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Cuando su paciente presenta

disn CUANDO LA RESPIRACIÓN es normal

no solemos darnos cuenta de ello, pero la
disnea puede desencadenar una angustia
intensa con sensación de muerte
inminente. Si el paciente presenta
problemas para respirar, usted debe
actuar rápidamente para aliviar esta
dificultad y evitar la aparición de
complicaciones peligrosas.
Antes de que pueda intervenir
apropiadamente, usted debe considerar
las numerosas causas posibles de la
disnea. En este artículo vamos a revisar
las causas más frecuentes y las técnicas
de valoración de la disnea para comentar
a continuación las medidas que puede
aplicar de manera que el paciente
consiga respirar con facilidad.

Una sensación subjetiva

La disnea, que puede aparecer de manera
súbita o gradual, es una sensación
subjetiva y angustiosa que presenta el
paciente en el sentido de que le cuesta
mucho respirar. Los problemas
cardiopulmonares que causan un
desequilibrio entre la ventilación y la
ILUSTRACIÓN: ALFRED CALZA

perfusión en los pulmones son las causas

principales y más peligrosas (véase el
cuadro anexo Significado del cociente
ventilación/perfusión). Los trastornos
cardiopulmonares asociados con la disnea
son la enfermedad pulmonar obstructiva

Objetivo general
Proporcionar a los profesionales de enfermería los conocimientos básicos acerca de
la disnea, incluidos los enfoques de valoración y las intervenciones de enfermería.

Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este artículo, usted debe ser capaz de:
1. Describir los enfoques adecuados de valoración en los pacientes con disnea.
2. Indicar las pruebas diagnósticas que se deberán realizar en la valoración
de un paciente con disnea.
3. Definir las formas de intervención necesarias para controlar la disnea.

8 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 5

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Vamos a exponer enfoques rápidos de valoración que permiten determinar la causa de

la disnea y las intervenciones necesarias para facilitar la respiración de su paciente.
DENISE M. McENROE AYERS, RN, MSN, Y JOAN STUCKY LAPPIN, RN, MSN

ea hay que actuar rápido

Significado del cociente ventilación/perfusión
Cuando el paciente presenta disnea, su cociente ventilación/perfusión (V/Q) puede ofrecer información acerca de la causa
subyacente. La alteración del cociente V/Q indica hipoxemia.

Flujo de aire Flujo de aire

suficiente suficiente

Alvéolo normal Alvéolo normal

Flujo capilar CO2 O2 Bloqueo del flujo

adecuado sanguíneo

Ventilación normal/perfusión normal: el flujo de aire en Ventilación insuficiente/perfusión normal: el alvéolo que se
los alvéolos pulmonares (ventilación) es adecuado y el flujo representa en el esquema muestra colapso o está relleno de
sanguíneo en los capilares pulmonares (perfusión) es suficiente líquido. Este desequilibrio se puede observar en trastornos
para el intercambio de gases. La normalidad del cociente V/Q como la neumonía, la EPOC y el asma.
indica que la disnea del paciente puede ser debida a algún
trastorno no relacionado con el sistema cardiopulmonar, tal
como un problema neuromuscular.

Bloqueo del flujo Bloqueo del flujo

de aire de aire

Alvéolo Alvéolo
colapsado colapsado
Flujo capilar Bloqueo del flujo
adecuado de aire

Ventilación normal/perfusión insuficiente: cuando se produce Ventilación insuficiente/perfusión insuficiente: las

esta situación de desequilibrio hay algún trastorno, como alteraciones patológicas de los alvéolos y los capilares que
embolia pulmonar, hipertensión pulmonar o disminución del aparecen en los cuadros de síndrome de la dificultad
gasto cardíaco, que dificulta el flujo sanguíneo a través de respiratoria aguda impiden el intercambio adecuado de gases.
los capilares pulmonares.

