Stem Cell Therapy

in Adult Hematologic Malignancy

Dody Ranuhardy
Hematology Medical Oncology
Dharmais Cancer Center Hospital / FMUI
 Stem Cell Therapy / Transplantation
• Method of transplantation :
Autologous, allogenic, syngeneic

• Source of stem cell :

Peripheral Blood Stem Cells (PBSC), Bone Marrow Stem cells
(BMSC), Placental-Umbilical Cord Stem Cell

• Indications :
§ Hematological disease : NHL, HL, CML, MM
§ Solid tumor malignancies
§ Autoimmune and/or immune mediated disease : SLE, MS, CD,
RA, MG
 Stem Cell Therapy / Transplantation

• Improve overall survival in patients with relapsed

intermediate or high grade NHL and MM
comparing with standard chemotherapy.

• Delays in disease progression : relapsed HL,

relapsed or primary refractory germ cell tumor.

• Promising result in other malignancies such as

AML, ALL, amyloidosis, and other entities
 History from Neighbourhoods
• Malaysia : since 1987, Bone Marrow Transplant
• Singapore : Since 1985
• Indonesia / Jakarta : since 1987/1988
(Ciptomangunkusumo Hospital)
• Malaysia in 2008 has 9 transplantation center
• Singapore in 2006 has 4 transplantation center
• Vietnam in 2006 has 3 transplantation center
• Indonesia in 2009 ?
 How to Build a Good Transplantation Center ?

HMO doctors ?
Other Specialist ? 1993 Funding ?
Nurse ? Dharmais
Cancer Spirit of the team ?
Stem Cell Laboratory ? Center
Hospital
Blood bank ? 2009
Coordination ?
Clean Room?
Microbiology lab ?
 Stem Cell in The Bone Marrow

1. Hematopoetic stem cells

2. Multipotent adult progenitor cells
3. Mesenchymal stem cells
4. Endothelial progenitor cells
 Klasifikasi Stem Cell / Sel Punca
A. Berdasarkan potensinya :
1. Totipotent : memiliki potensi untuk berdiferensiasi
menjadi semua jenis sel (diperoleh dari sel punca
embrio)
2. Pluripotent : sel punca hematopoetic / CD34
3. Multipotent
4. Unipotent

B. Berdasarkan asalnya :
1. Sel punca embrio (Embryonal stem cells)
2. Sel punca dewasa (Adult stem cells)
Transplantasi Sel Punca Berdasarkan Sumbernya (1)

1. TSP sumsum tulang :

• SSTL merupakan sumber yg kaya akan sel punca
hematopoetik
• Pengambilan dengan anestesi total, ± 600 cc dari
panggul donor kemudian disuntikkan ke dalam vena
resipien
• Kelemahan : perlu waktu 2-3 minggu untuk
menghasilkan lekosit yang berfungsi protektif
• Resiko GVHD, kontaminasi virus, prosedur pencarian
donor makan waktu lama
Transplantasi Sel Punca Berdasarkan Sumbernya (2)

2. TSP darah tepi

• Jumlah stem cell tak sebanyak BM
• Perlu mobilisasi dengan GCSF
• Pertama kali berhasil dilakukan tahun 1986
• Keuntungan : a. Lebih mudah didapat
b. Tidak menyakitkan
c. Hanya perlu sekitar 100 cc
d. Lebih mudah tumbuh
e. Lebih tidak terkontaminasi sel tumor
• Kekurangan : lebih rentan drpd BM
Transplantasi Sel Punca Berdasarkan Sumbernya (3)

3. TSP darah plasenta

• 1970 ditemukan bahwa sel punca darah plasenta
manusia = sel punca sumsum tulang
• Memiliki keunggulan bagi pasien tertentu
• Pertama kali dilakukan di Perancis 1988 pd
pemderita anemia Fanconi
• 1991 ditransplantasikan pada pasien CML
 Tahap Transplantasi Sel Punca Darah Tepi (1)

1. Penilaian Pra Transplantasi

• Kepatutan menerima transplantasi (berbeda
antara berbagai negara / pusat)
• Penting : usia dan status performance
• Auto / allo berdasrkan jenis penyakit & tingkat
keparahannya
• Saat untuk melakukan transplantasi
 Beberapa Pertimbangan untuk
Dilakukan Transplantasi
• Merupakan terapi terbaik pada keadaan pasien ?
• Adakah kontraindikasi ?
• Apakah lebih baik autograft atau allograft ?
• Bila allo, adakah donor kompatibel ? Keluarga sudah
diperiksa ?
• Bila donor ada, apakah sel darah tepi atau sumsum
tulang ?
• Pencegahan GVHD yang dilakukan ?
 Beberapa Pertimbangan untuk
Dilakukan Transplantasi

• Waktu yang tepat untuk memanen ?

