MANAJEMEN JALAN NAFAS

THOMAS J. GAL

Tanggung jawab utama dari seorang ahli anestesi adalah menjamin respirasi yang
adekuat bagi pasien. Unsur vital dalam menyediakan fungsi respirasi adalah jalan nafas.
Tidak ada anestesi yang aman tanpa melakukan usaha keras untuk memelihara jalan nafas
yang lapang. Prinsip manajemen jalan nafas secara garis besar dalam bab ini adalah
aplikasi untuk semua situasi klinis dimana kemungkinan berkembangnya respirasi yang
tidak adekuat.

STRUKTUR DAN FUNGSI DARI JALAN NAFAS BAGIAN

ATAS.
Hidung
Jalan nafas yang normal secara fungsional dimulai dari hidung. Udara lewat
melalui hidung yang berfungsi sangat penting yaitu penghangatan dan melembabkan
(humidifikasi). Hidung adalah jalan utama pada pernafasan normal jika tidak ada obstruksi
oleh polip atau infeksi saluran nafas atas. Selama bernafas tenang , tahanan aliran udara
yang melewati hidung sejumlah hampir dua per tiga dari total tahanan jalan nafas. Tahanan
yang melalui hidung adalah hampir dua kali bila dibandingkan melalui mulut. Ini
menjelaskan mengapa pernafasan mulut digunakan ketika aliran udara tinggi dibutuhkan
seperti pada saat aktivitas berat.
Inervasi sensoris pada mukosa berasal dari dua divisi nervus trigeminal. Nervus
ethmoidalis anterior menginervasi pada septum anterior, dinding lateral, sedangkan pada
area posterior di inervasi oleh nervus nasopalatina dari ganglion sphenopalatina. Anestesi
lokal dengan topikal cukup efektif memblokade nervus ethmoidalis anterior dan nervus
maksila bilateral.

Faring
Faring meluas dari bagian belakang hidung turun ke kartilago krikoid berlanjut
sampai esofagus. Bagian atas atau nasofaring dipisahkan dengan orofaring dibawahnya
oleh jaringan palatum mole. Pinsip kesulitan udara melintas melalui nasofaring kerena
menonjolnya struktur jaringan limfoid tonsiler. Lidah adalah sumber dari obstruksi pada
orofaring, biasanya karena menurunnya tegangan muskulus genioglosus, yang bila
berkontraksi berfungsi menggerakkan lidah kedepan selama inspirasi dan berfungsi sebagai
dilatasi faring.

Laring
Laring terbentang pada level Servikal 3 sampai 6 vertebra servikalis, melayani
organ fonasi dan katup yang melindung jalan nafas bawah dari isi traktus digestifus.
Strukturnya terdiri dari otot, ligamen dan kartilago. Ini termasuk tiroid, krikoid, aritenoid,
kornikulata dan epiglotis. Epiglotis, sebuah kartilago fibrosa, memiliki lapisan membran
mukus, merupakan lipatan glosoepiglotis pada permukaan faring dan lidah. Pada bagian
yang tertekan disebut velecula. Velecula ini adalah tempat diletakkannya ujung blade
laringokop Macinthos. Epiglotis menggantung pada bagian dalam laring dan tidak dapat
melindungi jalan nafas selama udema.

1
 Rongga laring meluas dari epiglotis ke kartilago krikoid dibagian bawah. Bagian
dalam dibentuk oleh epiglotis, gabungan apek kartilago arytnenoid, lipatan aryepiglotis,
Bagian dalam rongga laring adalah lipatan vestibuler cincin sempit dan jaringan fibrus
pada tiap sisinya. Ini perluasan dari permukaan anterolateral aritenoid, sudut tiroid, dimana
yang terakhir berikatan dengan epiglotis. Lipatan ini adalah sebagai korda vokalis palsu,
yang terpisah dari korda vokalis sesungguhnya oleh sinus laringeal atau ventrikel. Korda
vokalis yang sesungguhnya pucat, putih, struktur ligamen melekat pada sudut tiroid bagian
belakang. Celah triangular antara korda vocalis saat glotis terbuka merupakan segmen
tersempit pada orang dewasa. Pada anak kurang dari 10 tahun, bagian tersempit adalah
dibawah plika vocalis pada level setinggi cincin krikoid.
Panjang rata-rata pembukaan glotis sekitar 23 mm pada laki-laki 17 mm pada
wanita. Lebar glotik adalah 6-9 mm tapi dapat direntangkan sampai 12 mm. Penampang
melintang glotis sekitar 60 – 100 mm2
Bidang pembahasan pada bab ini tidak memungkinkan membahas secara mendetail
aksi dari otot-otot laring, namun demikian otot-otot ini dapat diklasifikasikan menjadi tiga
group berdasarkan aksinya pada korda: abduktor, adduktor, dan regulasi tegangan. Seluruh
inervasi motorik dan sensorik pada otot-otot laring berasal dari dua cabang nervus vagus
yaitu nervus superior dan rekuren laring, yang secara ringkas disajikan dalam tabel 4.1

Trakea
Trakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus yang mulai setinggi Cervikal 6
columna vertebaralis pada level kartilago tiroid. Trakea mendatar pada bagian posterior,
panjang sekitar 10 – 15 cm, didukung oleh 16 – 20 tulang rawan yang berbentuk tapal kuda
sampai bercabang menjadi dua atau bifurkasio menjadi brokus kanan dan kiri pada
thorakal 5 kolumna vertebaralis. Luas penampang melintang lebih besar dari glotis, antara
150 – 300 mm2.

2
 Beberapa tipe reseptor pada trakea, sensitip terhadap stimulus mekanik dan kimia.
Penyesuaian lambat reseptor regang yang berlokasi pada otot-otot dinding posterior,
membantu mengatur rate dan dalamnya pernafasan, tetapi juga menimbulkan dilatasi pada
bronkus melalui penurunan aktivitas afferen nervus vagus. Respon cepat resptor iritan yang
berada pada seluruh permukaan trakea berfungsi sebagai reseptor batuk dan mengandung
reflek bronkokontriksi.

Obatruksi Jalan Nafas Atas

Obstruksi jalan nafas atas dapat total atau parsial. Obstuksi total ditandai oleh
hilangnya gerakan atau suara nafas, berbeda dengan tidak efektifnya usaha pernafasan.
Obstruksi jalan nafas sangat penting bagi orang yang tidak berpengalaman
menginterpretasikan retraksi pada celah kosta dan gerakan diafragma pada usaha
pernafasan. Aktualnya suara pernafasan harus didengar dan dirasakan dengan mendekatkan
telinga atau tangan diatas mulut pasien. Pengamatan terjadinya obstruksi tergantung dari
observasi ketat dan tingginya indek kecurigaan.
Penderita dengan obstruksi parsial menunjukan berkurangnya pertukaran udara
yang dihubungkan dengan retraksi pada dada bagian atas dan suara snoring jika
obstruksinya di nasofaring atau stridor inspirasi jika obstruksinya di daerah laring. Jika
upaya inspirasi berat, jalan nafas atas mungkin mengalami tekanan dinamis inspirasi
karena perbedaan gradien tekanan dalam jalan nafas atas.
Pegobatan obstruksi jalan nafas atas tergantung dari penyebabnya, disebabkan oleh
obstruksi jaringan lunak, tumor, benda asing atau spasme laring. Paling sering disebabkan
oleh berkurangnya jarak antara dinding faring dengan dasar lidah karena relaksasinya otot
lidah dan rahang. Obstruksi mungkin terjadi karena benda asing seperti gigi palsu. Tidak
adanya benda asing, aliran udara dapat dikembalikan dengan mencegah rahang jatuh
kebelakang, gerakan kedepan dengan memanfaatkan jari tengah dan telunjuk di belakang
sudut mandibula. Leher penderita dapat diektensikan ringan untuk memperoleh jalan nafas
yang optimal. Ektensi leher dan menggerakkan mandibula ke anterior, tulang hyoid ke
depan, pengangkatan epiglotis untuk menjamin lapangnya bagian dalam laring. Jika
occiput diangkat kedepan – sniffing position, berkurangnya ekstensi dibutuhkan untuk
mendapatkan jalan nafas yang lapang. Obstruksi pada orofaring dapat juga terjadi oleh
peningkatan tekanan orofaring dari inflasi manual dengan ambubag. Satu perhatian pada
inflasi manual pada paru-paru tanpa intubasi trakea adalah potensial terjadi insuflasi
gaster. Hubungan antara tekanan dan masuknya udara kedalam gaster telah diteliti pada
pasien yang tidak sadar atau paralisis. Inflasi gaster jarang terjadi ketika digunakan tekanan
kurang dari 15-20 cm H2O, secara umum tekanan berkaitan dengan volune tidal melebihi 1
liter.
Kemampuan yang dibutuhkan ahli anestesiologi adalah kemampuan memperbaiki
obstruksi jalan nafas pada pasien tidak sadar atau teranestesi. Obstruksi ini biasanya karena
tertutupnya faring oleh lidah yang jatuh kebelakang. Koreksi pada problem yang
diperkirakan dengan insersi alat yang disebut oropharingeal atau nasopharingeal airway.
Nasopharingeal airway merupakan tube dari karet yang lunak , kurang traumatik dan dapat
ditoleransi lebih baik pada stadium anestesi yang ringan atau tidak sadar. Cukup panjang,
masuk kedalam faring lewat dibelakang dasar lidah. Dalam situasi dimana hidung tidak
mungkin dilewati, terjadi perdarahan atau obstruksi, oropheringeal airway mungkin
digunakan. Orophringeal airway didesain untuk diinsersikan sepanjang lidah sampai ke
gigi atau gusi untuk mencegah lewat lebih lanjut. Penempatan alat-alat ini memberikan
jalan udara artifisial dibelakang lidah yang dalam beberapa kasus tidak menjamin tidak

3
terjadinya obstruksi aliran udara. Dipercaya bahwa lidah tidak secara prinsip
menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang teranestesi.
Ide ini lahir dari pengalaman yang membutuhkan ekstensi kepala dan mendorong
lidah ke depan untuk menjaga patensi jalan nafas dengan manuver mengangkat hyoid dan
epiglotis pada pasien yang teranestesi. Sokongan lebih lanjut pada mandibula dan lidah
tidak lagi menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang teranestesi, mungkin karena
memberikan tarikan ke depan. Ketika melakukan manuver sederhana dan penggunaan alat
jalan nafas tidak memberikan perbaikan yang adekuat pada sumbatan jalan nafas atas,
insersi tube endotrakea harus dipertimbangkan.

