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ANAMNESE DE DESORDENS OROMIOFUNCIONAIS

Por: Irene Marchesan

1. Terapia Fonoaudiológica:
Não ( ) Sim ( )
Há ______ meses Durante________ meses
Pelo motivo _______________________________________________________________
Parou por alta ( ) outro motivo ______________________________________
2. Aparelho ortodôntico:
Nunca usou ( ) já usou ( )
Tipo ____________________________________________________________________
Há _______ meses por __________ meses
Parou por alta ( ) outro motivo ______________________________________
Usa tipo _________________________________________________ Há ________ meses
Ortodontista ______________________________________ Telefone: ________________
3. Terapia Psicológica:
Não ( ) Sim ( )
Há ______ meses durante _______ meses
Pelo motivo_______________________________________________________________
Parou por alta ( ) outro motivo_______________________________________

HISTÓRIA

1. Há mais alguém na família que também precisou usar aparelho ortodôntico?


Sim ( ) Não ( )
2. Adotivo:
com informações sobre gestação/parto sim ( ) não ( )
fato omitido ( ) fato consciente ( )
3. Dados da gestação:
Sem problemas ( ) com problemas ( )
4. Dados do parto / Nascimento:
Atermo ( ) pós-termo ( ) pré-termo ( )
Natural ( ) cesárea ( ) fórceps ( )
Sem complicações ( ) com complicações ( )
5. Dados do desenvolvimento motor:
Sem problemas ( ) com problemas ( )
6. Dados do desenvolvimento da fala:
Sem problemas ( ) com problemas ( )
7. Dados do desenvolvimento da linguagem:
Sem problemas ( ) com problemas ( )
8. Dados do desenvolvimento escolar:
Sem problemas ( ) com problemas ( )
9. Preferência manual: D, E, D e E
Hábitos Orofaciais:
Chupeta De... A... Ort. Comum Modo... Freqüência...
Sucção de Dedo De... A... Dedo... Modo... Freqüência...
Onicofagia De... A... Dedo... Modo... Freqüência...
Molhar Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência...
Morder Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência...
Sugar Língua De... A... Lábio... Modo... Freqüência...
Morder Objetos De... A... Objeto... Modo... Freqüência...
Outros Bucais De... A... Objeto... Modo... Freqüência...
Outros Post. De... A... Modo... Freqüência...
OBS:
- Toca algum instrumento musical?
Sem problemas ( ) com problemas ( )
- Qual:___________________________________________________________________
Sem problemas ( ) com problemas ( )
- Como:__________________________________________________________________
- Postura de repouso dos lábios durante o dia:
Fechados ( ) abertos ( ) semi-abertos ( ) ora abertos, ora fechados ( ) Não sabe ( )

SONO

1. Qualidade: Bom, Ruim, Regular, Pq?


______________________________________________________________________________________________
2. Fala dormindo:
Sempre( ) às vezes ( )
3. Sonâmbulo:
Sempre ( ) às vezes ( )
4. Agitado /mexe:
Sempre ( ) às vezes ( )
5. Range dentes:
Sempre ( ) às vezes ( )
6. Insônia:
Sempre ( ) às vezes ( )
7. Bebe água:
Sempre ( ) às vezes ( )
8. Ronco:
Sempre ( ) às vezes ( )
9. Baba:
Sempre ( ) às vezes ( )
10. Outros:
Sempre ( ) às vezes ( )
11. Postura ao dormir:
Supino ( ) prono ( ) lado ( ) sem definição ( )
Sem apoio da face ( ) com apoio da face ( )
Usa travesseiro, objeto, mão direita / esquerda____________________________________
12. Onde dorme?
Quarto com os pais ( ) cama com os pais ( ) quarto separado ( ) outro ( )

