REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH

DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH

PROYEK :………………………………………………………….
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….

PAKET :………………………………………………………….

SERAH TERIMA SEMENTARA

PEKERJAAN
PHO

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS

P.T. …………………………….. P.T. ……………………………

Jalan ……………………………….. Jalan ……………………………...

Bulan …………………….20…
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………………………
PAKET ……………………………
TAHUN ANGGARAN 20… / 20…
NOMOR KONTRAK ……….

Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan ……………3) tahun dua ribu
…………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………
Alamat : ……………………
Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ………………………………
Berdasarkan SK Menteri PU Nomor …………………
Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ……………………
Alamat : ……………………
Jabatan : Direktur PT. ………………..
Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal……
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1 . Kontrak Nomor……………., tanggal…………………. dan Addendum
Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang
Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………...
2 . Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek ……………………….
Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor
…………….., tanggal………...
3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara
Serah Terima Sementara Pekerjaan.

Menyatakan bahwa :
1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan
Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama
menerima penyerahan tersebut.
2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah
ditentukan dalam Kontrak.
3 . Selama Masa Pemeliharaan ditetapkan ……….. hari, mulai tanggal
………… sampai dengan tanggal …………….
4 . Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil
Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah
Terima Sementara Pekerjaan.
5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal
…………...

Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
8 (delapan) untuk digunakan seperlunya.
Yang menyerahkan Yang menerima
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………….. …………………
Direktur Nip. ……………
Nomor : ………………..,…………..20…
Lampiran :

Kepada Yth :
Bapak Pemimpin Bagian Proyek
…………………………………
di
…………………………

Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dalam

Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ………………………………

Paket ……………….. Nomor …………………. Tentang Pembentukan Panitia
Serah Terima Pekerjaan, Pasal ……. Tentang Masa Pelaksanaan, Pasal ……..
tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum
Kontrak, dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor …………
dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ……………….. bahwa
Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal …………………….dan waktu
pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak
dan diputuskan masa Pemeliharaan selama ………….hari, mulai tanggal
………………sampai dengan tanggal………………

Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara

Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima
Pekerjaan.

Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan

Bagian Proyek …………………….

Ketua

……………………
Nip. ……………..

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Kakanwil Dep. PU ……………….
2. Pemimpin Proyek ………………………..
3. Kepala P3TNas / RBO …………………..
4. Konsultan Supervisi PT. …………………
5. Kontraktor PT. …………………………..
6. Pertinggal
 BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………………………
PAKET ……………………………
TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.…
NOMOR KONTRAK : ………….
NOMOR : ……………

A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun

…………….., sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian
Kerja Nomor …………… tanggal ………….. bulan …………. tahun …………
antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. ……………….. untuk
pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor
…………………. tanggal ………… bulan ……………. tahun ……………… tentang
Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………, maka Panitia
Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek,
Kontraktor PT. …………. dan Konsultan PT. ……………. mengadakan Rapat
yang diadakan tanggal …………. Bulan …………… tahun ………….. sampai
dengan tanggal ………. bulan ……… tahun ………. yang dihadiri oleh :

PANITIA
1 . ………………………………… Ketua
2 . ………………………………… Sekretaris
3 . ………………………………… Anggota
4 . ………………………………… Anggota
5 . ………………………………… Anggota
6 . ………………………………… Anggota
7 . ………………………………… Anggota
8 . ………………………………… Anggota

PEMILIK PROYEK
1 . ………………………………… Pimbagpro
2 . ………………………………… Cabang Dinas
3 . ………………………………… ……………..
4 . ………………………………… ……………..

KONSULTAN
1 . …………………………………
2 . …………………………………
3 . …………………………………
4 . …………………………………
Supervision Engineer
Laboratorium Technician
Quantity Surveyor
Inspector

KONTRAKTOR
1 . …………………………………
2 . …………………………………
3 . …………………………………
4 . …………………………………
General Superintendent
Pelaksana Lapangan
Laboratorium Technician
………………….

B. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat
Anggota Panitia, maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan :
 PASAL I
Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual
(kelompok A), hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil
pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C), Panitia menyatakan bahwa :
Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada
tanggal ……. bulan …….. tahun ………, maka Panitia telah menyaksikan bahwa
Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan
perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar
terlampir.

PASAL II
Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan
pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel …….. ayat ……. Dari Kontrak
Nomor …………, pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan
………. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui.

PASAL III
Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ………..
hari, mulai tanggal ……….. bulan ………. tahun ………..

PASAL IV
Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor
akan menyediakan peralatan yang diperlukan, personil yang akan melaksanakan
dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir.