Fisiologi dan Proteksi Airway

Faring, epiglotis, dan korda vocalis memainkan peranan penting dalam melindungi
jalan nafas bawah dari aspirasi benda asing dan sekret. Meskipun epiglotis menutupi pintu
laring, ini tidak memberikan perlindungan yang absolut untuk jalan nafas bawah. Paling
penting dalam fungsi perlindungan adalah reflek penutupan glotis ( glottik clousur reflex )
dimana laring menutup selama deglutition. Reflek fisiologis berlebihan ini atau spasme
laring bersifat kontra produktif terhadap respirasi. Spasme laring merupakan pemanjangan
intensitas penutupan glotis sebagai respon langsung dari stimulus langsung glotis atau
supra glotis dari agen inhalasi, sekret atau benda asing. Stimulus dari periosteum atau
pleksus Seliaka atau dilatasi rektum mungkin mencetuskan masalah dengan dasar reflek
ini.
Variasi derajat spasme laring menimbulkan suara dari alight pitched squekly
sampai tidak ada suara, yang terakhir mengindikasikan penutupan yang komlit dari glotis,
yang harus segera didiagnosa dan diterapi. Pengobatan dari spasme laring yang berat
mungkin membutuhkan penggunaan obat pelumpuh otot seperti suksinilkolin. Selanjutnya
pendorongan ke depan mandibula bersama dengan pemberian oksigen bertekanan
mengunakan mask sering efektif. Tekanan intermiten yang kuat dengan ambubag dan
oksigen dapat memaksa udara melalui saluran nafas atas dan membuka plika vokalis.
Pendapat tradisional untuk membatasi tekanan jalan nafas untuk mencegah barotrauma
pada paru-paru tidak penting pada kasus ini. Bagaimanapun kotur perut seharusnya
diperhatikan dimana banyak sekali udara memaksa masuk ke esofaagus. Ketika spasme
laring berkurang, tekanan positif ringan sering mengurangi kesulitan. Dalam banyak kasus
para dokter seharusnya meggunakan manuver sederhana sebelum terpaksa melakukan
intubasi trakea.
Sangat diperlukan mekanisme untuk mengeluarkan sekrit paru yang besar, dan
benda asing dari traktus respiratorius bawah yaitu aktivitas batuk. Ada 3 fase dalam
mekanisme batuk yaitu: pertama inspirasi dalam untuk mencapai volume paru-paru besar,
yang memungkinkan mendapat aliran udara ekspirasi maksimum. Kedua terjadi penutupan
glotis yang mendadak dengan berkontraksi otot-otot pernafasan. Tekanan intrapleura
meningkat diatas 100 cm H2O. Fase ketiga terjadi aliran udara yang mendadak, eksplosif
ketika glotis terbuka. Onset pembukaan glotis pada fase ini berkaitan dengan osilasi
jaringan dan gas yang menghasilkan suara yang khas pada batuk.
Variasi aspek fisiologi dari batuk telah diobservasi dengan tehnik radiologi dan
endoskopi, tidak ada yang lebih dramatis daripada penyempitan lumen jalan nafas.
Pengurangan kaliber jalan nafas yang signifikan secara fisiologi berdasarkan kenyataan
pengurangan penampang melintang akan meningkatkan velositas aliran udara secara
laminer dan meningkatkan efektivitas batuk. Perkiraan yang dipercaya penurunan

4
penampang melintang trakea dan brokus utama sekitar 40 % dari kaliber pernafasan
normal akan meningkatkan velositas aliran laminer sebanyak 2,5 kali.
Kelemahan neuromuskuler mungkin mengurangi aliran udara saat batuk dengan
membatasi volume inspirasi. Kelemahan ekspirasi tidak dapat diperkirakan, mengurangi
aliran udara, efek utama tampak mengurangi tekanan dinamis jalan nafas sehingga
mengurang velositas aliran laminer.
Penutupan glotis adalah satu fase pada batuk yang sesungguhnya dibedakan dari
ekspirasi paksa yang memungkinkan meningkatkan tekanan yang lebih besar. Penutupan
glotis adalah tidak krusial, bagaimanapun untuk meningkatkan tekanan tinggi dan aliran
udara pada batuk, yang terlihat pada pasien yang terintubasi atau trakeostomi, keberadaan
pipa endotrakea tidak mengurangi peningkatan puncak aliran pada saat batuk.
Bagaimanapun pencegahan penutupan glotis normal, pipa endotrakea, memungkinkan
aliran segera setelah tekanan mulai meningkat dan dalam semua kasus tube memungkinkan
aliran kontinu diantara ledakan batuk. Waktu normal dari tekanan dan aliran berbeda antara
batuk dengan ekspirasi paksa yang normal. Karena pipa endotrakea tidak kolaps, tidak
memungkinkan aliran velositas tinggi melalui segmen yang terbuka. Keberadaan sekret
yang mengumpul pada ujung tube mengurangi subsequen batuk, mulai dari tingginya
volume paru untuk mendapatkan rata-rata aliran tinggi.

EVALUASI JALAN NAFAS

Riwayat
Catatan riwayat kesulitan dengan anestesi umum atau lebih spesifik mask ventilasi
atau intubasi endotrakea seharusnya dengan segera menimbulkan perhatian pada jalan
nafas pasien dan seharusnya informasi ini tidak dihilangkan. Jika klinisi menemukan
intubasi sulit, ini adalah informasi penting menemukan problem pada pasien, sehingga
informasi ini dapat berguna untuk pemberian anestesi berikutnya. Sampai sebuah data base
secara nasional didapat. Pasien dapat diberi surat yang membuktikan sebagai kesulitan
mask ventilasi dan intubasi, sebagai sumber informasi untuk pemberian anestesi
berikutnya. Arti dari komunikasi ini mungkin berguna untuk a Medik alert brekelet dengan
lebel ” difficult airway/intubation” The medic alert system dapat dihubungi
1.800.344.3226. Catatan anestesi telah banyak digunakan khususnya ketika masalah
didefinisikan dengan jelas. Beberapa penyakit seperti Rhematiod artritis, morbid obesitas,
mungkin bersifat progresif dan menimbulkan kesulitan jalan nafas dari banyak catatan
anestesi.
Beberapa syndrom kongenetal terbukti meliputi jalan nafas membuat kesulitan
mask ventilasi atau intubasi. Syndrom kongenital yang biasa berimplikasi pada jalan nafas
disajikan dalam tabel 42-2.
Penyakit lain seperti infeksi trauma, neoplastik atau inflamasi juga memberikan
efek pada manajemen jalan nafas. Tabel 42.3 mencantumkan hal-hal yang harus
dipertimbangkan ketika menggali riwayat penyakit pada penderita.

5
Tabel 42.2 syndrom konginetal yang berkaitan dengan kesulitan
intubasi endotrakea

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pertama pada pasien dilakukan inspeksi dari depan atau samping
untuk mengidentifikasi masalah dengan jelas seperti obesitas, kollar servikal, alat traksi,
trauma eksternal atau ada indikasi kesulitan jalan nafas seperti adanya anomali dan tangan
sering diyakini adanya kesulitan jalan nafas. Ukuran nostril dan patensinya penting untuk
diperiksa sebelum mempertimbangkan intubasi nasal. Jenggot yang lebat akan
menyulitkaan mask ventilasi dan laringoskopi langsung. Memotong jenggot seharusnya
dipertimbangkan ketika diputuskan kesulitan jalan nafas atau ketika operasi servikal dan
intra kranial untuk menjamin keamanan tube endotrakea. Pasien odotulous sering sulit
untuk di intubasi, masalah berkaitan dengan beratnya protuberan gigi seri atas dapat
membuat kesulitan laringoskopi dan menimbulkan kerusakan gigi. Hilang gigi tertentu
seharusnya dicatat dengan lokasi dari crown, jembatan, penahan dan keterangan lainnya.
Gigi palsu seharusnya dicabut, jika mungkin tanpa gigi palsu dapat memberikan mask yang
fit. Gigi yang sangat goyang sebaiknya dicabut sebelum laringoskopi untuk menghindari
aspirasi oleh gigi. Pasien seharusnya diingatkan seperti kerusakan gigi pada perioperatip.
Membuka mulut, besarnya fungsi persendian temporomandibula, adalah sangat
penting untuk memungkinkan insersi blade laringoskop dan visualisasi glotis. Pada orang
dewasa seharusnya dapat membuka mulut 30-40 mm atau sekitar 2 jari antara gigi seri atas
dengan gigi seri bawah.
Masalah dengan pembukaan mulut tidak boleh diabaikan karena memungkinkan
visualisasi struktur laring menjadi tidak berhasil. Beresiko menganggap bahwa
keterbatasan membuka mulut disebabkan oleh spasme dan akan hilang setelah diberi obat
blokade neuromuskuler. Berbeda banyak pasien dapat membuka mulut dengan lebar pada
waktu sadar sedangkan pembukaan mulut dalam keadaan teranestesi adalah karena

6
mandibula didorong ke depan. Bedah saraf sangat membatasi dalam pembukaan mulut dan
tidak menyenangkan selama anestesi.
Memeriksa rongga mulut membantu mengidentifikasi panjang, mulut sempit,
tingginya lengkung palatum yang berkait dengan kesulitan intubasi. Lidah yang besar
dalam hubungan dengan rongga mulut mungkin membuat laringoskopi menjadi lebih sulit.
Mallampati dan koleganya menekankan pentingnya dasar lidah dalam membedakan
kesulitan laringoskopi. Jika pilar fausial (palatoglosal dan palatopharingeal ) dan uvula
tidak terlihat pada pasien dengan lidah terjulur (gb 42.1 dan 42.2) visualisasi glotis akan
lebih sulit dibanding struktur tersebut terlihat. Peningkatan skor Mallampati akan terjadi
selama kehamilan dan berkorelasi dengan sedikit peningkatan kesulitan laringoskopi pada
populasi ini.

