Miercoles 25 de noviembre.
2009
FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar:
PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un
feto viable y anexos, a fuera de los genitales
femeninos. Si ocurre entre las semanas:
37 a 41  Parto de término.
22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término.
41 a 42  Parto de Post-término
ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22
semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr.
ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto
entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos
textos) se considera un prematuro extremo en otras
partes.
PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad
en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del
feto, de contractibilidad, etc.)
PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades.
PARTO FISIOLÓGICO: Transcurren las etapas
normales del parto.
PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas
para provocar la expulsión del feto y los anexos,
como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc.
PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica.
Entonces lo ideal es tener un parto de término,
eutócico, espontáneo.
PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina
aumenta gradualmente durante el embarazo,
apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las
contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar
la frecuencia e intensidad dan inicio al período de
preparto con una actividad mayor de 50 Unidades
Montevideo y en el período de parto con una
actividad mayor de 100 U Montevideo.
TRABAJO DE PARTO: Características
contracciones:
Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.
 Duración: Por lo menos 60 segundos.
Intensidad: 60 mmHg.
Se mantienen por 1 a 2 horas.
1
Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación,
(cuello uterino centrado y con algún grado de
borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro
hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO.
En la especie humana los nacimientos se distribuyen
en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40
semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un
10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42;
y el promedio es entre la semana 39 a al 41.
Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos
el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un
poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres
con antecedentes de embarazo prolongado, serán
>41 semanas, y en las con embarazo en vías de
prolongación entre la semana 40 y 41.
Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran
espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4
am. Esto se trato de explicar por un aumento en el
cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos
donde se administra cortisol al feto, vía
intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no
producía parto. La teoría no está muy clara
entonces, pero si se ha estudiado que los partos
eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren
mayormente en este horario.
Las teorías no son claras, porque si bien tenemos
claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR
QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos
prematuros que presentan la misma condición
molecular que un parto eutócico fisiológico
espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos
fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no
solo para entender el proceso biológico, sino para
entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas
de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo
pueden retardar, todo por lo de selección natural, el
hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año…
todos los años. (!!!)
MECANISMOS DE REGULACION DE LA
CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones:
Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta
contracciones localizadas, (generalmente en el fondo
y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá
comúnmente no las siente. Presentan ritmo
circadiano.
Tipo II : A partir de la semana 30 - 32 comienzan las
contracciones de Braxton Hicks, que son de baja
intensidad, (elevan moderadamente la presión en 10
-15 mmHg); generalmente abarcan todo el cuerpo
uterino, son irregulares, duran entre 2 a 3 mins, y
tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. (pueden
llegar a ser 30 al día…)
Estas contracciones son para preparar el cuello
uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO,
pueden ser percibidas por la mamá, pero no duelen
porque no provocan isquemia del músculo.
(Distintas a las contracciones del trabajo de parto,
que si son isquémicas y sí duelen; las contracciones
tipo I y II son registradas por métodos externos e
internos, que son casi imperceptibles por la madre, y
que ocurren de la 30 semana en adelante.)
HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE
PARTO
Teoría Aumento de la relación
estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo
se desencadena el trabajo de parto, Dice que
durante el embarazo las hormonas van aumentando
sus niveles, pero al final, la progesterona se
“estanca” o incluso disminuye un poco, y al haber
una elevación de la concentración de Estrógeno
provoca un aumento de los receptores de oxitocina, y
mayor formación de gap junction, (conexones,
uniones de fibras musculares de baja resistencia que
no están al principio del embarazo) Además el efecto
tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona
de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo,
está ausente.
La teoría de Ferguson, dice que el útero crece por
hiperplasia hasta la semana 34; después ocurre un
estiramiento de las fibras, una hipertrofia, que hace
que los puentes de actina y miosina se alargaran mas,
y comenzaran a producir contracciones, pues el feto
va a seguir creciendo, entonces el continente se
estira (no crece con el feto) lo que provoca más
contracciones. Reflejo de Ferguson: la distención del
cuello uterino es un estímulo para la liberación de
oxitocina.
