KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN

GAGAL NAFAS

A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses
sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan
kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga
terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino
1991)
Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll

Hipertensi pulmonal
Hiperfungsi kerja jantung

RVH (Pembesaran Ventrikel kanan )

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi
turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Terjadi odem paru

(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun

(tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung,
peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)
Bendungan pada paru

Bendungan pada atrium kiri

Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang, memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma
Syok Kardiogenik
GGn perfusi jaringan
B. Pengkajian
a. Identitas:

b. Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan
terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS

d. Data keperawatan

a. Sistem pernafasan
Data
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95
% bertambah sesak jika bergerak
atau kepala agak rendah, batuk (+)
sekret berbuih, AGD tidak normal
O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi
otot pernafasan, produksi sekret
banyak
Etiologi Diagnose
Dekompensasi ventrikel kiri Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Bendungan paru Resiko tinggi gangguan pertukaran gas
(odem paru) berhubungan dengan adanya odem paru
sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskuler

Data Etologi Diagnose
S : Kepala pusing, jantung berdebar- Dekompensasi kordis Ggn perfusi jaringan berhubungan
debar, badan terasa lemah, kaki dengan penurunan kotraktilitas jantung
bengkak s penurunan kontraktilitas jantung
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2
ireguler S3 (+), Ictus kordis pada penurunan tekanan darah
pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri,
Acral dingin, keluar keringat Syok
dingin, Kap.refill > 1-2dt
Ggn perfusi ke jaringan

(c) Rasa aman

Data Etiologi Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa Persaan tidak enak kaena terpasang alat Resiko terjadi trauma
tidak enak ventilator,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat berhubungan dengan
yang terpasang, aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma
S : Gelisah, Ruangan dengan berbagai alat
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat Suara monitor penyakit yg mengancam
yang terpasang jiwa
kegelisahan sebagai
dampak pemasangan alat
bantu nafas
Cemas berhubungan dengan ancaman
terhadap kematian
Cemas berhubungan dengan ancaman
kematian, situasi lingkungan perawatan
dan disorientasi tempat.

Lingkungan yang asing Gangguan komunikasi verbal

cemas

C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50
cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
- Berikan posisi syok - Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam
kapilarri refill setiap jam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi
gaguan perfusi
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan
intra vaskuler, mengatasi jika terjadi
asidosis mencegah kolaps vena.
- Foto thorak - Untuk memastikan aanatomi jantung dan
melihat adanya edema paru.
- EKG - Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Lanoxin IV 1 ampul - Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Lasix 1 ampul - Meningkatkan perfusi ginjal dan
mengurangi odem
- Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai
cairan optimalisasi fungsi ginjal.
- Periksan DL - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klien
sehingga terjadi peningkatan kerja
 jantung.

Dx Resiko gangguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA
normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan - Untuk meningkatkan aliran udara
mengektensikan kepala sehingga suply O2 optimal
- Lakukan auskultasi paru - Untuk mengetahui adanya sekret
- Lakukan suction jika ada sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
bantuan nafas dengan ventilator sesuai
mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2 - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi
pertukaran gas pada paru
- Orbservasi pernafasan observasi seting - Untuk membantu fungsi pernafasan yang
ventilator terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-),
dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Memantau keefektifan jalan nafas
- Lakukan suction jika terdengar - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
stridor/ ronchi sampai bersih. dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Pertahankan suhu humidifier 35- - Membantu mengencerkan sekret
37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien - Mencegah sekret mengental
- Lakukan fisiotherapi nafas - Memudahkan pelepasan sekret
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan - Deteksi dini adanya kelainan
setelah tindakan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan,

pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas
adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & -Mempermudah melakukan pertolongan jika
mask pada posisi TT sepanjang sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator.
waktu - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Evaluasi tekanan atau kebocoran
balon cuff - Mencegah tergigitnya selang ETT
- Masukka penahan gigi - Mencegah selang ETT tercabut
- Amankan selang ETT dengan fiksasi
yg baik - Evaluasi keefektifan pola nafas
- Monitor suara nafas dan pergerakan
dada

Dx : Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek

pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi
barotrauma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas,
suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi
yang digunakan serta sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu
tempat.
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama - Mencegah fighting sehingga trauma bisa
vetilator dicegah
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Untuk deteksi dini
- Kolaborasi penggunaan sedasi - Untuk mencegah fighting
- Evaluasi warna dan bau sputum - Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Lakukan oral hygiene setiap hari - Mencegah infeksi skunder
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Menjamin selang ventilator steril
- Kolaborasi pemberian antibiotika - Sebagai profilaksis

Dx : Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan

kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik - Membinan hubungan saling percaya
- Berikan orientasi ruangan - Mengurangi stress adaptasi
- Dorong klien agar mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien
perasaannya
- Berikan suport mental - Mengurangi cemas dan meningkatkan
daya tahan klien
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat- - Untuk meningkatkan semangat dan
saat tertentu motivasi
- Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan
tingkat pemahaman klien yang dilakukan.

Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta