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tw
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 護理健康評估
Nursing Health Assessment: Clinical Pocket Guide

Patricia M. Dillon　著

謝美玲、李業英、彭孃慧、蕭 伶、江錦玲、怡懋•蘇米、
李家琦、孫宜孜、傅淑瑩、陳美君、周雨樺、陸秀芳　譯
（依翻譯量排序）

印行

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 獻辭

給我的病患與學生

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 致謝

我要感謝 E.A. Davis 的工作人員，尤其 Lisa Deitch、Darlene Pedersen、

William Welsh 和 Ilysa Richman，感謝他們對本計畫的支持與專業知識。

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 序

親愛的同學們：

現在你已在課堂上學習了評估背後的理論，當評估病患時，你就必須應用這

些理論；《護理健康評估》第二版，是一本臨床指南的工具書，將協助你填補從課

堂到臨床領域的差距。

臨床指南，包含：
■ 發展上及文化上的考量。
■ 特定系統的關鍵歷史問題。
■ 與其他系統整合。
■ 身體評估，包括：
● 解剖位置。
● 方法。
● 檢查的姿勢。
● 檢查所需的工具。
● 評估程序與正常及異常結果以標誌0協助指引，並以1為警示標誌。

思考讓這本指南作為協助你評估病患之可貴工具，無論你在醫院、家、社

區、學校和長期照護機構執行護理，讓這指南跟隨著你。使用臨床指南協助你：
■ 精進你的評估技能。
■ 區別正常與異常的結果。
■ 驗證你的評估結果。

永遠都別忘記你從病患學習到許多，因此觀察你所遇到的他們，便成為學習

評估的方法，並發展你的技能；而且要練習，練習，再練習！

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  美護理診斷協會（NANDA-I）
北
護理診斷手冊（2007-2008）

A B
Activity Intolerance　活動無耐力 Risk-Prone Health Behavior　危險
Risk for Activity Intolerance　潛 傾向的健康行為
在危險性活動無耐力 Disturbed Body Image　身體心像紊亂
Ineffective Airway Clearance　呼 Risk for Imbalanced Body Tempera-
吸道清除功能失效 ture　潛在危險性體溫不平衡
Latex Allergy Response　乳膠過敏 Bowel Incontinence　排便失禁
反應 Effective Breastfeeding　有效性母
Risk for Latex Allergy Response　 乳哺餵
潛在危險性乳膠過敏反應 Ineffective Breastfeeding　無效性
Anxiety　焦慮 母乳哺餵
Death Anxiety　死亡焦慮 Interrupted Breastfeeding　母乳哺
Risk for Aspiration　潛在危險性肺 餵中斷
吸入 Ineffective Breathing Pattern　低
Risk for Impaired Parent / Child 效性呼吸型態
Attachment　潛在危險性父母／兒 C
童依附關係障礙 Decreased Cardiac Output　心輸出
Autonomic Dysreflexia　自主性反射 量減低
障礙 Caregiver Role Strain　照顧者角色
Risk for Autonomic Dysreflexia　潛 緊張
在危險性自主反射障礙 Risk for Caregiver Role Strain　潛
在危險性照顧者角色緊張
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 Readiness for Enhanced Comfort　舒 Readiness for Enhanced Community
適增進的準備度 Coping　社區因應能力增進的準備
Impaired Verbal Communication　言 度
辭溝通障礙 Readiness for Enhanced Family Cop-
Readiness for Enhanced Communica- ing　家庭因應能力增進的準備度
tion　溝通增進的準備度 D
Decisional Conflict　抉擇衝突 Risk for Sudden Infant Death
Parental Role Conflict　親職角色 Syndrome　潛在危險性嬰兒猝死症
衝突 候群
Acute Confusion　急性混亂 Readiness for Enhanced Decision
Chronic Confusion　慢性混亂 Making　決定力增進的準備度
Risk for Acute Confusion　潛在危險 Ineffective Denial　否認行為不當
性急性混亂 Impaired Dentition　齒列生長障礙
Constipation　便祕 Risk for Delayed Development　潛在
Perceived Constipation　感受性便祕 危險性發育延遲
Risk for Constipation　潛在危險性 Diarrhea　腹瀉
便祕 Risk for Compromised Human Dignity
Contamination　汙染 潛在危險性危及個人尊嚴
Risk for Contamination　潛在危險 Moral Distress　倫理道德困擾
性汙染 Risk for Disuse Syndrome　潛在危險
Compromised Family Coping　危害性 性廢用症候群
家庭因應能力 Deficient Diversional Activity　
Defensive Coping　防衛性因應行為 娛樂活動缺失
Disabled Family Coping　家庭因應 E
失能 Disturbed Energy Field　能量場紊亂
Ineffective Coping　無效性因應能力 Impaired Environmental Interpret-
Ineffective Community Coping　無 ation Syndrome　環境解析障礙症
效性社區因應能力 候群
Readiness for Enhanced Coping　因
應能力增進的準備度

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 F Risk for Complicated Grieving　潛
Adult Failure to Thrive　成人生存 在危險性複雜性哀傷
功能衰竭 Delayed Growth and Development　生
Risk for Falls　潛在危險性跌倒 長及發育延遲
Dysfunctional Family Processes: Risk for Disproportionate Growth　
Alcoholism　家庭運作過程失常： 潛在危險性不成比例生長
酒癮 H
Interrupted Family Processes　家 Ineffective Health Maintenance　
庭運作過程紊亂 無效性健康維護能力
Readiness for Enhanced Family Health-Seeking Behaviors (Specify)
Processes　家庭運作過程增進的準 健康尋求行為（特定的）
備度 Impaired Home Maintenance　持家能
Fatigue　疲憊 力障礙
Fear　恐懼 Readiness for Enhanced Hope　希望
Readiness for Enhanced Fluid Balance 增進的準備度
體液平衡增進的準備度 Hopelessness　無望感
Deficient Fluid Volume　體液容積 Hyperthermia　體溫過高
缺失 Hypothermia　體溫過低
Excess Fluid Volume　體液容積過量 I
Risk for Deficient Fluid Volume　 Disturbed Personal Identity　個人
潛在危險性體液容積缺失 認同紊亂
Risk for Imbalanced Fluid Volume　 Readiness for Enhanced Immunization
潛在危險性體液容積不平衡 Status　免疫狀態增進的準備度
G Functional Urinary Incontinence　
Impaired Gas Exchange　氣體交換障礙 功能性尿失禁
Risk for Unstable Blood Glucose　 Overflow Urinary Incontinence　滿
潛在危險性不穩定血糖濃度 溢性尿失禁
Grieving　哀傷 Reflex Urinary Incontinence　反射
Complicated Grieving　複雜性哀傷 性尿失禁

