuando el juicio es (an extreme 'llie de~"l'fa roda credibilidad. La couviccion deliranre se produce a 10 largo de un COlI/il1U1.lm y a veces puede inferirse del comporramicmo del illdividuo, Con frccuencia es diffcil distinguir ~111l"e linn idea delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo ricne L11lf! creenci a 0 idea no razonable, pero 110 In sosriene ran fumernenre como en el Ca,O de una idea deliraute),

Varies aspectos de esta definicion son Miles a la hora£ntentar determinar si un enfcrrno delira. Las convicciones delirantes son impermeables a las pruebas mas fehacientes de su i rnplausibilidad y el sujeto permanece totalmente convencido de su veracidad, negando comentarios y explicaciones alternativas. Para decidir si una creencia es fija y .10 suficientemente falsa como para ser considerada delirante, en primer lugar debe detectar que ha existido un error grave en la inferencia y en la interpretacion de la realidad y en segundo lugar determinar la intensidad de la conviccion. E~ de ayuda pedirle al enfermo que hable redo el tiempo que qu iera sobre su conviccion, puesto que a rnenudo los errores se hacen evidentes solo en los detalles inespecfficos. A la hora de evaILIaI' la intensidad de la conviccion deliraute hay que plantear explicaciones al-

.g; ternativas (p. ej., la posibilidad de que descolgar el telefono se deba a que al-

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;; guien haya marcado un numero equivocado). El individuo que 110 puede acep-

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.(5 tarque estas explicaciones son las mas probables esun enfermo delirante. Si

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~ dividuo, es aconsejable consultar con otra persona que las conozca con el fin

.~ de evitar el abuso de diagnostico y considerar al paciente un enfermo deliraua teo En nuestra pracrica, el error mas frecuente consiste en abusar del diagnosti§ co de ideas delirantes, 111£15 que en quedarse corte: en algunos casas debe otor·5

u, gar al paciente el beneficio de la duda . .,' ui

Una vez qLle se ha confirmado que existe una idea delirante, el siguiente g paso es determinar emil de los muchos trastornos del DSM-lV - TR la explica me-

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~ jor. El contenido particular y Ia forma de un delirio son mucho rnenos impor:;

fI tantes a la hora de efectuar el diagn6stico que el contexto en e1 que aparece. El

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error diagnostico mas frecuente es valorar el importante papel que desernpefian las sustancias (incluyendo los farmacos) y las enferrnedades medicas en la etiologfa de las ideas delirantes. En los individuos jovenes que presentan ideas delirantes es importante efectuar una historia detail ada y un screening de drogas para descartar su consurno. El primer inicio de pensamiento delirante en un adulto anciano debe alertar sobre una enferrnedad medica subyacente 0 un efecto colateral de algun farrnaco.

Despues de habet" descartado una enferrnedad medica y el consume de SLlStancias como posibles etiologfas, el siguienre paso es deterrninar si hay slntomas clinicamente significativos de carnbio de estado de ani mo. La presencia de un episodic depresivo mayor, de un episodic maniaco 0 de un episodic mixto plantea la posibilidad de que las ideas delirantes formen parte de un trastorno del estado de animo con sintomas psicoticos 0 de un trastorno esquiroafectivo, El diagnostico difereucial depende en este caso del memento de aparicion de las ideas deliranres ji de los sinromas afectivos. Si las ideas delirantes se circunscriben exclusi varnenre al episodic afectivo, eI diagnostico es trastomo del estado de animo COil sintomas psicoticos. Adernas, si IHS ideas del irantes Y otros sfntornas psicoticos aparecen asimismo antes 0 despues del episodic afecrivo, el c1iagn6stico puede ser esquizojrenia, trastotno delirante 0 trastorno esquiroajectivo, clependiendo de In sign: ficaci6n relativa de los sfntomas afectivos frenre a los psicoticos. EJ diagnostico es esquirofrenia 0 trastorno delirante si los sfntomas atectivos son s610 una parte del trastorno psicotico total (p. ej .• varios meses despues de un trastorno del estado de <lnimo durante LIn trastorno psicotico cronico), En carnbio, el diagnostico es trastorno esquizoafectivo si los episodios afectivos constituyen una parte significati va del cuadro clinico (p. ej., un trastorno psicotico cle 2 afios de duracion con I afio de sfntcmas afectivos).

Una vel. que se hall descartado cpisodios afecrivos signiticativos, el diagnostico eli terencial depende del patron de sfntomas y de la duracicn, La distincion entre esquirofrenia y trastorno delirante se sueLe fundarnentar en la presencia en In esquizofrenia de UIlO 0 mas sintornas adicionales (p. ej., alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportarniento desorganizado, sfntomas negatives). Sin embargo, a veces el lfrnite diagnostico entre esquizofrenia y trastorno delirante depende s610 del contenido cle la idea delirante: un contenido absurdo descarta el trastorno delirante.

La duracion del episodic es 10 que diferencia la esquizofrenia del trustor- 17.0 esquiiojrenifornie y del. trastorno psicotico breve. Si la duracion es de 1 mes o menos, el diagn6stico es de trastorno psicotico breve; si la duracion es de 1-6 meses, el diagnostico es de trastorno esquizofreniforme, y si la duraci6n es superior a 6 rneses, de esquizofrenia.

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o Arbol de decisi6n para la impulsividad

E1 comportamiento impulsive constituye una complicacion bastante inespecffica de algunos trastornos psiquiatricos que suelen requerir la atencion diagnostica y terapeutica mas urgente pOI cuanto deterrninan una morbididad y rnortalidad considerables, No obstante, debe reconocerse que cierto grado de «irnpulsividad» es normal (y hasta deseable). Sin duda, la falta total de espontaneidad se considera pOl' sf misma un sfntorna ele diversos trastornos (p. ej., esquizofrenia y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidadi. Para considerar que forma parte de Llll trastorno mental, la impulsividad debe ser persisrente y grave, y desemhocar en un deterioro 0 malestar clfnicamente significativos. Quisierarnos advertir asirnismo sobre la tendencia actual a «rnedicalizar» el comportarniento impulsive y a conternplarlo como manifestacion de una en fermedad mental. Muchos ejemplos bastante extremes de perdida del control de los impulses (p. ej., asesinato) no indican necesariarnenre un trastorno mental y represenran simplernenre un cornportamiento criminal.

131 ConSlII110 de susrancias constitnye posiblemente La cftl1 mas frecuente y cle,v~stadom de impulsividad en 11 ucs[;'a sociedad, y debe c siderarse lin factor umco 0 asociado en cada cuadro clfnico que se caractente pOI un cornportamiento impulsive Las enfermedades medicas pueden dar Ingar asimismo a la desinhibici6n del control de los i mpulsos, 10 que suele acompafiarse de deficit de la capacidad de juicio y de otros slntornas cognoscitivos que aseguran el diagn6stico de delirium 0 dentencia. Cnando una enfermedad medica provoca impulsividad y esta aparece en ausencia de un deterioro cognoscitivo clinicamente signi ficativo, el cliagn6stico es de cambia de personalidad debido a una enfermedad medica (general mente del tipo desinhibido o agresivo).

Algunos trastornos se caracterizan por impulsividad focalizada exclusiva-

mente en el episodic de la alteracion. Una vez descarrados un consume de sus,g tancias y una enferrnedad medica, el paso siguiente es deterrninar si el pacien~ te presenta sfnt.ornas que i ndiquen el diagnostico de un trastomo del estado de ~ dnlmo, esquizofrenia 0 cualquier otro trastorno psicotico. La irnpulsividad ges neralizada de inicio temprano y de curso persistente tiene mas probabilidades de ~ asociarse COil trastorno por deflci: de atencion con hiperactividad, trastorno ~ disocial, trastorno antisocial de la personalidad 0 trastorno limite de fa per,~ sonalidad. Otros trastornos se caracterizan par comportamientos especfficos 'i[ que pueden conceptualizarse como deterioro deJ control de los impulses: para§ filias, trastornos de la conducta alimentaria. dependencia de sustancias, juego

~

-i patologico y trastorno explosive in te rmitente.

(jj El DSM-IV-TR incluye una seccion residual para trastornos del control de los

i

Sl impulses no especificados que incluye la cleptomania, la piromania, y la trico-

~ tilomania. El denominador comun de esros trastornos es un deterioro de la ca:;,

© pacidad para controlar el irnpulso especffico (p. ej., corneter robos, prender fue-

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DSIVI-IV·TR. Manual de diagn6stico diferencial

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go 0 arrancarse el pelo) que sigue un patron caracteristico. El individuo experimenta una sensacion de tension, seguida por un sentimiento de placer 0 aJ ivia de esta tension una vez cometido el acto. Por consiguiente, el DSM-IV-TR distingue los cornportamientos impulsivos, motivados par el placer 0 el alivio de tension, de los compulsives (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), en los que la motivacion es la reduccion del males tar 0 la ansiedad. Sin embargo, en la practica suele ser diffcil distinguir entre alivio de tension y reduccion de ansiedad, y los lfrnites entre los slntornas definitorios del comportamiento impulsivo y el compulsive distan de estar clams. Esta ambiguedad se refleja en el incorrecto usa coloquial del terrnino compulsivas para comportamientos que suelen considerarse impulsivos como eljuego, I.H conducts alirnentaria, el eonsumo de drogas, el gasto 0 el comportamiento sexual compulsives.

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:J Arbol de decision para la inhibici6npsicomotora

EJ glosario del DSM-IV-TR define la inhibicion psicomotora como un «enlentecimiento visible y generalizado de los movimientos y del lenguaje». En su forma mas extrema, la inhibicion psicomotora puede caracterizarse por falta de respuesta y mutismo que resultan indiferenciables del estupor catatonico. La inhibici6n psicornotora debe distinguirse de otros cuadros similares. La fatiga representa Llna sensacion subjetiva de disrni nucion de energfa 0 de estill: cansado tcdo el tiempo, pero no se caracteriza por pruebas visibles de lentirud en el movimiento. La paralisis plumbea es la sensaci6n subjetiva de que los brazos y piernas son tan «pesados como el plomo» y forma parte del patr6n «atfpico» de sfntomas de un episodic depresivo mayor. La abulia (uno de los sfntomas negativos de la esquizofreniav se caracteriza por una falta de morivacion para \levar a cabo comportamientos mas que por un enlcntecimiento lfsico.

Las enfermedades mcdicas pueden darlugar a inhibicion psicornotora que general mente no requiere el diagnostico aiiadido de un trastorno mental, Es i111- portante .reco~dar que los cambiOS,. p.sicomotores asociadosJft"1 delirium van. en arnbas direcciones, Muy pecos medicos pasan pOt" alto laJ.espectaculares formas de presentacion del delirium asociado a agitacion psicomotora (p. ej., cuando el paciente se retira la via intravenosa). Los casos «sosegados» de delirium, asociados a inhibicion psicornotora, tienen much as mas posibilidades de pasar inadverridos

Otra causa frecuentemete «olvidada» de enlentecimiento motor es el parkinsonismo inducido pot neurolepticos. Diferenciarlo resulta complicado puesto que varies trastornos que reciben tratamiento con neurolepticos pueden ocasionar por 51 misrnos inhibicion psicomotora (p. ej., esquizofrenia, trastorno de! estado de animo con siniomas psicoticos, delirium). Un cambio de rnedicacion (p. ej., reduccion de la dosis de neuroleptico 0 adrninistracion de agentes anti-

~ colinergicos) puede seriitil para efectuar la distincion,

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~ Arbol de decision para el insomnia

El DSM-IV-TR define el insomnia como «quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueiio 0 permanecer dormido 0 a causa de la mala calidad del sueiio», Tras descartar una enfermedad medica 0 un consumo de sustancias (especialmente cafeina, alcohol, 0 Iarmacos) como etiologfa, debe considerarse si el insomnio representa de hecho un stnroma de orro trastorno mental. Diversos trastornos mentales pueden provocar insornnio, sobre todo el trastorno depresiv() mayor, el trastorno bipolar I y Il, la esquizojrenia, el trastorno por estres postraumdtico y otros trastornos de ansiedad. No suele ser necesario realizar el diagn6stico separado de insomnio relacionado con otro trastorno mental en union del diagn6stico del trastorno menta! mas persistence y solo debe considerarse esta posibilidad si el insomnio reviste la suficiente graved ad como para rnerecer una atencion clfnica independiente, EI insomnio tambien puede consrituir UD srntorna de rrastornos del suefio mas especfficos (p. ej., parasomnias y trastornos del ritmo circadianoi, y en estos cases no se efecnia Ull diagnostico

separado. f

Al igual que en la hipersomnia primaria, la localizaci6njJJi insomnia primario hacia el final de este arbol de decision subraya su papel como diagnosrico de exclusion que solo debe etectuarse despues de descartar las restantes cansas de insomnio. A menudo, los pacientes con insomnia primario tienen una mala higiene del suerio (p, ej., siestas durante el dla, consumo de cafefna U otras actividades estirnulantes antes de acostarse) y/o han desarrollado de forma condicionada lin ternor a no ser capaces de dormir en SlI carna.

Bs de esperar cierto grade de dificultad para conciliar el suefio (0 mantenerlo) en la vida de cualquier persona, especialmente cuando se asocia a estresautes psicosociales y como parte del proceso de envejecimiento. S610 debe considerarse como parte de un trastorno mental si el insornnio es grave, pro-

~ longado y da lugar a malestar 0 deterioro cllnicarnente significativos,

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D Arbol de decision para el lenguaje desorganizado o inusual

Este es uno de los sintomas mas desafianres a la hora del diagnostico, ya que no existe ningiin estandar por el cual juzgar cuando el lenguaje es «desorganizado». Este juicio depende, ell parte, de S1\ habilidad para eomprender asimisrno la producci6n del lenguaje deJ enfermo, Adernas, practicamente nadie habla siernpre uti lizando frases si n tacticarnente correctas, Nuestra experienci a sugiere que muchos clfnicos y asistentes poseen la tendencia a calificar el discurso ligeramente i16gico como clfnicamente significativo de «perdida de asociaciones». Los tipos de Ienguaje «desorganizado» e «inusual» que se engloban en este arbol de decision han de ser evidentes incluso para el observador mas casual. Si bene dificultades a la bora de decidir si el lenguaje de un enfermo es desorganizado 0 no, no debe considerarlo patolcgico.

