RESPONSI ILMU PENYAKIT PARU

Pembimbing : dr. Ediyono Sp. P

Penyusun : Robby Shandi A. S. Ked.
NIM : 2005.04.0.00072
Tanggal : 01 November 2010

SUBYEKTIF
I. Identitas Penderita
Nama : Ny. Herawati
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma RT. 001 / RW. 006 Dawuhan, Situbondo
MRS : 20 November 2010
KRS : 04 Desember 2010

II. Keluhan Utama

- pasien riwayat Ca Mammae sejak 6 tahun yang lalu
- sesak nafas
- batuk
- nafsu makan menurun
- nyeri dada sebelah kiri

III. Anamnesa
1. Anamnesa Khusus
Pada tahun 2004 ( ± 6 tahun yang lalu ) penderita dinyatakan terkena Ca Mammae oleh
dokter spesialis bedah umum di RS Dr.Soenadi Bondowoso stadium II. Setelah itu penderita di
operasi dan menjalani kemoterapi sebanyak 2 kali dan radioterapi di RS Malang sebanyak 1
kali. Setelah kemoterapi penderita merasa lebih enakan.
 Sejak setelah lebaran ( ± 3 bulan yang lalu ) penderita mengeluh sesak nafas. Bahkan saat
tidur pun pasien juga mengeluh sesak, sehingga pasien tidur dengan beralaskan 3 bantal agar
sesak berkurang. Penderita seringkali tidur dengan memiringkan badannya ke kiri karena kalau
miring ke kanan atau terlentang penderita akan mengeluh lebih sesak. Penderita juga mengeluh
batuk berdahak, berwarna kehijauan, tidak pernah berwarna merah ataupun coklat. Penderita
juga kadang – kadang mengeluh nyeri dada sebelah kiri, rasanya “kemeng” dan tidak menjalar.
Penderita tidak pernah berkeringat dingin pada malam hari. Nafsu makan penderita menurun
sehingga berat badan penderita pun ikut menurun, dalam 10 hari turun ± 1,5 kg, dari 43,5 kg
menjadi 42 kg.
Penderita mengaku tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus, tidak
pernah pingsan atau stroke, tidak ada nyeri pinggang menjalar, tidak ada mual muntah, dan
tidak ada riwayat bengkak pada mata atau kakinya. Di sekitar rumah penderita tidak ada yang
batuk – batuk lama, penderita bukan perokok aktif dan perokok pasif.
Karena sesaknya tersebut, penderita pernah MRS di RS Dr.Soenadi Bondowoso dan
menurut dokter disana, terdapat cairan di paru – paru penderita dan jantung penderita
membengkak.

2. Anamnesa Umum
Review of system
a. Kardiovaskuler
- DOE (-)
- PND (-)
- palpitasi (-)
b. Pulmonologi
- batuk produktif (+) : lihat anamnesa khusus
- hemoptoe ( - )
- sesak nafas (+) : lihat anamnesa khusus
c. Gastroenterologi
- diare (-)
- konstipasi (-)
- abdominal pain (-)
d. Hepatologi
- riwayat hepatitis (-)
- hematemesis (-)
- melena (-)
 e. Nefrologi dan hipertensi
- hematuria (-)
- disuria (-)
- hipertensi (-)
f. Endokrinologi dan metabolik
- diabetes mellitus (-) : lihat anamnesa khusus
- hiperthyroid (-)
- dislipidemia (-)
g. Hematologi dan onkologi
- purpura (-)
- epistaksis (-)
- kanker (+) : lihat anamnesa khusus
h. Alergi dan imunologi
- alergi obat-obatan (-)
- alergi makanan (-)
- gatal-gatal (-)
i. Tropik infeksi
- typhoid (-)
- DHF (-)
- malaria (-)
j. Reumatologi
- athralgia (-)
- kekakuan sendi (-)
- riwayat hiperurisemia (-)

3. Anamnesa Psikososial
a. Pendidikan : SMA
b. Perkawinan : menikah, memiliki 2 orang anak
c. Kebiasaan : merokok (-)
alkohol (-)
kebiasaan minum jamu (-)