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 Stress Urinary Incontinence　壓力 L
性尿失禁 Sedentary Lifestyle　靜態生活型態
Total Urinary Incontinence　完全 Risk for Impaired Liver Function　
性尿失禁 潛在危險性肝臟功能障礙
Urge Urinary Incontinence　急迫性 Risk for Loneliness　潛在危險性孤寂
尿失禁 M
Risk for Urge Urinary Incontinence　 Impaired Memory　記憶功能障礙
潛在危險性急迫性尿失禁 Impaired Bed Mobility　床上移動功
Disorganized Infant Behavior　混 能障礙
亂性嬰兒行為 Impaired Physical Mobility　身體
Risk for Disorganized Infant Behavior 活動功能障礙
潛在危險性混亂性嬰兒行為 Impaired Wheelchair Mobility　輪
Readiness for Enhanced Organized 椅移動功能障礙
Infant Behavior　調整性嬰兒行為 N
增進的準備度 Nausea　噁心
Ineffective Infant Feeding Pattern Unilateral Neglect　單側身體忽略
無效性嬰兒哺餵模式 Noncompliance　不遵從
Risk for Infection　潛在危險性感染 Imbalanced Nutrition: Less Than
Risk for Injury　潛在危險性損傷 Body Requirements　營養不均衡：
Risk for Perioperative-Positioning 少於身體需要
Injury　潛在危險性手術情境的傷害 Imbalanced Nutrition: More Than
Insomnia　失眠 Body Requirements　營養不均衡：
Decreased Intracranial Adaptive 多於身體需要
Capacity　顱內調適能力降低 Readiness for Enhanced Nutrition　
K 營養增進的準備度
Deficient Knowledge（Specify）　 Risk for Imbalanced Nutrition:
知識缺失（特定的） More Than Body Requirements　
Readiness for Enhanced Knowledge　 潛在危險性營養不均衡：多於身體
知識增進的準備度 需要

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 O Rape-Trauma Syndrome: Compound
Impaired Oral Mucous Membrane　口 Reaction　強暴創傷症候群：複合
腔黏膜障礙 性反應
P Rape-Trauma Syndrome: Silent Reac-
Acute Pain　急性疼痛 tion　強暴創傷症候群：沉默性反應
Chronic Pain　慢性疼痛 Impaired Religiosity　篤信宗教障礙
Readiness for Enhanced Parenting　 Readiness for Enhanced Religiosity
親職功能增進的準備度 篤信宗教增進的準備度
Impaired Parenting　親職功能障礙 Risk for Impaired Religiosity　潛
Risk for Impaired Parenting　潛在 在危險性篤信宗教障礙
危險性親職功能障礙 Relocation Stress Syndrome　遷移
Risk for Peripheral Neurovascular 壓力症候群
Dysfunction　潛在危險性周邊神經 Risk for Relocation Stress Syndrome
血管功能失常 潛在危險性遷移壓力症候群
Risk for Poisoning　潛在危險性中毒 Ineffective Role Performance　角
Post-Trauma Syndrome　創傷後症候群 色扮演不當
Risk for Post-Trauma Syndrome　潛 S
在危險性創傷後症候群 Readiness for Enhanced Self-Care　
Readiness for Enhanced Power　能力 自我照顧能力增進的準備度
增進的準備度 Bathing / Hygiene Self-Care Deficit
Powerlessness　無力感 沐浴或衛生自我照顧能力缺失
Risk for Powerlessness　潛在危險 Dressing / Grooming Self-Care Deficit
性無力感 穿著或修飾自我照顧能力缺失
Ineffective Protection　無效性保 Feeding Self-Care Deficit　進食自
護能力 我照顧能力缺失
R Toileting Self-Care Deficit　如廁
Rape-Trauma Syndrome　強暴創傷症 自我照顧能力缺失
候群 Readiness for Enhanced Self-Concept
自我概念增進的準備度

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 Chronic Low Self-Esteem　長期性低 Risk for Spiritual Distress　潛在
自尊 危險性心靈困擾
Situational Low Self-Esteem　情境 Readiness for Enhanced Spiritual
性低自尊 Well-Being　心靈安適增進的準備度
Risk for Situational Low Self- Stress Overload　壓力負荷過重
Esteem　潛在危險性情境性低自尊 Risk for Suffocation　潛在危險性
Self-Mutilation　自我殘害 窒息
Risk for Self-Mutilation　潛在危 Risk for Suicide　潛在危險性自殺
險性自我殘害 Delayed Surgical Recovery　術後復
D i s t u r b e d  S e n s o r y  P e r c e p t i o n 原延遲
(Specify:  Visual, Auditory, Impaired Swallowing　吞嚥障礙
Kinesthetic, Gustatory, Tactile, T
Olfactory)　感覺及知覺紊亂（特 Effective Therapeutic Regimen
定的：視覺、聽覺、方位感、味 Management　有效性治療計畫處置
覺、觸覺、嗅覺） Ineffective Therapeutic Regimen
Sexual Dysfunction　性功能障礙 Management　治療計畫處置不當
Ineffective Sexuality Pattern　性 Ineffective Community Therapeutic
生活型態失常 Regimen Management　社區治療計
Impaired Skin Integrity　皮膚完整 畫處置不當
性受損 Ineffective Family Therapeutic
Risk for Impaired Skin Integrity　 Regimen Management　家庭治療計
潛在危險性皮膚完整性受損 畫處置不當
Sleep Deprivation　睡眠剝削 Readiness for Enhanced Therapeutic
Readiness for Enhanced Sleep　睡眠 Regimen Management　治療計畫處
型態增進的準備度 置能力增進的準備度
Impaired Social Interaction　社交 Ineffective Thermoregulation　體
互動障礙 溫調節失常
Social Isolation　社交隔離 Disturbed Thought Processes　思想
Chronic Sorrow　慢性悲傷 過程紊亂
Spiritual Distress　心靈困擾