Una vez que se ha verificado que existe un tipo de lenguaje desorganizado o inusual, el proximo dcsaflo es deterrninar cual de los muchos posibles trastornos mentales explica rnejor esta alteracion, Esto habitualmente requ iere una evaluacion del contcnido y de los sfntornas acornpafiantes. La alteracion del lenguaje debida a una enferrnedad medica puede diagnosticarse como afasia, delirium 0 demencia dependiendo de que otros slntornas haya, EI trastorno del leuguaje prescnre en el delirium 5e acomparia de obnubilacion de conciencia, y en ln demencia se acornpaiia de un detcrioro cllnicamente slgnificativo de la memoria. La a/usia (definida en el DSM.-JV-TR como una «alteracion de la cornprension 0 transrnision de ideas mediante ellenguaje ... debida a traumatismos 0 enfermedades de los centres cerebrates i mplicados en el lenguaje) que aparece en ausencia de otros sintomas cognoscitivos puede diagnosricarse mediante el uso del codigo de sfntornas 784.3 de la CIE-9-MC.

EI. lenguaje desorganizado es una manifestacion lrecuenre del consume de sustancias. Habitualrnente es suficiente el diagnostico de intoxicacion 0 abstinencia de sustancias, pero la alteracion grave del lenguaje sugiere el diagnosrico de delirium. inducido por susuincias 0 una demencia subyacente y persistense inducida por sustancias.

EI cliagn6stico diferencial entre e! lenguaje desorgan izado presente en la mania y el de la esquizofrenia ha sido objeto de una discusi6n irnportante, El lcnguaje desorganizado que se observa en un episodic de esquizofrenia (p. ej., La perdida de asociaciones) se distingue presurniblemente de la «fuga de ideas» de la mania por la capacidad del observador para seguir el curso del pensamiento. Teoricamente, al rnenos, uno puede discernir como el enferrno pasa de un lema a otro en la fuga de ideas, mientras que las alreraciones del lenguaje de los pacientes con esquirofrenia son mucho menos cornprensibles. A resar de que esta distincion puede ser de utilidad en la mayorfa de los casos, existen muchos aspectos fronterizos que son diffciles 0 irnposibles de distinguir entre

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Arboles de diagn6stico diferenclal

la perdida de asociaciones y la fuga de ideas. De manera similar, mientras que el lenguaje rapido 0 verborrea es caracterfstico de la mania, ellenguaje de un paciente excitado 0 agitado con esquitofrenia puede ser tarnbien avasallador. Ademas, es mejor basar el diagn6stico diferencial entre esquizofrenia y episodios de mania en los sfntomas acornpafiantes y ell el curso general mas que en Ia evaluacion aislada del patron de lenguaje.

El arbol de decisi6n incluye tambien el diagnostico diferencial para varies trastornos caracterizados por lenguaje inusual, de inicio en 1£1 niiiez, la infancia o la adolescencia. Sfntornas como dificultad para entender palabras, frases 0 tipos espectficos de palabras; poseer un vocabulario ruuy limitado y tener dificultad para formar frases pueden garantizar el diagn6stico de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. En cambia, el Ienguaje observado en el t!"CIStorno autism se caracteriza por unuso del lenguaje estereotipado, repetitive 0 idiosincrasico, Las explosiones orales inapropiadas que aparecen en el contexto de un Jenguaje normal sugieren un trastorno de tics.

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DSIvI-IV-TR. Manual de diagn6stico diferencial

Arboles de diagnostico diferencial

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D Arbol de decision para los problemas

del comportamiento de la conducta en la nlfiez o la adolescencia

Un motive frecuente para enviar a un nino 0 a un adolescente a un pro fesional de Ia salud mental es la evaluacion y el tratarniento de Lin «problema del comportamiento»: No hace falta decir, sin embargo, que muchos de estes problemas que nparecen en los nifios 0 adolescentes no 5e deben a un trastorno mental. En algunos casas, los cornportamientos no son 10 bastaute graves ni duran 10 suficiente como para garantizar ese diagn6stico. En otros casas, el t1"<I$torno se observa mas en In relacion familiar y no constituye un problema que emane del propio nino. Finalmenre, existen algunos problemas del cornportaIII ien to III Ll Y gra yes (p. ej., d i ~parar, atracar, vi olar) que aparecen par mati vos ajenos a los trastornos mentales presentes en el DSM-IV-TR (p. ej., ganancia econornica, status 0 venganza):

Los problemas del comportarnienro de inicio en la infancia 0 en la nifiez se asocian c.·on mas frecuencia al trastorno par deficit de atencir'f con hiP.'eraClividad, al trastorno generalizado del desarrollo, al retraso /luj.tal y al trustorno de movimientos estereotipados. La diferencia entre ellos es generalmente simple y se deterrnina mediante los sfntomas acompafiantes.

Un primer inicio de los problemas del comportamiento durante la adolesceucia sugiere fuertemente que el uso de sustancias desernpefia un papel imporrante, Los problemas del cornporramiento pueden proclucirse por el efecto direcro de una sustancia sobre el cerebro (como en la intoxicacion por sustancias), pueden constituir un producto intermedio de una dependencia 0 abuso de sustancias (p. ej., actividadesilegales asociadas a In obtenci6n de los recursos) o pueden estar motivados pOl' In ganancia (p. ej., enriquecerse comerciando con estupefacientes), Otl'OS trastomos que se pueden asocial' con un inicio en la

~ adolescencia son forrnas can rnejor pronostico del trastorno disocial, del tras-

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~ torno depresivo mayor, del trastorno bipolar y de In esquizofrenia. El trustor-

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~ no disocial asimisrno puede presentar un inicio en la iufancia (antes de los JO

:8 alios), Esta forma de trastorno disocial es especial mente prcocupante y se ason cia a una incidencia mas alta de comportamientos relacionados con la v ioleni cia, a una relacion interpersonal mas deteriorada y a una probabilidad aumen'" tada de con vertirse en un ad ulto can trastorno anti soc ial de I a person a I idad.

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D Arbol de decision para el rendimiento aeademlco malo

EI rendimiento academico malo constituye un aspecto muy frecuente e inespecffico de la infancia y la adolescencia, Por una parte, uno no debe: asurnir a ciencia cierta que todos los malos estudiantes presentan un trastoruo mental que explicaria su mal rendimiento acadernico. Por otra parte, la mayoria (S1 no la totalidad) de los trastornos mentales de la infancia tienen un impacto bastante negative sobre el rendimiento escolar y, con una frecuencia no desdeliable, las dificultades academicas son el sintoma principal.

La evaluacion de las causas del rendirniento acadernico malo incluira a menudo la valoracion del CI global y de los deficit en habilidades academrcas espectficas (p. ej., lectura, matematicas, escritura, lenguaje expresivo y receptivo), Un diagn6stico definitive de un trastorno generalizado del desarrollo del DSM-IV-TR requiere que las puntuaciones de un test adrninistrado individualrnente estell significativamente pm debajo de las norrnales (p. ej., dos desviaciones estandar), El paso siguiente es In valoracion cuidadosa de [a presencia de diversos trastornos psiquiatricos que tengan como consecuencia r deterioro del ren~illliento acade~TIico. Ell0 irnplica realizar de forma esmer~a la historia del pacrente (enriquecida can [as datos aportados por los padres, profesores y pediatras), In observacion clinica y la evaluacion del papel de UD posible consumo de sustancias. Por ejemplo, ~existen sinrornas clinieamente significativos de deficit de atenci6n y/o hiperactividad-cornportamieuto impulsive en dos 0 mas situacioues diferentes (como en el trastorno par deficit de atencion con hiperactividadyl ,:,Existe un patron de comportamientos antisociales como hacer novillos (como en el trastorno disocia!)? i,Exist:e un estado de an.imo depresivo clfuicarnente significative (como en el trastorno depresivo mayor)? (;Existe Ull rechazo escolar debido a la incapacidad para separarse de las Iiguras de apego (como en el trastorno de ansiedad por sepamcil'm)? y ast sucesivamente, Pues-

& to q"lle con frecuencia [os irastornos generalizados del desarrollo tienen lugar ;;;

~ de forma concomitante con otros rrastornos mentales, es irnportante evaluar to-

:il das [as posibilidades del arbol de decision para efectuar todos los diagnosticos "3 apropiados.

[~ La presencia de un trastorno psiquiarrico no garantiza que este sea la cau~ sa del rendimiento academico malo. Tarnbien desernpefian un papel irnportan~ te otros factores (p. ej., males habitos de trabajo, vision excesiva de Ia televi~. sion, falta de rnotivacion, mala escolarizacion, problemas en el hogar 0 en el ,~ entorno). De forma ocasional, el trastorno psiquiatrico (p. ej., trastorno adap.1 tativo, trastorno negativista de safianie, trastorno depresivo rnayor) puede ser Iii el resultado de un reudirnienro academico malo mas que su causa .

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o Arbol de decision para sintomas somatlcos 0 ansiedad irracional sobre la propia apariencia

Los problemas inc1uidos en este arbol de decision se encuentran en el hmite entre las enfermedades medicas y los trastornos mentales, y tienden a recibir una atencion insuficiente desde una y otra esfera, 10 cua! puede desernbocar en un diagn6stieo errcneo (a veces con consecuencias potencialmente tragicas); par ejemplo, un individuo con un trastorno de somatiracior: puede someterse a multiples e innecesarios proccdimientos quirurgicos, mientras que un paciente con esclerosis multiple puede recibir un diagnostico de trastorno de conversion. Existen tres forrnas de interpretar sfntornas lfsicos inexplicables:

I) que los sintomas respondan a una enfcrrnedad medica subyacente que todavia no se ha rnanifestado por sf misrna en forma de hallazgos objetivos claros y discernibles (p, ej., esclerosis multiple), 2) que los slntomas se expliqueu mas satisfactoriarnente por un trastorno del DSM-IV-TR (p, ej., trastorno de conversion, trastorno de angustia, trcstorno depresivo mayor 0 abstinencia de cocaino) y 3) que el individuo produzca los smtomas ffsicos de forma intencionada (es decir, trastorno [acticio 0 siln.uiacii5n).

Para deterrni nar si lIll sfntoma ffsico no expl icado puede atribuirse a un trastorno de somatiracion, en primer lugar debe considerarse y descartarse la presencia de una enferrnedad medica. Suele ser necesario contacrar con el medico de cabecera del paciente, asf como acudir a su historia clfnica. Finalrnente, dererminar que una enterrnedad medica explica «roralmenre. el cuadro elfnice del paciente consrituye un razonamiento pm sf rnisrno imperfecto. Iucluso si se llega a la conclusi6n de que la enferrnedad medica expl ica los stntornas del paciente, es posible que eli versos Iactores psicologicos estell desernpenando al mismo tiempo un papel irn portan t:e en el i nicio y cursu de I a enfermedad y en la respucsra al rratamiento,

Solernos olvidar que los pacientes que presentan otros trastornos mentales pueden, y de heche suele ser asf, acudir ala consulta con un cuadro clfnico que i IJcI U ye sf n tornas sorruiticos En rea I i clad es bas ta n te frecuen te 110 esta blecer el diagnostico DSM-IV-TR apropiado, bien porque el individuo este muy centrado en sus sfntomas ffsicos, bien porquc el cI lnico pase por encima los sfntornas pslquiatricos menos evidentes que cornponen el sindrome completo, Muchos pacienres con trastorno depresivo mayor, trastorno de angusua, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por consume de sustancias que acuden a la consulta con sintomas sornaticos no son reconocidos como tales, especialrnente en centros de asistencia prirnaria, aunque esto sucede tambien en centros de salud mental. Cuando un individuo presenta sintomas flsicos atipicos 0 inexplicables, listed debe actuar de forma particularrnente cuidadosa al considerar la posible presencia de uno de los trastornos mentales del DSM-IV-TR. Por ejernplo, en todo individuo que refiera eli ficultades para respirar, mareos y pal-

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Arboles de diagn6stico dlterencial

pitaciones inexplicables, es fundamental pregnntar si estos sintomas se producen en forma de episodios recortados de angustia (v, «Arbol de decision para las crisi s de angustia»).

El diagnostico difercncial para el trastomo jacticiov la simulacion depende de la aclaracion de si el paciente esta sirnulando sintomas de forma consciente. Por ejernplo, un indi viduo acude a la consulta debido a la paralisis de una extremidad inferior y anestesia «en calcetin» que no sigue una distribucion anat6mica conocida. Si se tratara de un trastorno [acticio 0 de una simulacion, el indi v id uo tendria concieucia de estar sirnulando esta sintomatologia (y, por cierto, simularia probablemente un cuadro cllnico mas convincente basandose en la lectura de libros de texto medicos). Es mas apropiado diagnosticar un trastorno de conversion cuando el individuo cree verdaderamente en la presencia de slntomas neurologicos y se siente incapaz de mover in pierna. En la practica, puede ser diffcil evaluar estas rnotivaciones y determiner si caen dentro del continuum entre Ia simulacion intencionada y la produccion inconscierue de sintornas.

EI resto de este arbol de decision describe la reiaCiol~1tre los diversos trastornos somatomorfos incluidos en el DSM-IV-TR. El ira toino de somatiracion es el mas general de ellos (p. ej., requiere un patron e stntomas cr6nico a! menos COil cuatro sfntomas dolorosos, dos gastrointestinales, uno sexual y uno de conversion). EI trastorno de conversion, el trastorno par dolor 'J' el trastorno somatomorfo indiferenciado cubren los cuadros clfnicos mas limitados y no deben diagnosticarse de forma separada si se cumplen a la vez los criterios del trastorno de somatizacion. La hipocondria se caracteriza mas por la preocupacion de creer que se padece una enferrnedad grave subyacente que por las molestias en sf mismas, EI trastorno dismorfico corpora! consiste en una preocupacion patologica basada en Ia noci6n de que uno presenta un defecto -lillportante ell su apariencia Ifsica,

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o Arbol de decision para el trastorno menial debido a una enfermedad medica

En la evaluacion de cualquier paciente resulta crucial considerar la posibilidad de que los sintomas se deban a los efectos fisiologicos directos de una enferrnedad medica (v, "Paso 3») en el cap. 1). De heche, a veces los srntomas psiquiatricos constituyen el primer aviso de una enfermcdad medica todavta no diagnosticada. Determinar el papel etiol6gico de LUlU enferrnedad medica ante un cuadro psi copatoiogico rev i ste i mpl icaciones terapeu ticas evidentes: el tratamiento de [a enfermedad medica es irnportanre por sf mismo y a rnenudo reduncla en la remision de los smtomas psiquiatricos,

No todo sfntoma psiquiatrico ocasionado pOl' una enfermedad medica merece el diagn6stico de trastorno mental debido a una enf(_tfFhedad medica. Sin duda, Ia mayona de los pacientes que se encuentran algo n~:viosos, trisres, cansados, 0 que pasan las neches Sill dormir debido a una en1'6nnedad medica, no presentan ninguno de los trastornos mentales recogidos en este arbol de decisi6n. Los trastoruos que aparecen en este arbol s610 deben considerarse cuando los sfntomas revistan Ia suficiente inteusidad y cluraci6n como para rnerecer una atencion clmica independiente, No es raro que el cuadro psiquiatrico debido a una enferrnedad medica se caracterice por una mezcla de stntomas de mas de una secci6n de la clasificacion (p. ej., estado de animo, ansiedad y suefio). En [a mayorla de los cases ha de escoger el diagnostico que refleje los aspectos mas prominentes del cuadro sintornatico.