7
 Jarak dari permukaan dalam mandibula ke tulang hyoid selama leher ekstensi
maksimal sekurang-kurangnya 2 jari pada orang dewasa. Jarak tyromental sekitar 3 jari.
Tidak banyak perbedaan hasil menggunakan jarak hyomental atau tyromental kecuali
bahwa tulang rawan tiroid lebih mudah lokasinya. Area ini sangat penting karena
penempatan laringoskop pada lidah dalam ruang ini dan menampakan glotis mungkin tidak
adekeat jika ruang ini sempit atau kaku. Keadaan Receding atau hipoplasia mandibula
sering meluas dari anterior laring atau laring tinggi secara klinis. Ketidakmampuan protrusi
gigi seri bawah adalah peringatan penting bahwa laringokopi mungkin sulit. Berbeda jika
gigi bawah dapat menggigit bibir atas, pergerakan mandibula dapat diperkirakan akan
menolong intubasi, yang terlihat berpengaruh dalam mengurangi skor Mallampati.
Pada leher, pemeriksaan massa, fiksasi dan mobilitas khususnya dengan ekstensi.
Pasien dengan leher pendek , gemuk, leher berotot (seperti pakaian football klasik),

8
dengan gigi yang utuh menimbulkan kesulitan untuk mask ventilasi dan sangat sulit untuk
laringoskopi. Eksposur laring membutuhkan pleksi sekitar 35 derajat pada leher bagian
bawah dan ekstensi sekitar 80 derajat pada leher bagian atas khususnya persendian
atlantoocipital. (gb 42-3)

Dengan lengkung blade Macintos, gerakan maksimal leher terjadi pada sendi
atlantoocipital dan atlanto aksial. Pasien harus ditanyai pleksi dan ekstensi maksimal bila
tidak aada kontra indikasi seperti suspek fraktur atau diketahui fraktur servikal. Spondilosis
servikal yang berat dengan ada atau tidak gejala arteri vertebra, atau rhematoid artritis
dengan atlantoaxial subluksasi. Ekstensi kepala secara kuantitatif dibedakan dari sudut
ekstensi kepala dengan pleksi leher bawah 30-40 derajat dalam posisi sniffing. Normal
ekstensi 80 derajat, dan berkurangnya ekstensi representatif meningkatkan potensial
kesulitan laringoskopi. Suara yang serak dan intubasi atau trakeostomi yang lama

9
seharusnya diperhatikan oleh klinisi karena ada kemungkinan terjadi stenosis pada level
ini. Kombinasi dari beberapa pemeriksaan fisik dapat memperkirakan kemungkinan
kesulitan intubasi ketika tidak terdapat satu faktor yang berat. Sejumlah studi telah
mendapatkan kombinasi faktor fisik untuk memprediksi intubasi sulit dengan hasil
campuran tapi tidak jelas bahwa usaha ini mewakili peningkatan evaluasi klinis yang
bersifat musiman klinisi. Masalah tambahan dengan test diagnosa jalan nafas adalah
perbedaan kemampuan inter observer dan tergantung pada difinisi intubasi sulit. Kesulitan
inrtubasi juga terjadi untuk alasan bahwa mereka tidak menjelaskan dan tidak satupun
dapat memperkirakan seluruh intubasi sulit. Masalah yang mengancam hidup sebenarnya
adalah ketidakmampuan untuk ventilasi ketika intubasi sulit atau tidak mungkin.

Evaluasi Lebih Lanjut

Jika kecurigaan dari penyakit yang tidak terdeteksi sampai tumor jalan nafas atau
infeksi pada manajemen jalan nafas tidak pasti sebaiknya dikonsultasikan untuk
laringoskopi indirek atau menggunakan fiber optik laringoskopi. Masalah yang
mengancam hidup lainnya seperti hiperpasia tonsiler lingualis. Gangguan serius sekitar
jalan nafas mungkin timbul selama operasi jalan nafas.
Foto thorak mungkin mengurangi masalah yang tidak terdeteksi dari riwayat dan
pemeriksaan fisik , foto lateral, anterior posterior seharusnya dibuat jika diperkirakan ada
gangguan jalan nafas. Pemakaian CT scan untuk mengevaluasi keterlibatan trakea ,
bronkus dan tumor mediastinum pada kardiovaskuler. Cara lain untuk memeriksa jalan
nafas dengan magnetic resonance imaging telah digunakan. Bagaimanapun pengukuran
sederhana seperti lingkar aliran–volume menyediakan penemuan dan penilaian pentingnya
fisiologi lesi obsrtuksi dari dalam atau intra thorax.

MASK : ALAT VENTILASI DAN TEHNIK

Fecemask anestesi terbuat dari karet atau plastik, membantu untuk pemberian
oksigen dan gas anestesi pada pasien yang tidak terintubasi. Mask bervariasi dalam besar
dan bentuk, tapi mask anatomi biasanya digunakan pada orang dewasa. Ukuran mask
dewasa dari kecil, medium dan besar ( no 3, 4 dan 5). Seluruh orang dewasa dapat
diventilasi dengan mask berukuran kecil dan medium, tetapi khususnya pasien dengan
bentuk wajah yang panjang atau lebar atau hidung yang besar membutuhkan mask yang
besar. Mask untuk anak-anak terbagi menjadi berukuran newborn, infan dan anak.
Tambahan untuk mask anatomi, mask Rendell-Baker-Soucek yang relatif datar paling
sering digunakan karena nyaman untuk anak yang mukanya lebih datar dan mempunyai
ruang rugi yang minimal. Mask transparan juga lebih sering digunakan pada dewasa dan
anak-anak. Mereka kurang kaku dibanding dengan yang hitam, mask bening, dan pasien
dapat diobservasi untuk sianosis dan muntah.
Mask dipegang dengan satu tangan, seperti terlihat pada gambar 42.4. Jari-jari
seharusnya ditempatkan lebih banyak diatas tulang dibanding dengan diatas jaringan lunak
karena posisi terakhir dapat membuat tidak nyaman pada pasien sadar dan dapat
menyebabkan obstruksi jalan nafas jika tekanan meningkat pada dasar lidah. Ventilasi
dengan mask membutuhkan pemasangan yang pas, penekanan kebawah dengan ibu jari
dan telunjuk dan mengangkat mandibula dengan tiga jari yang lain.

10
Pengangkatan mandibula dengan ekstensi leher bagian atas dan pengangkatan dagu (chin
lift ) cendrung mendorong lidah dan jaringan lunak dari dinding faring posterior dan
menghilangkan obstruksi jalan nafas yang terjadi pada pasien teranestesi atau tidak sadar
(42-5 )

Cara memegang mask dengan dua tangan dan mendorong madibula keatas ( ” jaw
thrust ” ) ( gb. 42-6 ). Memegang mask dengan dua tangan membutuhkan asisten untuk
vntilasi manual. Jika tidak ada bantuan, ventilator dapat digunakan untuk memberi nafas
tekanan positif. Jika dibutuhkan dagu ahli anestesi dapat menekan kebawah pada konektor
untuk memberikan mask yang fit. Sebagai alternatif orang kedua dapat melakukan jaw
thrust dan ventlasi oleh mesin anestesi.

11
 Ventilasi dengan mask mungkin sangat sulit pada pasien dengan masalah
kegemukan, tumor, infeksi dan gangguan inflamasi. Pada pasien pediatri biasanya kurang
bermasalah dibandingkan dengan dengan orang dewasa karena jalan nafas pada pediatri
biasa ditangani dengan mask ventilasi, kurang menimbulkan spasme laring. Memberikan
seal yang bebas bocor dengan mask mungkin mengalami kesulitan khusus pada usia tua,
pasien ompong, dan ini dibantu dengan menggunakan gigi palsu, menggunakan packing
atau memakai tali pengikat mask, asisten mendorong pipi yang kendor. Tambahan,
ketidakmampuan untuk ventilasi masalah serius dengan mask ventilasi termasuk aspirasi
paru-paru dan kerusakan pada mata karena tekanan.
Ketika integritas jalan nafas tidak dapat dimanipulasi dengan mask, mandibula atau
leher, jalan nafas mekanik mungkin memperbaiki patensi jalan nafas. Oral atau nasal
airway memisahkan lidah dari dinding posterior faring ( gb. 42.7 dan 42.8 ). Oral airway
yang kaku bisa mencetuskan reflek gag atau diikuti oleh batuk, muntuh, spasme laring atau
spasme bronkus jika pasien tidak teranestesi dengan adekuat. Oral airway bisa dimasukan
dari sisi kanan menghadap keatas dan kemudian di putar 180 derajat ke dalam posisi
fungsinya. Pada kasus yang lain, trauma pada gigi harus dihindari, kesalahan penempatan
dimana oral airway khususnya jika terlalu pendek mendorong lidah kebelakang kedalam
faring dan meningkatkan obstruksi jalan nafas. Setelah intubasi, oral airway sering
diinsersikan untuk mensegah gigitan pada tube. Bagaimanapun disarankan untuk
menghindari menggunakan oral airway dalam kasus yang cendrung sangat membutuhkan
pleksi pada leher karena dapat terjadi pembengkakkan pada lidah yang berat sebagai akibat
dari penekanan mukosa oleh oral airway.

12
Ukuran 4 X 4 inch gauze dapat ditempatkan diantara gigi untuk menghindari gigitan aktif
atau pasif dengan oklusi pada jalan nafas. Oral airway biasanya terbuat dari plastic dan
pada dewasa berukuran 80, 90, dan 100 mm (nomor seri 3,4, dan 5 berurutan. Ukuran oral
airway pada anak adalah 50, 60, dan 70 mm (nomor seri 0,1, dan 2 berurutan) dengan
spesial kecil untuk prematur.

13
 Nasal airway yang lentur digunakan pada pasien yang tidak teranestesi dalam karena
cendrung kurang menimbulkan stimulasi jalan nafas. Kontraindikasi relatif dari nasal
airway termasuk koagulopati, fraktur basis kranii dan infeksi atau deformitas hidung. Jika
mungkin, vasokontriksi dengan phenyleprine tetes hidung ( dan anestesi topikal dengan
lidokain jika pasien ) seharusnya diberi sebelum intrumen hidung. Bagaimanapun dalam
situasi mendadak lubrikasi dari lidokain oinment mungkin mencukupi. Ujung dari nasal
airway di insersikan tegak lurus ke wajah . Diperkirakan panjang dari nasal airway dari
jarak ujung hidung ke meatus telinga. Pada dewasa nasal airway diukur dengan angka
French, nilainya dari diameter luar dan karena refleksi kelilingnya dengan ukuran dari 28
sampai 30 dan 32 sampai 34. jika nasal airway tidak memiliki a sizeable flange pada ujung
hidung, penempatan pin pengaman ( dilekatkan pada wajah ) pada ujung nasal airway
dapat mencegah hilangnya nasal airway ke dalam jalan nafas bawah pasien. Memakai
ukuran oral airway atau nasal airway yang adekuat jika mask ventilasi mengalami
kesulitan

LARINGEAL MASK AIRWAY

Disain dan Fungsi
Laringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway, didesain untuk
memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan
memungkinkan ventilasi kendali pada mode level (< 15 cm H2O) tekanan positif. Alat ini
tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus, infan, anak kecil, anak besar, kecil, normal dan
besar. ( gb. 42.9 ).