PASAL V
Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal …..… bulan …..… tahun……

PASAL VI
Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal …….. bulan ……..tahun………

PANITIA TANDA TANGAN

1 . ……………………………….. ………………………
2 . ……………………………….. ………………………
3 . ……………………………….. ………………………
4 . ……………………………….. ………………………
5 . ……………………………….. ………………………
6 . ……………………………….. ………………………
7 . ……………………………….. ………………………

KONSULTAN
1 . ……………………………….. ………………………
2 . ……………………………….. ………………………
3 . ……………………………….. ………………………
4 . ……………………………….. ………………………

KONTRAKTOR
1 . ………………………………… ………………………
2 . ………………………………… ………………………
3 . ………………………………… ………………………
 DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : ……………../………..s/d……………/………………
WAKTU :…………….s/d…………./…………s/d……………..
TEMPAT : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
ACARA : Rapat Kedua Dalam Rangka
Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)
Paket ……………………………………….

NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN

I PANITIA SERAH TERIMA

I.1 I.1 ……….

I.2 I.2 ……….
I.3 I.3 ……….
I.4 I.4 ……….
I.5 I.5 ……….

II KONSULTAN PENGAWAS

II.1 II.1 ………

II.2 II.2 ………
II.3 II.3 ………
II.4 II.4 ………

III KONTRAKTOR PELAKSANA

III.1 III.1 ………

III.2 III.2 ……...
III.3 III.3 ………
III.4 III.4 ………

IV UNSUR PROYEK

IV.1 IV.1
IV.2 IV.2
IV.3 IV.3
IV.4 IV.4
 BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK ……………………………..
PAKET …………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 20.…./20.…
NOMOR KONTRAK : ………………………….
NOMOR : ……………………………………….

Pada hari ini………………………tanggal………………….bulan…………….tahun,

Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek,
Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………. mengadakan Rapat
Kunjungan Lapangan Pertama, yang diselenggarakan pada tanggal …………….
bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan ……………
tahun…………..bertempat di………yang dihadiri oleh :

PANITIA
1. ………………………………………………. Ketua
2. ………………………………………………. Sekretaris
3. ………………………………………………. Anggota
4. ………………………………………………. Anggota
5. ………………………………………………. Anggota
6. ………………………………………………. Anggota
7. ………………………………………………. Anggota
8. ………………………………………………. Anggota

PEMILIK PROYEK
1. ………………………………………………. Pimbagpro
2. ………………………………………………. Cabang Dinas
3. ………………………………………………. ……………….
4. ……………………………………………… ……………….

KONSULTAN
1. ……….………………………………………. Supervision Engineer
2. ……………………………………………….. Laboratorium Technician
3. ……………………………………………….. Quantity Surveyor
4. ……………………………………………….. Inspector

KONTRAKTOR
1. ……….………………………………………. General Superintendent
2. ……………………………………………….. Pelaksana Lapangan
3. ……………………………………………….. Laboratory Technician
4. ……………………………………………….. …………………………..

Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal

tersebut di atas, maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai
berikut :
 PASAL I

Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan, dibentuk kelompok-kelompok kerja

yaitu:
KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual
(Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok)
Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1
A1 Sub Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Perkerasan)
1. Ketua Sub Kelompok :….…….………………………….Unsur Panitia
2. Anggota :………..………………………….Unsur Proyek
3. Anggota : ….…….…………………………Unsur Konsultan
4. Anggota : …………………………………..Unsur Kontraktor

A2. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan bahu jalan dan saluran samping)
1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia
2. Anggota :……………………………………Unsur Proyek
3. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan
4. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor

A3. Sub Kelompok : (Untuk pemeriksaan Struktur dan Pekerjaan lain-lain)

1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia
2. Anggota :……………………………………Unsur Proyek
3. Anggota :……………………………………Unsur Konsultan
4. Anggota :……………………………………Unsur Kontraktor

KELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Teknis / Kualitas

1. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia
2. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek
3. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan
4. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor

KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi dan Umum)

1. Ketua Kelompok :……………………………………………Unsur Panitia
2. Anggota :……………………………………………Unsur Proyek
3. Anggota :……………………………………………Unsur Konsultan
4. Anggota :……………………………………………Unsur Kontraktor

PASAL II

Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan

sbb :
I. Kunjungan Lapangan Pertama
1. Rapat Pertama tgl……………….. …. s/d tgl ……………….
2. Pemeriksaan Visual tgl…………………….s/d tgl ……………….
3. Pemeriksaan Teknik/Mutu tgl…………………… s/d tgl ……………….
4. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl………………..
5. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ……………….

II. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………..

 PASAL III

Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan

tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai
berikut :

1. Setelah diadakan pemeriksaan selama……………….hari pada umumnya

kualitas dan performance proyek ini cukup baik, ditemukan beberapa kerusakan
/ kekurangan-kekurangan pekerjaan (daftar terlampir).
2. Pemeriksaan Teknik, melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan
tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir)
3. Pemeriksaan Administrasi Kantor, berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak,
dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir).