I EI delirium. debido a multiples etiologias y la demencia debida a midtiples

~ etiologias han sido incluidos en cl DStvJ-IV-TR (yen este arboi de decision) con la ~ intenci6n de hacer hincapie en el hecho de que muy a rnenudo estas entidades son

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~ el resultado de la interaccion de multiples etiologfas. Aderruis, los medicamentos

.:5 empleados para tratar enfermedades medicas producen a menudo efectos secun.~ darios conductuales que pueden ser confundidos tanto con sfntomas psiquiatricos I primaries como con rnanifestaciones psiquiarricas de la propia enfermedad me.~ dica, Esto es particularmente frecuente en las personas de edad, quienes pueden 1 verse sometidas a varies tratarnientos farmacologicos diferentes y presentan una § disrninucion de la capacidad para metabclizar (0 eliminar) estes farmacos,

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'" Finalmente, al comunicar 0 documental" el diagnostico, el nornbre de la en-

<Ii ferrnedad medica etiologica debe hacerse constat en el Eje I (p. ej., c6digo CIEz-

11l 9-MC 293.83 trastorno del estado de animo debido a hipertiroidismo, con sin-

~ tomas maniacosi. Por otra parte, la enferrnedad medica debe codificarse asi:;;

@ mismo en el Eje III (p. ej., 244.9 hipotiroidismoy.

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121 DSM-IV-TR. Manual de diagn6stico diterencial

D Arbol de decisi6n para el trastorno mental porconsumo de sustancias

Muchos individuos pueden consurnir sustancias sin que ello Ies acarree problemas clfnicamente significativos como para merecer un diagn6stico DSMTV -TR. No obstante, los Irastornos relacionados con sustancias se encuentran entre los trast01'l1os mentales mas [[eenentes y ~usan mayor det~oro. Puesto que los cuadros clfnicos relacionaelos con sustancjas son tan habituales en los centros de salud mental, cle clrogodepenclencJas y de asistencia primaria, los trastornos rera/:hm~dos con sustancias aeben sel" S1el1lpre tenidos en cuenta en cualquier di~n6stico dlJ'e'feilcIai. Nuestra expenencia nos dice gue estos tt·astorno.sSe encLler~trercis'I11l'is'frecuentemente olvidados en la practica clfnica,

En el DSM-IV -TR el terrnino relacionado con sustancias hace referenda a los trastornos asociadas a las drogas de abuso, a los efectos secundarios de medicarnentos y a los estados de intoxicaci6n. En el DSM-lV - TR exisren dos tipos de dingnosricos relacionados COil sustancias: los trastornos par cansumo de sustancias, que describen un patron de consumo problernatico de sustancias (es decir, dependencia de sustancias y abuse de sustanciasy, y los trastornos inducidos par sustancias, gue describen sfndrornes conductuales causados pOI' los efectos directos de la sustancia sabre el SNC. En este arbol de decision s610 se incluyen los trastornos inducidos por sustancias, que se enumeran en la columna derecha del arbol, Debernos hacer constar que con t'recuencia I~a.l'f.QJ:nos in{~lci(los pOl' sf.(§:tanciattienen 11}g< .. U: en el contexto de un 'raslOrno por

/" consumo de sustancias con_comitante. Cuanclo esto ocurre, deben diagnostlcar-

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I se ambos (p. ej., abstinencia de alcohol y dependencia del alcohol).

~ La intoxicacion por sustancias y In abstinencia de sustancias pueclen caracterizarse pOl' cuadros psicopatologicos que se asemejan a los restantes trastornos enumerados en el DSM-IV-TR y deben considerarse siempre en el diagnosrico diferencial de cualquier enferrnedad (Y. «Paso 2» en el capitulo 1). Los otros lrastorrws inducidos par suslancias (p. ej., lrastorno del eSlgdo de (mintO [nducido pOl' so/stan.cius, dernenna perSlSlente inducida por sustanciasy s~lan incluido en eJ DSM-JV-TR para diagnosticar cuadros SlntOJllriticos inducidos por sustancias cu)'a intensiclacl es mayor cle 10 gue cabria esperar en las ir~caciones 0 los sfndromes de abstinenciaEra esa Sllstancia. Ademas, estos trastornos inducidos {Jar sustancias especfficos s610 cleben ser diagnosticaclos en \fez de intoxicaci6n 0 abstinencia de suslancias cuando los sfntomas requieran una atenci6n eHnica indepenchente. POl' e.Jen1pl0, s~puecle cleciI' que casi todos los indiyiduos gue abandonan .la cocafna experimcntan'in un estaclo de animo ;;;; 0 menos disf6rico un In mayoda de los casas el diagn6stico de ab~ti~!lcia de cocafna sera suficiente. Sin embargo, si el indiyicluo presenta una depresion eon ideas de J]i_cic1io, puecle resultar apropiado efectuar el diagnOs1ico

122

Arboles de diagn6stlco diferencial

de trastorn.o dSI estado de dni!!J;o inducido por coca[na. A menudo, mas de un sfntoma (p. ej., estado cle animo clepresi vo y ansiedad) pueclen revestir la sl1ticiente lmp'ot-tancJa como para conYertirse en ob'eto cle atenci6n clfniea. En estasslti:iaGiones, en genera es preferible indicar s610 el diagn6stico cle trastorno inQUclao por suS"iii1Clasqr.e-oescriIia er sintoma .predominante.

"'J:aSSecue as p'siqmatricils "clel consumo de sustancias pueden ocurrir en cualquiera de los siguientes cuatro contextos: 1) como efecto agudo de una intaxicaci6n nor \'ustancias. 2) como efecto aguclo de una abstinencia de sus tanciaoi', 3) como efecto secundario cle un tratamiento farmacol6gico no necesariamente relacionado COil intoxicaci6n 0 abstinencja y 4) como un efeeto que persiste incluso despues de fie . " IS' ia de'e cle estal' resente un trastorno perststente inducido por sustanciasy. EJ termino persistente indica que el cuadro psicopatol6gico est,'\ causado no par los efectos agudos cle la sustancia a el t6xico, sino pOl' las lesiones estructurales que esta 0 este h~U1 causaclo sobre el S~ El DSM-JV-TR incluye tres trastornos de esre tipo: demencia persistenfe inducida por sustancias, trastorno amnesico persistenie inducido por SflStancias y trastorno perceptive persistente pot al!lcinogenos'f

EI delirium. debido a multiples etiologias y la demencia bida a multiples etiologias se han incluido en cl DSlVI-IV-TR (yen este arbo de decision) can el fin de subrayar que muy a menuclo estas entidades son el resultado de la illteraccion de multiples etiologfas, ~1 error frecuente Cy en ocasiones devastadar) es aSllmir que nuestro trabajo ha terrninado euando hemos identificado una slistancia como factor etwl6g1co contribuvente al delirium 0 demencia, ya que olyidamos el posible papel desempefiado or un traumatisl110 craneoencef<ilieo o'por ot.-as enierme ades medicas.

123

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o Arbol de decision para el trastorno mental por estres

Los estresantes psicosociales son importantes en la patogenia de todos los trastornos del DSM-IV-TR, pero su papel etiologico especifico sirve como rasgo definitorio en s610 unos pocos. En e1 DSM-IV-TR existen dos trastornos que s610 pueden diagnosticarse cuando el individuo se 11a visto expuesto a un esrresante extremo, EJ trastorno por estres postraumdtico se caracteriza par [a reexperimentaci6n persistente del estresante, la evitacion de estirnulos que recuerdan el acontecimiento y un patron de aumento de la activaci6n. El trastorno por estres agudo se aplica en reacciones similares a la anterior, pero que no duran mas de I rues tras la exposicion al estresante, Si la reacci6n a un estresante extremo reviste proporciones psicoticas, debe efectuarse el diagnostico de trastorno psicotico breve COfI desencadenantes graves. La amnesia disociativa es otro cle los trastornos que pueden aparecer como respuesta a una experiencia estresante,

Muchos profesionales estrin confuses respecto a la relacion entre los trasIOrnO,I' adaptativos y las restantes entidades del DSl'vI-fV-TR que a menudo son desencadeuadas por la presencia de un estresante psicosocial. HI trastorno adaptativo debe diagnosticarse en los cases en que la respuesta desadaptativa al estresante cia Jugal' a malestar 0 deterioro clrnicamente significativos, pero no reune los umbrales diagnosticos requeridos para ningun trastorno especffico del DSM-IV - TR. En cambio, cuando se curnplen los criterios de un trastorno especffico del DSM-IV -TR, este debe diagnosticarse independienternente de la presencia 0 ausencia de estresantes asociados, Por ejernplo, si una reacci6n depresiva ocurre en respuesta a la perdida de UJl ernpleo ° a la notificacion de una grave enfennedad, debe diagnosticarse un trastorno depresivo mayor si la reaccion reline la totalidad de critcrios diagnosticos para un episodic depresivo mayor, Una reaccion depresiva menos grave, aunque cllnicamente significativa, en carnbio puede diagnosticarse como trastorno adaptativo can estado de animo depresivo . E1 DSM-JV -TR dispone del Eje IV para perrnitir la especificacion del estresante.

El duelo es una reacci6n a un estresante psicosocial especffico (es decir, la perdida de un ser querido), pew no se considera un rrastorno mental, ya que estas reacciones se consideran «norrnales» incluso si resultan clfnicamente significativas. Cuando la reaccion de duelo es mas intensa 0 prolongada que en el duelo caracterfstico, entonces puede ser mas apropiado el diagn6stico de trastorno depresivo mayor (0 trastorno adaptativo).

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127

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Capitulo 3

129

Tablas de diagn6stico diferencial

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EJ diagnostico diferencial desempena un papel irnportante en la primers vi-

sita y consrituye el i nicio de todo plan de tratarniento. E1 clfnico ha de determ i nar q lie en fermedades deben cons i derarse y elegir posteriormente cual es I a que probablernenre explica mejor los smtomas. EJ mayor problema del diagnosrico d i ferenc i a! es I a ten denc i a a !legar a un cI iagn6stico f na I con dem asi acia rapidez Varies estudios han indicado que los clinicos habitualmente establecen un diugncsrico 5 min despues de haber empezado a visitar al enterrno, Fonnarse irnpresiones iniciales puede SCI' irnportante a In hora de ayudar a su~erir que preguntas deben efectuarse y que hipotesis deben probarse, Lameurnbl emente, I as p rimeras i mpresiones so n a men lido erro [leas, cspeci alrnente par-

,§! que el estado del enferrno en aquel memento puede no ser un reflejo claro del ~ curse longitudinal. E.I diagn6stico exacto requ iere una consideracion metodolo-

c:

~ gica de todas las posibles enferrnedades en el diagnostico diferencial, La uti li-

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.5 zacion de las lab las de diagnostico eli ferencial en cste capftulo asegurara que

.~ sus evaluaciones sean sisternaricas y comprehensivas.

'C:

~ 'Se incluyen 62 tnblas que comprenden In mayona de los trastornos del

.~ DSM-JV-TR. AI final del libra se incluye un Indice de tub Ins de diagnostico dife,[ rencial, Cada tabla consta de 2 columnas, La columna de In izquierda enumera § los trastornos que deben descartarse COD10 parte del diagnostico diferencial del c:

LI. trastorno en cuestion. La columna de la derecha sugiere los stntornas diferend_

<Ii ciales qLle pueden ser ele ayuda para descarrar estes trastornos. A no ser que se z-

g especifique otra cosa, se diagnosticaran ambos trastornos si se cumplen todos

\2 los cri terios de ambos. Pensamos que la mejor manera de uti lizar las tablas es :;

@ mirar los trastornos en la columna de la izquierda y de este modo obtener una


vision general del diagnostico diferencial. El siguiente paso es la consideraci6n de los sfntomas especfficos que caracterizan cada uno de los trastornos individuales en el diagnostico diferencial,

Deseamos asimisrno dar algunos consejos sabre el uso de las tablas. Notara que las categorias pertinentes «no especificado» no se incluyen en las tab las de diagnostico diferencial, a pesar de que constituyen una importante consideracion en el diagnostico diferencial de cada trastorno. Los clfnicos con algo de experiencia saben que la complejidad de [a pnictica muestra muchas presentaciones q Lie se encuen tran den tro de los trastornos del DSJVl-I V - TR claramente definidos. Muchos enfermos no presentan un cuadro claro que se asemeje al prototipo de los trastornos que se describen en los criterios del DSM-IV-TR. Aderruis, los enferrnos presentan a menudo cuadros clinicos que parecen estar ell el limite entre toda la serie de criterios 0 sarisfacer los criterios de un D6- mere de posibles trastornos, Es importanre considerar que un enferrno limite es un enferruo limite y no debe recibir un diagnostico en ·que no encaje bien. Estos pacientes pueden precisar prograrnas seriados de tratamiento para ayudar a esclarecer el diagn6stico y el tratamiento mas apropiados.

Ademas, las tablas de diagnosrico cliferencial tienden a centrarse en sfntomas de corte transversa], ya que son los mas faciles de evaluar y de definir. Otros factores utiles para efectuar el diagnostico diferencial son la historia previa del enfermo, la historia familiar de enfermedades psiquiatricas, los resultados de las pruebas biologicas y la respuesta a los tratamientos anteriores, En los cases dudosos estes factores pueden incli nar la balanza del diagnostico diferencial hacia unlado U otro,

130


o Diagn6stico diferencial para el retraso mental

El retraso mental debe diferenciarse de .•.

En contra posicion al retraso mental, el otro trastorno ...

Trastornos del aprendizaje

Se caracreriza por una alteracion lirnitada a un area especffica academica (es decir, lectura, aritmetica 0 escritura) mas que por una alteraci6n general de Ia capacidad intelectual

• Se limita a la altF.· cion del I:nguaje ..