Nursing. 2005, Mayo 9

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crónica (EPOC), los procesos
pulmonares restrictivos, la embolia
pulmonar, el neumotórax y la
insuficiencia cardíaca. La disnea
también puede aparecer en una gama
importante de trastornos no
relacionados con el sistema
cardiopulmonar, como la obesidad, la
anemia, la desnutrición, la caquexia,
los problemas neuromusculares y la
ansiedad.
La respuesta que presenta el
paciente frente a la disnea puede
depender de si su instauración es
aguda o crónica. El paciente que
presenta una disnea aguda puede
caminar de un lado para otro con
aspecto asustado, inquietud, confusión
o actitud combativa. Sin embargo, el
paciente con disnea crónica puede
permanecer relativamente en calma y
tranquilidad a pesar de presentar una
dificultad respiratoria importante. Si
está acostumbrado a la disnea crónica
puede estar utilizando métodos para la
superación de este problema con
técnicas de respiración que ha
aprendido en la rehabilitación
pulmonar para controlar las
situaciones de exacerbación de su
proceso. Sin embargo, usted debe
seguir siempre la norma siguiente:
cualquier paciente con disnea debe ser
atendido inmediatamente para el
mantenimiento de la permeabilidad de
su vía respiratoria.
Enfoques de valoraciones
rápidas e intervenciones
Usted debe seguir el protocolo del
hospital en el que ejerce para realizar
una valoración rápida del paciente
que le permita intervenir. El temor
empeora la disnea, de manera que
hay que tranquilizar al paciente.
Debe reconocer el temor que siente
el paciente y permanecer en calma
mientras le explica las técnicas
respiratorias, como la respiración a
través de los labios entrecerrados,
con objeto de aliviar sus dificultades.
Hay que adoptar las medidas
siguientes de manera inmediata:
• Valorar el nivel de conciencia.
• Valorar el estado de las vías aéreas
y de la respiración.
• Valorar los pulsos central y
periférico.
• Determinar la frecuencia
respiratoria y la profundidad de los
movimientos respiratorios.
• Valorar la presión arterial y la
frecuencia cardíaca.
• Determinar la saturación del
oxígeno de la hemoglobina arterial
(SpO2) en aire ambiental.
• Elevar la cabecera de la cama.
• Auscultar los sonidos respiratorios.
• Valorar la coloración de la piel, la

Hay que seguir siempre la norma siguiente:

cualquier paciente con disnea debe ser atendido
de manera inmediata para el mantenimiento de
la permeabilidad de su vía respiratoria.

Medidas para el control de la disnea

Administrar oxígeno según lo prescrito, con objeto de
mantener la SpO2 en un 94% o superior. A menos que sea
inminente un paro respiratorio, es suficiente la administración
de 2 l/min sin bloqueo del estímulo respiratorio del paciente.
Administrar medicamentos según lo prescrito:
Opiáceos, como la morfina, para aliviar la disnea aguda
y la ansiedad.
Ansiolíticos, para controlar la ansiedad.
Esteroides, para reducir la inflamación en las vías respiratorias.
Diuréticos, para reducir el volumen de líquido asociado con
la insuficiencia cardíaca.
Fibrinolíticos, para disolver los coágulos de fibrina en los casos
de embolia pulmonar o infarto miocárdico.
Broncodilatadores, para dilatar las vías respiratorias en los
pacientes con EPOC, asma o insuficiencia cardíaca.
Antibióticos, para el tratamiento de la infección bacteriana.
Colocar al paciente en una posición de Fowler alta en la cama
o inclinado sobre la mesa que está al lado de la cama, con objeto
de maximizar la expansión pulmonar.
Aspiración de la vía respiratoria, si fuera necesario.
Soporte ventilatorio no invasivo, según lo prescrito. La presión
positiva continua en la vía respiratoria o la presión positiva en la vía
respiratoria con dos niveles permiten potenciar la respiración y
pueden evitar la necesidad de intubación con ventilación mecánica.
Enseñanza y ayuda con las técnicas respiratorias. Debe
colocarse ante el paciente y respirar junto con él para enseñarle
estas técnicas:
En general. Debe respirar lenta y rítmicamente. Utilizar un
humidificador para humedecer el aire.
Respiración abdominal. Realizarla durante períodos de 1 min
con períodos de 2 min de reposo, varias veces al día:
• Se coloca una mano en el abdomen, inmediatamente por
debajo de las costillas, y la otra en la parte media del tórax.
• El paciente inhala lenta y profundamente a través de la nariz
dejando que el abdomen muestre la mayor protección posible.
• Se contraen los músculos abdominales y se realiza una
compresión firme hacia dentro y hacia arriba en el abdomen,
al tiempo que se elimina completamente el aire a través de
los labios entrecerrados.
Respiración con los labios fruncidos. (Los pacientes con EPOC
no deben mantener la respiración.)
• Inhalación a través de la nariz hasta contar tres.
• Eliminación del aire a través de los labios entrecerrados
al tiempo que se contraen los músculos abdominales, hasta
contar siete.
Aplicación de medidas no farmacológicas en la disnea
crónica:
• Enseñanza de las técnicas de relajación.
• Ayuda con las actividades cotidianas.
• Alternancia de períodos de actividad con períodos de reposo.
• Utilizar ventiladores o abrir las ventanas para que el paciente
sienta el aire en su cara.
• Proporcionar apoyo emocional al paciente y ayudar a sus
familiares para que desaparezca su ansiedad.