Esta comprobado que en las pacientes con partos
prematuros, y que son tratadas con Progesterona por
su efecto Tocolítico, sobre todo por vía vaginal, se
produciría un retardo de las contracciones, porque
aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular,
disminuye la formación de los conexones, inhibiendo
la circulación del Ca+ intracelular, e inhibe la
producción de prostaglandinas. Entonces uno de los
2
Tocolítico que se usa, es la Progesterona, pero NO
todos los efectos que se nombran están 100%
comprobados…
Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la
contractibilidad de la célula muscular, también
aumentan el número de conexones. “…Pero ¿qué
produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se
sabe…” También están involucradas las citoquinas, y
todos los mediadores de la inflamación, ya que hay
pacientes que tienen infección intraamniótica,
vaginal o una Pielonefritis (PN), lo que libera gran
cantidad de citoquinas que producen contracción
muscular, obteniendo a una paciente con PN y parto
prematuro. (asociación bastante frecuente).
En 1984, postuló que el parto se inicia porque se
liberaría de la inhibición que causa la progesterona
a las uniones gap entre las fibras uterinas.
Se ha visto en ratas, que el uso de RU-486 (píldora
abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el
número de uniones gap ,lo que sugiere que la
progesterona inhibe la síntesis de la conexones.
En Chile el abortivo que más se usa es la
Prostaglandina, y tambien se usa para inducir partos.
Liggins y otros investigadores postularon que en el
ser humano el parto ocurre como consecuencia de
eventos paracrinos que ocurren en la decidua
(mucosa en la que se transforma el endometrio en el
momento de la anidación) y en las membranas,
produciendo prostaglandinas.
Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de
Pg, como es el caso del Ca ++, un aumento del calcio
intracelular estimula la síntesis de Pg; entonces ahora
se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores
de canales de Ca, el más utilizado para inhibir el
parto prematuro es el Nifedipino. (a demostrado
superioridad sobre otros Tocolíticos)
Otro posible regulador sería las catecolaminas,
(cortisol) que aumentan al final del embarazo
producto de la maduración suprarrenal.
Tips:
-También se a estudiado los EIPS (inhibidores
endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido
Amniótico, que disminuyen al término del embarazo.
-Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg
-oxitocina en animales juega rol regulatorio
§
Recordemos que al final del embarazo no aumentan
los niveles de oxitocina, lo que aumentan son los
receptores de ésta.

REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL
El cuello uterino tiene un componente muscular y un
componente de tejido conectivo, y que en la
embarazada es mucho mayor la cantidad de
colágenos y fibras,(80 %) las que se modificarían, por
las contracciones uterinas, las cuales provocan una
retencion de agua en el tejido conectivo, (las
Prostaglandinas endo o exógenas producen que el
tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se
ablande, además hay evidencias de que inhibirían la
síntesis de colágeno), entonces se degrada el tej.
conectivo llevando a la primera fase del parto.
(borramiento y dilatación del cuello uterino).
La Progesterona en cambio, inhibiría la degradación
del tejido conectivo.
La Relaxina, en algunas especies aumentaría la
distensibilidad del cérvix (en la mujer son las
prostaglandinas), la Relaxina en el ser humano es
responsable de la contractibilidad del cérvix.
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA:
Características de la célula uterina
Están agrupadas en haces, separados por capas de
tej. Conectivo. En la capa media, los filamentos del
músculo liso tienen una disposición oblicua,
entrelazadas, esto favorece el estiramiento celular,
que servirá en el momento del parto y en el
puerperio.
La miosina del músculo liso requiere de la activación
de una quinasa de la cadena liviana, cuya actividad
está controlada por la concentración de Ca++ , y aquí
es importante la Calmodulina, que se enlaza con la
quinasa de miosina de cadena ligera activándola.
En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones
de los potenciales de membrana: los de baja
frecuencia que determinan la frecuencia de las
contracciones uterinas; y los de alta frecuencia que
se relacionan con la fuerza contráctil.
