Escuela académico profesional de Estomatología

Facultad: Ciencias de la Salud

Manejo de pacientes sistémicamente

comprometidos
Curso: Farmacología General y estomatológica

Profesores: C.D. Luis Felipe Cahua Chávez

C.D. Eloy Gamboa Alvarado

Sección: N°2
MANEJO DE PCTES
SISTEMICAMENTE
COMPROMETIDOS:

HEPATOPATIAS
Manifestaciones
del cuadro
clínico Hedor hepático,
glositis, lengua lisa
con carácter atrófico,
gingivitis y
hemorragias
gingivales, petequias,
xerostomía, bruxismo
y erupción peribucal
costrosa.
 COMPLICACIONES
Las complicaciones más
frecuentes del paciente
hepatópata en la clínica
dental son el riesgo de
contagio del virus de la
hepatitis, el riesgo de
hemorragias y la
alteración del
metabolismo de ciertos
fármacos.
PRINCIPAL MEDICACION

Según los datos de laboratorio y

tratamiento a realizar, considerar
la posibilidad de utilizar:
hemostáticos tópicos
(celulosa oxidada y
regenerada), agentes
antifibrinolíticos (ác.
tranexámico), plasma
fresco, plaquetas y
vitamina K.
 USO DE ANESTESICO
DENTAL
Reducir el uso o ajustar la
dosis de los fármacos de
metabolismo hepático
(anestésicos locales como
lidocaína y mepivacaína;
analgésicos tipo aspirina,
paracetamol, codeína e
ibuprofeno; sedantes
como diazepam, y
antibióticos ampicilina y
tetraciclina).
En el caso del paciente con cirrosis
alcohólica, tienen una mayor tolerancia a la
anestesia local y general, sedante e
hipnótica, y hay que aumentar las dosis de
anestesia.

El paracetamol con el alcohol puede ser

muy peligroso.

No dar colutorios con alcohol en pacientes

en recuperación alcohólica.
MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE
COMPROMETIDOS:

NEFROPATIAS
 Manifestaciones del cuadro
clínico
más del 90% de los pacientes con afección
renal presentan signos y síntomas orales de la
enfermedad:

hedor urémico, estomatitis

urémica que se caracteriza por la
presencia de una mucosa
enrojecida, Xerostomía, Las
mucosas se presentan pálidas,
desmineralización con pérdida
del trabeculado óseo, movilidad
dentaria y aumento de la
sensibilidad pulpar.
COMPLICACIONES
Excesivo sangramiento,
riesgo de infección (con
un sangramiento se
producen bacteriemias
como los estafilococos,
estreptococos, etc.)
y medicamentos que se
utilizarán
1. El manejo del paciente
prediálisis y pretrasplante
PRINCIPAL
depende del estado y control de MEDICACION
su enfermedad.

Cuando la enfermedad se encuentra

controlada realizamos un
tratamiento odontológico
convencional.

Sin embargo, en aquellos pacientes sin

un control adecuado, es necesaria
una interconsulta con su médico
tratante.

Pedir un hemograma completo y

pruebas de coagulación.
 PRINCIPAL
MEDICACION
2. PACIENTE DIALIZADO
Tratamiento odontológico debe realizarse
entre diálisis

Hemograma (estado hemostático y anémico)

Estrógenos conjugados, que mejora la

hemostasia

Acido tranexámico

Un anti-fibrinolítico en forma de enjuague

bucal

Buen cierre primario y la ayuda de agentes

 3. PACIENTE TRASPLANTADO
RENAL

Más importante es eliminar los

PRINCIPAL focos infecciosos activos y
MEDICACION disminuir la posibilidad de
infección

Todos los pacientes

trasplantados, con excepción de
quienes reciben el órgano de un
gemelo idéntico, requieren de
terapia inmunosupresora de por
vida.

Una profilaxis antibiótica, ya sea

con amoxicilina o bien
eritromicina y clindamicina en
casos de alergia a penicilina
 USO DE ANESTESICO
DENTAL
Reducir el uso o
ajustar la dosis de
los fármacos de
excrecion es renal
(anestésicos
locales como
lidocaína y
mepivacaína)
MANEJO DE PCTES
SISTEMICAMENTE
COMPROMETIDOS:

DIABETES
Tipo I y II
 Lesiones de los tejidos
Manifestaciones blandos:
del cuadro Infecciones por hongos
(Candidiasis)
clínico
Úlceras

la estomatitis

y los cambios en la lengua

(como fisuras linguales,
lengua saburral, alteraciones
del sentido del gusto,
sensación de ardor).
 COMPLICACIONES
El paciente puede experimentar una severa declinación en sus niveles de azúcar en
sangre.

Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la

espontaneidad, hambre, sed, debilidad inconsciencia, hipotensión, hipotermia, ataque,
coma y muerte

debe confirmar con Diascan

En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamiento

odontológico.
 En caso de confirmarse el cuadro de
hipoglicemia, debería terminar el
tratamiento odontológico
La hiperglicemia severa
Azúcares o alimentos de
asociada con tipo 1
Cantidad a tomar
rápida acción (cetoacidosis), o DM tipo 2
Un paquete de 2 o 3 tabletas
(estado hiperosmolar no
Glucosa (gel o tabletas) (siguiendo las instrucciones
del paquete).
cetótico), usualmente tiene
Jugo de naranja o manzana 4 a 6 onzas
un inicio prolongado. Por lo
tanto, el riesgo de una crisis
Bebida suave que no sea
dietética
4 a 6 onzas
de hiperglicemia es mucho
Miel 1 Cucharada más bajo que el de una crisis
Uvas pasas 2 Cucharadas de hipoglicemia en el marco
Caramelos duros 8 de una consulta
Leche desnatada 1 Vaso odontológica.
 PRINCIPAL
MEDICACION
La acción hipoglicémica de las
sulfonilureas puede ser
potenciada por drogas que
tienen alta unión a las
proteínas plasmáticas:

Como los salicilatos,

dicumarol (anticoagulante),
bloqueantes beta adrenérgicos,
sulfonamidas y los inhibidores
de la enzima convertidora de
angiotensina
USO DE ANESTESICO
DENTAL Por otra parte, fármacos
como Epinefrina,
corticoesteroides,
tiazidas, anticonceptivos
orales, fenitoína
(antiepileptico),
productos tiroideos, y
drogas que bloquean los
canales de calcio, tienen
efectos
hiperglicemiantes.
MANEJO DE PCTES
SISTEMICAMENTE
COMPROMETIDOS:

INSUFICIENCIA
CARDIACA
Definición:
Se puede conceptuar la insuficiencia
cardíaca cuando el corazón es incapaz
de realizar una contracción que
permita la expulsión de la cantidad de
sangre necesaria para lograr una
presión de perfusión suficiente que
permita a su vez la oxigenación
tisular.

Este déficit de contracción ventricular

puede ser debido a daño miocárdico
intrínseco o a una sobrecarga
hemodiámica excesiva.
 Causas
-El miocardio no puede bombear o
expulsar muy bien la sangre fuera del
corazón y se denomina insuficiencia
cardíaca sistólica.

-Los músculos del corazón están rígidos y

no se llenan con sangre fácilmente. Esto
se denomina insuficiencia cardíaca
diastólica.

-Arteriopatía coronaria

-Cardiopatía congénita

-Ataque cardíaco

-Valvulopatía cardíaca

-Algunos tipos de ritmos cardíacos

anormales (arritmias)
 Síntomas
Dificultad respiratoria con la actividad o
después de acostarse por un momento
Tos
Inflamación de los pies y los tobillos
Inflamación del abdomen
Aumento de peso
Pulso irregular o rápido
Sensación de percibir los latidos cardíacos
(palpitaciones)
Dificultad para dormir
Fatiga, debilidad, desmayos
Inapetencia, indigestión

Otros síntomas pueden abarcar:

Disminución de la lucidez mental o de la
concentración
Disminución de la producción de orina
Náuseas y vómitos
Necesidad de orinar en la noche
CLASIFICACION CLINICA
Basada en la capacidad del paciente para realizar su actividad física y
es útil para evaluar la respuesta al tratamiento y seguir la historia
natural de cualquier paciente con insuficiencia cardíaca.

Clase I: Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no ocasiona

síntomas.

Clase II: Ligera limitación de la actividad física. La actividad física

ordinaria causa síntomas.

Clase III: Marcada limitación de la actividad física. Una actividad física

menor a la ordinaria ocasiona sintomatología.

Clase IV: Incapacidad para efectuar cualquier tipo de actividad sin

síntomas. Síntomas presentes incluso en el reposo y exacerbación de
los mismos con actividad ligera.
 Pruevas y examenes
-Líquido alrededor de los pulmones(derrame pleural)
-Ritmo cardíaco irregular
-Hinchazón (edema) de las piernas
-Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
-Inflamación del hígado
-Escuchar el tórax con un estetoscopio puede revelar crepitaciones en los
pulmones o ruidos cardíacos anormales.

