HISTORIA CLÍNICA, OBSERVACIÓN Y CONCLUSIÓN DE MI VISITA A

URGENCIAS EN EL HOSPITAL CIVIL DE TAMPICO

“DR. CARLOS CANSECO”

CATEDRÁTICO: Dra. Lucía Flores Gómez

MATERIA: Urgencias Médicas

ALUMNO: Juanpablo Mendoza Sánchez Grado: 5 semestre

Historia Clínica

I.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: María del Socorro Cárdenas Hernández.
Edad: 47 años.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Casada.
Ocupación: Ama de Casa.
Lugar de Nacimiento: Naranjos, Veracruz.
Dirección Actual: Naranjos, Veracruz.
Religión: Católica.
II.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
La paciente refiere que su abuelo paterno es finado, desconoce edad de la muerte pero
asegura que la causa fue una embolia cerebral .La paciente refiere que su abuela paterna
falleció a la edad de 90 años, desconoce la causa.
Con respecto a sus abuelos maternos afirma que son finados desconoce la edad y causa
de muerte.
Refiere la paciente que su padre falleció a los 81 años a causa de una embolia cerebral.
Afirma la paciente que su madre falleció a la edad de 75 años debido a un tumor
cerebral.
Refiere la paciente tener 4 hermanos, uno de ellos padece de Hipertensión Arterial de
evolución desconocida, niega patologías del resto de los hermanos.
Refiere la paciente tener 3 hijos, niega patologías.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
La paciente refiere vivir en una casa de material, piso y techo de concreto que cuenta
con 3 habitaciones y un baño tipo inglés. Cohabita con 4 personas. La casa cuenta con
ventilación adecuada así como todos los servicios de urbanización, zoonosis negativa.
La paciente refiere bañarse una vez al día, con cambio de ropa respectivo. El lavado de
manos es adecuado. La higiene bucal es adecuada realizándose ésta 3 veces al día.
La alimentación de la paciente es buena en cantidad y calidad. El consumo de agua es
adecuado.
La paciente niega alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
La paciente refiere haber padecido en su infancia sarampión, parotiditis y varicela.
Afirma contar con su esquema de vacunación completo.
Refiere la paciente haber padecido diarrea sin complicaciones, niega haber padecido
neumonías, parasitosis, tuberculosis, afirma ser COMBE negativo. Niega padecer
hipertensión arterial, diabetes mellitus, y artritis reumatoide, así como otras
enfermedades crónico-degenerativas.
La paciente refiere haber sido sometido a una cesárea por complicaciones en su 4
embarazo con anestesia general sin complicaciones. Afirma que le practicaron la
salpingoclasia con anestesia local sin complicaciones. Refiere haber sido operada de una
hernia hiatal en donde se uso anestesia local, sin complicaciones.
La paciente niega antecedentes traumáticos. Niega transfusiones sanguíneas así como
trasplantes de órganos y tejidos.
La paciente niega antecedentes de neoplasias, epilepsia, trastornos hemorragíparos y
alérgicos.
V.- PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente ingresa al servicio de urgencias del Hospital Carlos Canseco el día 19 de
octubre del presente año a las 11:00 am tras haber sufrido un desmayo el día sábado 16
de octubre motivo por el cual fue llevada a urgencias de la clínica local, donde la
refirieron a este hospital para realizar estudios. La paciente presenta cefalea intensa
desde el día del desmayo la cual es acompañada de nauseas, vomito, astenia y adinamia.
Su dolor disminuye al estar acostada, e incrementa con el esfuerzo. Se le administro
Nimodipina inyectable por lo que ahora se encuentra estable.
VI.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
a) Órganos de los Sentidos:
La paciente presenta Fotofobia, Fosfenos, Escotomas desde hace 2 meses, presenta
Dolor Ocular desde hace 3 días así como Acufenos, no presenta hipoacusia. Niega
Epifora, otorrea, otrorragia, vértigo, otalgia, así como rinorrea, obstrucción nasal,
epistaxis. No presenta trastornos del olfato ni del gusto.
b) Aparato Digestivo Alto:
La Paciente presenta Halitosis, nausea y vomito. No presenta ptialismo, shock
hipovolemico, enfermedad acido-péptica. Niega hipo, eructo regurgitación y pirosis, así
como hematemesis, melena, rinofagia, disfagia e indigestión.
c) Aparato Digestivo Bajo:
La paciente no presenta dolor abdominal ni ictericia. No manifiesta señales de diarrea,
estreñimiento, meteorismo, flatulencias, distensión abdominal, no presenta tenesmo, ni
sangrados aparentes. La paciente niega dolor ano-rectal. Afirma hábitos intestinales de
3 veces al día.
d) Vías respiratorias:
La paciente presenta tos de una semana de evolución sin expectoraciones, no tratada sin
complicaciones aparentes; niega gripe, amigdalitis, laringitis, traqueítis, hemoptisis,
bronquitis y sibilancias. No presenta disfonía ni dolor torácico.
e) Aparato cardiovascular:
La paciente no presenta disneas, ni dolor precordial. Niega infartos al miocardio.