Se admite que en el útero humano grávido al término
de la gestación, existe una zona de marcapaso,
aunque varía de posición. Anatómicamente el
marcapaso no se ha encontrado, pero
fisiológicamente sí, estaría en el Cuerno derecho,
abarcando todo el fondo uterino, luego sigue al
cuerpo y termina en el cuello, (no podría ser de otra
forma, porque lo que se persigue es la expulsión del
feto), entonces la propagación del flujo de corriente
intercelular se haría a través de los puentes celulares
o gap-junctions, en esta dirección. (el fondo uterino
tiene mayor cantidad de fibra muscular, por lo que
en este lugar la contracción sería más fuerte). Los
gap-junctions responden a estímulos hormonales los
3
estrógenos y prostaglandinas aumentan su número; la
progesterona y la prostaciclina lo disminuyen.
Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de
motilidad, donde por ejemplo, se contrae primero el
Segmento y después el Fondo, impidiendo que el feto
baje, y pudiendo provocar alteraciones en el, como
Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros:
Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el
útero en cada contracción, es decir desde la presión
“0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. El
tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg
y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta
llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. El tono
aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino
y es independiente de la posición de la madre
Intensidad: Se mide por la altura de la onda
contráctil del registro, por la diferencia de presión
entre el acmé o vértice y la base de contracción. (Es
la diferencia de presión entre vértice de la
contracción y el tono basal), en el embarazo las
contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg; y
en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg.
Para una misma dilatación cervical la intensidad es
mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal.
Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la
curva de presión intraamniotica durante la contracción
Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones
en cada 10 minutos. Durante el embarazo, rara vez
sobrepasa las 4 contracciones por hora
Duración: Tiempo entre que comienza la
contracción hasta que retorna al estado basal, van
entre 30 a 90 minutos.
Presión máxima: Suma de la intensidad y tono, Se
mide en mmHg. Por ejemplo con un tono basal de 19
e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60
mmHg.
Actividad uterina: multiplicación de Intensidad
por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida
como Unidad Montevideo. (UM) (Aunque casi no se
ocupa)
Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia
y la Intensidad, con esto vamos viendo si el parto va
regular o no.
Recordemos que la onda se origina generalmente en
los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos, se
propaga en todas direcciones, pero duran más en el
fondo, y el acmé y la relajación es casi simultánea
(son contracciones intensas y cortas, de transmisión
rápida por los conexones).

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE:
Característica propia de las contracciones uterinas;
toma en cuenta la propagación (de cefálico a
caudal), intensidad (más intensas en el fondo y en el
cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el
cuello)
DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos
Simultáneos: (además de las contracciones que están
ocurriendo simultáneamente)
La presión que ejerce la bolsa amniótica o
presentación sobre el cuello uterino y la posición de
la cabeza
 El mismo peso del útero y la tracción longitudinal
que ejerce el cuerpo uterino al contraerse.
Entonces, el cuello se tracciona (debido a que no
tiene músculo), se comienza a borrar y la cabeza del
feto empieza a traccionar, actúa como puño, por
estos 2 mecanismos: tracción del cuello y
abombamiento hace que el cuello se dilate.
Para ayudar a la dilatación cervical, una de las
maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa
(vía vaginal), ya que es una presión “blanda”, pero al
romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza
presión mas “dura”. (con esto tendríamos un parto
eutócico, inducido, no fisiológico)
Cuando las ondas son descoordinadas, cuando hay
muchos marcapasos, hace que la contracción sea
disociada o sea se contrae uno y se relaja otro, se
habla de polisistolía o de útero hipertónico, se palpa
un útero duro. Si hay más de 5 contracciones en 10
minutos se habla de polisistolía.
- Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los
marcapasos están disociados
- Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la
incoordinación de los marcapasos, aparecen otros
marcapasos ectópicos
Se han descrito cuatro mecanismos de producción de
la hipertonía del útero:
1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que
aumenta el tono)
2) Hipertonía por polisistolía (por muchas
contracciones)
3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos)
4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos
gemelares, tono basal aumentado en
polihidroamnios)
4
EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA
En cada contracción (de trabajo de parto, que por
isquemia producen dolor) hay un incremento de la
presión causado por expulsión de sangre de los senos
intramiometriales, lo que aumenta la resistencia
periférica por compresión de los vasos uterinos, lo
que se traduce que a veces las pacientes presenten
hipertensión durante el parto. (Hay un impulso de
sangre desde los vasos intramiometriales que
aumentan el retorno venoso al corazón y el
incremento de la presión aumenta la resistencia
periférica por compresión de los vasos uterinos.), Al
aumentar la presión placentaria, disminuye el paso
de Oxígeno al feto, [La saturación del O2 del feto
intrauterina es ± 30 mmHg, y con las contracciones
del parto puede bajar a 20mmHg, entonces el feto
vive en un estado hipoxémico que lo prepara para
soportar el paso a través del canal de parto]
Durante la contracción uterina se produce el cierre
de las venas y disminución del calibre arterial; el feto
consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en
espacio intervelloso. (el feto no sufre pues está
acostumbrado al poco oxígeno)
Otro dato importante es que con la posición de la
embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad
de las contracciones ( no se sabe porqué); En posición
supina durante una contracción se aumenta la fuerza
y la intensidad, pero se reduce el área, se disminuye
el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava
(durante la contracción), hay disminución del retorno
de sangre al corazón e hipotensión, taquicardia y
lipotimia. A esto se le conoce como Sd. Supino-
hipertensivo o hipotensión supina.
El decúbito dorsal izquierdo, disminuye la intensidad,
pero aumenta la frecuencia. Cuando los pacientes
desarrollan hipertonía, se lo lateraliza, así el útero
no se contrae tanto.
Las pacientes con sobredistensión se asocian a un
tono aumentado del útero e intensidad disminuida
de las contracciones.
CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO
Existe una disminución gradual, en el contenido de
fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y
cuello, esto hace que se refleje en el triple gradiente
descendente. Mientras más partos a tenido la mujer,
hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las
fibras de colágeno, entonces en los partos
posteriores, al haber menos cantidad de músculos,
pueden ser mas distócicos.
Recuerden que las contracciones duelen por isquemia
de la fibra muscular, pues las fibras nerviosas son
escasas en el cuerpo uterino, pero también es
doloroso el tacto, ya que en el cérvix las fibras
nerviosas sensitivas son abundantes, y en la etapa de
aceleración del parto , las pacientes refieren harto
dolor, para esto es la anestesia, para disminuir la
actividad sensitiva del cuello, (no la motora) y la
poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían
como función mantener el orificio cervical interno
(OCI) cerrado, actuando como una especie de filtro
en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes.
DETERMINISMO DEL PARTO
FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el
trabajo de parto.
1) 95% de duración de la gestación
2)rigidez de cuello
3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas.
(prostaglandinas, oxitocina etc.)
4)relajación activa del miometrio
FASE 1: fase preparatoria para el parto, empiezan las
contracciones de Braxton Hicks.
1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento)
del cuello
2)desarrollo de gap-junctions
3)aumento de los receptores de oxitocina
4)formación del segmento inferior
FASE 2: trabajo de parto, contracciones Uterinas
coordinadas y frecuentes
1) dilatación cervical progresiva, borramiento,
dilatación.
2) descenso fetal
3)expulsión del feto y placenta
FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio)
6-8 semanas.
1) Involución uterina
2) recuperación de la fertilidad.
FASE O
Útero en reposo:
- Contractilidad inhibida. (generalmente no hay
contracciones, a no ser que sea patológico, pero son
limitadas a sectores del útero , no se propagan).
Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el
embrión muerto, se puede administrar
prostaglandinas en el cuello uterino, porque
aumentan el contenido de agua en el cuello,
ablandándolo, permitiendo la extracción.
5
- Disponibilidad limitada de uterótónicos.(si
pusiéramos oxitocina, no lograríamos nada.)
- Propagación limitada de la señal contráctil. Casi no
hay Ca disponible, y el que hay se encuentra
secuestrado en el retículo sarcoplasmático, o unido a
proteínas, no hay en el plasma y no se activa la
actina y miosina. Además en el extra celular, las
bombas de membranas, sacan el calcio, es decir se
mantienen bajos niveles de Ca intra celular.