PASAL IV

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas, Panitia menentukan Grace – Period

selama ……….hari, mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai
dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut,
kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang, sesuai dengan daftar
terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini.

PASAL V

Berita Acara ini di tandatangani di…….tanggal……….bulan…….tahun………….

PANITIA TANDA TANGAN

1. ………………………………..Ketua ……………………
2. ………………………………..Sekretaris ……………………
3. ………………………………..Anggota ……………………
4. ………………………………..Anggota ……………………
5. ………………………………..Anggota ……………………
6. ………………………………..Anggota ……………………
7. ………………………………..Anggota
…………………...

KONSULTAN
1. …………………………………Supervision Engineer ……………………
2. ………………………………...Laboratory Technician ……………………
3. ………………………………...Quantity Surveyor ……………………

KONTRAKTOR
1. …………………………………General Superintendent ……………………
2. ………………………………….Pelaksana Lapangan ……………………
3. ………………………………….Laboratory Technician ……………………
 DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : ……………../………..s/d……………/………………
WAKTU :…………….s/d…………./…………s/d……………..
TEMPAT : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
ACARA : Rapat Pertama Dalam Rangka
Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)
Paket ……………………………………….

NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN

I PANITIA SERAH TERIMA

I.1 I.1 ……….

I.2 I.2 ……….
I.3 I.3 ……….
I.4 I.4 ……….
I.5 I.5 ……….

II KONSULTAN PENGAWAS

II.1 II.1 ………

II.2 II.2 ………
II.3 II.3 ………
II.4 II.4 ………
II.5 II.5 ………

III KONTRAKTOR PELAKSANA

III.1 III.1 ………

III.2 III.2 ……...
III.3 III.3 ………
III.4 III.4 ………
III.5 III.5 ………

IV UNSUR PROYEK

IV.1 IV.1 ………

IV.2 IV.2 ………
IV.3 IV.3 ………
IV.4 IV.4 ………
IV.5 IV.5 ………
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK……………….
TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ……………….
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ……….,…………20…………
Lampiran :

Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara
Pekerjaan Bagian Proyek……………..
Paket……………………..

Perihal : Undangan Rapat

Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat

Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : …………….……../ ………………………

Jam : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
…………………………………………….
Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek …………………………………………………….
Paket ……………………………………………………………….

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.

…………….,……………….20………
Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
BagianProyek …………………….
Paket ……………………

Ketua

…………………………..
NIP……………………
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK……………….
TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ……………….
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ….,…………20…………
Lampiran :

Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek………………………………………..
Paket ………………………………………………….

Perihal : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)

Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal …….. 20 ………

Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ……….. No …..
tanggal...….. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%,
dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ……….,
untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara
Pekerjaan Bagian Proyek………….Paket…………….dapat dengan segera
melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang
diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO).
Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir
tanggal…….20……

Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.

Pemimpin Bagian Proyek……………..

..…………………
NIP………………

Tembusan disampaikan kepada yth.

1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil
2. Pemimpin Proyek………………………….
3. Kepala P3JJ……………………………….
4. Konsultan Supervisi PT…………………..
5. Kontraktor PT……………………………..
6. Pertinggal
Nomor : ………,…….20………..
Lampiran :

Kepada Yth :
Bapak Pemimpin Proyek
…………………………..
di
…………………………..

Perihal : Permohonan PHO

Dengan hormat,

Menanggapi Surat Kontraktor Nomor …………….perihal tersebut di atas atau sesuai

dengan artikel 36 (……………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang
syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (………….) buku 2 syarat-syarat umum
kontrak, dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima, karena
pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %. Total
pekerjaan yang terselesaikan mencapai …….%, dan diperkirakan pekerjaan fisik
dapat diselesaikan 100% pada tanggal ………………

Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak
dalam membuat keputusan.

Hormat kami,

………………………..
Supervision Engineer
Tembusan
− Kontraktor
− Arsip

Nomor : ………….., ………20….

Lampiran :

Kepada yth :
Bapak Pemimpin Bagian Proyek
……………………………………
di
……………………………………

Perihal : Permohonan PHO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek

……………..sesuai Artikel 36 (………….) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak
Nomor ………… tanggal …………..bulan ………tahun dua ribu ………………., telah
mencapai ………….% *, dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada
tanggal ……., untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara
Pekerjaan (HO), dan kami menegaskan :

Saudara …………………………. bertugas di lapangan

Saudara ………………………….. bertugas Quality Control
Saudara ………………………….. bertugas Quantity
Saudara ………………………….. bertugas ………………..

Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan

tersebut, diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PT…………………..

