C/ Hércules nº 19-C

03006 - Alicante
Telf.: 965 11 23 62 – 59 73
Fax.: 965 11 37 22
udalicante@gva.es
UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA. ALICANTE
udalicante.blogspot.com

SOLICITUD DE ACREDITACIÓN
COLABORADOR DOCENTE DE GUARDIAS EN ATENCIÓN CONTINUADA

Dr./ Dra.___________________________________________________________________

Lugar donde realiza Guardias de Atención Continuada:

___________________________________________________________________

Titulación (Señale lo que proceda):

Médico de Familia (Esp. Medicina Familiar y Comunitaria)
Médico de Familia (pre-95)
Otra especialidad: ______________________

Experiencia (en años) de Guardias en Atención Continuada:_________

EXPONE:

que reúne los criterios suficientes establecidos en el actual Programa de la

Especialidad para la consecución de los objetivos especificados en el área de la
Atención Continuada y por tanto

SOLICITA:

ser acreditado como colaborador docente de guardias en Atención Continuada

por la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Alicante, manifestando
su voluntad de cumplir con los compromisos de responsabilidad docente en la
tutorización de guardias en Atención Continuada, así como su disposición a colaborar
con la auditoría que se considere oportuna de su labor.

__________________, a ____ de _______________ de 201__

_______________________________ _________________________
Fdo.: Dr. /Dra. Fdo.- Jefe/a de Zona Básica CS

SR./A JEFE/A DE ESTUDIOS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE ALICANTE