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DISARTROFONIAS

Anamnese

IDENTIFICAÇÃO

DATA: ____________________ FICHA: ___________ FITA: _________________ VT: ____________


NOME: ____________________________________________________ RG: ____________________
DN: ______________ IDADE: _____________ NATURALIDADE: ______________________________
PROFISSAO: _______________________________________ ESTADO CIVIL: ___________________
ENDERECO: ________________________________________________________________________
TELEFONE: ______________________________ ESCOLARIDADE: ____________________________
ENCAMINHADO POR: _____________________________________ HD: _______________________

QUEIXA E DURACAO: ___________________________________________________________________


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INFORMACOES SOBRE A DOENCA

HISTORIA DA DOENCA ATUAL: como e quando iniciaram os sintomas / progressão da doença


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HISTORIA DO DISTURBIO DE VOZ / FALA: como e quando iniciaram os sintomas / progressão


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DEGLUTICAO: dificuldades / engasgos / preferência por algum tipo de alimento / lentidão


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MEDICACAO: tipo e prescrição / efeito do medicamento nos sintomas físicos e da comunicação


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TRATAMENTOS REALIZADOS / LOCAIS


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ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES


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SAUDE GERAL
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AUDICAO
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USO DE PROTESE DENTARIA: fixa ou móvel / parcial ou total / arcos dentários / tempo de uso
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REACAO AOS SINTOMAS DA DOENCA: como reagem às alterações da comunicação


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MOTIVACAO E DISPONIBILIDADE PARA A TERAPIA


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