………………..
Direktur

Tembusan :
− Konsultan Supervisi
− Arsip

* Minimum = 97%
 DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR

MASA PEMELIHARAAN

No. JABATAN JUMLAH KETERANGAN

1

10

Kontraktor Konsultan Panitia

……………… ………………… ……………...

Direktur Supervision Engineer Nip ……
 RENCANA KEGIATAN

MASA PEMELIHARAAN

No. JABATAN JUMLAH KETERANGAN

1 Lapis permukaan

2 Bahu jalan

3 Drainase dan selokan

4 Struktur

5 Pekerjaan lain-lain

10

Kontraktor Konsultan Panitia

……………… ………………… ……………...

Direktur Supervision Engineer Nip ………..
 DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR

MASA PEMELIHARAAN

No. JABATAN JUMLAH KETERANGAN

10

Kontraktor Konsultan Panitia

……………… ………………… ……………...

Direktur Supervision Engineer Nip ………..
 DAFTAR PERSONIL KONSULTAN

DALAM MASA PELAKSANAAN

Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
TANGGAL TANGGAL
No. NAMA JABATAN TIBA DI MENINGGALKAN
LAPANGAN LAPANGAN

10

11

12

13

14

15

Kontraktor Konsultan Panitia

……………… ………………… ……………...

Direktur Supervision Engineer Nip ………..
 DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR

DALAM MASA PELAKSANAAN

Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
TANGGAL TANGGAL
No. NAMA JABATAN TIBA DI MENINGGALKAN
LAPANGAN LAPANGAN

10

11

12

13

14

15

Kontraktor Konsultan Panitia

……………… ………………… ……………...

Direktur Supervision Engineer Nip ………..
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………..
BAGIAN PROYEK……….……..

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN

Tanggal Inspeksi: Lembar ke….dari…

Nomor Kontrak : Kelompok : B
LOKASI :
A BERAT PASIR SEBELUM - Gram
B BERAT PASIR SESUDAH - Gram
C BERAT PASIR YANG TERPAKAI A–B Gram
D BERAT PASIR DALAM CORONG - Gram
E BERAT PASIR DALAM LUBANG C–D Gram
F BERAT JENIS PASIR - Gram/Cm3
G VOLUME LUBANG E/F Gram
H BERAT TANAH BASAH + TEMPAT - Gram
I BERAT TEMPAT - Gram
J BERAT TANAH BASAH - Gram
K KEPADATAN BASAH J/G Gram/Cm3
L KEPADATAN KERING (K/100 + g) Gram/Cm3
M KADAR AIR OPTIMUM - %
N KEPADATAN KERING MAKSIMUM - Gram/Cm3
O PROSEN KEPADATAN LAPANGAN L/N Gram/Cm3
P REQ PERCENT KEP. KERING MAX. - GramCm3
MENENTUKAN KADAR AIR
a NOMOR CAWAN -
b BERAT TANAH BASAH & CAWAN - Gram
c BERAT TANAH KERING & CAWAN - Gram
d BERAT CAWAN - Gram
e BERAT AIR b–c Gram
f BERAT TANAH c–d Gram
g KADAR AIR e/f %
PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ……………….

Kontraktor Konsultan Panitia

(……………) (…………) (……….)

 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………..
BAGIAN PROYEK……….……..

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

DAFTAR DOKUMEN
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi:
Nomor Kontrak : Kelompok : C
STATUS
NO URAIAN JUMLAH KET.
ADA TIDAK ADA
I PRA KONTRAK
I.1 Perincian DIP
I.2 Dokumen Lelang
I.3 Penetapan Pemenang
I.4 Surat Perintah Mulai Kerja

II DOKUMEN KONTRAK
II.1 Instruksi Kepada Peserta Lelang
II.2 Syarat-syarat Umum Kontrak
II.3 Spesifikasi Umum
II.4 Gambar Rencana
II.5 Daftar Kuantitas dan Harga
II.6 Kontrak
II.7 Addendum

III PROSES VERBAL

III.1 Risalah Rapat Pre Construction Meeting
III.2 Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi
III.3 Contract Change Order
III.4 Justifikasi Teknik untuk Addendum

IV LAPORAN – LAPORAN
IV.1 Instruksi kepada Pemborong
IV.2 Laporan Harian
IV.3 Laporan Mingguan
IV.4 Laporan Bulanan
IV.5 Laporan Triwulan
IV.6 Back Up Data Kuantitas
IV.7 Back Up Data Kualitas
IV.8 Sertifikat Bulanan
IV.9 Sertifikat Bulanan Terakhir
IV.10 Status Pembayaran
IV.11 Job Mix Formula…….
IV.12 Gambar Terlaksana

Kontraktor Konsultan Panitia

………………….. ………………….. ……….……

Direktur Supervision Engineer Nip. ….……