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 Impaired Tissue Integrity　組織完 W
整性受損 Impaired Walking　步行障礙
I n e f f e c t i v e  T i s s u e  P e r f u s i o n Wandering　漫遊
(Specify Type: Renal, Cerebral, ．資料來源：NANDA International（民

Cardiopulmonary, Gastrointes- 96）NANDA-I 護理診斷手冊2007～2008

tinal, Peripheral)　組織灌流失 （高紀惠等譯）。臺北：華杏出版

效（特定型態：腎、腦、心肺、胃 股份有限公司（原著出版日期：

腸、周邊） 2007年)。

Impaired Transfer Ability　移位能

力障礙
Risk for Trauma　潛在危險性創傷
U
Impaired Urinary Elimination　排
尿型態障礙
Readiness for Enhanced Urinary
Elimination　排尿型態增進的準備度
Urinary Retention　尿瀦留
V
Impaired Spontaneous Ventilation　
自主性換氣障礙
Dysfunctional Ventilatory Weaning
Response　呼吸機戒斷反應功能失常
Risk for Other-Directed Violence　
潛在危險性對他人的暴力行為
Risk for Self-Directed Violence　
潛在危險性對自己的暴力行為

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 目錄
致謝

北美護理診斷協會（NANDA-I）護理診斷手冊（2007-2008）

第一章　健康評估（李業英　譯） 01

完整的健康史 01

全面身體評估 02

第二章　皮膚系統評估（謝美玲　譯） 11

基本功能 11

發展考量 11

文化考量 14

評估 14

第三章　頭、頸、臉評估（李業英　譯） 45

基本功能 45

發展考量 45

文化考量 46

評估 46

第四章　眼、耳評估（李業英　譯） 67

眼睛 67

基本功能 67

發展考量 67

文化考量 69

評估 69

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 耳朵 88

基本功能 88

發展考量 88

文化考量 89

評估 89

第五章　呼吸系統評估（謝美玲　譯） 101

基本功能 101

發展考量 101

文化考量 102

評估 102

第六章　心臟血管系統評估（江錦玲　譯） 119

基本功能 119

發展考量 119

文化考量 120

評估 120

第七章　周邊血管系統評估（江錦玲　譯） 141

基本功能 141

發展考量 141

文化考量 142

評估 142

第八章　乳房評估（謝美玲　譯） 155

基本功能 155

發展考量 155

文化考量 157

評估 157

第九章　腹部評估（傅淑瑩　譯） 167

基本功能 167

發展考量 167

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 文化考量 168

評估 168

第十章　女性生殖泌尿系統評估（謝美玲　譯） 193

基本功能 193

發展考量 193

文化考量 195

評估 196

第十一章　男性生殖泌尿系統評估（謝美玲　譯） 213

基本功能 213

發展考量 213

文化考量 215

評估 215

第十二章　肌肉骨骼系統評估（怡懋‧蘇米　譯） 229

基本功能 229

發展考量 229

文化考量 230

評估 231

第十三章　感覺神經系統評估（李家琦　譯） 255

基本功能 255

發展考量 255

文化考量 257

評估 257

第十四章　懷孕母親評估（彭孃慧、周雨樺　譯） 279

發展考量 279

文化考量 280

評估 288

第十五章　新生兒及嬰兒評估（彭孃慧、周雨樺　譯） 301

發展考量 301

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 文化考量 303

新生兒評估 304

評估嬰兒 322

第十六章　學步期幼兒及學齡前兒童評估（周雨樺　譯） 331

心理社會及情緒改變 331

學步期幼兒及學齡前兒童健康促進及危險因子 332

學步期幼兒及學齡前兒童評估 332

第十七章　學齡兒童與青少年評估（陳美君　譯） 341

學齡兒童 341

成長與發展上的變化 341

健康的促進因素與危險因素 342

文化考量 342

評估 344

心理社會史 347

虐待 352

青少年 353

青少年階段 353

成長與發展上的變化 354

文化考量 355

評估 356

第十八章　老年人評估（孫宜孜　譯） 367

發展考量 367

文化考量 367

評估 368

第十九章　流浪漢評估（孫宜孜　譯） 393

接觸方式及注意焦點 393

健康史 394

身體評估 397

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第二十章　疼痛評估（蕭 伶　譯） 401

發展考量 402

文化考量 405

評估 407

第二十一章　  心智健康評估（蕭 伶　譯） 419

 發展考量 419

 文化考量 423

 評估 425

第二十二章　營養評估（傅淑瑩　譯） 449

 執行營養評估 449

第二十三章　靈性評估（怡懋‧蘇米　譯） 457

 靈性的健康信念回顧 457

 發展考量 457

 文化考量 458

 健康史 458

 靈性評估 459

第二十四章　文化評估（怡懋‧蘇米　譯） 461

 綜論 461

 溝通 461

 家庭角色及結構 462

 勞動力議題 463

 生物文化生態學 463

 高危險性行為 464

 健康照護方式 464

 營養 464

 懷孕及生產方式 464

 死亡儀式 465

 靈性 465

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  健康照護方式 466

 健康照護者 466

第二十五章　個案環境評估（陸秀芳　譯） 467

 住宅評估 467

 社區評估 471

第二十六章　虐待評估（李家琦　譯） 475

 虐待種類 475

 孩童虐待評估 475

 家庭暴力評估 478

 老人虐待與忽略評估 480

 記錄 482

索引　 483

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第一章 健康評估
一個完整的健康評估，包括：整體的病史蒐集與全面性的身體評估。

完整的健康史

基本資料

包括：姓名、地址、電話、聯絡人、年齡、出生日期、出生地、性別、人種／
種族／國籍、宗教信仰、婚姻狀況、撫養人口數、教育程度、職業、健康保險／社
會安全號碼、病史資料來源／可信度、轉診處、進一步診治。

現在健康狀況

包括：主訴與目前用藥狀況的分析（在第一層次的健康資料蒐集時，若個案無
任何急性健康問題，現在健康狀況之資料還須包括：一般健康情形、任何主要的健
康問題、一般健康照護型態或對健康關注的議題）。