4. Anamnesa Makanan
a. Sumber karbohidrat : nasi
b. Sumber protein : ayam, ikan, daging, telur
c. Sumber lemak : minyak goreng, margarin
 d. Sumber vitamin dan mineral : buah, sayuran
OBYEKTIF
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : 4-5-6
d. Berat badan : 42 kg
e. Tinggi badan : 158 cm
f. Gizi : RBW = BB x 100%
TB – 100
= 42 x 100%
158 – 100
= 72,41 % ( gizi kurang )
e. A/I/C/D : +/-/-/+
2. Vital sign
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : frekuensi 102 x/menit
isi cukup
tekanan cukup
irama reguler
equal
simetris kanan dan kiri
pulsus defisit (-)
pulsus seler (-)
pulsus alternans (-)
c. Respiration rate : frekuensi 30 x/menit
d. Suhu tubuh : 360 C (axiler)
3. Kepala
a. Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
b. Kerutan dahi : simetris
c. Alis : simetris
d. Mata : palpebrae : edema (-)
conjunctiva : anemis (+)
sklera : ikterus (-)
pupil : bulat isokhor
 refleks cahaya (+/+)
diameter (3 mm/3 mm)
arcus senilis (-/-)
lensa : keruh (-/-)
e. Telinga : daun telinga simetris
pendengaran berkurang (-)
sekret (-/-)
nanah (-/-)
f. Hidung : bentuk simetris
deviasi septum nasi (-)
pernapasan cuping hidung (-)
sekret (-)
g. Mulut : cyanosis (-)
stomatitis (-)
faring hiperemi (-)
deviasi sudut mulut (-)
deviasi lidah (-)
gigi tanggal (+)
4. Leher
kaku kuduk (-)
pembesaran KGB (+), pada regio colli posterior, konsistensi lunak
pembesaran thyroid (-)
peningkatan JVP (-)
deviasi trakhea (-)
hipertropi m. sternocleidomastoideus (-)
5. Thorax
normochest, asimetris kiri lebih cembung, retraksi m. intercostal (+), spider nevi (-)
Pulmo : Inspeksi : gerak nafas sinistra tertinggal
sela iga kiri melebar
Palpasi : gerak nafas
Depan belakang
simetris tertinggal simetris tertinggal
simetris tertinggal simetris tertinggal
simetris tertinggal Simetris tertinggal
 fremitus raba
depan belakang
simetris menurun simetris menurun
simetris menurun simetris menurun
simetris menurun simetris menurun

nyeri tekan
depan belakang
- - - -
- - - -
- - - -

Perkusi :
depan belakang
sonor sonor sonor sonor
sonor redup Sonor redup
sonor redup Sonor redup

Ellis damoisseaux : (+)

nyeri ketok
depan belakang
- - - -
- - - -
- - - -

batas paru hepar relatif : ICS V MCL dextra

batas paru hepar absolut : ICS VI MCL dextra
+ 3 jari dari batas paru hepar relatif

Auskultasi : suara nafas dasar

depan belakang
vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler↓ vesikuler vesikuler↓
vesikuler vesikuler↓ vesikuler vesikuler↓

suara nafas tambahan

ronchi wheezing
- - - -
- - - -
- - - -

egofoni bronchofoni
- - - -
- + - -
 - + - -

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

pulsasi precordial tidak tampak
pulsasi epigastrial tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
pulsasi precordial tidak teraba
pulsasi epigastrial tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan pada sternal line dextra
batas jantung kiri sulit dievaluasi
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler
ekstra sistol (-)
gallop (-)
murmur (-)
6. Abdomen
Inspeksi : cembung simetris
Palpasi : soepel
hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
lien : tidak teraba, nyeri tekan (-)
ren : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : redup pada seluruh regio abdomen
shifting dullness (+)
Auskultasi : bising usus normal

7. Urogenital
tidak diperiksa
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
akral hangat : +/+
eritema palmaris : -/-
edema : -/-
clubbing finger : -/-
BPR : 0/0 (normal)
TPR : 0/0 (normal)
Hoffmann Tromner : -/-
selulitis : -/-
 b. Ekstremitas bawah
akral hangat : +/+
edema : -/-
KPR : 0/0 (normal)
APR : 0/0 (normal)
refleks Babinsky : -/-
selulitis : -/-
gangren : -/-

II. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium RSAL tanggal 20 November 2010
Leukosit : 14.000 / mm3
Hb : 12 /g%
HCT : 40,3 %
Trombosit : 407.000 / mm3
GDA : 95 mg/ dl

III. Resume
Perempuan, 57 tahun, riwayat Ca Mammae sejak 6 tahun yang lalu dengan sesak nafas, batuk
produktif, nyeri dada kiri “kemeng”, penurunan berat badan drastis
Pemeriksaan fisik didapatkan :
- RR 30 x/menit
- konjungtiva anemis (+)
- pembesaran KGB (+), pada regio colli posterior, konsistensi lunak
- dada kiri lebih cembung, sela iga kiri melebar, gerak napas dada kiri tertinggal
- fremitus raba dada kiri menurun
- perkusi dada kiri 2/3 bawah redup
- vesikuler melemah pada paru kiri 2/3 bawah
- egofoni ( + ) pada paru kiri 2/3 bawah
- perkusi redup pada seluruh regio abdomen
- shifting dullnes (+)

ASSESMENT
Diagnosa Kerja : suspect efusi pleura sinistra karena metastase Ca Mammae
Diagnosa Banding :-
PLANNING
Planning diagnosa : Proef pungsi
Rivalta
Foto thorax
Sitologi cairan pleura
Planning terapi : O2 nasal 2 lpm
Pungsi pleura
Kemoterapi
Planning Monitoring : Keadaan umum
Observasi Vital Sign ( tekanan darah, nadi, RR, suhu )
Planning Edukasi :
- Menjelaskan pada keluarga dan penderita tentang penyakit,
prognosa, dan komplikasinya
- Menganjurkan pada penderita untuk rajin kontrol dan rajin berobat