14
 Setelah membuat anestesi yang cukup dalam dan lubrikasi cuf, ukuran yang sesuai
dari LMA di masukan kedalam mulut dengan permukaan kedasar lidah dan ujungnya
menekan dinding faring posterior. Meskipun metode standar meliputi deflasi total cuf,
beberapa klinisi lebih menyukai insersi LMA dengan cuf setengah mengembang. Buku
pegangan intruksi yang baik dipeoleh dari pabriknya ( LMA of North America ,9360 Town
Centre Drive, San Diega, CA 92121). Kebutuhan anestesi yang adekuat membuat LMA
umumnya tidak nyaman untuk digunakan pada pasien sadar di ruang emergensi. Telunjuk
jari dari tangan dominan digunakan untuk nenuntun LMA kedalam hipofaring sampai
terasa adanya tahanan, dan cuf kemudian dikembangkan dengan volume udara yang cukup.
(gb. 42.10).

Tahanan mengidikasikan bahwa ujung cuf telah mencapai spingter atas esopagus. (gb.
42.11). Blok gigitan, biasanya dari lipatan 4 X 4 inch gaas, diinsersikan kedalam mulut
untuk melindungi LMA. Sebelum gaas dan LMA difiksasi dengan plaster, sangat penting
mengecek dengan capnograf, auskultasi, dan melihat gerakan udara bahwa cuf telah pada
posisi yang tepat dan tidak menimbulkan obstruksi dari kesalahan tempat menurun pada
epiglotis. Karena keterbatasan kemampuan LMA untuk menutupi laring dan penggunaan
elektif alat ini di kontraindikasikan dengan beberapa kondisi dengan peningkatan resiko
aspirasi. Pada pasien tanpa faktor predisposisi, resiko regurgitasi faring rendah.

15
 LMA mungkin berguna untuk mengganti mask airway yang klasik untk
menghilangkan penampilan mask yang relaatif besar dan tangan praktisi yang mungkin
dipengaruhi dengan akses operasi.LMA yang fleksibel (LMA-Flexible, LMA of North
America) mungkin memudahkan koneksi dari sudut mulut menghindari kingking dan
pemindahan. LMA dapat diinsersikan untuk membuat jalan nafas pada keadaan emergensi
dalam posisi sulit untuk intubasi seperti pada posisi lateral atau telungkup. Alat ini juga
bisa dipakai untuk membuat jalan nafas pada pasien yang mengalami kesulitan mask
ventilasi atau intubasi. Ini didiskusikan di bagian berikutnya pada bab ini. LMA digunakan
untuk memberikan saluran untuk fasilitas fiberoptik, gum bougie-guided, atau blind oral
tracheal intubation. Ukuran LMA seperti ukuran endotrakea tube, dapat diberikan cuf
diameter internal 6.0-mm untuk ukuran 3 dan 4, dan diameter internal 7.0 mm untuk
ukuran 5. Permasalahan termasuk tidak adekuat panjang tube endotrakea yang perlukan
dari kehadiran LMA, terbatas pada ukuran tube endotrakea dan ketidakmampuan melepas
LMA tanpa resiko ektubasi. Penggunaan laringoskop fiberoftik untuk membantu
penempatan gum elastic bougie dengan penempatan langsung tube endotrakea adalah
pendekatan yang mungkin pada situasi ini. Mask laringeal khusus didisain untuk fasilitasi
intubasi trakea telah tersedia.( LMA of North America, Inc) (gb. 42.11)

Dengan meningkatnya penggunaan, masalah dengan LMA telah dilaporkan.

Termasuk aspirasi paru-paru, kebutuhan ekstensi leher pada pasien dengan kelainan vertera
servikal, kegagalan untuk berfungsi dengan baik pada kelainan lokal faring dan laring.
Pada pasien dengan keterbatasan komplian paru atau peningkatan tahanan jalan nafas,
ventilasi yang adekuat tidak mungkin karena dibutuhkan tekanan inflasi yang tinggi dan
mengakibatkan kebocoran. Modifikasi baru, Proseal LMA telah dikembangkan untuk
mengatasi keterbatasan ini dengan cuf yang lebih besar. (gb. 42.12) dan tube drain yang
memungkinkan insersi gastric tube. Versi ini sering lebih sulit untuk insersinya dan pabrik
merekomendasikan dengan bantuan intoduser kaku. (gb. 42.12)

16
Keseluruhan dari LMA dalam klinis anestesi nampaknya terbentang antara facemask dan
endotracheal tube, karena lebih memberikan keamanan jalan nafas (Ketika posisi aneh)
dibanding yang terdahulu tetapi tidak dapat dipercaya melindungi jalan nafas dan
memelihara selanjutnya. LMA menjadi alat lebih esensial untuk memberikan ventilasi
emergensi ketika mask konvensional dan intubasi mengalami kegagalan.

COMBITUBE
Combitube (Sheridan Catheter, Argyle, NY) adalah alat jalan nafas supraglotis,
dapat memberikan jalan safas emergensi ketika yang konvensional tidak efektif atau tidak
mungkin. Combitube mempunyai dua lumen sehingga dapat berfungi tepat yang
ditempatkan dalam trakea dan dalam esofagus. (gb. 42.13). Combitube juga memiliki
balon esofagus memberikan proteksi dari aspirasi, yang mana mewakili keuntungan LMA
dalam anestesi obsetri. Combitube telah berhasil digunakan dalam resusitasi
kardiopulmoner dan mungkin beresiko rendah terjadi ruptur esofagus dibandingkan dengan
obturator esofagus airway yang lebih tua. Perhatian harus diberikan untuk menghindari
penempatan yang terlalu dalam ke esofagus yang dapat menyumbat pembukaan glotis.

17
 Combitube dikontraindikasikan pada pasien yang tingginya kurang dari 5 feet, gag
reflek yang intak, penyakit esofagus atau menelan kaustik. Redisain combitube dengan
orifice faring yang lebih besar telah ditemukan efektif untuk memberikan saluran untuk
penghisapan trakea, bronkoskopi fiberoptik dan berguna untuk kawat penuntun untuk tube
Para klinisi mungkin dapat mengharapkan terus modifikasi pada alat supraglotis sekarang
dan perkenalan model baru untuk memelihara dan melindungi jalan nafas tanpa intubasi
trakea. Banyak yang mewakili dari LMA seperti laryngeal tube dan perilaryngeal airway.
( Cobra-PLA, Engineering Medical System, Inc, Indianapolis, IN).

18
INTUBASI ENDOTRAKEA
Indikasi
Indikasi dasar dari intubasi endotrakea dalam ruang operasi dan intensive care unit
diringkas dalam tabel 42-4. sebelum melakukan intubasi endotrakea, klinisi seharusnya
memberikan dasar yang jelas untuk keputusan ini.

Tube Endotrakea
Tube endotrakea paling sering digunakan dalam praktik adalah tube polivinil
klorida yang memiliki cuf tekanan rendah, volune tinggi. Tipe tube ini digambarkan dalam
gb. 42-14B.

19
 Penggunaan klinis tube ini umumnya ditentukan dari diameter internal dan batas
aliran udara. Diameter eksternal pada tube tergantung dari diameter internal dan tebal
dinding tube, yang bervariasi diantara pabrik. Pada dewasa diameter eksternal dibatasi
pada lobang pada level glotis sedangkan pada anak, area subglotis adalah faktor pembatas
diameter ekternal. Tube diproduksi dalam kenaikan 0,5 mm diameter internal dari 2,5
sampai 9,0 mm ( Tabel 42-5). Ukuran French menunjukan keliling, hasil dari diameter
eksternal dan π, dan lebih besar pada tube yang dindingnya tebal dibanding yang
berdinding tipis dengan diameter internal yyang sama. Tabel 42-5 juga memberikan
recomendasi jarak pada insersi untuk penempatan ujung tube dalam midtrakea. Jaarak ini
harus dievaluasi padasetiap pasien. Sedikit persentase pasien yang membutuhkan jarak
insersi lebih pendek atau lebih panjang, tergantung dari tingginya variabel panjang trakea.

Material tube ditandai Z-7t9 ( Committee Z-79 on Anesthesia Equipment of the American
National Standart Institute ) atau IT ( Implatation tested ) menunjukan bahwa tube bebas
dari toxin atau iritasi sepanjang test dapat diindikasikan. Sebuah garis dari x-ray opaque
material dibuat pada dinding tube untuk membantu pada penempatan. Semua tube
mempunyai lubang dalam dinding berlawanan dari bevel. Lubang ini dikenal sebagai eye
Murpy dan didisain untuk dilewati gas jika lumen bevel obstrusi. Tube di produksi seteril
dan tube sekarang disposibel. Sangat bijaksana nutuk mengecek aliran udara bebas melalui
tube sebagai bagian dari pemeriksaan. Permukaan antara palstik tube dan konektor 15 mm
seharusnya pas.
Cuf pada tube plastik disebut cuf volume tinggi, tekanan rendah. Pengembangan
cuf didisain untuk mengakomodasi volume yang relatif besar sebelum tekanan meningkat.
Tekanan tinggi dalam lumen cuf ditranmisikan ke mukosa trakea dimana dapat
menyebabkan cidera iskemik. Ini umumnya tidak penting selama episode anestesi dan
lebih lanjut dibahas dalam komplikasi waktu pendek dari intubasi. Sebelum menggunakan
tube , cuf seharusnya di kempiskan untuk mengecek simetris dan kebocoran. Syring harus
di cabut dari katup satu arah, untuk tes fungsi penutup katup. Setelah insersi, cuf
dikembangkan sampai tidak ada udara yang bocor pada inspirasi tekanan positif. Ini
memungkinkan kemampuan melindungi jalan nafas dari aspirasi tanpa memenimbulkan
tekanan yang berat kelateral pada dinding laring. Tekanan cuf yang dapat melindungi (20-

20
25 mmHg) (Tetapi tidak perfek) adalah dibawah tekanan perfusi mukosa trakea (25-30
mmHg). Selama ini mungkin nitrous oxide berdifusi kedalam cuf dan meningkatkan
tekanan dalam cuf. Dengan cuf tinggi volume dan durasi kurang dari 24 jam mungkin tidak
masalah penting ketika menggunakan cuf tekanan tinggi pada kasus seperti ini. Walaupun
tegangan pada pilot balon tidak indikasi tekanan secara pasti, sejumlah kecil dari gas dapat
terlepas dari cuf pada setelan ini, jika balon menjadi sangat tegang dan klinisi harus
memperhatikan tentang kemungkinan iskemia mukosa.
Tube endotrakea tanpa cuf digunakan pada anak kurang dari 8 tahun. Area sempit
subglotis dipercaya membatasi ukuran tube pada anak. Tube endotrakea tanpa tekanan
digunakan secara klinis dengan jalan memilih yang tepat atau konfimasi ukuran tube tanpa
cuf. Kebocoran dapat terjadi pada tekanan 15-20 cm H2O. Penggunaan tube dengan cuf
pada neonatus, infan dan anak memiliki pengaruh memperpanjang penelitian yang panjang
dan memiliki keuntungan mengurangi terpapar gas, memungkinkan aliran gas segar yang
rendah dan menghindari laringoskopi berulang tanpa meningkatkan insiden batuk. Karena
kaliber tube yang lebih kecil menyebabkan berkurangnya tekanan pada area subglotik
dapat digunakan. Cup penutup ditempatkan dibawah trakea. Penyelidikan menggunakan
formula baru ( diameter internal tube endotrakea dengan cuf = umur/4 + 3) untuk
memprediksi keberhasilan keperluan ukuran tube dengan cuf dalam 99% dari 488 anak
kurang dari 8 tahun.
Tube yang ditunjukkan dalam gambar 42-14C adalah diperkuat dengan kawat spiral
untuk mengurangi kingking atau kolap. Tube ini dikenal dengan amoured, anode, spiral
embedded atau reinfored tube dan nama lainnya. Mereka berguna ketika tube endotrakea
ditempatkan pada stoma trakeostomi atau laringektomi. Mereka juga dapat digunakan pada
operasi kepala dan leher atau neurosurgical ketika kemungkinan besar terjadi kinking pada
tube. Dengan demikian harus diperhatikan untuk menghindari fleksi yang berlebihan dari
antusias ahli bedah karena peningkatan tekanan puncak selama memposisikan tidak bisa
dimonitor dari pleksi berlebihan atau kepala berputar. Tube REA dibuat versi oral dan
nasal dan dibengkok untuk menjaga tube dari lapangan operasi masing-masing. (gb. 42-
15).