Incluye alteraclCft,,!es cualitati vas de las habilidades s~ales y uu repertorio restringido de intereses 0 acti viclades, aunque el retrasa mental es frecuentemente cornorbido

Se caracteriza por una disrninucion siguificativa de Ia capacidad intelectual, Pueden diagnosticarse tanto la demencia como el retraso mental si el .inicio se produce antes de los 18 afios

Se caracteriza por un mellor grade de alteracion de la capacidad intelectual eel superior a 70) 0 par la ausencia de problemas en el funcionarniento udaptativo si el CI es inferior a 70

Trastornos de la comunicacion Trastornos generalirados del desarrollo

Demencia

Capacidad inrelectual limite

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OSM-IV-TR. Manual de diagn6stico diferencial

D Diagn6stico diferencial para los trastornos del aprendizaje

Los trastornos del aprendizaje (es decir, trastorno de la lectura, del calculo 0 de la exprestrin escrita) han de diferenciarse de ...

En coutraposicion a los trastornos del aprendizaje, el otro trastorno ...

Variaciones norm ales en las calificacicnes academicas

Ausencia de oportunidad, ensefianza pobre, factores culturales Rendirniento academico malo debido a una alteracion de la visi6n 0 la audicion

Retraso mental

Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos de la comunicacion

No es clmicamente significari vo 0 no se encuentra claramente por debajo del valor de Cl 0 de las oportunidades academicas

Resultados de factores externos al ind i viduo

No es ex.cesi vo respecto a 10 que cabrfa esperar dado el deficit sensorial. Puede diagnosticarse un trastorno del aprendiza]e si las dificultades academicas son excesivas

Consisie en una alteracion global de la capacidad intclectual no lirnitada 11 una habi lidad academica espectfica Incluye alteraciones cualitarivas de las habilidades sociales Y lin repertorio restringido de intereses 0 activiclades y no se limita a una habilidad academica especffica

Se limita a una alteracion de las habilidades del lenguaje (no habilidades academicas)

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Tablas de diagn6stico diferenclal

::::J Diagn6stico diferencial para los trastornos de la comunicaci6n

Los trastornos

de la comunicacion (es decir, Jenguaje expresivo, Ienguaje mixto receptivo-expresivo, trastornos fonologicos

y tartamudeo)

han de diferenciarse de ...

En contraposicion a los trastornos de Ja comunicacion, el otro trastorno ...

Retraso mental

Dificultades en la cornunicacion relacionadas con deficit sensoriales 0 motores del lenguaje

,Di sfl u idez normal 0 d ificul tades

para la articulacion en niiios

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Consiste en una alteracion general de la capacidad intelectual como contraposici6n a una alteraci6n del lenguaje. Puede diagnosticarse trastorno de 10 comunicacion si los proble.mas del len~je son excesivos respecto a los )..ocJados habitualmente con el retraso mental

No es excesivo en relacion can 10 esperado dado el deficit sensorial 0 1110lor del lenguaje. Puede diagnosticarse trastorno de fa comunicacion si los problemas del lenguaje son excesivos en relacion con los asociados habitualmeute a los deficit

Es normal en eI desarrollo

133

DSM·IV·TR. Manual de diagn6stico diferenclal

Diagn6stico diferencial para el trastorno autista

El trastorno autista ha de diferenciarse de ...

En contraposici6n al trastorno autista, el otro trastorno ...

Trastorno de Rea

Trastorno desintegrativo infantil

Esquizojrenia

Mutismo selective

Trastorno del lengua]e

Retraso mental

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Aparece solo en nifias e incluye S111- tomas caracteristicos (es decir, desaceleraci6n del crecimiento craneal, perdida de habilidades manuales, mala coordinaciou)

Aparece al menos despues de un perfodo de 2 aiios de desarrollo normal e incluye una perdida de las habilidades prev i amen te adq u i ridas

Tiene un inicio mas tardio e incluye sfntornas caracterfsticos (es decir, ideas delirantes a alucinaciones), En LlI1 individuo can una historia de trastorno auiista u otro trastorno generalizado del desarrollo, la esquizofrenia puede diagnosticarse s610 si hay ideas delirantes 0 alucinaciones Se caracteriza por un lenguaje y unas habilidades sociales norrnales en algunas situaciones

• No implica una alteracion cualitativa de la interaccion social, y el abanico de intereses y comportamientos no se encuentra restringido. No se cliagnostica un trasiorno del lenguaje si se cumplen los criterios de un trastorno generalirado de! desarrollo lrnplica una alteracion general de la capacidad intelectual; frecuenternente acomparia al trastorno autista

( continua)

-

, Tablas de diagn6stico diferencial

o Diagn6sticodiferencial para el trastorno autista ( continuaci6n)

EI trastorno autista ha de diferenciarse de ...

En contra posicion al trastorno autista, el otro trastorno ...

Trastorno de movimientos estereotipados

Aparece en ausencia de alteracion de la interaccion social y del desarrollo del lenguaje. No se diagnostica trastorno de movimientos estereotipados si la esterotipia forma parte cle un trastorno generalizado del desarrollo

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DSrvI-IV-TR. Manual de diagnostico diferencial

Tablas de diagnostico diterencial

o Diagnostico diferencial para el trastorno por deficit de atencion con hiperactividad

o Diagnostico diferencial para el trastorno disocial

En contraposicion al trastorno disoclal, el otro trasto r oo ...

EI trastorno disocial ha de diferenciarse de ...

El trastorno por deficit

de atenci6n con hiperactividad ha de diferenciarse de ...

En contraposicion con el trastorno pordencitdea~nci6n

con hiperactividad, el otro trastorno ...

Se centra en sfntomas negativistas y desafiantes menos graves y de naturaleza no antisocial. No se diaguostica trastorno negativlsta desafiante si se cumplen los criterios de trastorno disocial

Se centra en sfntomas hiperactivos 0 clel control de los impulses de naturaleza no antisocial

Se acornpafia de estado de animo elevado 0 irritable (y otros sfntomas adicionales caraC(trlsticos) y aparece can mayor proba\'Uidaci durante pedodos circunscritcrs del trastorno Aparece s610 en respuesta a ideas delirantes 0 alucinaciones

Se encuentra por debajo del urnbral de gravedad para el trastorno disocial y aparece claramente en respuesta a LIn esrresante psicosociai en contraposicion a formar parte de un patron de largo tiempo de evolucion Se encuentra por debajo del urnbral para el trastorno disocial 0 no forma parte de un patron de largo riempo de evoluci6n (es decir, actos antisociales aislados)

Puecle diagnosticarse 8610 en individuos mayores de ] 8 afios, No se diagnostica trastorno disocial si eI individuo tiene 18 afios 0 mas y se cumplen los criterios del trastorno antisocial de La personalidad

Comportarniento perturbador en el trastorno negativista desafiante

Comportarnienros adecuados para la edad en nifios actives Ambientes poco esti rnu lantes

No provoca malestar clfnicarnente significative

Conduce a inatencion relacionada con aburrimiento

Se produce par negacion a curnplir can los requerimientos de las demas personas

Se asocia a un patron de cornportamiento antisocial

Posee una presentacion clfnica caracteristica can deficiencies rnarcadas en las relaciones sociales, retrasos graves del lenguaje, y un abanico restringido de intereses y comportamientos

Remite cuando se interrurnpen las crcgas de abuse 0 el farrnaco y se d iagnostica como trastorno retacionado con sustancias no especificado o efectos adversos de los medicamentes no especificados

Posee los sfntomas caractensticos de otro trastorno mental y el inicio se produce tfpicarnente despues de los 7 afios, No se diagnostica trastorno por deficii de atencion COil hiperactividad si la clesatenci6n aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, una esquizojrenia Ll otro trastorno psicotico, a si se explica mejor par la presencia de otro trastorno mental

Cornportarniento perturbador en el trastorno par deficit de atencion. can hiperactivldad Cornportamiento antisocial que aparece durante un episodic rnaniaco

Desatencion en el trastomo negativista desafiante

1111 pulsi viclad en el trastorno disocial

Desatencion 0 hiperactividad asociada II trastornos generalirados del desarrollo

Comportamiento antisocial relacionado COil un trastorno psicotico Trastorno adaptativo

Desatenci6n e hiperactividad causadas por tannacos 0 drogas de abuso (es decir, broncodilatadares)

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Comportamiento antisocial en fa

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::J Trastorno antisocial de fa pel"SO§

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136

137

DSM-IV-TR. Manual de diagn6stico diferenclal


o Dlagnostlco diferencial para el trastorno negatlvista desafiante

o Diagnostico diferencialpara el trastorno de tics

El trastorno de tics (es decir, el trastorno de Ia Tourette) ha de diferenciarse de ...

El trastorno negatlvista desafiante ha de diferenciarse de ...

En contraposicton al trastorno de tics, el otro trastorno ...

En contraposicion al trastorno negativista desafiante, el otro tra8tOI'110 •••

Movimientos anormales asociados a enfermedades medicas Tics causados por drcgas de abuso o farrnacos (p. ej., estimulantes)

Se debe a los efectos fisio16gicos directos de una enfermedad medica Remite cuando se interrumpe la adrninistracion de la droga de abuso 0 el farrnaco y se diagnostica como trastorno relacionado con sus tancias no especificado 0 trastorno de movimientos estereotipados inducido pot sustancias no cspecificado Se caracteriza por comportamientos no funcionales, ~ituallJlente ntmicos y dirigidos,]J.le son mas COI11- plejos que los tics

Aparece en respuesta a una obsesi6n o segun reglas aplicadas rigidameute Se acompai'ia de otros sintomas (es deci..r, ideas delirantes y sintomas negativos) y un curso caractensticos (es decir, disminuci6n rnarcada de Ia acti vidad)

Cornportamiento negativista no patol6gico tfpico de ciertas etapas del desarrollo

Trastorno adaptativo con alteraci6n del comportamiento

No es clinicamente significativo 0 no constituye un patron persistcnte

Es una respuesta de mala adaptacion a un estresante y no cumple los criterios del trastorno negativism desafiante

Es mas grave y se caracreriza por cornportamientos de tipo agresivo y antisocial. No se diagnosrica trastorno negativista desafiante si se cumplen los criterios del trastorno disocial

Aparece solo en el contexte de un rrastorno afectivo 0 en relacion COil ideas delirantes 0 alucinaciones Aparece como consecuencia de frustracion ocasionada por problemas de inatencion e hiperactividad

Es menos grave y se acornpafia de un retraso genera Ii zado del desarrollo intelectual

No aparece cuando Ia cornunicacion se produce en la lengua nab va a un nivel que el individuo puede entencler

Puede diagnosticarse solo en individuos mayores de 18 aiios

Trastorno disocial

Trastorno de movimientos estereotipados, estereotipias en los trastornos general izados del desarrollo

Compulsiones en el trastorno obsesivo-compulsivo Vocalizaciones 0 comportamientos desorganizados 0 absurdos en In esquiiofrenia

Comportamiento neganvrsta relacionado con trastornos del estado de animo 0 psicoticos Comportamiento negativism relacionado con trastorno par (ie/ieit de atencion can hiperactividad Comportarniento negativista en el

retraso mental

lncapacidad para segu ir directrices debido a una alteracion de la cornprension del Ienguaje

Trastorno antisocial de la personalidad

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139


DSM·IV-TR, Manual de diagn6stico diferencial

o Dlagnostlco diferencial para el trastorno de ansiedad por separaclon (continuacion]

o Diagnostico diferencial para el trastorno de ansiedad por separacton

En contraposicion al trastorno de ansiedad por separaciou, el otro trastorno ...

El trastorno de ansiedad pOl" separacion

ha de dilereuciarse de ...

El trastorno de ansiedad por separacion

ha de dlterenciarse de ...

En contraposici6n al trastorno de ansicdad por separacion, el otro trastorno ...

Tiene un inicio mas tardfo y e1objeto del rniedo, la ansiedad y la evitaci6n se halla en situaciones en que puede aparecer la crisis de angustia (0 los sfntornas incapacitantes). En los adolescentes y los adultos no se diagnostica trastorno de ansiedad pOl' separacion si eJ trastorno se explica rnejor por la presencia de un trastorno de ,ong1'!!,a can, afioraf~bia No se relaciona can la incapacidad para separarse de -(,fnculos afecti vas y se asocia a orros sfntomas comportamentales

Se debe a 1a perdida de interes, a la fatiga 0 a la preocupacion por llorar en publico

No es clfnicarnente signi ficati vo

Trastorno de angustia con agora[obia, agora/ohio sin historia de trastorno de angustia

•

Rechazo escolar en lafohia social

Es c1ebielo al miedo a hacer el ridicu- 10 en la escuela mas que al rniedo ele estar lejos de cas a

Se caracteriza por una alteracion de las relaciones sociales, incluso de las relaciones farniliares. No sc diagnostica trastorno de ansiedad por separacion si 8.1 cornportarniento uparece ex cl II si va mente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo

Tiene una edad de inicio mas tardla y cl rnalestar esta relacionado can miedos delirantes 0 sfntomas negativos. No se diagnosrica trastorno de ansiedad por separacion si el COIllportamiento apurece exclusivarnente en el transcurso de la esquizofrenia II 01TO trastorno psicotico

Se caracteriza pOI' ansiedad y preocupacion en una arnplia gama de situaciones y no esta limirado a cuesriones relacionadas con Ia separacion de In familia

Trastomos generalizados del desarrollo

Holgazanena en ellmslorno disocial

Trastotnos psicoticos

Rechazo escolar en los trastornos del estado de animo

Niveles de ansiedad normales para In epoca de desarrollo

Trastorno de ansiedad generalizada

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(continua)

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DSM-IV-TR, Manual de diagnostico diferencial

Tablas de diagnostico di'ferencial

o Diagn6stico diferencial para el delirium (continuaci6n)

El delirium (caracterizado por una obnubilacion de la conciencia)

ha de dlferenclarse de ...

o Diagn6stico diferencial para el delirium

En contraposicion al delirium, el otro trastorno ...

EI delirium (caracterizado por una obnubilacion de In conclencia)

ha de diferenciarse de ...

No se acompaiia de una alteracion de la conciencia y de otros deficit cognoscitivos caracteristicos del delirium. EI trastorno psicotico inducido por sustancias y el trastorno psicotico debido a una enfermedad medica no se diagnostican si los sfntomas psicoticos aparecen exclusivamente en el transcurso de lin de-

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No se debe a los efectos directos de una enferrnedad I~dica 0 al consumo de sustaneias

Alucinaciones 0 ideas delirantes en el trastorno psicotico inducido por sustancias 0 en el trastorno psicotico debido a una enfermedad medica

En contraposicion al delirium, el otro trastorno ...