- Contractibilidad Inhibida: La Progesterona
(Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de
uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su
producción; además mantiene muy bajos los niveles
de receptores de Oxitocina.
Cuello impermiable y duro
FASE 1 (preparación para el parto)
Maduración cervical: Cuello blando y central,
(desaparece el ángulo entre vagina y cérvix)
Formación del segmento
Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se
provocan contracciones, es anormal si estas
adquieren frecuencia e intensidad)
Contracciones. (no tienen frecuencia)
Para pasar de fase 1 a fase 2, debe ocurrir:
-disminución de los niveles de Progesterona
-Aumento del Ca intracelular.
- Aumento de los receptores de oxitocina
-Aumento de los niveles de Prostaglandinas
-Aumento de las uniones gap.
-Modificaciones cervicales
– Rotura y redistribución del colágeno
– Cambios relativos de GAG
Preparación para el Parto: La preparación del útero
para el parto depende de la disminución de la acción
de la Progesterona, sea por menor cantidad de ella o
por menor acción
FASE 2: TRABAJO DE PARTO
Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar
mínimo en la semana 37 (cumplida), si no fuera así,
estaríamos frente a un parto prematuro.
Contracciones Uterinas: (Dolorosas, rítmicas, con
frecuencia) requieren de incremento de Ca++
intracelular, que se obtiene por la estimulación con
oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la
acción de progesterona
La relajación del músculo uterino requiere de la
disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula, a
través del secuestro de éste hacia el RSP.
Cuando hay una Hipertonía generalmente, hay un
aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca,
lo que impide una adecuada relajación entre dos
contracciones, o una Polisistolía, donde las
contracciones son mucho más frecuentes.
Dilatación Cervical: El primer fenómeno que
ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento, se
destruyen fibras de colágeno y se llena de agua,
luego se centraliza y como tercer fenómeno va a
depender si es Nulípara, en ella se va ir acortando,
recordemos que el diámetro del cuello uterino mide
entre 3-4 cm, se acorta completamente , y luego
empieza la dilatación.
En la múltipara, se va acortando y dilatando al
mismo tiempo.(lo que lleva a que el trabajo de parto
sea mas rápido)
Parto del Feto
Parto de los anexos.
PARTOGRAMA
FASE 3: RECUPERACIÓN
Contracción y Retracción
Involución Uterina
Reestructuración del Cérvix
Una vez que se expulsa el feto y los anexos, comienza
una contractura permanente del útero y sobre ésta se
esperan otras contracciones para que se vayan
cerrando los vasos y la paciente no se desangre, esto
puede causar dolor, se denominan Entuertos, estos
muchas veces se ven en relación con el
amamantamiento, porque se produce liberación de
oxitocina.
El útero se debe mantener contraído, por eso se
masajea el útero para estimular esto, sino hay
respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se
puede morir desangrada.
Con la contracción permanente, algunas células
mueren, otras disminuyen su tamaño y así el útero
involuciona a su tamaño normal.
En Puerperio, se vera que, el útero a la semana o 10
días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. (no
más grande que eso). Es increíble que a la semana el
cuello uterino está ya chiquitito, un poco dilatado,
pero todo revierte.

-La dilatación cervical va de 1 a 10, 10 sería más o

menos el ancho del diámetro de la cabeza, (que es
9.5 cm) , y el descenso es a las espinas ciáticas. Hay
pacientes que tienen distocia ósea, las espinas
ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas, ésta
paciente se quedará estancada en el -2.

Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal

Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto.

En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto

es más lenta, entre 1.5 a 1.8 cm/hr en la Nulípara, y
en la Multípara, 1.2cm de dilatación/hr. La fase
latente se considera hasta lograr los 4 cm de
dilatación.
En la Fase activa, las contracciones más intensas y
rítmicas, la dilatación es mucho más rápida, después
de los 5cm de dilatación, todo ocurre más rápido.
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