10 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 5

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temperatura y el relleno capilar con
objeto de evaluar el grado de
perfusión.
Si sus valoraciones indican una
insuficiencia respiratoria aguda o
inminente, el paciente necesita
tratamiento de manera inmediata
para prevenir un cuadro de anoxia
cerebral y de isquemia del miocardio
y de los riñones. El equipamiento de
urgencia debe permanecer a mano,
incluidos diversos tipos de vías
aéreas artificiales, equipamiento de
oxigenoterapia y dispositivos de
aspiración. Si usted tiene la
formación necesaria y está autorizado
para utilizar este material, debe
seguir el protocolo de su hospital en
el que ejerce para responder frente a
la disnea de su paciente (véase el
cuadro anexo Medidas para el control
de la disnea).
En primer lugar, debe hacer que
alguien avise al médico. Asegúrese de
que su paciente tiene un acceso
intravenoso permeable y debe
disponer lo necesario para obtener
un electrocardiograma de 12
derivaciones, una radiografía de
tórax con un dispositivo portátil y
una gasometría en sangre arterial
(GSA), según esté prescrito.
El tratamiento agresivo de la disnea
aguda puede incluir la intubación
endotraqueal o la ventilación
mecánica. El tratamiento de las formas
aguda y crónica de la disnea incluye la
administración de oxígeno
suplementario, diversos medicamentos
(como broncodilatadores) y medidas
de carácter no farmacológico, como las
técnicas de control de la respiración.
Cualesquiera que sean las
intervenciones realizadas en el
paciente, usted debe controlar
cuidadosamente su respuesta para
valorar su efectividad.
Nuevas preguntas y
valoraciones
Si el estado de su paciente no es de
urgencia, debe efectuar una
valoración respiratoria y obtener
información del propio paciente tan
pronto como pueda responder a sus
preguntas. En los casos en los que la
valoración respiratoria mediante
observación, palpación, percusión y
auscultación sea excesiva para el
paciente, hay que centrarse en la
observación y la auscultación para
detectar las alteraciones (véase el
cuadro anexo Parar, observar y
escuchar).
Página 11
Parar, observar y escuchar
Es necesario realizar una observación y auscultación rápidas en el tórax del
paciente, efectuando al mismo tiempo preguntas para determinar la causa de la
disnea. Para la valoración de la respiración, el paciente debe permanecer sentado,
si fuera posible. Debe explicarle lo que se le va a hacer, manteniendo su
privacidad y abriendo su pijama para exponer el tórax.
Observación. Se valoran el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y el
ritmo de la respiración. Los movimientos de la pared torácica deben ser simétricos
y la respiración no debe ser trabajosa, con una frecuencia de 12-20 movimientos
por minuto. Los signos de dificultad son las retracciones intercostales, las
respiraciones rápidas y el uso de los músculos accesorios de la respiración. Usted
debe detectar cualquier alteración en el contorno o la posición de las clavículas,
las escápulas, las costillas y la columna vertebral. Debe descartar la presencia de
cianosis o palidez centrales (los pacientes con hipoxia muestran una coloración
azulada o una palidez intensa con un tono azulado), sudación profusa, piel fría o
cambios en el tono muscular.
Auscultación. Al paciente se le pide que abra la boca y que respire
profundamente. Se debe utilizar un abordaje sistemático para la auscultación de
las zonas anterior y posterior del tórax mediante el diafragma del fonendoscopio.
Se deben comparar los sonidos respiratorios en los campos pulmonares derecho e
izquierdo. Hay que identificar alteraciones como sibilancias inspiratorias y
espiratorias, borboteos y estertores. También se debe determinar si los cambios de
posición o la tos alteran los sonidos respiratorios, su momento de aparición en el
ciclo respiratorio y su localización.
Preguntas que se deben realizar
• ¿La disnea aparece en reposo, por la noche o con el ejercicio físico? ¿Cuántas
almohadas necesita para dormir?
• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de problemas cardíacos o
pulmonares?
• ¿Las dificultades para respirar han aparecido súbitamente o se han desarrollado
de manera gradual con el tiempo?
• ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuánto y durante cuánto tiempo? ¿Está expuesto de
manera pasiva al humo del tabaco?
• ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente en el tórax?
• ¿Presenta alguna forma de alergia a medicamentos, alimentos, sustancias
irritantes en el aire, polvo o polen?
• ¿Tiene hipertensión, diabetes o elevación en la concentración de colesterol? En
caso afirmativo, ¿qué medicamentos está tomando a causa de ello?
• ¿Ha tenido previamente dolor torácico de origen desconocido; palpitaciones
cardíacas; fatiga excesiva; edema en los pies, los tobillos o las piernas, o dolor
abdominal?
• ¿Se suele levantar por la noche para orinar? ¿Más de una vez cada noche?
• ¿Padece actualmente alguna situación de estrés excepcional?
• Cuando tose, ¿elimina alguna forma de esputo? ¿Qué aspecto tiene?
• ¿Presenta fiebre, escalofríos o sudación nocturna?
• ¿Tiene antecedentes de exposición a asbesto, productos químicos, vapores o humos?
• ¿Qué medicación está tomando actualmente, incluidos los productos que no
requieren receta y productos de herbolario? ¿Ha recibido de manera reciente
alguna vacuna frente a la gripe o a la neumonía?
• ¿Se ha realizado últimamente una prueba cutánea para la tuberculosis o una
radiografía torácica para descartar esta enfermedad?
Hay una relación más detallada de las técnicas de evaluación en los artículos ”Valoración del estado cardiovascular” y
”Valoración del estado respiratorio” publicados en los números de enero y febrero de 2003 de NURSING.
En los casos en los que la disnea disnea y cuáles fueron las causas de
impide que el paciente pueda hablar, ello, así como los métodos que
debe hacerle preguntas que se puedan permitieron resolverlos. Debe realizar
responder con un sí, un no o unas una historia clínica breve y dirigida
pocas palabras. Si el paciente no puede que incluya los medicamentos que
responder en absoluto, pregunte a está tomando actualmente y las
algún familiar. Usted debe determinar circunstancias que dieron lugar a la
si el paciente tiene antecedentes de aparición de la disnea. Los datos más
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Elevaciones y descensos de la GSA
Las modificaciones de la GSA pueden indicar la presencia de ciertos trastornos.
pH
Normal, 7,35-7,45 Normal, 35-45 mmHg
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
Acidosis respiratoria/metabólica
Alcalosis respiratoria/metabólica
importantes son la forma de inicio, la
duración, las características, los
síntomas asociados (como el dolor
torácico), los factores de agravamiento
(como el recostamiento), los factores
de alivio (como la postura de
sentado), cualquier tratamiento que
haya recibido hasta el momento y su
respuesta frente él. Si el paciente
puede hablar, valore la intensidad de
sus síntomas en una escala analógica
visual o numérica.
Determinación de la gravedad
Para determinar la gravedad de la
disnea que presenta su paciente,
usted puede utilizar escalas
numéricas o pruebas clínicas:
Para la valoración numérica solicite
al paciente que le indique la
intensidad de su disnea en una escala
de 0 a 10, de manera que el 0 indica
la ausencia de disnea y el 10 indica
la disnea peor que pueda imaginar el
paciente.
La escala analógica visual es similar
a las herramientas que se utilizan en
la evaluación del dolor y representa
una herramienta de carácter
numérico para la valoración de la
intensidad de la disnea. Esta escala
está constituida por una línea
indicativa de ”ausencia absoluta de
disnea” y por un ”0” en uno de los
extremos, junto con una línea
indicativa de ”la peor disnea
imaginable” y un ”10” en el otro, con
segmentación numérica entre ambos
extremos. El paciente debe utilizar la
escala para valorar su propia disnea,
12 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 5
Página 12
PaCO2 (parámetro respiratorio)
< 7,35 > 45 (hipoventilación)