Deficit eognoscitivos en la demencia

Se caracreriza por un curse relativamen te estable 0 gradualmenre progresivo; su duracion es tfpicamente mucho mas prolongada, y, aunque se caracteriza pOl' un rnirnero variable de deficit cognoscitivos, la capacidad para mantener la atenci6n no esta alterada. Los episodios de delirium pueden aparecer en una demencia preexistence. La demencia no se diagnostica si los deficit aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Cuando el delirium aparece en el contexto de una demencia precxistente, debe diagnosticarse pOI' separado

No es excesi vo respecto alo observado habitual mente en el sindrorne caracrerfstico de la intoxicacion 0 Ia abstinencia, 0 no es 10 suficientemente grave como para rnerecer una atencion cJinica independiente. Se diagnostica delirium inducido par sustancias en vez de inioxicacion () abstinencia de sustancias s610 si la alteracion es excesiva en reJaci6n con 10 esperable y es 10 bastanre grave como para merecer atcncion independiente

Alucinaciones 0 ideas delirantes en tras to rno ,I' psicoticos 0 en trastornos del estado de animo con sintomas psicoticos

Agitacion en un episodic maniaco () depresivo mayor 0 en un trastorno psicotico

No se debe a los efeetos c1irectos de una enfermedad medica 0 al consurno de sustancias

Alteracion de la concicncia en la intoxicacion pOl' sustancias 0 en La abstinencia de sustancias

( continua)

142

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DSr,HV-TR. Manual de diagn6stico diferencial

D Diagnosti.co diferencial para la demencia

La dernencia (deterioro de la memoria y de otras funciones cognoscitivas) ha de diferenciarse de ...

En contraposicion a la demencla, cl otro trastorno ..•

Delirium

Trastorno amnesico

Alteracion ccgnoscitiva en la intoxicacion 0 la abstinencia de sus tancia s

Retraso menial

Alteracion cognoscitiva y dererio- 1"0 de hi actividad en 1'1 esquizofrenia

144

Se caracteriza por una alteracion de la conciencia y un curso flucruanre. La demencia no se diagnostica si los deficit cognoscitivos apareccn exclusivamente en el transcurso de un delirium. Sill embargo, puede haber perfodos de delirium en el contexte de una demencia y deben set" diagnosticados si aparecen

Se caracteriza por un deterioro de Ia memoria que aparece en ausencia de 01:1"OS deficit cognosciti vos (es decir, afasia, agnosia. apraxia 0 capacidad de ejecucion). No se diagnostica trastorno amnesico si el deterioro de l<J memoria aparece exclusivamente en eI trunscurso de una demencia Rernite cuando los efectos agudos de In intoxicacion o la abstinencia desaparecen. En contraposicion, puede cI iagnosticarse demencia persistente inducida por sustancias si la demencia persisre rnucho mas aHa de] perfodo de intoxicacion 0 abstinencia Debe iniciarse antes de los .18 aiios Presenta habitualmente un inicio mas temprano, una alteracion cognosciti va rnenos grave, un patron de sfntornas caractensrico (es deci r, ideas de I iran tes y a I uci naciones) y 110 se debe a los efectos directos de una enferrnedad medica 0 a consuInO de sustancias

(continua)

Tablas de diagn6stico diterencial

D Diagnostico diferencial para la demencia (contin.uaci6n)

La demencia (deterioro de la memoria y de otras funciones cognoscitivas) ha de diferenciarse de ...

En contraposicion a la demencia, el otro trastorno ...

Deficit de memoria y dificultad para la concentracion en el trastorno depresivo mayor

Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad

Trastorno neurologico leve (es decir, trastorno cognoscitivo no especificado]

Mejora cuando la depresion rernire, se asocia con otros sintomas depresivos caracterlsticos, se asocia a me- 11Udo a una h istoria prev ia de depres i 6n (0 historia fami liar) y no se debe a los efectos directos de una enfermedad medica 0 al conSlIJTIO de sustancias

Se caracteriza pOI una al rerac i (in cognos6tiva quese adecua COil la que se espera para In ed ad del i nd ividuo y no se cI~e a los efectos directos de lIna enfermedad medica 0 al con sumo de sustancias

No Ilega 81 urnbral de gravedad para la demencia

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DSM·IV·TR. Manual de diagn6stico diferencial

D Dlagnostlco diferencial para el trastorno amnesico

El trastorno amnesico ha de diterenciarse de .•.

En contraposicion al trastorno amnesico, el otro trastorno ...

Delirium

Demencia

Amnesia diso ciati va. amnesia que aparecc en otros trastornos disociativos

Deterioro de In memoria en la intoxicacion por 0 In abstinencia de sustancias

Deficit de memoria en e1 trastorn.o depresivo mayor

146

Se caracteriza pOI una alteracion de la conciencia y un curso fluctuante, No puede diagnosticarse trastorno amnesico S1 la alteraci6n aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium

Se caracteriza poria presencia de deficit cognoscitivos (es decir, agnosia, afasia, apraxia y capacidad de ejecuci6n) adernas de un deterioro de la memoria. No puede diagnosticarse trastorno amnesico si In alteracion de la memoria aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium Generalmente implica una perdida circunscrita de la memoria relacio- 11 ada COil aCOIl tee i m ientos traumaticos y no se debe a los efectos directos de una enfermedad medica 0 al COI1SU1110 de sustanclas

• Remite cuando los efectos agudos de J8 intoxicacion 0 J8 abstinencia desaparecen, En contraposicion, puede diagnosricarse trastorno amnesico persistente inducido par sustancias si la alteracion de la memoria persiste durante largo tiernpo despues del perfodo de intoxicaci6n 0 abstinencia Mejora cuando la depresion remite; a rnenudo se asocia con una historia previa (0 historia familiar) de depresi6n y no se debe a los efecros directos de una enferrnedad medica 0 a consumo de sustancias

(continua)

taoras de diagn6stico clrerenclal

o Dlagnostlco diferencial para el trastorno amneslco ( continuacion)

El trastorno amnesico ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno arnnesico, el otro trastorno ...

Simulacion, trastorno [acticio

Se caracteriza por la simuiacion de recuerdos perdidos

Se caracteriza por un deterioro de Ia memoria que se adecua con el que se espera para la edad del individuo y no se debe a los efectos directos de una enfermedad medica 0 al consumo de sustancias

Deterioro cognoscitivo relacionado con ia edad

147

DSM-IV-TR. Manual de dlagnostlco diferencial


o Diagnostico diferencial para el cambiode personalidad debido a una enfermedad medica

En contraposicion al cambio de personalidad dehido

a una enfermedad medica, el otro trastorno ...

EI cambio de personalidad debldo a una entermedad medica ha de dilerenciarse de ..•

o Diagn6stico diferencial para el trastorno catat6nico debido a una enfermedad medica

Cambia de personalidad como slntoma asociado en el delirium

• lncluye deficit cognoscitivos fluctuantes ademas de los cambios de personalidad. EJ cambia de personalidad no se diagnosrica si la alreracion de 13 personalidad aparece exclusivarnente en el transcurso de un delirium

• '~Tllcluye las alteraciones de la memoria y otros.defici t cognosc i ti vas ademas de los cai:ii:Otm en la personalidad. El cambio de personalidad debido a enfennecl1fc! medica puede diagnosticarse adernas de Ia demencia si la alteracion de la personalidad es un sintoma significative

Incluye sfntomas adicionales (p, ej., esrado de animo depresivo), EI cambio de personalidad no se diagnostica si Ia alteracion puede explicarse par la presencia de 011·0 trasrorno debido a enfermedad medica

No se debe a los efectos dircctos de una enferrnedad medica y rernite cuando desaparece In dependencia Nose debe a los efectos d i rectos de una enfermedad medica

El trastorno catatonlco debido a una enfermedad medica ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno catatonico debido a una enfermedad medica, el otro trastorno ...

Mutisrno 0 carnbios posturales en el delirium.

Se caracreriza por una obnubilacion de la conciencia y de otros deficit cognoscirivos, No se diagnostica trastorno catatonico si los sfntornas apareccn cxclusivarnente en el transcurso de un delirium,

Se debe a los efectos fisiol6gicos directos de un medicamenro

Cambia de personalidad como sfntorna asociado en la demencia

Acinesia, rigidez 0 cambiox posturales en trastornos motores inducidos por rnedicamenios Esquirofrenia, tipo catatonico

No se debe a los efcctos d irectos de una enferrnedad medica y se acornpaiia de otros sin to mas caracterfs ticos de esquizojrenia

No se debe a los efectos directos de Lilla enfermedad medica y se acornparia de otros stntomas caractensticos de un trastorno del estado de animo

Cambia de personalidad asociado a otro trastorno mental debido a enjermedad medica (p. ej., trastorno del estado de animo debido a enfermedad medica)

Trastorno del estado de animo con sintomas catatonicos

Cambio de personalidad como resultado de la depetulencia de sustancias

~ Cambia de personalidad asociado

'~ a otro trastorno mental (p. ej.

'8 trastorno delirantet

~ Trastorno de 10 personalidad .~

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Presenta una edad de inicio, un curso y unos sfntornas caracterfsticos diferentes, y no se debe a los efectos directos de una enfermedad medica

148

149

DSrvI-lV-TR. Manual de diagnostico dlferenclal

o Diagn6stico diferencial para la esquizofrenia

La esqulzofrenia


En contraposici6n a la esquizofrenia, el otro trastorno ...

Trastorno psicotico debido a una enfermedad medica, delirium, demencia

Trastorno psicotico inducido por sustancias, delirium inducido por sustancias

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno del esuulo de animo con. SlntO/1l0S psicoticos

Trastomo esquizofreniforme

Trastorno psicotico breve

Trasrorno delirante

150

Rcquiere la presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostica esquizofrenia si todos Jos sintomas psicoticos se deben a los efectos fisiologicos directos de una enfermedad medica

• - Requiere crue los Slllto-jimspslc6iJCOs aparezcan y se manteugan durante el consume de la sustancia (incluyendo los efectos colaterales de los medicamenros)

S~aracter;~a pOl' la presencia de slnro mas afecti vos d u ran Ie una parte sustancial de la duracion total de los perlodos acti vos y residuales de la enferrnedad (en conrraposicion a [a esquizofrenia, en la cual los sfntomas afectivos son breves en relacion con Ia duracion total)

Se caracteriza por sfntornas psicoticos que aparecen cxclusivamente en perfodos de altcracion del estado de animo Se caracteriza por una duracion total comprendida entre ] y 6 meses

Se caracteriza por una duracion total inferi or a 1 Illes

Se caracteriza par ideas delirantes no absurdas que aparecen en ausencia de otros sintomas psic6ticos elfnicarnente siguificativos (i ncluyendo sintomas negatives)

(continua)


D Diagn6stico diferencial para la esquizofrenia ( continuacion)

La esquizolrenia


En contraposici6n a la esquizofrenia, el otro trastorno ...

Trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno esquizotipico, esquizoide 0 paranoide de la personalidad

Se caracteriza par un inicio temprano (p. ej .. antes de los 3 aiios para el trastorno autista) y ausencia de ideas de] irantes 0 alucinaciones, El diagnostico de esquizofrenia esta asegurado en individuos con un diagn6stico preexistente de trastorno autista s610 si las alucinaciones 0 las ideas delirarttes han estado presentes al menos duraftte-Lrnes

No se caracteriza par smromas psicoticos Es adecasdo efectuar el diagnostico adicional de esquizofrenia 51 los slntomas son 10 bastante graves C0l110 para satisfacer el Criterio A de Ia esquizofrenia. En estes casos, el trastorno de la personalidad preexistente puede anotarse en el Eje II segu ida de «(premorbi do)"

151

.- ~D~S~N~1-~IV~~~R~.~~~~~an~u~a~l~d~e~d~ia~g~n~6~st~ic~o~d~i~re~re~n~c~ia~I __

o Diagnostico diferencial para el trastorno esquizoafectivo

El trastorno esquizoafectivo ha de diferenciarse de ...

En contra posicion al trastorno esquizoafectivo, el otro trastorno ...

Trastorno psicotico debido a una enfermedad medica, delirium, demencia

Trastorno psicotico inducido por sustancias, delirium inducido pOI" sustancias

Esquizofrenia

Trastomo afectivo con sintomas psicoticos

Trastorno delirante

Requiere la presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostic a trastorno esquizoafectivo si todos los sintomas psic6ticos 0 afectivos se deben a los efectos fisiologicos direclOS de una enferrnedad medica Requiere que los sfntornas psicoticos y afectivos aparezcan y se mantengan durante el consumo de sustancias (incluyendo los efccros colaterales de los medicarnentos). No se diagnostics trastorno esquizoafectiv() si rodos los sintomas psicoticos 0 afectivos se deben a los efectos fisiol6gicos directos de una sustancia (incluyendo medicamentos)

Se caracteriza por sfntornas afectivos breves en relacion can la duracion total de la enferrnedad

Se caracteriza par smtomas psicoticos que nparecen exclusivarnente en los episodios afectivos

Se caracteriza por ideas del irantes no absurdas que aparecen en ausencia de otros sfntornas que cumplen el Criteria A de la esquirofrenia

152


U Dlagnostjco diferencial para el trastorno delirante

El trastorno delirante ha de diferenclarse de ...

En contraposicion al trastorno delirante, el otro trastorno ...

Delirium, demencia, trastorno psicotico deb ida a una enfermedad medica

Trastorno psicotico inducido pOT sustancias

Esquizofrenia, trastorno esquire[reniforme

Trastorno del estado de animo con sintomas psicoticos

Trastorno psicotico compartido

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.~ Trastorno psicotico breve

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.~ Hipocondria, trastorno obsesivo-

.[ compulsive, trastorno dismor-

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Requiem Ia presencia de una enferrnedad medica causal. No se dingnostica trastorno delirante si todas las ideas delirantes se deben a los efectos fisiol6gicos directos de una enfermedad medica

Requiere que los slntomas psicoticos apare£can y se manterigan durante el consume de sustancias (incluyendo los efectos colaterales de los medicamentes). No ~~gnostica trastorno delirante si todos los delirios se deben a Ios efecto~isiologicos directos de una sustancra (incluyendo medicarnentos)

Se caracteriza por Ia presencia de otros sintomas (ademas de ideas deIirantes) que cumpleu el Criteria A de la esquizojrenia

Se caracteriza por ideas delirantes que aparecen exclusivamente en los episodi os afecti vos

Se caracteriza pOl' ideas del i rantes que aparecen s610 en el contexte de una relacion estrecha con lIll individuo dorninante que presenta ideas deli rantes

Se caracteriza por sfntomas psicoticos que duran rnenos de 1 rues

Se caracteriza par ideas distorsionadas, irreales y excesivas que habitualmente se defienden con menos enfasis del irante

(continua)

153

OSM-IV-TR. Manual de diagn6stico diferencial

o Diagnostico diferencial para el trastorno delirante ( continuacion)

El trastorno delirante ha de diferenciarse de ...