21
Mungkin agak sukar untuk memastikan ujung tube pada level trakea jika pasien
mempunyai panjang atau pendek jarak bibir dengan pertengahan trakea yang tidak
biasanya. Informasi lebih lanjut peralatan dalam penanganan jalan nafas dapat ditemukan
dalam monograh dari Dorsch and Dorsch.

Ukuran Tube Dibandingkan dengan Umur dan Sex

Pada laki-laki ukuran tube endotrakea 8.0-mm ID adalah cocok sedangkan pada
wanita ukuran 7.0-mm ID biasanya tepat. Pemberian yang bervariasi antara individu
dengan tube 1-mm ID lebih kecil atau lebih besar mungkin terbaik bagi pasien. Secara
umum laring lebih kecil pada wanita dan besarnya glotis membatasi ukuran tube pada
dewasa. Tube tanpa caf secara tradisional digunakan pada anak kecil. Ukuran tube
endotrakea tanpa cuf untuk anak-anak disajikan dalam tabel 45.5. tube dari 0.5-mm ID
lebih kecil atau lebih besar ukurannya segera tersedia. Ukuran tube pada anak dapat
diperkirakan dari rumus (16 + umur)/4 tetapi variasi antara individu membutuhkan
tersedianya tube dengan berbagai ukuran. Jika ada kecurigaan penyakit pada laring dan
trakea pada grup umur ini, tube yang lebih kecil seharusnya disediakan. Tube kecil seperti
6.0-mm ID pada dewasa berguna untuk fasilis intubasi sulit.

Laringoskop
Laringoskop standar terdiri dari blade yang dapat dipisahkan dengan bola lampu
yang dapat dipindahkan dengan penghubung dari baterai didalam handel. Setiap blade
standar memiliki pinggiran untuk memindahkan kesamping dan sisi pembuka visualisasi
laring. (gb. 42-16). Ukuran dari 0 (Miller) dan 1 (Macintosh) yang paling kecil sampai 4
(Miller atau Macintosh) yang paling besar. Blade no. 3 paling sering dipakai untuk dewasa
dengan blade no. 4 disiapkan untuk yang khusus atau sulit. Blade yang kecil dipergunakan
pada pasien pediatri.

22
Blide lengkung yang diperkenalkan oleh Macintosh paling populer digunakan untuk
dewasa. Biasanya menggunakan blide lurus adalah Miller, yang memiliki ujung lengkung
dan blade Wisconsin (dan bentuk modifikasinya) memiliki ujung lurus. Meskipun blade
lurus mungkin menguntungkan pada anak kecil, pemilihan pada anak yang lebih besar dan
dewasa kenyataannya masalah kebiasaan dan selera. Praktisi seharusnya berlatih utuk
menggunakan blide lengkung dan lurus, karena ketika kesulitan laringoskopi dengan satu
tipe blide, menggunakan tipe lain mungkin memperoleh visualisasi laring yang adekuat.
Sebagai contoh bilah lurus menguntungkan ketika pembukaan mulut vertikal terbatas atau
laring ke anterior. Telah dilaporkan memerlukan sedikit tenaga dan kepala ekstensi dengan
bilah Miller. Blide lengkung menguntungkan ketika pembukaan mulut horisontal terbatas
atau ketika ruang dibutuhkan untuk melakukan sesuatu dengan peralatan seperti
menggunakan forcep Magill, mengganti tube, intubasi dengan tube endobronkial. Beberapa
tipe blide telah didisain tetapi penggunaannya sangat terbatas dan memerlukan tambahan
diskusi.

Peralatan yang Digunakan Rutin

Stylet untuk meningkatkan kekakuan yang biasanya terbuat dari logam yang
fleksibel diinsersikan kedalam tube endotrakea untuk menjaga bentuk yang telah diatur.
Fasilitas intubasi ini digunakan ketika glotis tervisualisasi tetapi ujung tube tidak dapat
langsung melalui glotis atau glotis tervisualisasi minimal atau samasekali tidak tampak,
dilakukan tehnik semi blind atau blind. Bentuk yang biasa digunakan yaitu bentuk stik
hockey, model lengkung diperlukan untuk intubasi blind atau intubasi sulit. Stylet juga
digunakan selama rapid-squance intubation atau waktu stres hemodinamik selama
laringoskopi minimal seperti kardioanestesi atau neuroanestesi,. Stilet seharusnya diberi
sedikit pelumas atau lubrikan untuk memudahkan memasukan dan melepaskan dari tube,
ujungnya tidak menonjol dari ujung tube. Stilet dicabut dari tube endotrakea ketika ujung
tube masuk kedalam laring untuk menghindari trauma yang tidak dikehendaki.
Eschman intoducer (Connell Neurosurgical, Exton, PA) panjang 60 cm, alat seperti
stilet dengan diameter eksternal 5 mm, bengkok 2,5 cm dari ujung sebesar 35 derajat untuk
diinsersikan kedalam trakea, struktur alat ini untuk menjamin kekakuan dan kelenturan,
lebih dikenal sebagai gum elastic bougie walaupun tidak gum, elastis atau bougi. Alat ini
sangat berguna ketika visualisasi glotis pada laringoskopi sangat sedikit sebaliknya tube
tidak dapat dipandu untuk masuk kedalam laring. Juga sangat berguna dalam keterbatasan
pergerakan leher selama intubasi pada pasien trauma medila spinalis sevikal dan
mengurangi kerusakan pada gigi. Ujung bengkok secara langsung kedalam glotis secara
buta atau pandangan yang terbatas dan masuk sekitar 30 cm kedalam trakea, bougi
memiliki tanda jarak. Masuk trakea ditandai perasaan clicking melewati kartilago trakea
dan lumennya dekat karina. Sambil menjaga laringoskop pada posisinya, tube endotrakea
duluncurkan pada bougi masuk kedalam trakea, pemutaran 90 derajat berlawanan arah
jarum jam sebagai fasilitas melewati glotis dan bevel kearah posterior. Tube yang lebih
kecil mungkin dibutuhkan.
Tube yang dimasukan melalui bougi atau stilet mungkin menambah kaku dari bevel
yang agak lentur, tetapi tube spesial seperti Farker Flex tube (Parker Medical Englewood,
CO) lebih efektif. Ujung tube yang seperti paruh ( gb. 42-14D) memungkinkan melewati
tanpa mengenai bagian dalam glotis. Yang terakhir biasa dengan tube bevel standar. Bougi
dapat juga digunakan untuk menukar tube meskipun sedikit pendek untuk maksud tersebut.
Sepantasnya penggunaan praktis bougi dalam kesulitan laringokopi dimana glotis terlihat
dengan baik adalah mengurangi tenaga untuk laringoskopi. Alat ini sangat diperlukan

23
dalam praktik klinik dan memungkinkan secara signifikan intubasi laringokopi secara
langsung dan sebaliknya bagi yang tidak berpengalaman. Alat ini relatif mahal harganya
dan harus diperhatikan bahwa dengan hati-hati, dan dapat membawa keluar dari situasi
kesulitan jalan nafas.
Beberapa klinisi melumasi ujung tube endotrakea dengan salep lokal anestesi. Ini
tidak perlu dan salep dapat meningkatkan insiden sakit tenggorokan. Salep pelumas
mungkun juga berpengaruh dengan penanganan tube endotrakea. Salep sangat diperlukan
untuk penempatan instrumen hidung (seperti alat nasal endotrakea airway, nasogastric
tube) dengan oral airway dan melumaskan stilet. Beberapa plester dibutuhkan untuk
memfiksasi tube setelah pemasangan. Metodenya untuk menghindari terlepasnya plester
dan termasuk menambah kekuatan dengan menempelkan langsung pada tube, yang
terpenting mencegah keluar. Perhatian khusus dalam mengamankan tube trakea adalah
ditunjukan untuk posisi operasi yang mendapat kesulitan seperti pasien prone
neurosurgical yang dengan meja yang diputar dari ahli anestesi, pada repair celah palatum,
dan ketika intubasi sulit. Plester kain sangat berguna pada kasus trauma dimana darah
membuat perlekatan plaster kurang efektif dan pada pasien dengan jambang yang lebat.
Tidak berlebihan menekankan bahwa oksigen, bag dan mask, dan suction harus disiapkan
untuk seluruh intubasi emergensi. Tambahan sumber oksigen terhubung dengan bag
ventilasi manual harus disediakan dalam ruang operasi untuk back up dan sumber oksigen
pengganti disediakan dari mesin anestesi.