> 7,45 < 35 (hiperventilación)
< 7,35 Normal
> 7,45 Normal
< 7,35 > 45
> 7,45 < 35
Aunque la determinación de la SpO2 ofrece
generalmente una valoración rápida y precisa
del contenido de oxígeno en la sangre, no elimina
la necesidad de realizar una GSA.
con registro posterior del valor. Esta
herramienta tiene una gran
sensibilidad, de manera que las
mediciones repetidas pueden
detectar incluso las modificaciones
de grado menor en el estado del
paciente. Sin embargo, no es útil en
los pacientes con alteraciones
visuales o de la función cognoscitiva.
La oximetría de pulso es una técnica
no invasiva que permite determinar
indirectamente la SpO2 a través de
un sensor que se sitúa en un dedo de
la mano o el pie del paciente, o bien
en alguno de sus pabellones
auriculares. No obstante, en los
pacientes con disnea grave, la
determinación de la oximetría de
pulso no elimina la necesidad de
realizar una GSA para valorar el pH,
la SpO2 y la concentración de
HCO3–. Hay que recordar que los
problemas con el equipamiento,
como su funcionamiento anómalo o
la colocación inadecuada de los
sensores, pueden disminuir la
precisión. Los factores relativos al
paciente que pueden influir en las
determinaciones son la
concentración baja de la
hemoglobina y los trastornos que se
acompañan de vasoconstricción,
como la vasculopatía periférica, la
hipotermia y el shock.
La determinación del flujo
espiratorio máximo (PEF) es un
método sencillo y no invasivo para
valorar la velocidad con la que se
puede expulsar el aire de los
pulmones tras una inhalación
HCO3– (parámetro metabólico)
Normal, 22-26 mEq/l
Normal
Normal
<2
> 26
< 22
> 26
profunda. Algunos pacientes con
trastornos respiratorios crónicos,
como asma y EPOC, se realizan
diariamente esta prueba en su
domicilio para controlar su situación.
Debido a que las modificaciones en
los valores del PEF pueden advertir
sobre un deterioro en el estado del
paciente incluso antes de que
aparezcan los síntomas, en el
National Asthma Education and
Prevention Program se considera que
ésta es una forma viable de controlar
la situación de la enfermedad (la
técnica se revisa en el cuadro anexo
Un vistazo al flujo espiratorio máximo).
Sin embargo, esta determinación
puede ser demasiado exigente en los
pacientes con disnea intensa.
Pruebas analíticas necesarias
Después de que usted haya obtenido
la información necesaria a través de
una historia clínica y una valoración
física dirigidas, el médico puede
indicar la realización de pruebas
tradicionales, como la analítica
sanguínea, las pruebas de imagen y
las pruebas de las funciones
pulmonar y cardíaca.
La GSA es esencial para determinar
las causas de la disnea y de la
dificultad respiratoria debido a que
refleja la calidad de la ventilación.
Los valores de saturación de oxígeno
(SaO2), de presión parcial del
oxígeno (PaO2), de presión parcial
del dióxido de carbono (PaCO2), de
bicarbonato (HCO3–) y del pH
pueden indicar si el problema que
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está detrás de la disnea del paciente
es principalmente pulmonar o
metabólico (para revisar la
interpretación, véase el cuadro anexo
Elevaciones y descensos de la GSA).
La radiografía de tórax puede
detectar la presencia de alteraciones
causadas por líquidos, aire, cuerpos
extraños, tumores y otros procesos
patológicos en los pulmones, las vías
respiratorias, el corazón, las arterias
de calibre grande, las costillas y el
diafragma. Para conseguir resultados
mejores, el paciente debe mantener
su respiración durante unos pocos
segundos. Si el paciente presenta
alguna enfermedad crónica, hay que
comparar las radiografías de tórax
debido a que se pueden detectar
modificaciones en el corazón y los
pulmones con el tiempo.
La tomografía computarizada, en la
que se realizan cortes transversales
en los pulmones, es más específica
y diagnóstica que la radiografía de
tórax y se puede realizar e interpretar
rápidamente.
El hemograma completo es la prueba
analítica básica para determinar el
número total de hematíes y leucocitos,
así como la concentración de
hemoglobina y el hematócrito. Una de