En contra posicion al trastorno delirante, el otro trastorno ...

Trastorna paranoide de fa personalidad

Se caracteriza por ideaci6n paranoide sin creencias delirantes claras persistentes, Cuando un individuo que sufre un trastorno delirante tiene un trastorno paranoide de fa personalidad, el trastorno de fa personalidad debe situarse en el Eje II seguido de «(prcmorbido ))

154


o Diagn6stico diferencial para el trastorno psic6tico breve

El trastorno psic6tico breve ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno psic6tico breve, el otro trastorno ...

Trastorno psicotico debido a una enfermedad medica, delirium

'-......_

Trastorno psicotico inducido por sustancias, delirium inducido por sustancias, intoxicacion por sustancias, abstinencia de .';iUStancias

Trastornos del estado de animo con sintomas psicoticos

g Trastorno esquirofreniforme, es- 1ii

~ quizofrenia, trastorno delirante

OJ

~ Sfntomas psic6ticos que apare-

cen en el contexte ele algunos trastornos de la personalidad (p. ej., limite';

Requiere la presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostica trastorno psicotico breve 51 todos los slntomas psic6ticos se deben a los efectos fisiologicos directos de una enfermedad medica Requiere que los sfntomas psic6ticos aparezcan y se mantengan durante el consume de la sustancia (incluyendo los efectos rnlalerales de medicamentes). No se diagncstica trastorno psicotico breve w:odos los slntomas psicoticos se cleben a los efectos fisiologicos directos de una sustancia (incluyendo medicamentos)

Se caracteriza por sintomas psicoticos que aparecen exclusivamente en los episodios afectivos. No se diagnostica trastorno psicotico breve si los sintomas psicoticos se explican mejor por la presencia de un trastor- 11.0 de! estado de dnimo

Se caracteriza por sintomas psicoticos que duran 1 mes 0 mas

Son generalmente rransitorios y duran rnenos de 1 dia. Si son clinicamente significativos, pueden diagnosticarse como trastorno psicotico no especificado. Si los sintomas psicoticos persisten al rnenos durante 1 dfa, esta garantizado el diagnostico adiclonal de trastorno psicotico breve

155


o Diagnostioo diferencial para el trastorno depresivo mayor

EI trastorno depresivo mayor ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno depresivo mayor, el otro trastorno .. ,

Trastorno bipolar 1 0 11

Incluye uno 0 mas episodios maniacos, rnixtos 0 hipomaniacos. No puede diagnosticarse trastorno depresi]i{} mayor si nunca se ha producido un episodic maniaco, mixto 0 hipomanfaco

Requiere In presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostica trastorno depresivo mayor si todos los episodios parecidos a los de depresion mayor se deben a los efectos fisiologicos directos de una enferrnedad medica

Se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia. No se diagnosticu trastorno depresivo mayor si todos los episodios parecidos a los de depresion mayor se deben a los efectos fisiologicos directos de una sustancia (incluyendo medicarnentos)

Se caracteriza por estado cle animo depresivo, la rnayorfa de los dfas, al menos durante 2 aiios, y par ausencia de episodios de depresion mayor durante los primeros 2 afios del trustorno distlmico. Ambos pueden diagnosticarse si los episodios de depresi6n mayor se inician despues de al rnenos "2 anos del trastorno distimico

Trastorno del estado de animo debido a una enfermedad medica

Trastorno del estado de animo inducido pot sustancias

Trastorno distimico

(continua]

156

Tablas de diagnostico diferencial

IJ Diagnostico diferencial para el trastorno depresivo mayor (continuacion}

EI trastorno depresivo mayor ha de diferenciarse de .. ,

En contraposicion al trastorno depresivo mayor', el otro trastorno, ..

Trastorno esquiroafectivo <;

Esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno psicotico no especificado

Demencia

Trastorno adaptativo COil estado de animo depresivo

Duelo

Se caracteriza por un perfodo al menos de "2 seman as de ideas delirantes o alucinaciones que aparecen en ausencia de sintomas afectivos intensos Puede incluir sintomas afectivos breves en relacion con la duracion total del trastorno psicotico, Los episodios de depresion mayor que se superpone.Jl a ~ trastorno psicotico deben diagnosticarse como trastorno depresivo no especificado

Se caracteriza pOl'ol'llna historia premorbida de declive de la capacidad cognoscitiva

• Se caracteriza par sfntomas depresivas que apareeen en respuesta a un estresante y que no cumplen Ios criterios de un episodio depresivo mayor A parece en respuesta a la perd ida de un ser querido y habitualrnente es menos grave que 1111 episodic depresivo mayor. Cuando el cuadro COIl1- pleto de sintomas de un episodic depresivo mayor aparece despues de In muerte de un ser querido, persiste durante "2 0 mas meses y no se caracteriza pOI un deterioro intenso de la actividad, por una preocupacion m6rbida sobre In propia inutilidad, par ideacion su icida, par sintomas psicoricos 0 por retraso psicornotor

(continua)

157


D Diagn6stico diferencial para el trastorno depresivo mayor (continuacioni

EI trastorno depresivo mayor ha de diferenciarse de ...

Ell contraposicion al trastorno depresivo mayor, el otro trastorno ...

Penodos no patologicos de tristeza

Se caracteriza por una duracion breve, por pocos sfntomas asociados y por ausencia de malestar 0 deterioro sign ificati vos

158

Tablas de diagn6stico difsrenclal

I"] Diagn6stico diferencial para el trastorno distimico

El trastorno distimico ha de diferenciarse de ...

En coutraposlcion al trastorno distimico, el otro trastorno •..

Trastorno depresivo mayor

Sfntomas depresivos asociados a trastornos psicoticos cronicos


Trastorno del estudo de animo inducido por sustancias

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~ Trastorno ciclotimico £

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Se caracteriza por uno 0 mas episodios de depresion mayor. Pueden diagnosticarse tanto trastorno distimico como trastorno depresivo mayor si los episodios de depresion mayor se han iniciado despues de los primeros 2 an os de la aparicion del trastorno distimico

Aparece exclusi vamente durante el uastorno psicotico, No se diagnostica trastorno ~nico si los stntomas depresivos aparecen exclusivamente en eI transcurso de un trustor-

. ,. ,.-'

no psicottco croruco

Requiere la presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostica trastorno distimico si todos los sfntomas depresivos se deben a los efectos fisiol6gicos directos de uua enfermedad medica

Se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia, No se diagnostica trastorno distimico si todos los smtomas depresivos se deben a los efectos fisiologicos directos de una sustancia (incluyendo medicamentes)

Se caracteriza por perfodos hipomanfacos adernas de los perfodos depresivos, No se diagnostica trastorno distimico si nunca se han cumplido los criterios del trastorno ciclotimico Se caracteriza pm su corta duracion, sus pecos smtomas asociadas y la ausencia de deterioro de la actividad o malestar significativos

159


C Diagnostico diferencial para el trastorno bipolar I

El trastorno bipolar I ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno bipolar 1, el otro trastorno ...


Trastorno del estado de animo inducido por sustancias

Trastorno depresivo mayor, trastorno dlstimico

Trasiorno bipolar II

160

Requiere la presencia de una eufermedad medica causal. No se diagnostica trastorno bipolar I si todos los episod ios afectivos se deben a los efectos fisiologicos eli rectos de una enfermedad medica

Se debe a 10$ efectos fisiologicos d irectos de una sustancia No se diagnostica trastorno bipolar I si Ladas los eprsodios afectivos se deben a los efectos tisiologicos directos de u na susta ncia (i ncl u yend 0 med ieamentes anridepresivos)

Se caracterizu por la ausencia de episodios maniacos. No se diagnostics trastorno depresivo mayor ni trastorno distimico si !lUnCH antes ha habi do un episodic maniaco, mixto 0 clararne ute hipomaniaco

Se caracreriza per la presencia de episodios hipomaniacos y de depresian 1I10)'or. y pOI" la ausencia de episodios maniacos 0 mixtos. No puede rliagnosticarse trastorno bipolar II si nunca se han cumplido los criterios para trastorno bipolar 1

\

(continua)


:::J Dlagnostjco diferencial para el trastorno bipolar I ( coniinuacion)

.El trastorno bipolar I ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno bipolar I, el otro trastorno ...

Trastorno ciclotimico

Se caracteriza par varies perfodos COil sf'ntomas hipomaniacos que no cumplen los criterios para un episodio maniaco y pOl" perfodos con 51ntomas depresivos que no curnplen los criterios para un episodic depresivo mayor. Pueden diagnosticarse tanto un trastorno bipolar I como un trastorno ciclotimico si los episodios maniacos ~xto.\" apareecn a! menos despues de 2 arias tras la aparici6n del tmswfjJP ciclotlmico

Se caracteriza por perfodos de sintomas psicoticos que aparecen en ausencia de sintomas afectivos intenSO$. Se diagnostics trastorno bipolar no especificado para los episodios maniacos superpuestos a un trastorno psicotico cronico

Trastornospsicoticos (no afectivos)

•

161


n Diagn6stico diferencial para el trastorno bipolar II

El trastorno bipolar II ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno bipolar II, el otro trastorno ...



Trastorno tlepresivo mayor, irastorno distimico

Trastorno bipolar J

Trastorno ciclottmico

162

Requiere la presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostica trastorno bipolar Il si todos los episodios afectivos se deben a los efectos fisiologicos directos de una enfermedad medica

Se debe a los efectos fisiol6gicos directos de una sustancia. No se diagnostica trastorno bipolar 11 si todos los episodios afectivos se deben a los efecros fisiologicos clirectos de 1I n a s LI stancia (incl u yeudo medicamentes an udepres i vos)

Se caracteriza par la ausencia de episodios hipornaniacos inequfvocos, No se diagnostica trastorno depresivo mayor ni trastorno distimico si HUHca se han curnplido los criterios para un trastorno bipolar If

Se caracteriza por la presencia al rnenos de Lin episodic maniaco 0 mixto. No puede diagnosticarse trastorno bipolar II si nunca se han cumplido los criterios para un trastorno bipolar!

Se caracteriza por varios perfodos can sfntornas depresivos, pero ninguno de estes cumplen los criterios de un episodic depresivo mayor, Pueden diagnosticarse tanto trastorno bipolar II como trastorno ciclotimico si se producen episodios de depresion mayor al menos despues de 2 alios tras la aparicion del trastorno ciclotimico

( continua)

Tablas de dlagn6stiGo diferenclal

o Diagn6stico diferencial para el trastorno bipolar II ( continuacion}

El trastorno bipolar II ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno bipolar II, el otro trastorno ...

Trastornos psicoticos (no afectivos)

Se caracteriza por perfodos con sintomas psicoticos que aparecen en ausencia de stntomas afectivos intensos

163


o Diagnostico diferencial para el trastorno ciclotimico

EI trastorno ciclotimico ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno ciclotfmico, el otro trastorno ...

Trastorno bipolar I 0 II, con ctelos rdpidos

Trastorno limite de fa personalidad

Trastomo del estado de animo debido a una enjermedad medica


• Se caracteriza par 4 0 mas episodios afectivos (cada uno de los cuales cumple todos los criterios para un episodic maniaco, mixto, hipomaniaco 0 depresivo mayor) en un perioclo de 12 meses

Se caracteriza por sfntomas adicionales de la personaliclad (p. ej., trastorno de la identidad, comportamiento de autornutilacion), adernas de labilidad afectiva

Requiere In presencia de una enferrnedad medica causal. No se diagnostica trastorno ciclotimico si todos los slntomas se deben a los efectos fisiologicos directos de una enfermedad medica

Se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia, No se diagnostica trastorno ciclotimico si todos los sfntornas se deben a los efectos fisiologicos directos de una sustancia (incluycndo medicamentos)

164

taolas de diagn6stico diferencial

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© o Diagnostico diferencial para el trastorno de angustia con agorafobla

EI trastorno de angustta con agorafobia


En contraposicion al trastorno de angustia con agoratobla, el otro trastorno ...

Trastorno de ansiedad debido a una enfermedud medica

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Crisis de angusiia que forman parte de otro trastorno de ansiedad (p. ej., labia social, labia especifica, trastorno obsesivocompuislvo 0 trastorno por es[res pos traunuuico)

Trastorno de ansiedad por separacion

Evitacion eo el trastorno delirante

Requiere la presencia de una enterrnedad medica causal. No se diagnostica trastorno de angustia si todas Las crisis de angustia se deben a los efectos ~6gicos directos de una enfermedad medica

Se debe a los efe~s fisiol6gicos directos de una sustancia: No se diagnostica trastorno de angustia si todas las crisis de angustia se deb en a los efectos fisiologicos directos de una sustancia (incluyendo medicamentos)

Se caracteriza per crisis de angustia que se encu enrran en predis posi ci 6n o relaciouadas con una situacion determinada (al contrario que las crisis de angustia inesperadas, presentes en el trastorno de angustiai

Ha de iniciarse en la infancia y se caracteriza por ansiedad y evitacion centradas en problemas relacionados con la separaci6n

Como consecuencia de preocupaciones clelirantes

165

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o Diagnostico diferencial para la agorafobia sin historia de trastorno de angustia

La agorafobia sin historia de trastorno de angustia ha de diferenciarse de ...

En contraposicion a la agorafobia sin historia de trastorno de angustia, el otro trastorno ...

Trastorno de angustia sin agorajobia

Fobia social

Fabia especifica

Encontrarse atado al hogar en un trastorno depresivo mayor

Evitaci6n en el trastorno delirante

Evitacion en el trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno de ansiedad per separadon

166

Se caracteriza por crisis de angustia recurrentes e inesperadas que preceden al inicio de la agorafobia

Se caracteriza por evitar situaciones de tipo social en las que el individuo pueda estar expuesto ala opinion de los demas

Se caracteriza par la evitacion de un objeto 0 situacion determinada temicia que, al menos inicialrnente, no esta relacionada con preocupaciones sobre la posibilidad de escapar en caso de aparecer sfntomas parecidos a la angustia

Puede deberse a apatla, fatiga, perdida de capacidad para expcrimentar placer 0 preocupacion por llorar en publico

Causado per preocupaciones delirantes (p. ej., ser seguido por alguien)

La finalidad es prevenir la aparicion de una obsesion 0 compulsion (p. ej., evitacion de objetos «sucios- relacionados can miedo a contaminarse o evitacion de objetos que pueden usarse como arrnas en alguien que padece ternores de tipo obsesivo de causar algun dafio)

Se caracteriza pOI' evitar situaciones relacionadas con estar lejos del 110- gar 0 cle los familiares

(continua)


o Diagnestico diferencial para la agorafobia sin historia de trastorno de angustla (continuacioni

La agorafobia sin historia de trastorno de angustia ha de diferenciarse de ...

