Maribel López

Historia Clínica Multimodal Infantil

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Escuela Grado
Domicilio Teléfonos
Referido por
Informante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores

b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el niño (a)

c) Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

Padres o Tutores
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

c) Tache el número que mejor describa la severidad del problema

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbalo

e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas

f) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados
Niño (a)
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?

c) Dime el número que mejor describa la severidad del problema

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbelo

e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?

f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo
Parto fue Inducido Cesárea Normal
Neonato Término Prematuro Posmaduro Murió al nacer o poco después
¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique

b) Datos sobre la concepción del neonato

Edad de la madre Edad del padre
Alimentación de la madre
Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique)
No ¿Por qué?
Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado
¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles?

c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?

Baja presión sanguínea Malestar matutino severo
Hipertensión Anemia
Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre
Placenta previa Anormalidades fetales
Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix, expulsión niño)
Estrés laboral, físico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias
c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?
Factor RH incompatible Mala nutrición
Rubéola, sarampión Deficiencia de progesterona
Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal
Diabetes Violencia intrafamiliar
Depresión Problemas económicos
Otro (especifique)

PERINATALES
a) Características y duración del trabajo de parto

b) ¿Hubo complicaciones durante la extracción del bebé? No Sí ¿Cuáles?

c) Color Peso Talla Respiró y lloró al nacer Sí No

d) ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?
Necesitó reanimación Convulsiones Hipoglicemia
Uso de fórceps Infección Anemia
Anoxia Ictericia Hipertensión craneal
Otro (especifique)
e) Datos sobre la alimentación Seno materno (solo) Tiempo
Seno y fórmula Tiempo Edad en que dejó biberón
Inicio del destete y dieta utilizada

POSTNATALES
a) ¿Ameritó el bebé estar en incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
b) ¿Después del parto se sintió triste o decaída? No Sí ¿Cuánto tiempo?
c) ¿El bebé tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsiones
Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis
Intolerancia a lactosa Mala nutrición
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestación (ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e índice
Mantenerse de pie, solo Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres

DESARROLLO DEL LENGUAJE

a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Balbuceo Monosílabos Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido Comprensión de cosas abstractas
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a) Describa la reacción del niño (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses
Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan
Ante personas extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo
Temor Curiosidad Llora mucho
b) ¿Cómo es su relación con otros niños?

ESTADO SOMÁTICO
a) ¿Cómo es la salud del niño (a)? Buena Regular Se enferma mucho
Se cae mucho Es muy débil
b) ¿Qué enfermedades ha padecido?
Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales
Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabetes Rubéola, sarampión
Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresis
c) ¿Ha tenido alguno de estos comportamientos por un período prolongado?
Fobia Depresión Aislamiento Absorto Apático Irritable Fatigado
Dilalia Disfonía Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retraído
Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del día
No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo
No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfínteres/habla
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí mismo
No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones
Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos
d) ¿Padece alguna enfermedad actualmente? No Sí ¿Cuál?

e) ¿Es alérgico a algo? No Sí ¿Cuál?

f) ¿Toma algún medicamento? No Sí ¿Cuál?

g) ¿Tiene problemas con: (Explíquelos)

Sueño
Alimentación
Control de esfínteres
Molestias o dolores corporales

HIGIENE
a) ¿Cada cuaánto se baña?
b) ¿Cada cuánto se cambia la ropa?
c) Lavado de dientes
ANTECEDENTES FAMILIARES
a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas
b) Lugar que ocupa entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto
c) Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cáncer Depresión Alergias Gota Hipertensión
Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo
Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia
Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo
Otro (especifique)
d) ¿Con quién vive el niño (a)?
Ambos padres Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
e) ¿Quién crió al niño (a)? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
f) ¿Quién es el proveedor del hogar?
Ambos padres Madre Padre Otro (especifique)
g) ¿Con quíen duerme el niño? Solo Con su hermano (a)en una habitación, camas separadas
Con su hermano (a) en una habitación, camas separadas Padres, en la misma habitación
Padres, en la misma cama Madre, en la misma cama
Madre, en la misma habitación Otro (especifique)
h) Madre Edad Profesión Ocupación
i) Padre Edad Profesión Ocupación
j) Tutor Edad Profesión Ocupación
k) ¿Existen problemas socioecónomicos? No Sí ¿Cómo afectan a su hijo (a)?

l) ¿Cómo manejan sus problemas conyugales? Describa una situación o comportamiento que utilice

m) ¿En qué forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una situación o evento

PERFIL MULTIMODAL
PADRES O TUTORES

ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describe el temperamento del niño (a)?
Padre
Madre
b) ¿A quién cree usted que se parece más?
Padre
Madre

c) ¿Cuáles normas o deberes le exige a su hijo (a) que debe cumplir?