過去健康狀況

包括：孩童時期疾病、手術史、住院史、嚴重外傷、疾病狀況、用藥情形、過
敏情形、免疫情形、最近旅遊史或兵役情形。

家庭史

包括：個案、配偶、小孩、兄弟、父母親、伯叔父（母）、祖父母之健康狀
況，若已亡故，請註明死亡年齡與死因。

系統回顧

包括：身體各系統之特殊問題與任何陽性反應的分析。

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心理社會史

包括：健康行為與信念、日常生活、營養狀況、活動／運動型態、娛樂活動、
寵物／喜好、睡眠／休息型態、個人習慣、職業型態、社經地位、環境健康狀況、
角色／關係、性生活情形、支持系統、壓力／調適情形。

全面身體評估

方式

分為兩種方式評估，包括：系統式（Systems）或由頭至腳（Head to toe）的檢
查方法（Approach）。
■ 系統式檢查是經由做完一系統的所有評估，再接下去檢查另一個系統，可對個
案的重要性排出系統檢查的優先順序，再針對焦點所在進行評估。
■ 由頭至腳的檢查方法，與系統式檢查相同，但須檢查完身體某個區域後，再移
至另一區，減少個案翻動的頻率，可對個案作完整的身體評估。
不論採用哪種檢查方式，皆需注意系統性與一致性。
執行身體檢查的四種技巧──視診（Inspection）、叩診（Percussion）、觸診
（Palpation）、聽診（Auscultation）。
視診：觀察身體每一個正常與異常的部位。
叩診：叩擊不同密度組織產生叩音，藉以判斷體表下器官的異常情形。
觸診：觸摸體表的皮膚性質、疼痛的區域、柔軟度、器官異常狀況，如腫塊與
震顫。
聽診：傾聽由身體器官發出之聲音，如心臟、肺臟、腸道、血管。
評估所得的資料通常會以系統（如呼吸或神經系統）或某部分區域範圍（如頭
頸臉）的特性來區分，你可以針對異常部分或正、異常兩者皆記錄。但無論使用何
種形式，記得須切中要點去檢查。
檢查用物
你必須知道所有的評估工具，以便幫助你在不同章節蒐集資料。

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 第一章　健康評估 

叩　　音

聲音 強度 音調 持續時間 性質 例子

反響音
中度至強 低 長 中空音 正常的肺
（Resonance）

鼓音
大聲 中 中長 似鼓音 胃腸內有空氣
（Tympany）

肝臟；脹滿的
濁音
弱至中度 高 中長 重擊聲 膀胱；懷孕的
（Dullness）
子宮

過度反響音 發炎的肺，如
非常大聲 非常低 長 隆隆聲
（Hyper resonance） 肺氣腫

實音 平平的聲
弱 非常高 短 肌肉
（Flatness） 音
註：叩音乃源於叩擊身體部位所產生的聲音，此表格呈現出身體最重要的幾種叩音及這些聲音產
生的最典型部位。

由頭至腳的評估

以下有些要點須謹記在心，在執行評估時會有所幫助。
■ 在檢查前洗手。
■ 傾聽你的個案。
■ 提供一個溫暖的環境。
■ 先從你的個案有問題的地方開始。
■ 依順序由頭至腳一一檢視。
■ 比較上下或左右側。
■ 讓個案知道檢查結果。
■ 在你評估的時候，順便做衛教。
■ 將較敏感或疼痛的部位留置到最後再做檢查。
一般性資料
取得人體測量的數據與生命徵象、評估個案的衣著、衛生情形、安適狀況、營
養狀況、情緒、表達情形、意識狀態、情感、姿勢、步態、協調與平衡、外觀上是
否畸形。

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皮膚∕頭髮∕指甲
■ 視診與觸診皮膚的顏色、病灶、質地、溫度。整個檢查過程持續觀察皮膚的變
化。
■ 記錄頭髮顏色、質地與在身體上的分布情形。
■ 觀察手與指甲是否有杵狀指或其他不正常情形。
頭∕臉
■ 記錄頭部大小、形狀、位置。
■ 記錄頭皮之壓痛、病灶或腫塊。
■ 觀察臉部對稱情形與面部表情。（第七對腦神經）
■ 測試面部感覺功能。（第五對腦神經）
■ 觸診顳頷關節，觀察是否有突出或壓痛。
■ 測試頸部之關節活動度（ROM），並評估肌肉強度。

不同年齡層之生命徵象數值

體溫
年齡 脈搏次數 呼吸次數 血壓
℉ ℃

收縮壓：50∼52
新生兒 98.6∼99.8 37∼37.7 120∼160 30∼80 舒張壓：25∼30
平均血壓：35∼40

收縮壓：78∼114
3歲 98.5∼99.5 36.9∼37.5 80∼125 20∼30
舒張壓：46∼78

收縮壓：90∼132
10 歲 97.5∼99.5 36.9∼37.5 70∼110 16∼22
舒張壓：56∼86

收縮壓：104∼108
16 歲 97.6∼98.8 36.4∼37.1 55∼100 15∼20
舒張壓：60∼92

收縮壓：＜120
成人 96.8∼99.5 36∼37.5 60∼100 15∼20
舒張壓：＜80

收縮壓：＜120
老人 96.5∼97.5 35.9∼36.3 60∼100 15∼25
舒張壓：＜80

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 第一章　健康評估 

眼睛
■ 以史奈倫氏表（Snellen test）或口袋型視力篩檢表檢查視力。
■ 檢查眼外肌運動。（第三、四、六對腦神經）
■ 測試覆蓋試驗與角膜光反射。
■ 以對照法測試視野。
■ 視診眼睛外觀與眼瞼情形。
■ 視診角膜、虹彩，並用斜光檢查水晶體。
■ 觀察結膜與鞏膜。
■ 測試瞳孔之光反射與協調反應。
■ 以眼底鏡觀察紅光反射、視神經盤、視網膜血管分布。
耳朵
■ 視診外耳與耳道。
■ 視診耳朵位置及與頭部連結之角度。
■ 觸診耳珠、乳突、耳輪是否有壓痛情形。
■ 以韋伯試驗（Weber test）檢查側向反應；任內試驗（Rinne test）檢查骨與空
氣傳導；耳語試驗（Whisper test）檢查低頻率的聽力喪失。（第八對腦神經）
■ 以窺耳鏡檢查耳道與鼓膜。
鼻部
■ 檢查每一側鼻孔之通暢。
■ 測試嗅覺。（第一對腦神經）
■ 觸診鼻竇是否壓痛。
■ 以窺鼻器觀察鼻黏膜、鼻中膈、鼻甲。
口咽部
■ 視診與觸診唇部與口腔黏膜。
■ 視診牙齒、牙齦與上顎。
■ 視診咽部與扁桃腺。
■ 測試作嘔與吞嚥反射，並請個案說「啊」。（第九、十對腦神經）
■ 測試舌前與舌後之味覺。
■ 視診舌頭觀察是否有異常，並檢查舌部運動，請個案說「ㄉ、ㄊ、ㄋ、ㄌ」。