Tehnik
Dalam setiap kasus, ahli anestesi harus menentukan apakah ventilasi mask dan
ventilasi mungkin jika pasen teranestesi atau paralisis, intubasi cepat termasuk pemberian
obat induksi aksi cepat seperti tiopental menunjukan ventilasi mask yang adekuat dan
pemberian pelumpuh otot aksi cepat seperti suksinilkolin. Pemgenalan sevofluran dapat
untuk induksi inhalasi dan intubasi sebagai alternatif yang pantas dipilih untuk dewasa dan
anak-anak. Preoksigenasi rutin merupakan pilihan tetapi sangat direkomendasikan kerena
terbukti menambah batas keamanan pasien. Preoksigenasi sangat penting ketika memilih
rapid-squance intubation pada situasi lambung penuh atau cendrung terjadi aspirasi seperti
penyakit esofagus. Dalam keadaan ini obat pelumpuh otot diberikan bersamaan dengan
obat induksi, dilakukan penekanan krikoid (Sellick manuver).
Sebelum pemberian obat induksi intravena rutin, klinisi harus menentukan apakah
ini terbaik dan teraman untuk pasien. Pebentuan ini berdasar riwayat dan penemuan pada
pemeriksaan fisik berhubungan dengan pengetahuan dari faktor atau sindrom yang berefek
pada jalan nafas. Titik kritis dalam memutuskan pemberian obat pelumpuh otot, klinisi
harus menentukan apakah ada kesulitan dalam ventilasi, dapat menjamin ketika paralisis
atau pasien dibangunkan dan dilakukan tehnik intubasi sadar. Karena sangat menggangu
jalan nafas saat intubasi, diindikasikan intubasi sadar dengan sedasi. Faktor lain seperti
hemodinamik yang tidak stabil dan obsruksi intestinal berat mempengaruhi keputusan.
Pada anak intubasi sadar tidak mungkin dilakukan kecuali pada anak baru lahir. Dimana
mask ventilasi biasanya dapat memelihara pada semua kesulitan intubasi pada pediatri.

Intubasi Endotrakea Selama Anestesia

Setelah diputuskan bahwa pasien dapat secara aman teranestesi dengan intubasi, bervariasi
metode dapat digunakan yang cocok untuk mencapai kondisi intubasi.

24
Anestesi dan Pelumpuh Otot.
Untuk induksi intravena, pertama diberikan obat anestesi aksi cepat. Biasanya
dengan tiopental atau propofol, juga obat induksi barbiturat aksi cepat (seperti
methoheksital, thiamylal), ketamine, benzodiazepine, narkotik (dosis besar jika diberikan
sendiri) dan etomidate. Secara mendetail pharmakologi dari obat-obatan ini dijelaskan pada
bab agen anestesi narkoti dan non narkotik. Pemilihan obat sebenarnya tergantung pada
status sistem kardiovaskuler dan juga dipengaruhi oleh efek sistem saraf pusat, efek
tegangan bronkomotor, adanya alergi, perbedaan farmakologi, efek samping, dan
pengalaman klinisi. Intuasi mungkin diberikan tanpa pelumpuh otot tetapi pendekatan ini
juga mempunyai kesulitan seperti potensial terjadi spasme laring. Dalam praktik
kebanyakan klinisi memakai pelumpuh otot untuk fasilitas intubasi.
Pelumpuh otot yang paling sering digunakan adalah suksinilkolin, tetapi obat
pelumpuh otot nondepolarisasi dalam dosis yang cocok juga dapat digunakan. Popularitas
dari suksinilkolin dpertanyakan, terutama dalam referensi bekaitan dengan spasme
masseter dan hipertermi maligna. Suksinilkolin menimbulkan efek samping yang berat
seperti hiperkalemia pada luka bakar, cidera saraf dan trauma, juga meningkatkan tekanan
intra okular dan intra kranial. Keuntungan terbesar dari suksinilkolin adalah mendapatkan
kondisi yang ideal untuk intubasi, biasanya kurang dari 1 menit atau sedikit lebih lama jika
sebelumnya diberikan sedikit ( seper sepuluh untuk dosis intubasi) obat pelumpuh otot
nondepolarisasi, untuk menghialangkan fasikulasi dan nyeri tenggorokan dan otot setelah
operasi. Dimana dipercaya dengan pengobatan ini membuat kondisi intubasi memburuk.
Pada individu yang sensitif , paralisis yang menakutkan dan kejadian aspirasi dapat terjadi.
Kecepatan onset dan paralisis yang adekuat dapat ditandingi dengan rocuronium.
Keuntungan aksi suksinilkolin cepat hilang karena hidrolisis ester. Jika ventilasi tidak
dapat terjamin, ventilasi pasien dan kemampuan memelihara jalan nafas akan kembali
lebih cepat dibanding dengan pemberian obat pelumpuh otot non depolarisasi.
Suksinilkolin hanya melumpuhkan dengan durasi aksinya (asumsi aktivitas
pseudoklinesterse normal) bahwa menjamin kembalinya nafas spontan kurang dari waktu
dapat terpeliharanya integritas serebal pada pasien yang didahului preoksigenasi. Ketika
pelumpuh otot diberikan pada pasien kesulitan atau potensial kesulitan jalan nafas,
suksinilkolin merupakan pelumpuh otot terpilih jika tidak ada kontra indikasi seperti resiko
hiperkalemia.
Penggunaan pelumpuh otot nondepolarisasi untuk intubasi meningkat dengan
adanya jenis dengan aksi cepat seperti rocuronium. Atracurium, vecuronium dan
cisatracurium sebagai alternatif, kecepatan onsetnya tidak seperti rocuronium.

Route Nasal versus Oral

Dalam ruang operasi, intubasi nasal dilakukan ketika operasi rongga mulut atau
mandibula untuk tidak menghalangi pandangan. Jika mulut terpasang wire atau diikat
setelah operasi , harus digunakan tube nasal. Kontraindikasi dari intubasi nasal termasuk
koagulopati, kelainan intranasal yang berat, fraktur dasar tengkorak dan kebocoran cairan
sebrospinal. Jika tube oral tidak dapat dilakukan pada operasi dan kontraindikasi intubasi
nasal, ahli anestesi seharusnya mendiskusikan dengan ahli bedah resiko relatif dari
trakeostomi dan intubasi oral atau nasal pada pasien untuk mendapatkan hasil kompromi.
Intubasi nasal juga digunakan diruang operasi pada situasi kesulitan jalan nafas.
Termasuk intubasi blind atau intubasi fiberoptik dengan anestesi topikal dan pasien
disedasi. Intubasi nasal mungkin dipilih karena laringoskopi langsung tidak

25
memungkinkan, mungkin lebih cepat dan nyaman dibanding intubasi oral dengan anestesi
topikal dan pasien tersedasi.

Intubasi Oral Endotrakea

Intubasi oral adalah metode yang biasa digunakan diruang operasi. Pada dewasa
induksi anestesi diberikan secara intravena dilanjutkan dengan mask ventilasi dan
pemberian obat pelumpuh otot sebagai fasilitas intubasi. Pada anak-anak sering digunakan
induksi mask, rektal dan intramuskuler. Melakukan intubasi dengan anestesi tanpa
pelumpuh otot, dibutuhkan anestesi yang cukup dalam untuk menghindari reflek yang
tidak diinginkan seperti spasme laring. Jika tidak ada kontraindikasi, kepala diposisikan
dengan posisi klasik sniffing untuk menjaga mulut, faring dan laring segaris.( gb. 42-3)
Pada dewasa bantal busa kecil atau beberapa lipat alas sering dipakai untuk menjaga pleksi
spina sevikal bawah. The Popitz sniffing position pillow adalah cara istimewa untuk
mendapatkan posisi yang menyenangkan untuk ventilasi dan intubasi pada pasien dewasa.(
gb. 42-17).
Sangat penting bantal untuk menyokong kepala, tidak besar, tidak memungkinkan
kepala tenggelam kedalamnya. Laringoskop dipegang dengan tangan kiri sedangkan jari
tangan kanan digunakan untuk membuka mulut dengan lembut. Para klinisi harus
menggunakan sarung tangan karena memasukkan jari kedalam mulut pasien. Blide
laringokop secara perlahan dimasukkan kedalam sisi kanan mulut pasien untuk
menghindari gigi seri dan memungkinkan pinggir blide menjaga lidah tetap disebelah kiri.
Tekanan pada gigi, gusi dan bibir harus dihindari. Pelindung bibir atau gigi maksilaris
mengurangi kemungkinan trauma pada gigi. Pegangan yang kuat pada handel laringoskop
dua jari dari sambungan handel dengan blide memberikan keuntungan secara mekanik dan
membantu dalam kesulitan ekposur pada orang dewasa.
Setelah epiglotis tervisualisasi, bagian lengkung blide Macintosh diinsersikan
kedalam velecula (celah antara lidah dengan epiglotis) dan laringoskop didorong kedepan
dan keatas (gb. 42-18) untuk melihat epiglotis.

26
Sangat penting untuk mengenal struktur berikut tempat blide disisipkan dan tidak hanya
dalamnya disisipkan , didorong dan berharap yang terbaik. Tube endotrakea disisipkan
kedalam sisi kanan mulut dan disisipkan diantara plika vokalis yang terbuka dibawah
visualisasi langsung.(gb. 42-19).

Asisten dapat membantu dengan dorongan sisi kanan dari mulut yang terbuka untuk
meningkatkan penglihatan ( khususnya dengan blide Miller). Kesulitan visualisasi
mungkin disebabkan oleh posisi kepala, blide terlalu jauh maju atau majunya tidak cukup
jauh atau keenggan dari orang yang belum berpengalaman laringoskopi untuk
menerapkan laringoskopi secara adekuat, juga lemahnya tenaga mengangkat keatas.

27
 Blide lurus digunakan dalam keadaan hampir sama dengan kebiasaan kecuali
melewati epiglotis, memastikan bahwa epiglotis termasuk struktur yang ikut terangkat
bilah. (gb. 42-18). Tekanan kedorsal pada krikoid atau kartilago tiroid mungkin membawa
laring nonvisualisasi ke dalam pandangan. Manuver BURP meliputi pendorongan
kebelakang, keatas dan ke kanan kartilago tiroid menunjukan lebih efektif meningkatkan
derajat pemukaan glotis. Pemilihan blide laringoskop adalah masalah kesukaan klinisi.
Tidak ditentukan bahwa satu atau blide yang lain kurang menyebabkan stimulasi pada
reflek jalan nafas dan respon kardiovaskuler. Secara tradisional, tetapi tidak wajib, untuk
orang yang belum berpengalaman mulai dengan blide lengkung. Karena pasien memiliki
anatomi bersifat khas secara individual kemungkinan laringoskopi berhasil dengan satu
tipe blide tetapi gagal dengan tipe yang lain, kemampuan harus dikembangkan dalam
menggunakan kedua tipe blide. Pemutaran kepala ke kiri dan menyisipkan blide lurus dari
samping ke arah molar mungkin memberikan kesempatan visualisasi dengan pemindahan
lidah dan sering menghasilkan penglihatan segaris pada laring. Visualisasi tidak adekuat
biasanya disebabkan tidak cukup pleksi verteba servikal bagian bawah dan dapat
ditambahkan ketika meneruskan mask ventilasi.
Pada laki-laki, tube umumnya disisipkan sekitar 23 cm dari bibir ke pososi tube
dengan ujung sekitar 4 cm diatas karina. Untuk wanita jaraknya sekitar 21 cm. Tube yang
disisipkan terlalu jauh menyebabkan intubasi endobronkial biasanya yang kanan,
sedangkan tube yang disisipkan tidak cukup jauh mungkin kesulitan untuk menutup karena
cuf keluar dari laring dan membawa resiko lebih besar untuk terjadinya ekstubasi. (gb. 42-
20).

