Lampiran I:

PERMOHONAN BEASISWA ICT

Kepada
Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : RAHMAT NUR HUDA
2. Tempat & Tanggal Lahir : Bantul, 30 Oktober 1989
3. NIM : 08620018
4. Fakultas : Sains dan Teknologi
5. Jur./ Prodi : FISIKA
6. Semester/ Tingkat : IV
7. IP Komulatif/ KHS : 2,80
8. Alamat Tinggal : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta
Telp./ HP : 085228189033
9. Asal SLTA (Kabupaten) : SMA N 1 PAJANGAN BANTUL
10. Jumlah Kiriman
Per bulan :-
11. Penanggung Utama
Biaya perndidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/ Famili ……orang
(coret yang tidak perlu)
Nama : ROHMADI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Jumlah nilai Nilai Prestasi Non Akademik (NPNK) : ………………………………….
15. Tingkat kemampuan menghafal Al-Qur’an : ……………………Juz
16. Nilai kemampuan berbahasa Arab/Inggris IKLA/TOEC : ……………………………..
17. Jumlah Nilai ICT : 93,75
18. Surat keterangan / Sertifikat terlampir.

berminat mengajukan permohonan beasiswa Non Akademik dari Kementerian Agama

Tahun 2010 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan
sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau
menerima Beasiswa ganda, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil
Universitas sesuai dengan aturan yang berlaku.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 08 Juni 2010

Pemohon

RAHMAT NUR HUDA

NIM. 08620018
Lampiran I:

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ROHMADI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta

Memberi ijin anak saya tersebut di bawah ini :

Nama : RAHMAT NUR HUDA

NIM : 08620018
Jurusan/ Program Studi : FISIKA
Fakultas : Sains dan Teknologi UIN SUNAN KALIJAGA
YOGYAKARTA
Jenis Beasiswa : Ketrampilan ICT

Untuk mengajukan beasiswa Prestasi Keterampilan ICT Kementerian Agama Tahun 2010

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan
lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa
untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.

Yogyakarta, 08 Juni 2010

Yang memberi ijin

ROHMADI
Lampiran I:

KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHMADI
Tempat & Tgl. Lahir : Bantul, 12 Mei 1957
Alamat : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta

Selaku Orang Tua/ Wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : RAHMAT NUR HUDA
Tempat & Tgl. Lahir : Bantul, 30 Oktober 1989
No. Induk Mahasiswa : 08620018
Fakultas : Sains dan Teknologi
Jur. / Prodi : FISIKA
Semester : IV
Alamat di Yogyakarta : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta

dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai :

1. PNS/ TNI/ POLRI/ BURUH TIDAK TETAP/ NELAYAN/ PEDAGANG/…V…..*
2. Penghasilan bulanan:
a. Kurang dari Rp. 500.000,- (……)
b. Antara Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- (…..)
c. Antara Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000,- ( V )*
d. Lebih dari Rp. 2.000.000,- s/d ………………..)
(dengan Perincian Gaji sebagaimana terlampir)
3. Jumlah Tanggungan Keluarga :
a. 1 orang (……)
b. 2 orang (……)
c. 3 orang (……)
d. Lebih dari 3 orang ( V )

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa pemaksaan dari
pihak manapun.

Yogyakarta, 08 Juni 2010

Mengetahui : Yang memberi ijin
Kepala Desa

ROHMADI
ABDUL BASYIR, S. Ag

*Beri tanda V yang sesuai

Lampiran I:

KETERANGAN TIDAK
SEDANG/ AKAN MENDAPATKAN BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMAT NUR HUDA
Tempat & Tgl. Lahir : Bantul, 30 Oktober 1989
No. Induk Mahasiswa : 08620018
Fakultas : Sains dan Teknologi
Jur. / Prodi : FISIKA
Semester : IV
Alamat di Yogyakarta : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta
dengan ini menyatakan bahwa :
a. Saya pada saat/ tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda,
maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa pemaksaan dari
pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 08 Juni 2010

a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Mhs Pembuat Pernyataan
Akademik

Rahmat Nur Huda

Dra. Hj. Khurul Wardati, M. Si.
NIP. 19660731 200003 2 001
Lampiran I:

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Alamat : Jl. Marsa Adisucipto, No. 1 Tlp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971 Yogyakarta

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : UIN.02/DST.1/PP.00.9/1333/2010

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta dengan ini menyatakan
bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : RAHMAT NUR HUDA

Tempat & Tgl. Lahir : Bantul, 30 Oktober 1989

No. Induk Mahasiswa : 08620018

Fakultas : Sains dan Teknologi

Jur. / Prodi : FISIKA

Semester : IV

Alamat di Yogyakarta : Santan, Guwosari, Pajangan, Bantul, Yogyakarta

berdasarkan rekam data/ jejak pada Fakultas, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan
baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG dan/ atau BERAT
sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Suna Kalijaga Yogyakarta.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 08 Juni 2010

a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik

Dra. Hj. Khurul Wardati, M. Si.

NIP. 19660731 200003 2 001
Lampiran I:

Tembusan
1. Dekan ( sebagai laporan )
2. Yang bersangkutan.