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頸部
■ 視診與觸診甲狀腺。
■ 視診是否有腫塊、異常脈搏、氣管之偏斜。
■ 觸診頸動脈之脈動，並聽診是否有嘈音。
■ 視診頸靜脈。
■ 測量頸靜脈壓。
■ 觸診頭、頸、鎖骨區之淋巴結。
■ 測試頸部之關節活動範圍。
■ 測試頸部與肩部之肌肉力量。（第十一對腦神經）
上肢
■ 測試上肢關節活動範圍與肌肉力量。
■ 視診關節之腫脹、壓痛與畸形。
■ 測試手部緊握能力。
■ 測試表層與深部感覺。
■ 觸診橈、尺、肱動脈。
■ 測試肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌反射。
■ 測試協調、快速翻轉運動、對指抵抗力量。
■ 視診指甲，檢查微血管充盈情形與指甲附著之角度。
■ 檢查旋前肌之萎縮。
■ 測試點對點（Point-to-point）活動之正確性。
後胸∕背
■ 由後方觸診甲狀腺。
■ 視診脊柱並視診整個脊柱的肌肉。
■ 叩擊並聽診整個肺部範圍。
■ 拳叩肋脊柱角（Costovertebral angle）是否壓痛。
■ 觸診並叩診肺部之偏移。
■ 觸診是否有觸覺震顫。
■ 記錄正常的脊柱彎曲度。
■ 檢查是否有脊柱側彎、前凸或駝背。
■ 檢查脊柱之關節活動範圍。
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 第一章　健康評估 

前胸
■ 視、觸、叩、聽肺部。
■ 視診與觸診胸前區之脈動、最大心搏點（PMI）與震顫。
■ 聽診心臟。
■ 視診並觸診乳房。
■ 觸診腋下與淋巴結。
腹部
■ 視診腹部之形狀、疤痕、運動與其他異常。
■ 聽診腸蠕動音與血管音。
■ 叩診腹部並找出器官大小。
■ 取得肝臟檢查值。
■ 使用輕觸診檢查腹部是否有壓痛。
■ 用深觸診檢查是否有腫塊、腫大的肝、脾、腎與腹主動脈。
■ 觸診股動脈與鼠蹊部淋巴結。
■ 若懷疑有腹水情形，叩診是否有轉移性濁音。
下肢
■ 視診皮膚顏色、頭髮分布、溫度、水腫與靜脈曲張。
■ 測試下肢之關節活動範圍、肌肉強度、表淺與深層感覺。
■ 觸診脈動。
■ 測試深部肌腱反射與蹠反射。
■ 觀察步態、腳趾走路、腳跟走路、腳跟到腳趾（Heel-to-toe）走路、膝彎曲或
半蹲。
■ 執行隆伯氏試驗（Romberg's test）與本體感試驗。
■ 測試下肢協調情形。
■ 如有需要，藉由膨脹徵象或敲擊膝蓋來測試膝關節內是否有液體積存。
■ 如有需要，以阿普利氏試驗（Apley's test）、麥默雷氏試驗（McMurray's
test）檢查半月板。
■ 觀察下肢之關節活動度。
■ 測試下肢肌肉強度。

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女性生殖器∕直腸
■ 視診並觸診外陰部與鼠蹊部淋巴結。
■ 執行內診：如視診陰道與子宮頸、蒐集子宮頸抹片（Pap smear）與培養。
■ 觸診子宮與附屬構造。
■ 視診外肛門，並觸診肛門與直腸。
■ 檢查糞便潛血反應。
男性生殖器∕直腸
■ 視診並觸診外陰部。
■ 觸診是否有疝氣。
■ 視診外肛門，是否有痔瘡或異常情形。
■ 觸診肛門、直腸與攝護腺。
■ 檢查糞便潛血反應。

記錄身體檢查結果

依身體評估系統紀錄檢查結果，可依照以下順序：
■ 一般全面性檢查，包括生命徵象。
■ 皮膚。
■ 頭、頸、臉。
■ 眼。
■ 耳、鼻、喉。
■ 呼吸系統。
■ 心血管系統。
■ 乳房。
■ 腹部。
■ 男／女性生殖泌尿系統。
■ 肌肉骨骼系統。
■ 神經系統。

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 第一章　健康評估 

身體評估重點
■ 針對個案相關的健康問題，專注於某部分之檢查，此種方法蒐集之資料較少。
■ 若因受個案之情況或時間限制，無法執行全面性身體評估，則可依個案個別性
作重點之評估。
■ 身體評估重點，應包括以下內容：
● 生命徵象與體重。
● 評估意識狀態。
● 評估皮膚顏色、溫度、質地。
● 測試運動平衡與協調。
● 檢查眼外肌運動。
● 檢查瞳孔反應。
● 測試視力與聽力。
● 視診口腔黏膜情形，並請個案說「啊」。
● 聽診前胸與後胸之呼吸音。
● 觸診心尖脈與最大心搏點。
● 聽診心音。
● 聽診腹部。
● 叩診腹部。
● 觸診腹部。
● 觸診周邊脈搏。
● 觸摸肢體以檢查感覺。
● 觸診上、下肢之肌肉以感覺肌肉強度。

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第二章 皮膚系統評估

基本功能

■ 身體第一線防護。
■ 創傷時的保護。
■ 紫外線照射時的保護。
■ 支持神經組織、血管、汗腺、皮脂腺和毛囊。
■ 維持體溫恆定。
■ 維持體液平衡。
■ 提供對外在環境的感受。
■ 吸收與分泌作用。
■ 免疫作用。
■ 合成維生素 D。

