Ministério da Educação

Universidade Federal de São Paulo

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia e Bioquímica
Campus Diadema

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PROTOCOLO No

VALIDAÇÃO DE ATIVIDADE COMPLEMENTAR

À Comissão de Atividades Complementares do curso de Farmácia e Bioquímica da UNIFESP.

Eu, _________________________________________________________, acadêmico do

Curso de Farmácia e Bioquímica, matriculado sob n° ____________________, solicito que seja(m)

registrada(s) em meu histórico escolar a(s) hora(s) referente(s) à atividade complementar, conforme

indicado no campo abaixo, cuja cópia da documentação comprobatória pertinente vai anexa à presente

solicitação (apresentar cópia da documentação comprobatória).

CATEGORIA DA Utilizar códigos da Tabela 1, Anexo 1 da resolução CCFB

ATIVIDADE no 2, de 16 de dezembro de 2009.
HORAS SOLICITADAS

TIPO DE ATIVIDADE

NOME DO EVENTO OU
ATIVIDADE*
*Preencher exatamente com o nome completo da atividade, o qual conste na documentação
comprobatória apresentada.

Nestes termos pede deferimento,

Assinatura do Solicitante ____________________________ Local e Data: ______________________

PARECER DA COMISSÃO DE ATIVIDADES COMPLEMENTARES

No de horas Concedidas: _______________ Ciência do solicitante:

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

Comissão de Atividades Complementares Assinatura do solicitante

Rua Prof. Artur Ridel, 275, Bairro Eldorado 1

CEP 09972-270 - Diadema, SP – Brasil
Fone: (11) 4049-3300; Fax: (11) 4043-6428
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Curso de Farmácia e Bioquímica
Campus Diadema

Parecer da Comissão Julgadora (se necessário):

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Local/Data:

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Assinatura do Professor Responsável pela Comissão de Atividades Complementares

Rua Prof. Artur Ridel, 275, Bairro Eldorado 2

CEP 09972-270 - Diadema, SP – Brasil
Fone: (11) 4049-3300; Fax: (11) 4043-6428