Padre
Madre
d) ¿Cuáles son las mayores virtudes que posee su hijo (a)?
Padre
Madre
e) A su juicio ¿Cuáles son los mayores defectos que posee su hijo (a)?
Padre
Madre
f) ¿Tienen algún proyecto de vida para su hijo (a) en el futuro?
Padre
Madre
g) ¿Alguna vez observaron retraso o dificultades? (explicar en qué consistieron)
Lenguaje Comprensión Psicomotor (caminar, con las manos, movimientos torpes, etc.)
Escolar Otro (especifique)

h) ¿El niño (a) les ha referido alguna vez temores o preocupaciones? No Sí ¿Cuáles?

ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuáles cosas han observado que le provoquen a su hijo (a)?
Miedo
Alegría
Enfado
Tristeza
b) ¿Qué métodos emplean para expresarle su amor y/o aprobación de conductas correctas?

c) ¿Cómo corrigen las conductas indeseadas de su hijo (a)?

ÁREA INTERPERSONAL
a) Describa cómo se relaciona el niño (a) con:
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Profesores
Amigos
Familiares
b) ¿Con quién se lleva mejor? ¿Por qué cree que sucede esto?

c) ¿Con quién se lleva peor? ¿Por qué cree que sucede esto?
ESCOLARIDAD
a) ¿Cómo fue su ingreso a la escuela?

b) ¿Ha tenido dificultades de aprendizaje? No Sí ¿Cuáles y cómo afectan a su hijo (a)?

c) ¿Qué dicen los maestros de su comportamiento en el salón de clases?

d) ¿Ha repetido algún grado escolar? No Sí ¿Cuáles y cómo afectan a su hijo (a)?

ÁREA CONDUCTUAL
a) ¿Cuáles conductas le desagradan más de su hijo (a)?
Padre
Madre
b) ¿Cómo actúa usted ante esas conductas? ¿Qué métodos de corrección utiliza?
Padre
Madre
c) ¿Cuáles conductas o comportamientos le agradan más de su hijo (a)?
Padre
Madre
d) ¿Cómo actúa usted ante esas conductas? ¿Utliza algún sistema de premios o recompensa?
Padre
Madre
e) ¿Cuáles son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)?
Padre
Madre
f) ¿Con quien juega el niño?

g) ¿Tiene amigos imaginarios? Descríbalos

NIÑO (A)
ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describes tu manera de ser?

b) ¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?

c) ¿Con qué sueñas o qué te gusta imaginar?

d) Si volvieras a nacer, ¿Te gustaría ser niño (a)? (Si responde del sexo contrario, preguntar por qué)
e) ¿En qué se diferencia un niño de una niña?

f) Cuéntame un sueño o una pesadilla

g) Dibuja una persona y dime una historia sobre ella

ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuáles son las cosas que te dan más:
Miedo
Alegría
Enfado
Tristeza
b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuéntame qué pasa

ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Sientes dolor en alguna parte de tu cuerpo? No Sí ¿Por qué crees que pasa eso?

b) ¿Tienes dificultades para dormir? No Sí ¿Por qué?

c) ¿Te dan muchas pesadillas? ¿Sientes mucho miedo para irte a dormir?

d) ¿Te gusta comer los alimentos que te dan en la casa? Sí No ¿Por qué?

e) ¿Tienes molestias para hacer popó? No Sí ¿Cuáles?

f) Haz un dibujo sobre la enfermedad y cuéntame una historia

ÁREA INTERPERSONAL
a) Si pudieras cambiar algo de una persona ¿Qué te gustaría cambiar de:
Papá
Mamá
Hermano
Hermana
Amigos
Profesores
b) ¿Tienes amigos?
Sí ¿Cuántos? ¿Qué te gusta hacer con ellos?
No ¿Por qué?
c) ¿Cuáles son tus juegos preferidos?
d) ¿Juegas con tu papá, mamá, hermanos? Sí No ¿Por qué?

e) ¿Cómo celebran tus cumpleaños? ¿Quiénes participan?

f) Dibuja una familia y cuéntame una historia sobre ella

g) Con relación al colegio, ¿Qué es lo que más te

Gusta
Disgusta
h) ¿Cuáles clases son más
Fáciles
Difíciles