ANAMNESE

Data: _______________________
Nome:__________________________________________________________
Idade:____________ Sexo: Fem ( ) Masc ( ) Profissão: _______________
Endereço: _______________________________________________________
Encaminhado por:_________________________________________________

TONTURA:

Início:__________________ Súbita ( ) Constante ( ) Em crises ( )

Intensidade: Leve ( ) Ocorrência: Corrência ( )

Moderada ( ) Freqüente ( )
Intensa variável ( ) Muito freqüente ( )
Estabilizada ( )
Aumentando ( )
Diminuindo ( )

Duração das crises:

( ) Ausência de tontura fora das crises
( ) Tontura fora das crises
( ) Sensação de que a crise de tontura vai ocorrer
( ) Sensação de que os objetos giram ao seu redor
( ) Sensação de girar no ambiente com os objetos estacionários

Surge ou piora:
( ) Com movimento de cabeça
( ) Em determinada posição ou mudança de posição do corpo
( ) Em veículos em movimento
( ) Ao olhar para o lado

Sensação:
( ) Instabilidade ( ) Vômito
( ) Oscilação ( ) Náuseas
( ) Ascensão ( ) Sudorese
( ) Sensação de que vai desmaiar ( ) Sensação de Flutuação
( ) Perda da consciência ( ) Desequilíbrio à marcha
( ) Pressão na cabeça ( ) Sensação de cabeça oca
( ) Quedas ( ) Palpitações
( ) Palidez ( ) Outros_____________________
Tendência à queda: Para a direita ( )
Para a esquerda ( )
Para frente ( )
Para trás ( )

Desvio à marcha: Para a direita ( ) Para a esquerda ( )

Sugere piora: Em lugares altos ( )

Em lugares amplos ( )
Em filas ( )
Em supermercados ( )
Centros comerciais ( )

Fatores desencadeantes: ___________________________________________

________________________________________________________________
Fatores agravantes:________________________________________________
________________________________________________________________
Fatores de melhora:________________________________________________
________________________________________________________________
Sintomas concomitantes:____________________________________________
________________________________________________________________
Outros dados:_____________________________________________________
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ZUMBIDO:

Início:___________________________________________________________
Definição:________________________________________________________
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Localização: OD ( ) OE ( ) Próximo ao ouvido ( ) Na cabeça ( )

Tipo: Continuo ( )
Pulsátil ( )
Súbido ( )
Constante ( )
Variável ( )
Em crises ( )

Duração das crises:

( ) Sensação de que vai ocorrer
( ) Ausência fora das crises
( ) Surge ou piora nas crises vertiginosas
( ) Presença fora das crises

Ocorrência: ( ) Esporádica ( ) Freqüente ( ) Muito freqüente

Intensidade no OD: ( ) Leve ( ) Moderada
 ( ) Intensa
( ) Variável
( ) Estabilizada
( ) Aumentando
( ) Diminuindo
Intensidade no OE: ( ) Leve
( ) Igual nos dois ouvidos
( ) Dificuldade para dormir devido ao zumbido
( ) Moderada
( ) Intensa
( ) Variável
( ) Estabilizada
( ) Aumentando
( ) Diminuindo

Fatores desencadeantes: ___________________________________________

________________________________________________________________
Fatores agravantes:________________________________________________
________________________________________________________________
Fatores de melhora:________________________________________________
________________________________________________________________
Sintomas concomitantes:____________________________________________
________________________________________________________________
Outros dados:_____________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES:

( ) Tontura
( ) Perda Auditiva
( ) Diabetes
( ) Pressão alta
( ) Distúrbios cardíacos
( ) Enxaqueca

Outros dados:_____________________________________________________
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Comentários: _____________________________________________________
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Estagiário(a)

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Supervisor(a)