• Bagaimana cara memobilisasi sel punca darah
tepi yg dipilih ? Dilakukan seleksi / tidak ?
• Kapan saat transplant terbaik ?
• Regimen pengkondisian pa yang dipakai ?
 Pemeriksaan Pra Transplant pada Pasien

• Golongan darah, skrining antibodi

• Sumum tulang, koagulasi darah, CCT, DNARLFP,
fungsi hati, ureum, creatinin, toksoplasma
• Serologi CMV, EBV, HBsAg, HCV, HIV, HSV, V2V
• Rontgen thorax, EKG, Echocardiografi
• Test fungsi paru, pemeriksaan gigi, THT, dll sesuai
indikasi
 Pemilihan Donor
• HLA typing tipe I dan II, golongan darah, CMV
• Riwayat penyakit, PF
• Penilaian seperti pada pasien
• Tahap akhir : permintaan consent tertulis
(donor dan resipien)
 HLA Matching
• Penilaian kecocokan antara donor & resipien
dengan HLA typing

• HLA A,B,DR

• Beberapa pusat HLA C, DQ, DP

 Tahap Transplantasi Sel Punca Dar ah Tepi (2)

2. Persiapan pra terapi :

• Conditioning : untuk memastikan sel yg sakit telah
mati semua hingga mendekati dosis letal.
Regimen : mieloablatif atau semi mieloablatif
GCSF 10µg/kg/hari selama 5 hari
Regimen cyclophosphamide 4 gr/m2 atau GCSF
untuk optimalisasi
• Akses vena, perlu kateter faresis tabung ganda
untuk menjalani pengumpulan sel punca,
perawatan kateter, antikoagulan
 Tahap Transplantasi Sel Punca Darah Tepi (3)

3. Transplantasi sel punca :

3.1. Panen Sel Punca
• Dilakukan 4 hari setelah diberikan GF dan 16
hari setelah diberikan kemoterapi
• Dilakukan faresis sebanyak 5-10 et setiap hari
selama 2-4 hari
• Yang diperlukan kateter vena sentral tabung
ganda atau kateter vena perifer, antikoagulant
(heparin / ACD), alat afaresis
 Tahap Transplantasi Sel Punca Dar ah Tepi (3)

3.2. Kriopreservasi
• Dengan DMSO (dimetilsulfoksida)
• Pendinginan hingga -120°C
 Tahap Transplantasi Sel Punca Dar ah Tepi (3)
3.3. Penanaman sel punca
• Stlh radiasi dan atau kemoterapi dalam dosis letal bagi SSTL
• Perlu diketahui dosis minimal sbg prasyarat transfusi sel punca :
§ 3 .108 sel berinti /kg, atau
§ 1-5.105 CFV GM/kg, atau
§ 2.106 sel CD34+ / kg
• Premedikasi : Solu Cortef 50-250 mg IV + Dipenhydramin 50 mg IV
(15-30 menit pre infus), penghangatan produk dgn air 37°C 1-2 menit
bbrp kali sebelum diinfuskan
• Bila produk dikriopreservasi dg DMSO, lakukan hidrasi dgn NaHCO3
untuk alkalinisasi urin & meminimalkan efek pengeluaran histamin
oleh DMSO
• Hati-hati : overload dan kemungkinan trombus
 Tahap Transplantasi Sel Punca Dar ah Tepi (4)

4. Perawatan post transplantasi

• Di ruang RIIM
• Follow up berkala
 Case
• Mr.S, 51 years old
• February 2009 was consulted from ENT Dept. DCCH
• D/ : NHL diffuse Large B cell CD20+, stage IIBE (right tonsil)
• 6 cycles R CHOP treatment : still enlargement of right jugular
superior lymph node diameter 0,7 x 0,4 cm and also
paraaortic lymph node and left iliac, but smaller
• Partial remission condition
• 1st cycle of RICE : July 21st 2009
• Febrile neutropenia episode, worst, entered the isolation
room for 5 days
 Case
• For the 2nd cycle : autologous resque stem cell
• GCSF mobilization with 7 •g/kg was given daily
• Harvesting stem cell was performed on day 5th to get
2.106 cells CD34+/kg
• Stem cell products were not cryopreserved well
• Reinfusion was done following chemotherapy given
Terima kasih