發展考量

嬰兒
■ 皮膚光滑，只有少許皮下組織。
■ 容易看出皮膚顏色變化，新生兒因缺少皮下組織，通常呈現粉紅或微紅色。
■ 出生後 2∼3 天可能出現生理性黃疸。
■ 新生兒只有少許（或沒有）粗的恆久毛，毛髮約在 3 個月左右脫落，並很快地
再長出。
■ 出生後 1 個月外泌性汗腺開始作用。
■ 不成熟的汗腺導致體溫調節失調。
■ 因為缺乏泌離性汗腺，嬰兒無成人般的油性皮膚，也無令人不悅的體味。
■ 皮脂腺所分泌的皮脂可引起乳痂。

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12

■ 新生兒身體可能看到多處的皮膚病灶，例如：蒙古斑（Mongolian spots）、
火燄痣（Nevus flammeus）、微血管性血管瘤（Capillary hemangiomas）、
單純性血管瘤（Hemangioma simplex）、粟丘疹（Milia）和嬰兒毒性紅斑
（Erythema toxicum neonatorum）。

青春期（Adolescents）
■ 泌離腺開始變大，並發揮功能。
■ 腋下汗腺增加，開始出現明顯的體味。
■ 皮脂分泌增加，皮膚較具油性，並出現痤瘡。
■ 陰部及腋下出現毛髮，男性及女性身體毛髮型態明顯改變。

懷孕個案（Pregnant clients）
■ 皮膚血流量增加，特別在手足部位的微血管擴張以促進散熱。
■ 汗腺和皮脂活動增加。
■ 皮膚變厚，伸展使其分離，並出現腹紋。
■ 荷爾蒙改變導致著色過度、膚色改變，常於臉部出現褐斑，腹中線出現黑質變
色，以及乳頭、乳暈、腋部、陰部等部位亦有著色過度。

停經婦女（Menopausal Women）
■ 荷爾蒙改變產生熱潮紅，通常伴隨皮膚潮紅及顏色沉著變深。
■ 臉部毛髮增加，部分頭皮毛髮掉落。
■ 停經後發生皮膚受傷的機會增加。

老年人（Older Adults）
■ 皮膚萎縮。
■ 皮脂和汗液分泌減少。
■ 皮膚變乾，薄如紙樣。
■ 彈性減少，出現皺紋。
■ 黑色素細胞功能減少，導致灰髮及皮膚蒼白，但某些皮膚部位黑色素細胞功能
增加，呈現老人斑（Age spots）。
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 第二章　皮膚系統評估 13

■ 腋下、陰部和頭皮毛髮減少，女性在動情激素功能消失後，可能出現臉部毛髮
增加；男性會出現鼻毛、耳毛成長速度加快。
■ 指甲生長速度變慢，指甲變厚且易脆。
■ 老年人常見的皮膚病灶，包括：光化性角化症（Actinic keratoses）、基底細
胞癌（Basal cell carcinomas）、脂漏性角化症（Seborrheic keratoses）、鬱積
性潰瘍（Stasis ulcers）、老年性搔癢（Senile pruritus）、皮膚角化（Keratotic
horns）。

與年齡有關的皮膚病變

年　　齡 病　　變

膿 病（Impetigo）
異位性皮膚炎（Atopic dermatitis）或濕疹（Eczema）
幼年型足底濕疹（Juvenile plantar dermatosis）
兒童
細菌或病毒引起繼發性紅疹
頭蝨病（Pediculosis）
水痘（Varicella）

痤瘡（Acne）
玫瑰糠疹（Pityriasis rosea）
青春期／年輕成人
汗斑（Tinea versicolor）
乾癬（Psoriasis）

脂漏性皮膚炎（Seborrheic dermatitis）
惡性黑色瘤（Malignant melanoma）
第二型單純泡疹病毒（Herpes simplex virus typeⅡ）
成人
股圓癬、邊緣性濕疹（Tinea cruris）
脂漏性擦疹（Seborrheic intertrigo）
酒糟鼻（Rosacea）

光化性角化症
脂漏性角化症
老年人 基底細胞癌
乾燥症（Xerosis）
帶狀泡疹（Herpes zoster）

錢幣狀濕疹（Nummular eczema）
疥瘡（Scabies）
昆蟲咬傷（Insect bites）、有毒植物（Poisonous plants）
兒童和成人
接觸性皮膚炎（Contact dermatitis）
帶狀泡疹
足癬（Tinea pedis）

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14

文化考量

■ 深色皮膚的人最好檢視口腔黏膜，以評估膚色變化。
■ 在評估亞洲人的黃疸情形時，建議檢查鞏膜顏色取代膚色的變化。
■ 淡色皮膚的人種，例如：愛爾蘭人、德國人、波蘭人長期曝晒在太陽光下，有
罹患皮膚癌的危險。
■ 非裔美國人較容易有蟹足腫、假性毛囊炎、蒙古斑等皮膚問題。
■ 亞洲人通常有黑色、直的、絲狀的髮質；中國男性臉上的毛髮較稀少。
■ 非裔美國人毛髮的構造通常較濃密且易糾結。
■ 亞洲人出汗較少，因此體味較不明顯。

評估

病史

症狀（以 PQRST 描述任何陽性症狀）
■ 痣或病灶的變化
● 你第一次注意到痣或病灶的改變是在什麼時候？
● 你注意到哪些改變？
● 你曾有過嚴重晒傷的情況嗎？
● 你有採取防晒措施嗎？若有，是採用哪些方式？
● 你的家族成員中有皮膚癌的病史嗎？
■ 搔癢
● 你有任何過敏情形嗎？
● 你是否注意到皮膚出疹情形？
● 你是否有任何內科疾病問題？
● 你是否正在使用醫師處方或非醫師處方的藥物？
● 你是否有鼻竇充血、流鼻水及淚溢情形？
● 你是否注意到全身各部位皮膚顏色的改變？
● 你是否出現任何食慾喪失或噁心情形？