f) Sistema nervioso:
La paciente presenta cefalea intensa de 3 días de evolución, niega migraña,
aturdimiento, diplopía. La paciente presenta parestesia de su extremidad inferior
izquierda desde hace 6 meses, niega alodinia y ataxia.
g) Alteraciones en la conciencia:
La paciente presenta somnolencia, sin embargo reacciona adecuadamente a estímulos
verbales y dolorosos, con total integridad del conocimiento, ubicada en persona, tiempo
y espacio.
h) Trastornos Psiquiátricos:
La paciente no presenta ansiedad, agresividad ni depresión. No manifiesta somatización
ni demencia, así como niega cualquier tipo de fobia y manías.
 i) Aparato Urinario:
La paciente niega oliguria, polaquiuria, hematuria, tenesmo urinario, urgencia urinaria,
nicturia e incontinencia urinaria. No manifiesta disuria ni retención urinaria.

j) Trastornos Ginecológicos:
La paciente niega galactorrea, mastalgia y tumor mamario. Niega dolor pélvico así
como trastornos del aparato genital. Niega padecer enfermedades de transmisión sexual.

k) Trastornos de la Menstruación:
La paciente refiere polimenorrea en todos sus ciclos menstruales. Niega amenorrea,
dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia y polimenorragia. Afirma que su
ritmo menstrual es de 28/ 7 con flujo abundante.
l) Antecedentes Ginecobstetricos:
La paciente refiere que su menarca se presentó a la edad de 11 años de edad, su ritmo
menstrual es 28/7, menciona que su vida sexual inicio a las 32 años con una pareja
sexual únicamente. Refiere 4 embarazos, 1 aborto, 2 partos, 2 cesárea. una cesárea.
Afirma que su fecha última de menstruación fue el 10 de octubre de este año. Refiere
que nunca se ha realizado el Papanicolaou ni la mastografía.
m) Sistema Endocrino:
La paciente niega padecer Diabetes mellitus, así como trastornos de la glándula tiroides.
Presenta obesidad desde hace 25 años.
n) Enfermedades Reumáticas:
La paciente niega padecer artritis reumatoide y otros trastornos reumáticos. No
manifiesta rigidez articular, dolor o inflamación de las articulaciones.
EXPLORACIÓN FISICA
I. Hábito Exterior
Se trata de paciente femenina de 52 años de edad aparente, obesa, tono de piel pálida,
buen estado de hidratación, con total integridad física, marcha no valorada, postura
libre, movimientos normales.
II. Signos Vitales