Los siguientes exámenes se pueden emplear para diagnosticar o

monitorear la insuficiencia cardíaca:

-Radiografía del tórax

-ECG
-Ecocardiografía
-Pruebas de esfuerzo cardíaco
-Tomografía computarizada del corazón
-Cateterismo cardíaco
-Resonancia magnética del corazón
-Gammagrafías cardíacas nucleares
 Tratamiento farmacológico
Anticoagulantes
Mientras que la actitud habitual consiste en disminuir el nivel de anticoagulación o en
sustituir los anticoagulantes por la heparina, muchos cirujanos dentales han informado
recientemente que tratamientos tales como una extracción no requieren la detención de
los anticoagulantes si el índice internacional normatizado (RIN) permanece en los
límites terapéuticos, o por lo menos no los sobrepasa, ya que por encima de ese valor el
riesgo hemorrágico es muy importante y contraindica todo tratamiento dental.

El desarrollo de esta nueva estrategia está relacionado con el hecho de que el riesgo
hemorrágico es escaso (0.31%) en comparación con el riesgo tromboembólico relacionado
con la suspensión de los anticoagulantes, que es del 0.95%. Dicho riesgo es
particularmente importante en los pacientes que tienen prótesis mitrales mecánicas,
arritmia completa por fibrilación auricular con antecedentes de accidentes embólicos y
en aquellos con disfunción ventricular grave. En esos pacientes, los anticoagulantes
orales deben ser suspendidos luego del cambio por la heparina, y serán restituidos luego
del tratamiento dental.

Aspirina
Con la utilización de la aspirina para la prevención de los accidentes por aterotrombosis
en los pacientes con antecedentes cardiovasculares, los Odontólogos se enfrentan a
riesgo incrementado de hemorragia. Se recomienda en muchos consensos suspender
la aspirina una semana antes de efectuar el tratamiento en la boca, aunque no hay
ninguna prueba concreta que avale este criterio, por lo que no parece existir hasta el
día de hoy ningún argumento científico a favor del interés de suspender la aspirina
frente a la realización de tratamientos dentales menores. En cuanto a las
intervenciones más importantes, la decisión debería ser tomada en función de cada
caso en interconsulta entre el cardiólogo y el dentista, teniendo en cuenta el riesgo de
sangrado, la urgencia del tratamiento, el tipo y la intensidad del tratamiento a realizar,
aunque en todos los casos la hemostasia local debe ser minuciosa.

En lo que concierne a los nuevos antiagregantes plaquetarios, no existe, según los autores,
ningún estudio que haya informado alguna hemorragia significativa.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Este grupo de medicamentos actúan inhibiendo la enzima

encargada de la conversión de angiotensina I en angiotensina II,
disminuyendo sus niveles, y que a su vez constituye un potente
vasoconstrictor; además, aumenta los niveles de bradicinina al
inhibir simultáneamente la enzima encargada de degradarla.

Los IECA deben indicarse a todos los pacientes con IC sistólica, a no

ser que presenten alguna contraindicación o no sean tolerados por
el paciente.Entre sus efectos beneficiosos se reportan una
reducción de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC,
tanto sintomática como asintomática
Diuréticos

Los diuréticos son fármacos muy útiles en el manejo del

paciente con IC. Producen inhibición de la reabsorción
de Na+ y Cl- en los túbulos renales. Los llamados
diuréticos del asa (furosemida, torasemida) ejercen su
acción en el asa de Henle, y producen un aumento en
la excreción de sodio del 20 - 25 %, manteniendo su
actividad, incluso, cuando existe cierto grado de
deterioro de la función renal.
Espironolactona
Aunque la espironolactona pertenece a la familia anteriormente
expuesta, bien merece un comentario aparte por sus propiedades
para bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona, al
comportarse como un antagonista de esta última, y el bloqueo de
este sistema es mucho mayor cuando se administra en
combinación con los IECA. El RALES (The Randomized
Aldactone Survival Study) demostró que la espironolactona
reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones en
pacientes con disfunción sistólica con disnea en reposo, o una
historia de disnea en reposo reciente. Los pacientes con
disfunción sistólica e historia de disnea en reposo actual o
reciente, deben recibir espironolactona, a no ser que presenten
alguna contraindicación.
Betabloqueadores
La IC fue considerada hace algunos años atrás una
contraindicación para el uso de los betabloqueadores.

Hoy se conoce que la disfunción del miocardio

ventricular provoca la activación de una serie de
mecanismos compensadores, entre los que se
encuentran, el sistema renina-angiotensina-
aldosterona, así como el sistema nervioso simpático,
que si bien en un inicio ayudan, su activación crónica
provoca mayor deterioro hemodinámico y tiene efectos
cardiotóxicos directos.
Drogas de segunda línea y otros fármacos

-Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA)

-Vasodilatadores (nitratos e hidralazina)

-Bloqueadores de los canales del Ca+

-Inotrópicos (dobutamina, dopamina, etc.)

MANEJO DE PACIENTES
SISTEMICAMENTE
COMPROMETIDOS:
Manejo Odontológico de una
mujer embarazada
Gracias…