En contraposicion a la agorafobia sin historia de trastorno de angustia, el otro trastorno ...

Evitacion C01110 consecuencia de preocupaciones realistas asociadas a una enferrnedad medica (p. ej., desmayo en un inclividuo que padece arritrnias)

Es proporcionada a la naturaleza de la enfermedad medica

167

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D Diagnostico diferencial para la fobia especifica

La fobia especfflca ha de difereneiarse de ...

En contra posicion a la fobia especffiea, el otro trastorno ...

Trastorno de angustia can agora[obia

Fabia social

Evitacion en el trastorno POt esires postraumdtico

Evitacion en el trastorno obsesivo-compulsivo

Evitacion en eJ irastorno de (111- siedad pot: separacion Evitacion en los trastornos psicoticos

Evitaci6n no patologica de objelos 0 situuciones determinadas

Se caracteriza pOl" crisis de angustia recurrentes e inesperadas y par evitacion de varias situaciones

Se caracteriza por rniedo y evitacion de siruaciones sociales

Se relaciona con estlmulos que hacen recordar al iudividuo un suceso arnenazador previo

Se asocia al contenido de las obsesiones (p. ej., suciedad 0 contaminacion)

Se asocia con mieclo a la separacion de los padres 0 cuidadores

En respuesta a una idea delirante (sin reconocer qlle el miedo es excesivo 0 irracional)

No existe rnalestar 0 deterioro clfn icarnente significati vos (p ej., un individuo que teme a las serpientes, pero qne vive en Manhattan)

168

Tablas de diagn6stico diferenci81

:J Dlagnostico diferencial para la fobia social

La fobia social

ha de dlferenciarse de ...

En contra posicion a la fobia social, el otro trastorno ...

Trastorno de angustia con agorajobia

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada . [obia especifica

Trastorno de ansiedad par separacion

Trastornos generalirados del desarrollo, trastorno esquiroide de La persanalidad

Trastorno de La personalidad pOI" evitacion

Ansiedad y evitacion social asocia-

g clas a alTOS trastomos mentales

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,~ Temor a la evaluacion no patologico, miedo a In escena 0 timidez

No se limita a siruaciones sociales y se caracteriza por un primer inicio de crisis de angustia inesperadas

• Irnplica ansiedad 0 evitacicn que no se limita a situaciones que exponen a la opinion de los dernas

Se caracteriza por temores relacionados COll la separacion de los CLi idadores

Se caractertza.por evltacion de situaclones sociales debido a la ausencia de interes hacia los dennis

S '1' _,.

e conceptualiza como un trastorno

de 10 personalidad, pero puede describir al mismo grupo de pacientes que en iefob,« social, tipo generalirado. Debe considerarse un diagnostico adicional de trastorno de La personalidad por evitacion en los individuos que padezcan [obia social, tipo generalizado

Se caracteriza pOl' ansiedad que aparece s610 en eJ transcurso de otro trastorno mental. Si se cree qucIa ansiedad se explica rnejor por la presencia de otro trastoruo mental, no se establece el diagnostico adicional de [obia social

No provoca rnalestar 0 deterioro elfnica mente sign ificati vos

169


Diagn6stico diferencial para el trastorno obseslvo-cornpulslvo

EJ trastorno obsesivo-compulsivo ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno obsesivo-compulslvo, el otro trastorno ...

Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad medica


Trastorno dismorfico corporal () trastorno de la alimentacion

Fabia especifica 0 social

Tricotilomania

H ipocondria

Episodic depresivo mayor

Trastorno de ansiedad generalizada

170

Requiere la presencia de una enferrnedad medica causal. No se diagnostica trastorno obsesivo-compulsivo si todas las obsesiones y compulsiones se deben a los efectos fisiologicos direcros de una enfermedad medica Se debe a los efectos fisiologicos elirectos de una sustancia. No se diagnostica trastorno obsesivo-compulsivo si todas las obsesiones y cornpulsiones se deben a los efectos fisiologicos d i rectos de u na sustancia (inclu yendo medicamentos)

Se caracteriza par pensamientos recurrentes, relacionados exclusivarnente con el aspecto ffsico 0 el peso corporal

Se caracteriza pOl' pensamientos recurrentes, relacionados exclusivamente con el miedo 0 la evitacion del objeto 0 situacion temidos

Se caracteriza por pensamientos y actos recurrentes relacionados con arrancarse el cabello

Se caracteriza por pensarnientos recurrentes relacionados exclusivarnente can la idea de que se sufre una enfermedad grave

Se caracteriza por rumiaciones egodistonicas

Se caracteriza par preocupaciones excesivas en lorna a situaciones reales y no se acompaiia de compulsiones

(continua)

Tablas de diagn6stico diferenctal

D Diagn6stico diferencial para el trastorno obsesfvo-compulsivo (continuacion}

EI trastorno obseslvo-compulsivo ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno obsesivo-compulsivo, el otro trastorno.,

Trastorno delirante 0 trastorno psicotico no especificado

Esquizofrenia

Trastorno de tics () trastorno de movimientos estereotipados

Cornportamientos dirigidos asociados con OU"OS trastornos mentales (p. ej., juego patologico, parafilias 0 dependencia de sustancias)

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Supersticiones no patclogicas y com porta mien tos repeti t.i vos

Se caracteriza pOl' pensamientos recurrentes mantenidos poria conviccion delirante

Se caracteriza por pensarnientos delirantes rurniativos Y por cornportarnientos estereotipados que no se ajustan a la realidad

Se caracteriza por movirnientos menos complejos y no efectuados con la intenci6~nelltralizar una obsesion

• Se caracteriza ~r el placer experimentado pOl' el indi viduo con la actividad y pOl' querer resistirse s610 a causa de sus consecuencias dafiinas

No se caracteriza por la presencia de obsesiones y cornpulsiones, e incluye un patron generalizado de orden, perfcccionismo y control

No consurnen tiempo y no provocan malestar 0 deterioro cHnicamente significati vo

171


o Dlagnostico diferencial para el trastorno por estres postraumattco

El trastorno por estres postraumatico


En contraposicion al trastorno pOl' estres postraumatico, el otro trastorno ...

Trastorno adaptativo

Otros trastornos mentales que pueden aparecer despues de la exposicion a un estresante intense

Trastorno por estres agudo

Pensamientos intrusos en el trastorno obsesiva-compulsivo Simulacion

Se caracteriza por un estresante de intensidad variable y no tiene uri patron de respuesta especffico (p. ej., revivir un acontecimiento traumatico) Se caracteriza por un patron de respuesta que curnple los criterios para otro trastorno mental (p. ej., trustorno psicotico breve 0 trastorno depresivo mayor)

Se caracteriza por un patron de respuesta que surge dentro de las primeras 4 sernanas despues de la aparicion del cstresanre. Si los sfntomas persisten mas de 1 mes y cumplen los criterios del trastorno por estres postraumatico, el diagnostico pasa de ser trastorno por estres agudo a trastomo por estres postraumatico No se relaciona COil un estresante intenso

Se caracteriza por simular slnromas y debe esrablecerse si se producen beneficios legales, econornicos 0 de otro tipo

172

I


D Dlagnosttco diferencial para el trastorno por estres agudo

EI trastorno pOl' estres agudo ha de diferenciarse de ...

En contraposlcion al trastorno pOl' estres agudo, el otro trastorno ...

Trastorno menial debido a una enfermedad medica.

Trastorno inducido por sustancias

Trastorno psicotico breve

I

Exacerbacion de un trustorno mental preex istente a la exposicion

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1ii

~ Trastorno par estres postraunuuico

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a Trastorno adaptativo 3

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Z o (J) CfJ -c ::e @

Requiere la presencia de una enfermedad medica causal. No se diagnostica trastorno por estres agudo si todos los sfntomas se deben a los efectos ffsicos de un acontecimiento estresanre (p. ej., traurnatisrno eraneal)

Se debe a los efectos fisiologicos directos de Ll~ sustancia. No se diagnostica trastoiwa por estres agudo si los slntornas se deben a los efectos fisiologicos direSJjPs de una sustancia (p. ej., intoxicacion. pOl' alcohols

• Se caracteriza por sfntomas psicoticos que aparecen en respuesta a un estresante, En estos cases se diagnostica trastorno psicotico breve con desencadenante grave en vez de trastorno por estres agudo

No presenta slntomas adicionales despues deJ estresanre, No se esrablece un diagnostico separado de irastorno por estres agudo

Se caracteriza por sfntomas que duran mas de 1 mes. Si los sfntomas del trastorno pot estres agudo persisten durante mas de I Illes, se cambia el diagnostico a trastorno par esIres postraumdtico

Se caracteriza por un patron de 81nlomas que no curnple los criterios para ningun trastorno mental determinado (incluyendo trastorno par estres agudo)

(continua)

173

DSM-IV-TR. Manual de diagll6stico diferencial

o Diagnostico diferencial para el trastorno por estres agudo (continuaci6n)

EI trastorno pol' estres agudo ha de diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno por estres agudo, el otro trastorno ...

Simulacion

Se caracteriza por Ia sirnulacion de smtomas y debe establecerse si se producen beneficios legales, economicos 0 de otro tipo

174

Tables de diagn6stico diferencial

D Dlagnostico diferencial para el trastorno de ansiedad generalizada

EI trastorno de ansiedad generalizada debe diferenciarse de •..

Ell contraposici6n al trastorno de ansiedad generalizada, el otro trastorno ...

Trastorno de ansiedad generalirada debido a una enfermedad medica


Requiere la presencia de una enferrnedad medica causal. EI trastorno de ansiedad generalirada no se di.agnostica si la ansiedad generalizada se debe a los efectos fisiologicos directos de una enferrnedad medica

Se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia EI trastorno de ansie?ta.oc generalizada no se diagnostica si In ansiedad generalizada se cIebe~os efectos fisiol6gicos directos de una sustancia (incluyen do rnedicamentos)

Se caracteriza par ansiedad y preocupacion excesivas centradas exclusivamente en los stntornas de OtIO trastorno (p. ej., ansiedad relacionada con el ternor a padecer una enfermedad grave en la hipocondrias. S610 debe efectuarse el diagn6stico adicional de trastorno de ansiedad getieralizada cuando el objeto de Ia preocnpaclon 110 esta relacionado con eI otro trastorno

··S-~-;;a;:acteriiij").1()['pensamie1it6s irifru= <,

! sos ego-distonicos que suelen acom-.

_ p@~e_d~QQ.r]1~WlsiQl}~S_ .- - .-.

Se caracteriza par ausiedad asociada a la reexperi rnentacion de un acontecirniento traurnatico. EI trastorno de ansiedad generalirada no se diagnostica si la ansiedad aparece exclusivamente en 131 transcurso de un trastorno por estres postraumatico

(continua]

175

Ansiedad asociada a otro trastorno (p. ej., hipocondria 0 [obia social)

~

"0 ~

/~ Obsesiones en el trastorno obse-

"'0-. I .

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g Trastorno por estres postraumatico

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DSM-IV-TR. Manual de dla nosnco diferencial

I .. ··~~=-c.~.=~~~~~~ ---!

o Diagnostlco diferencial para el trastorno de ansiedad generalizada (continuacionj

EI trastorno de ansiedad generalizada debe diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno de ansiedad generalizada, el otro trastorno ...

Trastorno adaptativo con ansiedad

No reiine los criterios diagnosticos de ningun trastorno de ansiedad (inclnyendo el trastorno de ansiedad generalizadas y debe presentarse como respuesta a un estresante

Debe caracterizarse por ansiedad como slntoma asociado, pero incluye otros sfntornas especfficos. EI trastorno de ansiedad generalizada no debe diagnosticarse POl" separado si aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicotico o del estado de animo

Se caracteriza por preocupaciones que Son 111<ls controlabies y realisms

Trastornos del estado de animo, trastornos psicoticos

Ansiedad no patologica

176

_____________________ ' _!T'-"a"'b~la'.S!.s_.,d!_"ec..:d""'i!"Jagn~6':"'st.o':iC".;o~di~Fee!.r".'en_"c~iae'.'.I II

I I

o Dlagnostlco diferencial para el trastorno de somatlzackm

En contraposieion al trastorno de somatlzacion, el otro trastorno ...

EJ trastorno de somatizaci6n debe diferenciarse de ...

Enferrnedad medica

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno por dolor, trastorno sexual, trastorno de conversion, trastorno disociativo

Trasiorno de ansiedad generali-

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g Trastorno de angustia -,;

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~ Trastornos depresivos

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~ Esquizofrenia u otros trastornos

psicoticos

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Explica totalmente los sfntornas ffsicos

Requiere menos sintomas y una duracion minima menor (6 meses frente a varios afios), EJ trastorno somatomorfo indi~ciado no se diagnostica si los sfntomas se explican mejor pOI" la presencia de un trastor-

I .. ,,-#'

no G e somatizacion

No presenta multiples smtomas ffsicos que afecten una variedad de organos y zonas del cuerpo. Ninguno de estos trastornos se diagnostica si los sfntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastoino de somatlracioti

Se caracteriza pOl' preocupaciones no I imiradas a los sintomas ffsicos Los sfntornas ftsicos 5610 aparecen durante las crisis de angustia

Puede haber sintomas ffsicos que se limitan a los episodios de estado de animo depresivo

Puede haber sin tornas fls icos de naturaleza delirante

( coniinua)

177

DSM-IV-TR. Manual de dla nostico dlterenclal

o Diagn6stico diferencial para el trastorno de somatizaci6n (continuaci6n)

El trastorno de somatizacion debe diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno de somatizacion, eJ otro trastorno ...

Trastorno facticio, simulacion

Se caracteriza por sfntomas producidos 0 simulados de forma intenciouada, Los slntomas no penni ten el diagnostico de trastorno de somalizacion si son producidos 0 fingidos intencionadarnente

178

Tablas de diagn6stico cliferenc·ial

~ Diagn6stico diferencial para el trastorno somatomorfo indiferenciado

El trastorno somatomorfo indilerenciado debe diferenciarse de. ..

En contraposieion al trastorno somatomorfo indiferenciado, el otro trastorno ...