Presión Arterial: 140/90 mmHg acostado; 150/100 mmHg Sentado

Frecuencia Cardiaca: 60 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto
Temperatura: 36.1 ºC
DATOS ANTROPOMETRICOS:
Peso: 120 kg altura: 1.70 cm IMC: 41
III. Exploración de Cabeza
Se observa un cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, cabello de color
castaño, bien implantado, sin alteraciones.
Cara oval, simétrica con verrugas en la hemicara derecha, sin lesiones ni alteraciones
aparentes.
A la inspección de los ojos referimos cejas y pestañas normales e integras, parpados
normales, sin lesiones ni manchas, esclerótica roja con simetría en ambos ojos sin
exoftalmos. Pupilas isocóricas, reflejos fotomotor, motomotor y consensual íntegros,
con movimientos oculares normales en todos los arcos del movimiento.
Oídos bien implantados, pabellones auriculares íntegros y simétricos sin lesiones,
conductos auditivos externos normales sin ninguna lesión, membranas timpánicas
íntegras y normales, con integridad de la agudeza auditiva.
A la exploración de nariz se observa buena implantación, simétrica, sin lesiones,
narinas permeables, mucosas íntegras, sin secreciones.
Se observan labios simétricos de color normal sin lesiones, mucosa oral íntegra sin
lesiones aparentes, dentadura incompleta con pérdida de ambos incisivos centrales
superiores, sin prótesis dental. Presenta caries en toda la dentadura. Encías normales.
Lengua de color normal, con integridad del movimiento, sin lesiones. Pilares anteriores
y posteriores íntegros sin amígdalas visibles. Úvula de color normal sin alteraciones, no
se observan escurrimientos de sangre ni pus. Faringe de color normal sin lesiones
aparentes.
IV. Exploración de Cuello
A la inspección se observa un cuello corto, cilíndrico y simétrico, sin lesiones
superficiales, con numerosas verrugas en ambos hemicuellos, movimientos normales sin
dificultad para realizarlos. A la palpación no se encontró masas palpables, ni palpación
de tiroides, ganglios linfáticos normales sin adenomegalia. Pulso carotideo rítmico en
sincronía con el pulso radial sin presencia de soplo.
V. Exploración de Tórax
A la inspección se observa tórax simétrico, color normal, sin alteraciones ni lesiones en
la piel. A la palpación no se encontró masas palpables ni alteraciones
musculoesqueléticas aparentes. Movimientos respiratorios de amplexión y amplexación
normales, sin uso de músculos accesorios. Vibraciones vocales normales.
A la percusión se encuentra un sonido claro pulmonar, con respecto a la auscultación
encontramos campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular normal sin
ruidos agregados.
Región precordial integra sin lesión o alteración anatómica, sin presencia del choque
de la punta cardiaca a la inspección y palpación de esta región. A la auscultación se
encontraron el primer y segundo ruidos cardiacos rítmicos, de tonalidad apagada,
intensidad suave, con una frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, sin presencia de
soplos o ritmo de galope.
Pulso carotideo presente, rítmico con intensidad grado 2, pulsos del miembro superior:
axilar, radial y humeral presentes, rítmicos con intensidad grado 2 , pulsos del miembro
inferior: femoral, poplíteo, tibial y pedio presentes, rítmicos con intensidad grado 2.
Todos los pulsos son normales sin presencia de soplos.
Diagnostico
Tumor cerebral: Un tumor cerebral es un crecimiento descontrolado de células
derivadas de componentes cerebrales (tumores primarios) o de células tumorales
localizadas en otras áreas del organismo (metástasis).
Los tumores pueden ser benignos o malignos, dependiendo de la rapidez de su
crecimiento y de si logran resecarse o curarse mediante el tratamiento neuroquirúrgico.
A diferencia de los tumores de otros tejidos, la distinción entre manifestaciones
benignas y malignas no es tan clara, por ejemplo, algunas lesiones benignas pueden
infiltrar regiones enteras con comportamiento clínico maligno. Las neoplasias malignas
no producen metástasis, lo cual constituye un hecho excepcional. Las metástasis hacia el
SNC provienen, en orden de frecuencia, del pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y
gastrointestinal y tienden a crecer entre la unión de la corteza y la sustancia blanca.
Se clasifican en:
Tumores de evolución lenta (Bajo grado):
Tumores de grado I benignos, de crecimiento lento y circunscriptos.
Tumores de grado II De crecimiento lento, pero con límites imprecisos, o de extensión.
Tumores de evolución rápida (alto grado):
Tumores de grado III Tumores anaplásicos, su evolución es más rápida.
Tumores de grado IV Tumores malignos, muestran signos histológicos de crecimiento
muy rápido en todas las regiones examinadas.
Los tumores cerebrales causan síntomas variados. En general, se distinguen las
manifestaciones derivadas de la hipertensión intracraneal, y los síntomas secundarios a
la expansión tumoral, estos últimos denominados signos focales, que dependen de la
estructura anatómica afectada.
* Síntomas de hipertensión intracraneal
* Visión doble
* Dolor en una extremidad
* Cefalea
* Vómitos
* Edema de pupila y alteraciones visuales
* Trastornos del comportamiento (irritabilidad, labilidad emocional, fallos en el
discernimiento, alteraciones de la memoria, falta de iniciativa, indiferencia a las
costumbres sociales.)
* Síndromes focales: Son manifestaciones que orientan la localización de
la lesión.
El diagnóstico se realiza mediante exámenes imagenológicos como la tomografía axial
computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM), las cuales permiten conocer la
localización y el tamaño del tumor y además sugerir la naturaleza del mismo, pero es la
biopsia la que indica el tipo exacto de tumor.