Penempatan tube yang pasti membutuhkan bronkoskop fiberoptik, tetapi tidak selalu
tersedia. Intubasi endotrakea lebih mudah diatasi dibanding dengan kejadian ektubasi. Pada
anak-anak, jarak dalam cm dari bibir dapat diperkirakan dengan rumus 12 + umur/2. Pada
usia ini untuk operasi laparoskopik, klinisi harus menyadari bahwa insuflasi abdomen
dapat mendesak karina kearah kepala dan mengubah lokasi yang tepat dari endobronkial
yang satunya.

28
 Rapid-squance induction dilakukan ketika pasien beresiko tinggi terjadi aspirasi
dan masuk akal bahwa tidak ada kesulitan intubasi (tabel 42-6).

Jika ragu-ragu dengan kemampuan intubasi pada pasien seperti ini, dipertimbangkan
pasien diintubasi dalam keadaan sadar dengan menggunakan anestesi topikal dengan atau
tanpa sedasi. Sebelum rapid-squence induction, pasien diberikan preoksigenasi. Meskpun
pada paru sehat mungkin detrinogenasi dengan empat kali kapasitas vital nafas, dibutuhkan
waktu yang lebih preoksigenasi pada paru yang sakit, untuk memastikan nitrogen telah
keluar paru-paru. Konsentrasi end-tidal nitrogen, jika tersedia dapat digunakan untuk
memeriksa nitogen yang keluar lebih tepat jika mask menutup dengan tepat. Ketika waktu
kritis seperti seksio sesaria emergensi, empat kali kapasitas vital sudah adekuat. Setelah
preoksigenasi, selanjutnya dapat diberikan obat anestesi intravena dan pelumpuh otot.
Dalam praktik menentukan lokasi kartilago krikoid pada saat pasien sadar tetapi
tidak melakukan penekanan sampai pasien tidak sadar, karena penekanan krikoid sangat
tidak nyaman pada pasien sadar dan bisa memprovokasi muntah dan obstruksi jalan nafas,
tidak efektif pada pasien sebelum paralisis yang menginhibisi mantah aktif yang
mengurangi tegangan spingter esofagus bagian bawah. Tekanan kebawah pada kartilago
krikoid dibutuhkan untuk menutup esofagus kurang lebih 30-40 N kira-kira kekuatan 8-9
lb weight. Ini mungkin mencegah regurgitasi jika diterapkan dengan tepat dan karena
kekuatan muntah aktif telah ditumpulkan oleh pelumpuh otot, penurunan resiko aspirasi
sangat besar. Tidak ada studi yang membuktikan bahwa penekanan krikoid memberikan
keuntungan sesungguhnya. Penerapan penekanan yang salah tidak dapat melindungi pasien
dari aspirasi, hanya karena bentuk krikoid yang berbentuk ring komplit yang dapat
menutup esofagus. Ketika intubasi sulit tekanan krikoid kearah kepala dalam hubungan
dengan dorsal mungkin membantu visualisasi. Laringoskopi dan intubasi dalam situasi ini
umum dilakukan jika mungkin tanpa didahului ventilasi manual. Jika intubasi tidak
mungkin , mask ventilasi harus diberikan disamping penekanan krikoid diteruskan. Hal
kritis, penekanan krikoid yang benar sehingga tidak menghalangi visualisasi glotis dan
lewatnya tube. Jika visualisasi glotis dan lewatnya tube endotrakea terhalang, tekanan
dikurangi atau dihilangkan sepenuhnya untuk melihat kontribusi tekanan pada masalah ini.
Tambahan untuk mencegah regurgitasi, penekanan krikoid mengurangi aliran udara ke
lambung, meminimalkan distensi gaster yang dapat menghalangi ventilasi dan predisposisi

29
terjadinya regurgitasi. Premedikasi dengan obat antikolinergik direkomendasikan untuk
mengurangi sekresi yang bisa menghalangi visualisasi selama rapid-squnce induction.

Pertimbangan Khusus
Laringoskopi dan intubasi adalah stimulus yang sangat nyeri dan respon yang
merusak respirasi, neurologi atau kardiovaskuler. Level anestesi yang dalam dibutuhkan
untuk menumpulkan respon laringoskopi dan intubasi sebanding respon insisi
pembedahan. Ketika merencanakan induksi anestesi, respon ini ditumpulkan serendah
mungkin terutama pada pasien beresiko tinggi seperti penderita penyakit arteri koronaria,
asma, peningkatan tekanan intrakranial, aneurisma serebral.

Intubasi Nasal Endotrakea

Ketika intubasi nasal dipilih untuk kenyamanan operasi, diberikan induksi sebelum
intubasi. Vasokonstriktor seharusnya diberikan sebelum intubasi. Kokain ( larutan 4%
sampai 1,5 mg/kg) dapat digunakan, tapi phenileprin ( 0,25% - 1% ) lebih sering tersedia
dan kurang toksik. Setelah induksi dan mask ventilasi, tube endotrakea dimasukkan
kedalam hidung. Pasien dibiarkan bernafas spontan sebagai fasilitas intubasi blind. Pada
kasus ini tube di masukan sampai terdengar suara nafas maksimal (biasanya sekitar 14-16
cm pada dewasa) yang menunjukkan bahwa ujung tube diatas glotis. Kemudian tube
dimasukan kedalam glotis pada saat inspirasi. Beberapa klinisi memilih memberikan
karbondioksida untuk menimbulkan hiperpnea sebagai fasilitas intubasi selama nafas
spontan, namun ini tidak biasa. Karena masuknya kedalam glotis tidak tampak secara
langsung sangat penting untuk memiliki kapnogaf atau bronkoskopi untuk konfirmasi
penempatan endotrakea, menghindari kemungkinan salah penempatan. Anestesi dengan
intubasi nasal mungkin juga dilakukan pada pasien apnu atau paralise, tetapi dalam hal ini
tidak ada suara nafas spontan untuk menolong penempatan dimana suara nafas merupakan
pemandu yang bisa diobservasi untuk ujung tube dalam leher.
Jika tube tidak masuk kedalam glotis, kepala pasien diekstensikan, fleksi atau
diputar untuk memandu ujung tube ( jika tidak ada kontrindikasi). Jika ujung tube kearah
anterior pleksi akan menolong, jika ujung terasa disamping laring (dalam sinis piriformis)
memutar kepala kesamping mungkin bisa menolong, sewaktu tube masuk esofagus
ekstensi kepala dapt menolong. Jika intubasi secara blind tidak berhasil, pasien bisa
diintubasi dengan panduan penglihatan langsung. Dalam situasi ini laringoskop blide
lengkung nampaknya memberi ruang yang lebih luas untuk manuver. Tube dimasukan
kedalam hidung dan laringoskopi dilakukan seperti biasa, dengan melihat langsung
mungkin tube bisa dimasukkan kedalam glotis. Jika tidak bisa, forcepMagill digunakan
untuk menjepit ujung tube secara hati-hati untuk menghindari kerusakan pada cuf tube,
setelah dijepit langsung dimasukan ke dalam glotis dengan bantuan asisten yang dapat
mendorong pangkal tube. Jika glotis tidak dapat divisualisasi dengan laringoskopi
langsung, forcef Magill tetap dapat digunakan untuk mendorong ujung tube secara blind ke
dalam epiglotis. Penekanan yang berlebihan harus dihindari karena struktur laring yang
lembut mudah mengalami kerusakan.
Lengkung endotrakea kearah anterior membantu dalam intubasi nasal secara blind,
ini dapat dibentuk dengan menempatkan stilet dalam tube dengan bentuk hurup C,
dimasukan dari konektor 15-mm. Tube endotrakea Endrotol memiliki operator-end loop,
yaitu ujung tube langsung mengarah ke anterior, mungkin digunakan. Karena suara nafas
harus terdengar pernapasan harus spontan, ketika intensitas suara nafas maksimal, cuf

30
dikembangkan dengan 15 ml udara dan dikurangi 2 ml ketika tube melewati glotis untuk
menghindari kerusakan pada corda vokalis.

Kapan Intubasi Gagal

Setiap praktisi tanpa mempemasalahkan kemampuannya, dapat menghadapi pasien
yang sulit diintubasi yang tidak terduga sebelumnya. Induksi anestesi seharusnya
mempunyai pendekatan dengan kemungkinan sulit intubasi sehingga perencanaan tindakan
jelas dan dapat tercapai. Angka prevalensi kesulitan laringoskopi sekitar 1% - 4% dan
mungkin lebih tinggi pada pasien-pasien obsetri. Derajat pembukaan glotis seperti yang
digambarkan Cormack dan Lehane memungkinkan membandingkan dengan kesulitan
laringoskopi (gb. 42-21). Pasien dengan kesulitan grade 4 dan beberapa grade 3
nampaknya ada kesulitan dan mungkin mustahil untuk intubasi. Ditambah kesulitan
visualisasi, patologi lain termasuk stenosis epiglotis, laring atau trakea, dan tumor di
lumen, membuat tube endotrakea sulit melewati translaring.