Trastorno de somatizacion

Trastomo jacticio, slmulacion

Trastorno depresivo mayor. trastornos de ansiedad, trastornos adapuuivos, trastornos sexuales, trastornos del sueiio

~ Trastorno de conversion, trastorno par dolor, trastorno sexual

Requiere una mayor duracion (es decir, varies afios frente a 6 rneses) y la presencia de sfntomas multiples y variados EI trastorno somatomorjo indiferenciado no se diagnostica si los sintornas tfsicos pueden explicarse mejor por la presencia de un trastorno de somatisacion

Se caracter~r sfntornas producidos 0 simulados de forma intencionada, No se diaznostica trastorno somatornorfo inrAjerenciado si los sintomas frsicos estrin producidos 0 s i mulados intenc ionadamente

Los stntomas ffsicos pueden asociar- 5e a estos cuadros, pero no requieren Ut1 diagnostico separado, El trastorno somatomorfo indiferenciado no se diagnostica si los sfntornas ffsicos pueden ex plicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental

Se caracteriza [Jor un sfntoma ffsico especffico (p. ej., dolor, deficit neurologico 0 disfuncion sexual). El trastorno somatomorfo indiferenciado no se diagnostica si se cumplen los criterios para alguno de estos Ires trastomos

179

1"''-----...::D~S:.:;M"'--.:.IV~·ccTR~,'--M~a'-"nu"-'a:'-',I-od~e~d~ia~'-"6~st~icoOo,--dO!!i!C:fe~re,,-!n~cc!!ia!!,I __'

o Dlagnostico diferencial para el trastorno de conversion

EI trastorno de conversion debe diferenciarse de ...

En contraposlcion al trastorno de conversion, el otro trastorno ...

Enferrnedades neurologicas 0 de otra indole que permanecen ocultas, trastornos inducidos por sustancias

Trastarno par dolor, trastorno sexual


Hipocondria

Trastomos disociaiivos

Trastorno facticio, simulacion

Explica totalrnente los deficit que afectan funciones sensoriales 0 rnotoras voluntarias. El trastorno de conversion. s610 puede diagnosticarse si, despues de las exploraciones pertinentes, los sfntomas 0 deficit no pueden explicarse mejor por La presencia de una enfermedad medica 0 los etectos directos de una sustancia Se I imita a sintornas de dolor 0 de indole sexual. No se diagnostica el trastorno de conversion si el sfntorna se lirnita a dolor 0 a una disfuncion sexual

lncluye ademas al rnenos cuatro slnlomas dolorosos, dos sfntornas gastrointestinales y un sinroma sexual. El trastorno de conversion no se diagnostica si el sfnrorna aparece excl U SI varnen te en el transcurso de un trustorno de somaiiracion

Se caracteriza poria preocupacion poria «grave enfermedad» que se esconde rras los slntomas seudoneurol6gicos

Implican funciones neurologicas (p. ej., memoria 0 conciencia) distinLas a las sensoriales 0 rnororas \10- lunrarias

Se caracteriza por sfntornas producidos 0 sirnulados de forma intencionada. El trastorno de conversion no S8 diagnostica si los sfntomas estrin producidos 0 sirnulados intencionadamente

180

Tablas de diagnosticQ dlferenclal

11 I

I

~ Diagnostico diferencial para el trastorno por dolor

EI trastorno por dolor debe diferenciarse de ...

En contra posicion al trastorno por dolor, el otro trastomo ...

Trastomo par dolor asociado a enfermedad medica


Dispareunia

Trastorno de conversion

Otros trastornos mentales (p. ej., trastornos de ansiedatl 0 trastornos psicoticost

g

1D " c:

; Trastorno jacticio. simulacion

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Se caracteriza porque los factores psicologicos no se consideran importantes en el inicio, la exacerbacion 0 el mantenimiento del dolor Requiere multiples sintomas ademas del dolor y una duracion por 10 menos de varios aiios. No se diagnostica trastorno por dolor asociado a [actores psicologicos si tam bien se curnplen los criterios para ellrastorno de somal~ci6n

Se limita a sintornas de dolor durante el coito. El trastorno par dolor no se diagnostica si 4'i dolor reune los criterios de la dispareunia

Se caracteriza por deficit de las funciones sensoriales 0 motoras vo1untarias aparte el dolor

Existe dolor como sfntoma asociado 'i este no requiere un diagnostico separade. El trastorno par dolor no se diagnostica si el dolor puede explicarse mejor pOl' la presencia de 'Ull trostorno psicotico, de ansiedad 0 del estado de animo

Se caracteriza por slntomas producidos 0 simulados de forma intencionada, EI trastorno par dolor no se diagnostica si el dolor esta producido 0 simulado intencionadamente

181

OSM-IV-TR. Manual de diagn6stico dlferencls: ,,:~.---~'!.'._'_~~==~~~="'--==~~---------------_'j

D Diagn6stico diferencial para la hipocondria

La hipocondrfa debe diferenciarse de ...

En contraposici6n ~I la hipocondria, el otro trastorno ...

Enfermedad medica

Trastorno dismorfico corporal

Trastorno de somaiimcion; trastorno somaromorjo indife rene iado, trastorno de corlversian, trastorno par dolor

Fabia especijica de COJ11l"<ler una enferjnedad

Trastornos psicoticos

Otros trastorucs mentales

Preocupaciones logicas en relacion can una enfermedad medica

Explica totalmente los stntornas ffsicos

Se caracteriza par centrarse en un - de lecto i magi nado de la apariencia ffsica. La hipocondria no se diagnostica si 13 preocupacion se limita a 11.1 apariencia

Se caracteriza per stntomas lfsicos, pero no exisre preocupacion pOt' In idea de padecer una enfermedad grave

Se caracteriza por el temor a la posibilidad de contraer una enferrnedad m:l~ que al heche de padecerla ya Se caracterizan por creencias de intens i dad del iran teo La hipocondrta no se diagnostica si la creencia es de ill te nsi dad del iran te

Pueden existir preocupaciones refercntes a la salud como slntoma asociado, auuque estas no requieren un diagnostico pOl' separado. La hipocondria no. se diagnostica sila preocupaci6n pucde explicarse rnejor par In presencia de trastorno de ansiedad generalizuda, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, un episodio depresivo mayor, ansiedad por separacion 11 otro irastorno somatomorfo

IncJuye preocupaciones realistas considerando la gravedad del estado medico del individuo

182


D Diagn6stico diferencial para el trastorno dism6rfico corporal

EI trastorno dismorfico corporal debe diferenciarse de .•.

En contra posicion al trastorno dism6rfico corporal, el otro trastorno ...

Preocupaciones norrnales par la apariencia

No irnplica preocupaciones que consuman un tiernpo excesivo 0 que originen un rnalestar 0 deterioro signiflcativos

Se caracteriza por preocupaciones que se lirnitan al peso y a la forma d~1 cuerpo. El trastorno dismoifico corporal no se diagnostica si In preocupacion puede explicarse mejor por la ~ncia de un trastorno de fa conducta alimentaria

Incluye preocupaciones lirnitadas a las caracterfsricaf sexual es pri maria s o secundarias, El trastorno dismorfico corporal no se diagnostica si la preocupacion puede explicarse mejor por la presencia de un trastorno de' fa identidad sexual

Puede incluir preocupaciones referentes a la apariencia del cuerpo como sfntorna asociado que no requieren un diagnostico separado. Ellrastorno dismorjico corporal no se diagnostica si Ia preocupacion se explica mejor por la presencia de otro trastorno menial Incluye pensamientos y comportamientos intrusos no lirnitados a la preocupacion por la apariencia

Se caracteriza por preocupaciones que el individuo sostiene con una intensidad dclirante . .EI trastorna dismorfico corporal puede continuar diagnosticandose aunque la preocupacion revista una intensidad delirante Se caracteriza por preocupaciones sobre la apariencia que no irnplican defectos especificos

..

Trastornos de la conducta alimeniaria

183

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Trastorno de fa identidad sexual

Episodic depresivo mayor, trustorno de la personalidad por evitacion, jobia social

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~ Trastomo obsesivo-compulsivo

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~ Trastorno delirante, tipo somdtico

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~ Trastorno histrionico de La perso-

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~ nalidad; trastorno narcisista de

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La amnesia disociativa debe diferenciarse de ...

o Diagn6stico diferencial para la amnesia disociativa

En contraposicion a la amnesia dlsociativa, el otro trastorno ...

Deterioro de la memoria en el delirium. 101 demencia 0 el trastorno amnesico (tanto inducido por sustancias como debido a enferrnedad mediea);lagnnas de memoria en la intoxicacion par sustancias

Fuga disociativa

Trastorno de ideruidad disociaiivo

Trastotno por estriol" posuuunuuico a trastorno por estres agudo

184

Se caracteriza par laguuas de memoria que no pueden recuperarse y se relaciona etiol6gicamente con los efectos fisiologicos directos de LlI1a enferrnedad medica 0 UD consume de sustancias

Requiere viajesinesperados y confusion sobre la propia identidad. La amnesia disociauva no se diagnostica si las lagunas de memoria aparecen exclusivarnente durante los estados de [uga disociativa

Incluye la experirnentacion de identidades altemativas que «taman el control» del comportarniento del i 11- dividuo, La amnesia disociativa no se diagnostica si las Iagunas de memoria aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disocuuivo

Requiere la presencia de un estresante grave causal e incluye sfntomas caracreris ticos (p. ej., reexperimentacion del trauma). La amnesia disoclativa no se diagnostica si las Iagunas de memoria aparecen exclusivamente en e! transcurso de un irastorno par estres postraunuitico 0 un trastorno por estres agudo

( continua)

tebies de diagn6stico di'ferel1ci81

=:J Diagnostico diferencial para la amnesia disociativa ( continuacioni

La amnesia disociativa debe diferenciarse de ...

En contraposicion a la amnesia disociativa, el otro trastorno ...


Simuiaci/m, trastorno jacticio

Deterioro cognoscitivo relacionado con fa edad

Perdidas de memoria norm ales, amnesia para los suerios, amnesia para experiencias infan ti les, amnesia posthipnotica

Incluye multiples sfntomas ftsicos. La amnesia disociativa no se diagnostica si [as lagunas de memoria aparecen exclusivarnente en el transcurso de un trastorno de somatiracion

• Se caracreriza 'pOI' amnesia simulada.

La amnesia disociativa no se diagnostica si los sfntornas obedecen a una sirnulacion

Se relaciol~Jl el envejecimiento normal

No es patologicqj,

185

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DDiagn6stico diferencial para el trastorno de identidad disociativo

EI trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno de identidad disociativo, el otro trastorno ...

Trastorno menial debido a una enfermedad medica (p_ ej., COI1- vulsiones parciales complejas), intosicacion 0 abstinencia de sustancias

Amnesia disociativa, .fuga disociativa, trastorno de despersonaiizacion

Estados de trance y posesi6n (trastorno disociativo 110 especijicado)

Esquizojrenia y orros trastornos psicoticos

Difcrentes estados de animo en el trastorno bipolar

Trastorno limite de la personalidad

Simulacion a trastorno [acticio

Etiologicamente relacionado con los efectos fisiologicos directos de una enferrnedad medica 0 el consume de sustancias

No se caracteriza par Ia experirnentacion de identidades multiples y distintas. La amnesia disociauva y la fuga disociativa no se diagnostican si los sfnromas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastor- 110 de identidad disociativo

Se caracteriza pOI" la experimentaci6n de espiritus ajenos que «roman el control»

Existen sintomas caracteristicos (p. ej., ideas deli rantes, aluoinaciones, COIl1- portarniento absurdo, lenguaje desorganizado y slntomas negatives) Incluye episodios maniacos, hipomaniacos, mixtos 0 depresivos mayores

Existe inestabilidad de la identidad, pero no experimentacion de diversas personalidades

Se caracteri za por SIn tom as sim ulados, EI trastorno de identidad disociativo no se diagnostica si los sfntomas obedecen a una simulacion

186


D Diagn6stico diferencial para el trastorno sexual primario (incluye deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversion al sexo, trastorno de la excltaclcn sexual enla mujer, trastorno de la erecci6n

en el var6n, trastorno orgasmlco, eyaculaci6n precoz, dispareunia y vaginlsmo)

EI trastorno sexual primario debe diferenciarse de ...

En contraposicion al trastorno sexual prhnario, el otro trastorno ...

Trastorno sexual debido a una enfermedad medica

Requiere I~encia de una entermedad medica causal, la ellal expliea totalmente el problema sexual. EI trastorno sexudt primario no se diagnostica si el problema se debe exclusivamente a los efectos fisiologicos directos de una enfermedad medica, Si en el rrastorno intervienen tanto una enfermedad medica como factores psicologicos, debe diagnosticarse trastorno sexual con la espccificacion debido a [actores combinados

Implica problemas sexuales que se explican rotalmenre par los efectos secundarios cle farmacos 0 sustancias de abuse. El trastorno sexual ptimario no se diagnostica si el problema sexual se debe exclusivamente a los efectos fisiokigicos direcros de una susrancia

Trastorno sexual inducido pOI" sustancias

(continua)

187

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o Diagnostico diferencial para el trastorno sexual primario (continuaci6n)

El trastorno sexual primario debe diferenciarse de ...

En contraposlcion al trastorno sexual prtmario, el otro trastorno ...

Problemas sexuales asociados a otro trastorno del Eje 1 (p. ej., deseo sexual hipoacrivo en el contexte de un trastorno depresivo mayor)

Prob lemas sex u ales asociad os a un problema de relacion

Implica una disfunci6n sexual que aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del Eje 1 y que no merece una atencion clfnica independiente. El trastorno sexual primario no se diagnostica si la disfuncion sexual puede explicarse mejor por la presencia de 011'0 trastorno del Eje r

Impl ica un trastorno sexual que sueIe estar limitado a una pareja sexual especfficu (situacional) y que se carucreriza par una exucerbacion cuanclo el problema de relacion ernpeora. Ambos hechos pueden diagnosticarse conjuntamenre


o Diagnostlco diferencial para las parafilias (incluye exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo transvestista y voyeurismo)

Las paraffllas deben diferenciarse de ...

En coutraposicinn a las parafillas, el otro trastorno ...

Utilizacion no patologica de fantasfas, comportarnientos u objetos

Comportamienro sexual que obedece a una disrninucion de In c[\pacidad de juicio, de las habiliclades sociules 0 del, control de los impulses relacionada con otro trastorno mental (p. ej., episodio maniaco, demencia 0 esquizofrenia )

No implica malestar 0 deterioro elinicamente significativos, de forma tipica no es imprescindible para las relaciones sexuales e irnplica a parejas que consienten

Tfpicarnente no forma parte de la p~1Uta pref~ lJ obligada del individuo, aparece exclusivamente en eJ transcurso del .... astorno mental, a menudo tiene una edad ele inicio mas tardfa y se acompaiia de los sintomas caracterfsticos del trastorno mental (p. ej., deterioro cognoscitivo 0 ideas deliranres)

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