las funciones de los hematíes es el
transporte de oxígeno hasta las células
en forma de oxihemoglobina. Si el
recuento de hematíes, la
concentración de hemoglobina y el
hematócrito son inferiores a sus
valores normales, disminuye la
concentración de oxígeno en la sangre
arterial del paciente y éste presenta
disnea. En los casos en los que el
recuento leucocitario está elevado, es
posible que haya un cuadro infeccioso
(una neumonía) que esté limitando
la aireación de los pulmones.
En los pacientes con insuficiencia
cardíaca, el corazón segrega la
neurohormona péptido natriurético
cerebral (PNC) para contrarrestar los
efectos del aumento de la anemia.
Las concentraciones séricas del PNC
> 100 pg/ml indican un aumento de
la presión telediastólica ventricular
izquierda, una sobrecarga
volumétrica y un incremento de la
presión capilar pulmonar de
enclavamiento. Cuanto mayores son
las concentraciones de PNC, más
grave es la insuficiencia cardíaca.
Si disminuye el gasto cardíaco, se
reduce la cantidad de sangre
oxigenada que alcanza los tejidos.
Página 13
Un vistazo al flujo espiratorio máximo
Para determinar el flujo espiratorio máximo, el paciente debe colocarse en una
posición cómoda que facilite la expansión de sus pulmones, tal como la posición
de Fowler alta. Se coloca el calibrador de determinación en su nivel más bajo. El
paciente debe tomar aire profundamente, eliminarlo por completo, volver a inhalar
profundamente y mantener ahora su respiración. Cierra los labios sobre la boquilla
y elimina de manera forzada la mayor cantidad posible de aire. Se registra la
lectura y se vuelve a poner el calibrador de medición a cero. El paciente debe
realizar este procedimiento tres veces y se debe anotar la lectura mayor de las tres.
Los resultados del flujo espiratorio máximo son variables, según el sexo, la edad y
la estatura del paciente. El flujo espiratorio máximo esperado en una mujer de 50
años sana y de 152,4 cm de estatura es de aproximadamente 453 l/min; en un
varón de la misma edad y estatura es de cerca de 580 l/min.
El electrocardiograma proporciona las posturas adecuadas para una
información acerca de las causas expansión suficiente del tórax, las
cardíacas de la disnea al revelar técnicas de relajación, la idoneidad
alteraciones de la conducción, de la alternancia de las actividades
arritmias o alteraciones asociadas con cotidianas con períodos de reposo, y
una isquemia miocárdica, una lesión la nutrición apropiada.
del miocardio o un infarto. Al paciente hay que recomendarle
El ecocardiograma permite valorar que exponga abiertamente sus
las válvulas y las cavidades cardíacas, sentimientos, temores y ansiedad,
proporcionando datos sobre la aconsejándole que participe en los
fracción de eyección que permiten programas apropiados de rehabilitación
determinar el gasto cardíaco. y apoyo. Es importante que comente
Las pruebas de medicina nuclear con su médico la necesidad de un
ofrecen información acerca del seguimiento regular.
corazón y los pulmones del paciente.
La gammagrafía con adquisición de Alivio y resolución
datos a través de entradas múltiples Aunque es un síntoma relativamente
(MUGA), también denominada frecuente, la disnea puede constituir
ventriculografía con isótopos un cuadro de urgencia que hace que
radiactivos, puede ofrecer una usted tenga que intervenir con
determinación de la fracción de rapidez. En estos casos, debe aplicar
eyección ventricular izquierda. las técnicas de valoración y las
La gammagrafía con ventilación- medidas terapéuticas que se exponen
perfusión (V/Q) permite determinar en este artículo para ayudar al
la ventilación y la perfusión paciente a superar la disnea y a que
pulmonares y ofrece información desaparezcan sus temores. N
acerca de la causa de la disnea, tal
como la presencia de una embolia
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relationship with or financial interest in any commercial
respiración con los labios fruncidos, companies that pertain to this educational activity.
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