ANAMNESE DE DEFICIÊNCIA AUDITIVA

Segundo Bucher, por: Regina Jakubovicz

Identificação:
Nome: __________________________________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________________________
Escola: _________________________________________ Série: ___________________________________
Data: ____/____/______

História Familiar:
Nome do pai: ____________________________________________________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________________________________________
Nomes dos irmãos: ________________________________________________________________________
Ordem de nascimento: _____________________________________________________________________
Profissão do pai: _______________________ Da mãe: ___________________________________________
Problemas de audição na família:_____________________________________________________________

Estado de Saúde em Geral:

Doenças na infância: ______________________________________________________________________
Doenças crônicas (bronquite, sinusites, etc.): __________________________________________________
Distúrbios do sistema nervoso central (convulsões, epilepsia, etc.): _________________________________
Distúrbios endócrinos.(hipotiroidismo, diabetes, .etc.): ___________________________________________
Distúrbios alérgicos (asma, eczemas, etc.): ____________________________________________________
Fator Rh: _______________________________________________________________________________

Antecedentes:
História pré-natal: ________________________________________________________________________
História neo-natal: ________________________________________________________________________
História pós-natal: ________________________________________________________________________

Desenvolvimento:
Idade em que o problema de audição foi percebido: _____________________________________________
Desenvolvimento motor: ___________________________________________________________________
Desenvolvimento social: ___________________________________________________________________

Desenvolvimento da fala:
Primeiros sons: ___________________________________________________________________________
Balbucio: ________________________________________________________________________________
Ecolalia: _________________________________________________________________________________
Primeiras palavras: ________________________________________________________________________
Primeiros sinais de compreensão: ____________________________________________________________
Comunicação voluntária: ___________________________________________________________________
Aumento do vocabulário: ___________________________________________________________________
Estagnação da fala: _______________________________________________________________________
Modo atual de comunicar-se: ________________________________________________________________
Uso dos gestos: __________________________________________________________________________
É compreendida ?: ________________________________________________________________________
Costuma fazer birras se não é compreendida ?: _________________________________________________

_______________________, ____/____/____

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Estagiário (a)