UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA

FAMILIAR Y COMUNITARIA
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Fax.: 965 11 37 22
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SOLICITUD DE ESTANCIA ELECTIVA/ROTACIÓN EXTERNA

Tutor Docente de MFyC:      

Centro de Salud:      

Nombre y Apellidos del Residente de TERCER año:      

Datos de la Estancia
Centro/Servicio donde se solicita la Estancia:      

Fecha inicio:       Fecha fin:      

El tutor docente abajo firmante, ha valorado conjuntamente con su R3 el

Libro del Especialista en Formación (LEF) y considera pertinente la
realización de esta estancia electiva por las siguientes razones:

* Estancia en el Departamento de origen (rotatorio en Atención Primaria u Hospital),

rellene lo siguiente:

Responsable del Servicio que da la conformidad:      

Firma

* Sólo si la estancia es fuera del Departamento de origen (Rotacion Externa según

Orden de la Consellería de Sanidad de 27 de febrero de 2009), rellene lo siguiente:

Dirección postal completa:      

Provincia:      

Teléfono:       Fax:      

¿Existe un recurso similar en mi departamento/unidad docente?:      

Nombre y Apellidos del TUTOR:

FIRMA:

En a
NOTA: Las solicitudes deben entregarse en la Unidad Docente con un mínimo de 2 meses de antelación a la fecha de
inicio de la estancia. Cualquier solicitud que no se ajuste a este plazo será DENEGADA.