ALIMENTAÇÃO

1. Dados do aleitamento materno:


Início____________________________________________________________________
Término__________________________________________________________________
2. Dados do uso da mamadeira:
Início_______________________________ término______________________________
Bico comum ( ) bico ortodôntico ( )
com aumento de furo ( ) sem aumento de furo ( )
posição inclinada ( ) posição deitada ( )
não usou mamadeira ( )
3. Houve dificuldades na passagem das fases da alimentação líquida / pastosa / semi-sólida / sólida?
Não ( ) sim ( )
4. Hábitos alimentares:
a) Preferências:
Sólidos ( ) pastosos ( ) ambos ( ) doce ( ) salgado ( ) ambos ( )
b) Qualidade / quantidade:
Carne Branca, Verde, Soja Freqüentemente Às vezes Não Come
Arroz / Feijão Freqüentemente Às vezes Não Come
Verduras Crua/ Cozido Freqüentemente Às vezes Não Come
Legumes Cru / Cozido Freqüentemente Às vezes Não Come
Frutas Freqüentemente Às vezes Não Come
Sucos Naturais Freqüentemente Às vezes Não Come
Leite Freqüentemente Às vezes Não Come
Derivados do Leite Freqüentemente Às vezes Não Come
Massa / Bolachas / Pães Freqüentemente Às vezes Não Come
Doce / Balas / Chicletes Freqüentemente Às vezes Não Come
Outros
c) Refeições:
Cozinha em casa ( ) come de marmita ( )
d) Utiliza complemento alimentar:
Não ( ) sim ( )
e) Apetite:
Não ( ) sim ( )
f) Água:
Quantidade que toma por dia: ______________
g) Dificuldades mastigatórias:
Sim ( ) não( )
boca aberta ( ) boca fechada ( )
com barulho ( )sem barulho ( )
h) Preferência mastigatória:
Direito ( ) esquerdo ( ) ambos ( )
i) Cansaço ao comer:
Sim ( ) não ( )
j) Dificuldades de deglutição:
Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )
Qual a dificuldade _________________________________________________________
k) Bebe líquido enquanto come (principalmente almoço e jantar):
Sim ( ) hábito familiar ( ) não ( )
l) Utiliza bem talheres:
Sim ( ) não ( )
m) Quantidade de refeições por dia: __________

SAÚDE GERAL

A. Paciente (p) e / ou família (f):


Doenças respiratórias (bronquite, asma, sinusite, alergias...) _________
Distúrbios hormonais (dist. Menstruais, dist. De tireóide) ___________
Doenças articulares (artrites, reumatismo, DTM...) ________________
Degenerativas (Parkinson, Alhzeimer, demência...) ________________
Outras (câncer, AVC, diabetes, hipoglicemia, AIDS...) _____________
B. Paciente:
Asma Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Bronquite Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Pneumonia Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Sinusite Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Resfriados / gripe Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Corisa constante Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Adenóides Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Dor de garganta Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Rouquidão Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Halitose Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Otite Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Problema auditivo Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Problema visão Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Problema intestino Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Tonsilite / faringite Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Outros Nunca Teve Tem(F) Tratamento
C. Medicamentos atuais: ____________________________________________________
D. Cirurgias / idade:
Adenóide - _______anos tonsilas (amígdalas) -_______ anos
freio lingual -_______ anos freio labial -_______ anos
cornetos nasais -______ anos desvio de septo -______ anos
cirurgia gengiva -______ anos outros - ___________________________ anos
E. (sexo feminino) Já menstruou ? Idade: ________________
F. Escova os dentes quantas vezes ao dia ? _______________
G. Peso e altura estão dentro do esperado para a idade ? _______
H. Atividade física freqüente:
Vôlei ( ) basquete ( ) caminhada ( ) natação ( )
futebol ( ) balé ( ) educação física ( ) outros_______________
I. Outras atividades:
Computação ( ) inglês ( ) outras ( ) ___________________________________
J. Características Comportamentais:
Agitado ( ) calmo ( ) ansioso ( ) irritado ( ) desanimado( )
alegre( ) triste ( ) atenção seletiva ( ) desatento ( )
atenção normal ( ) fácil de motivar ( ) outros ( )
K. Tem mais alguém na família com as mesmas dificuldades do paciente ?
Sim ( ) não ( ) outras informações ( )

OBS.:_________________________________________________________________________________________
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