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 第二章　皮膚系統評估 15

● 你最近是否曾有腹痛不適情形？
● 你最近是否覺得體力狀況改變？
■ 未癒合的病灶或潰瘍
● 你的皮膚出現痤瘡或潰瘍的情形有多久了？
● 你是否記得這些部位曾遭受到碰撞或創傷？
● 你曾使用哪些方法治療潰瘍部位？
● 潰瘍部位有疼痛情形嗎？
● 是否出現分泌物？如果是，是否有異味？
● 你是否有血管疾病或糖尿病的病史？
■ 皮膚疹
● 你是否曾有任何過敏情形？
● 你是否有任何內科疾病問題？
● 你是否曾服用任何醫師處方，或非醫師處方的藥物？
● 你是否曾使用不同或新品牌的肥皂或清潔製劑？
● 你是否曾出現任何發燒情形？
● 你是否注意到有任何腫大的淋巴結？
● 你是否曾出現任何流鼻水、喉嚨痛，或頭痛等相關症狀？
● 你是否曾出現關節或肌肉疼痛情形？
■ 毛髮的變化
● 你可以描述毛髮改變的情形嗎？
● 你是否有任何內科疾病問題？
● 你是否曾服用任何醫師處方或非醫師處方的藥物？
● 你照顧頭髮的方式及次數為何？（例如：洗髮、燙髮、捲頭髮等）
■ 指（趾）甲的變化
● 你是否注意到指（趾）甲顏色的改變？
● 你的指（趾）甲是否易碎？
● 你的指（趾）甲照顧方式為何？
● 你抽菸嗎？
● 你有咬指（趾）甲的習慣嗎？

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16

季節性的皮膚病變

季節 皮膚病變

玫瑰糠疹
春季 水痘（Chickenpox）
突然冒出的痤瘡（Acne flare-ups）

接觸性皮膚炎
圓癬（Tinea）
夏季 念珠菌（Candida）
膿 病
昆蟲咬傷

老年性搔癢／冬季皮膚癢（Winter itch）
玫瑰糠疹
秋季
蕁麻疹（Urticaria）
突然冒出的痤瘡

手部接觸性皮膚炎（Contact dermatitis of hands）

老年性搔癢／冬季皮膚癢
冬季
乾癬
濕疹

皮膚病史重點
■ 你有皮膚、毛髮或指（趾）甲上的改變嗎？
■ 你是否有對任何食物、藥物或環境上的過敏情形？
■ 你是否有任何內科疾病問題？如內分泌問題、糖尿病、周邊血管疾病或心臟血
管疾病？
■ 你是否服用任何醫師處方或非醫師處方的藥物？（表 2-1）

表 2-1　造成皮膚系統副作用的藥物

藥物種類 藥物名稱 可能的副作用

Carbamazepine 搔癢性皮膚疹、毒性表皮壞死
溶解、Steven-Johnson 症候群同
Lamotrigine Carbamazepine。
抗痙攣藥物
（Anticonvulsants）
Valproic acid 禿髮。

Phenytoin 麻疹樣皮膚疹、毛髮過度成長。
（續）

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 第二章　皮膚系統評估 17

Ethosuximide 蕁麻疹、搔癢性及紅斑性皮膚
疹。

Chloroquine 搔癢、皮膚色素沉著變化、延
抗瘧劑
遲治療時會引發類似發疹的扁
（Antimalarial）
平苔癬。

Bleomycin 皮膚毒性可能伴隨感覺減退，
其可能持續進展成感覺過敏、
搔癢、紅斑性腫脹、色素過度
抗惡性腫瘤發生劑 沉著、斑狀表皮角化病、禿
（Antineoplastic agents） 髮。
Busulfan 唇乾裂、黑皮病、搔癢、皮膚
乾燥、禿髮、無汗症。
Cyclophosphamide 皮膚及指甲色素沉著、禿髮。

巴比妥鹽製劑 Pentobarbital、Phenobarbital 禿髮、斑狀丘疹、麻疹樣皮膚

（Barbiturates） 疹或猩紅熱樣皮膚疹。

Cefazolin、Cefoxitin、Ce- 紅疹、搔癢、蕁麻疹、多形性
頭孢子菌素
furoxime、Ceftriaxone、 紅斑。
（Cephalosporins）
Cefotaxime 及其他此類藥物

Merhylprednisolone、Pre- 蕁麻疹、皮膚萎縮和皮膚變
dnisone、Dexamethasone 薄、痤瘡、臉部皮膚發紅、皮
膚紋線、過敏性皮膚炎、瘀
斑、斑狀出血。
皮質類固醇
Corticotropin（ACTH） 麻疹樣、搔癢樣、猩紅熱樣疹
（Corticosteroids）
（Scarlatiniform exanthema）、
皮膚萎縮和皮膚變薄、痤瘡、
臉部皮膚發紅、色素沉著過
度。

Auranofin、Gold sodium、 紅疹、搔癢、對光敏感、蕁麻

金鹽類（Gold salts）
Thiomalate 疹。

Diflunisal 紅疹、搔癢、多形性紅斑、
Steven-Johnson症候群。
非類固醇抗發炎製劑
Ibuprofen 紅疹、多形性紅斑、Steven-
（Nonsteroidal anti-
Johnson 症候群。
inflammatory agents;
Sulindac 紅疹、搔癢、對光敏感、多形
NSAIDS）
性紅斑、Steven-Johnson 症候
群。

口服抗糖尿病劑 All types 對光敏感、異位性皮膚疹。

（Oral anti-diabetic agents）

（續）

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18

Amoxillin、Ampicillin、 蕁麻疹、紅斑、斑狀丘疹、搔
Dicloxacillin、Penicillin、 癢。
青黴素（Penicillins） G potassium、Penicillin、
V potassium、Piperacillin、
Ticarcillin、Nafcillin

Chlorpromazine, Thioridazine, 皮膚病、搔癢、標記性光敏

抗精神病藥
Trifluoperazine 和其他此類 感、蕁麻疹、紅斑、濕疹、剝
（Phenothiazines）
藥物 落性皮膚炎。

Sulfamethoxazole、Sul- 紅疹、搔癢、結節狀紅斑、多
磺醯氨製劑 fasalazine、Sulfisoxazole 形性紅斑、Steven-Johnson 症
（Sulfonamides） 候群、剝落性皮膚炎、對光敏
感。

D e m e c l o c y c l i n e 、 Doxy- 對光敏感。
四環素製劑
cycline、Minocycline、Te-
（Tetracyclines）
tracycline

Allopurinol 搔癢性斑狀丘疹、剝落性皮膚
炎、紅斑性皮膚炎。
Captopril 斑狀丘疹、搔癢、紅斑。
Griseofulvin 紅疹、蕁麻疹、對光敏感、多
形性紅斑、猩紅熱樣疹。
混合型製劑 Lsotretinoin 禿髮、對光敏感、多毛症、搔
（Miscellaneous agents） 癢、蕁麻疹。
Oral contraceptives (Estrogen) 黃褐斑或黑皮病、紅疹、蕁麻
疹、紅斑。
Thiazide and loop diuretics 對光敏感。
Lithium 痤瘡。
Warfarin 皮膚壞死。

評估皮膚與其他系統的關連性

請牢記，所有的系統都有關連！當你進行皮膚系統評估時，需觀察皮膚病變與
其他系統間的關連性。

主觀資料 客觀資料

一般性檢查

問診： 視診：
體力程度的改變。 意識混亂和躁動不安：可能因缺血引起
體重改變。 的缺氧結果。

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（續）
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 第二章　皮膚系統評估 19

發燒。 無法回想起病史或提供正確的訊息：可
意識狀況。 能因神經系統疾病導致判斷力缺失和
感覺改變，讓皮膚接觸到危險環境而受
傷。
昏睡／嗜眠：可能是由不同疾病所引
起，包括：甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟
血管，或神經系統等疾病導致皮膚的異
常變化。
0
因 有些系統病變結果與皮膚狀況改變的 監測：
關連性不明顯，故須評估體力程度的改 生命徵象。
變、發燒和意識狀況作為確認問題的參 身高和體重。
考，如許多內分泌和免疫方面的疾病會
出現這方面的不適症狀。

頭頸部系統

頭、頸

問診： 視診：
頸部腫塊或腫脹：腫大的管腺或淋巴結 臉部表情和動作：臉部表情和動作通常
可能與感染或惡性腫瘤有關，並引發皮 反應出神經或精神方面的疾病，例如：
膚的問題。 搔癢可能與憂鬱和神經官能性的表皮剝
吞嚥困難：嚴重的濾過性病毒疾病通常 落有關。此外，憂鬱也可能從病患的表
會引發充血及喉嚨痛的症狀，並導致皮 情中展現出來。
膚的改變。 頸靜脈鼓脹：皮膚發紺可能反應出心臟
內分泌問題病史。 功能的改變。
副肌擴張：正常在舉起重物時才會出
現，否則，病患有慢性肺病時可能出現
發紺或潮紅的皮膚。
觸診：
淋巴結腫大：可能表示炎症過程或惡性
腫瘤，其可能引起皮膚紅疹或搔癢情
形。
甲狀腺腫大：甲狀腺機能亢進或低下都
會引起皮膚的改變。

問診： 視診：
溢眼和過敏：眼部水樣充盈／發癢常見 眼睛發紅：過敏。
於異位性疾病，與蕁麻疹、濕疹和其他 鞏膜變黃：黃疸。
皮膚問題有關。 眼球凸出：甲狀腺機能亢進與皮膚改變
眼睛顏色改變。 有關。

（續）

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20

耳、鼻、喉

問診： 視診：
耳朵、喉嚨或鼻竇感染。 發紅、鼻部和口腔黏膜腫脹：過敏或炎
喉嚨痛。 症反應，如鏈球菌感染或單核白血球增
鼻部分泌物。 多症可能引起斑狀的紅疹。

呼吸系統

問診： 視診：
咳嗽、呼吸困難。 呼吸過快：呼吸窘迫、低血氧徵象。
呼吸疾病病史：慢性肺病，如肺氣腫或 胸廓起伏不對稱：氣胸或慢性限制性肺
支氣管炎可能限制氧合作用而導致發 疾病。
紺。氣喘可能與異位性皮膚疾病有關。 聽診：
不正常／異常呼吸音，例如：爆裂音
（Crackle）、哮鳴（Wheeze）、乾
囉音（Rhonchi）；或支氣管呼吸音
（Bronchial breath sounds）：肺功能改
變。
0所 有 呼 吸 狀 況 的 改 變 表 示 有 氧 合 不 叩診：
全的可能性，並導致發紺。慢性心 濁音／震顫增強：肺組織實質病變。
肺疾病和缺氧狀態可能引發杵狀指 過度回響音／震顫減弱或消失：肺泡過
（Clubbing）。 度膨脹及破裂的改變。

心臟血管系統

問診：
心臟血管疾病史：呼吸困難、心悸和胸
痛與心臟疾病有關，且會降低心輸出量
並導致發紺。
腿部疼痛：跛行（Clauducation）常見於
靜脈疾病並產生膚色改變、毛髮掉落和
下肢皮膚潰瘍等結果。
視診：
循環不全的症狀。
四肢皮膚顏色改變（皮膚變薄、光亮、
無毛髮、溫度變冷且脈搏減弱）：動脈
功能不全。
觸診：
足背動脈。
水腫（周邊水腫、皮革樣皮膚併有發紺
和棕褐色樣變色）：靜脈功能不全。
聽診：
不規則心律／額外心音：心臟血管疾病
造成心輸出量不足和（或）周邊氧合不
足，導致皮膚外觀和完整性改變，如出
汗（Diaphoresis）和發紺。

（續）

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 護理健康評估／Patricia M.Dillon著；謝
　美玲等譯.－－初版.－－臺北市：五南,
　2008.02
　　面；　公分
　譯自：Nursing health assessment:
clinical pocket guide, 2nd ed.
　ISBN 978-957-11-4948-6 (精裝)
　1.健康檢查 2.護理
415.21 96017524
5K76

護理健康評估
作　　者 ─ Patricia M.Dillon

譯　　者 ─ 謝美玲、李業英、彭孃慧、蕭伃伶、江錦玲、

怡懋‧蘇米、李家琦、孫宜孜、傅淑瑩、陳美君、

　　　　　 周雨樺、陸秀芳(依翻譯量排序)　　　　

發 行 人 ─ 楊榮川

總 編 輯 ─ 龐君豪

主　　編 ─ 王俐文

責任編輯 ─ 許杏釧 李志宏

封面設計 ─ 上承文化

出 版 者 ─ 五南圖書出版股份有限公司

地　　址：106台 北 市 大 安 區 和 平 東 路 二 段 3 3 9 號 4 樓

電　　話：(02)2705-5066　　傳　　真：(02)2706-6100

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電　　話：(07)2358-702　　 傳　　真：(07)2350-236

法律顧問　得力商務律師事務所　張澤平律師

出版日期　2 0 0 8 年 2 月 初 版 一 刷

定　　價　新 臺 幣 6 5 0 元

※版權所有．欲利用本書內容，必須徵求本公司同意※

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