31
 Ketika intubasi pertama gagal, mask ventilasi diteruskan sambil memperkirakan
intubasi berikutnya. Sepanjang mask ventilasi dapat terjamin, permasalahan tidak
emergensi. Penekanan krikoid diteruskan ketika perkiraan lambung penuh. Posisi kepala
dan tehnik laringoskopi perlu diperiksa lagi. Klinisi dapat menukar blide lengkung dengan
blide yang lurus. Blide Macintosh nomor 4 dapat digunakan dalam situasi ini. Blide Miller
nomor 4 lebih lebar tetapi tidak cukup panjang dibanding dengan model nomor 3.
Lebarnya membantu menjaga lidah diluar lapang pandang dan menjamin pemindahan
lidah.
Jika pengulangan laringoskopi dari praktisi berpengalaman tidak berhasil,
merupakan titik percabangan keputusan tercapai jika menggunakan obat aksi pendek
seperti tiopental, agen inhalasi, suksinilkolin. Pasien mungkin dilakukan intubasi sadar
dengan anestesi topikal atau ditunda jika tidak emergensi. Jika menggunakan obat aksi
panjang narkotik dosis tinggi, pelumpuh otot non depolarisasi, mask ventilasi harus
diteruskan sampai efeknya hilang. American Society of Anesthesiologist (ASA)
mengembangkan sebuah algoritme untuk kesulitan jalan nafas, yang dapat digunakan
untuk menuntun pada situasi ini.( gb. 42-22).
Benurmof menyetujui menggabungkan ide dan konsep terdahulu dalam suatu
diagram yang lebih disukai bagi sebagian pembaca. (gb. 42-23). Ia mendifinisikan
percobaan laringoskopi yang baik dilakukan oleh orang yang berpengalaman sedikitnya 3
tahun, posisi optimal, mengunakan manipulasi eksternal dan menukar tipe blide
laringoskop setiap kalinya. Kesulitan laringoskopi mungkin kelihatan dari kemampuan
praktisi pada percobaan pertama. Jika intubasi tidak bisa dilakukan dan keputusan telah
dibuat untuk anestesi pasien dengan intubasi atau obat aksi panjang telah digunakan,
bervariasi tehnik lain dapat digunakan. Pertama meminta pertolongan jika memungkinkan.
Asisten membantu memindahkan laring seperti BURP manuver, untuk meningkatkan
pembukaan glotis. Asisten juga memiliki sepasang tangan yang segar untuk mask ventilasi
dan laringoskopi dan menilai secara objektif apakah ada perubahan situasi yang cepat
memburuk. Obat antikoinergik dberikan untuk mengurangi sekresi dan sering menumpuk
pada situasi ini. Jika tulang arytenoid atau epiglotis dapat tervisualisasi, pendekatan efektif
dengan gum elastic bougi untuk intubasi. Pendekatan yang terakhir untuk situasi ini ada
pada kewenangan institusi. Gum elastc bougie kurang efektif jika pembukaan grade 4,
tetapi percobaan dimasukan kedalam glotis dapat dikerjakan. Jika kemampuan
bronkoskopi tersedia dan mask ventilasi masih mungkin, bronkoskopi fiberoptik adalah
percobaan terbaik dan segera, sebelum lapangan pandang ditutupi darah atau edema.
Pilihan lain termasuk intubasi nasal atau oral secara blind memakai laringoskopi dengan
blide lengkung dan tube endotrakea langsung kearah anterior dengan stilet. Menggunakan
stilet yang lembut atau retrograde intubasi mungkin cocok dan akan dijelaskan kemudian.
Penggunaan LMA, bougie, atau intubasi fiberoptik dapat dipertimbangkan. Pada
kasus tertentu mendapat kemajuan dengan LMA atau combitube airway. LMA juga dapat
diinsersikan untuk fasilitas ventilasi sampai efek obat pelumpuh otot atau obat yang lain
habis. Jika percobaan beberapa kali gagal dan bukan kasus emergensi, yang terbaik adalah
melakukan ventilasi pada pasien sampai efek obat-obatan hilang karena edema dan darah
mungkin akan menimbukan obstruksi yang serius dan menghalangi mas ventilasi. Pasien
untuk pembedahan elektif yang mengalami spasme laring intermiten dan disrimia serius
adalah kandidat yang buruk jika percobaan intubasi diteruskan.

32
33
Kapan Mask Ventilasi dan Intubasi Tidak Mungkin
Pasien yang benar-benar tidak bisa mask ventilasi ( mask ventilasi 2 tangan dengan
oral airway atau nasal airway, pendorongan madibula kedepan secara komplit dan bag
ventilasi oleh asisten atau adanya intubasi emergensi menimbulkan ancaman otak dan
hidup. Pada banyak instansi kesehatan pengobatan terbaik adalah preventif. Klinisi harus
selau berhati-hati mengevaluasi jalan nafas untuk menentukan rencana paling aman untuk
intubasi dan ektubasi. Pada pasien yang sudah didenitrogenisasi dengan seharusnya cukup
waktu untuk mengikuti tindakan sebelum desaturasi oksigen yang serius dengan
kosekuensi terjadi pemburukan hemodinamik. Kenyataannya klinisi sering mengulangi
dengan pasien yang mengalami hipoksia berat dan dekat cardiac arrest. Hal tersebut
adalah kritis melakukan suatu tindakan sebelum terjadi cardiack arrest yang irreversibel
dan kerusakan otak. Jika menggunakan hanya obat aksi pendek seperti tiopental,
suksinilkolin, lidokain, dan pasien mendapat preoksigenasi yang adekuat, ventilasi spontan
yang adekuat mungkin kembali sebelum diperlukan tindakan berikutnya
LMA merupakan tindakan selanjutnya pada situasi ini., combitube adalah alternatit
yang cocok, khususnya jika aspirasi menjadi perhatian utama. (gb.42-24).

34
Jika satu alat supraglotis tidak memberikan pertukaran gas yang adekuat dengan segera,
trantracheal jet ventilation (TTJV) seharusnya dilakukan. Pada TTJV, sebuah jarum canul
14 atau 16 G di insersikan melalui membran krikoid dan pasang pada sumber oksigen
bertekanan tinggi dengan sirkuit yang mempunyai komplien rendah. ( gb. 42-25).

35
Mengingat dari Benumof dan Scheller bahwa TTJV menjamin ventilasi yang adekuat dan
oksigenasi dan sebagai sumber yang berharga untuk perencanaan, sampai mampu
memasang sistem TTJV. Barangkali tersedia sistem dan tidak mahal, menggunakan udara
luar yang segar dan oksigen dengan katup bertekanan dari mesin anestesi sebagai sumber
oksigen bertekanan tinggi. Tube endotrakea dengan diameter internal 5-mm disambungkan
ke tabung sumber oksigen, diinsersikan kedalam pintu keluar udara segar. Sebuah three-
way stopcock dengan lubang besar dipasang pada ujung lain dari tube dan kemudian
disambungkan ke kanul tranlaringeal, (gb. 42-26).

Three-way stopcock membantu dalam mencegah peningkatan tekanan yang besar dari
pelepasan lobang ke udara antara jet inspirasi.
Sedikit kurang efektif tetapi sistem lebih mudah disediakan termasuk penggunaan
sirkuit anestesi standar atau self-inflating reservoir bag dipasang ke kanul translaring (dari
tube endotrakea 3-mm ID disambungkan langsung kedalam kanul atau tube endotrake 8-
mm ID disambungkan ke dalam ujung lebar dari syring 3-ml dan kemudian disambungkan
ke kanul). Keberhasilan TTJV seharusnya diikuti dengan penyediaan jalan nafas yang
difinitif dengan trakeostomi, intubasi endotrakea atau disadarkan dan pembukaan jalan
nafas normal. Komplikasi paling serius dari TTJV meliputi bentuk hiperinflasi sampai
tidak adekuatnya ventilasi dari udara inspirasi dalam keadaan obstruksi komplit atau
mendekati komplit jalan nafas. Ini mungkin menghasilkan barotrauma atau ganguan
kardiak output dalam kontek masalah segera mengancam hidup.
Meskipun trakeostomi klasik biasanya tidak dapat dilakukan segera dalam situasi
cannot ventilate or intubate, krikotiroidotomi dapat dilakukan dengan menyisipkan tube
endotrakea atau tube trakeostomi yang kecil. Dibutuhkan sebuah pisau operasi ( nomor
11) dengan gagangnya dan klem Kelly untuk memperluas insisi. Kits dengan seluruh
meterial kebutuhannya terrsedia dipasaran. (Melker emergncy cricothyrotomy catheter set,
Cook Critical Care, Bloomington, IN). meskipun pengalaman ahli bedah adalah pilihan
terbaik , ahli anestesi harus siap mengerjakan jika TTJV tidak bisa atau tidak sukses. Selain
terapi, dapat menghilangkan obstruksi yang terjadi sedikit dibawah cincin

36
trakea.Kompikasi dari krikotiroidotomi termasuk kesalahan penempatan tube pada
awalnya, dan suara serak dan stenosis subglotis sebagai masalah nantinya.

Unit Intubasi Sulit.

ASA Task Force pada manajemen kesulitan jalan nafas membuat saran untuk
menyediakan sebuah unit penyimpanan yang fortabel dari alat bantu intubasi yang
bervariasi. Peralatan yang disarankan untuk ini dibaca pada table 42-47. Kotak bronkoskop
sendiri adalah pilihan praktis untuk disimpan sebagai tambahan peralatan ini yang mungkin
sangat dibutuhkan pada peristiwa yang jarang.

Intubasi Sadar ( Awake Intubation )

Meskipun intubasi emergensi nonanestesi diluar ruang operasi dilakukan dengan
sedikit anestesi topikal dan tanpa sedasi, terminologi intubasi sadar diterapkan untuk
intubasi nonanestesi dalam ruang operaasi adalah sesuatu yang salah nama. Sesudah
pemberian sedasi, anestesi topikal, dan blok saraf, intubasi dapat dilakukan dengan sedikit
tidak nyaman pada pasien sadar. Intubasi sadar dilakukan ketika klinisi percaya bahwa ini
jalan teraman untuk memasukan tube endotrakea. Indikasi termasuk riwayat kesulitan
intubasi, penemuan pada riwayat dan pemeriksaan fisik yang dapat membuat intubasi sulit,
resiko tinggi terjadi aspirasi dan hemodinamik yang tidak stabil. Alasan intubasi sadar
harus dijelaskan kepada pasien jika waktu memungkinkan dan dicatat pada catatan medis.
Pertimbangan utama demi keamanan harus dicantumkan. Sedangkan ahli bedah mungkin
merasa tidak senang tentang pasiennya sebagai subyek dari tindakan karena ketakutan yang
tidak beralasan, pasien tidak nyaman dan memerlukan waktu

37
Jika ahli anestesi berkesimpulan bahwa intubasi sadar merupakan indikasi, meminta secara
individual tidak mendahulukan perasaan diatas keamanan pasien. Alasan untuk intubasi
sadar harus dijelaskan kepada ahli bedah dan pasien karena bila terjadi bencana jalan nafas
hasilnya jelek dan menjadi perkara mungkin diikuti kesalahan manajemen jalan nafas.
Dalam ASA’s Closed Claims study, kejadian respirasi yang merugikan termasuk ventilasi
tidak adekuat, intubasi esofagus, kesulitan intubasi trakea, bentuk klas 1 terbesar dari
injuri.

Obat untuk Intubasi

Sedasi. Analgetik narkotik adalah kunci fasilitas intubasi sadar. Mereka menimbulkan
sedasi sedang, analgesi, mengurangi reaktivitas jalan nafas yang menghasilkan batuk dan
spasme bronkus. Beberapa narkotik dapat digunakan, tetapi dari keseluruhan karakteristik
fentanil paling sering digunakan pada prosedur seperti ini. Onset yang lambat sekitar 5
menit untuk mencapai efek maksimal fentanil, seharusnya dipikirkan bila memberikan
dosis tambahan. Kebutuhan dosis juga sangat bervariasi besar diantara individu (25-500
µg) dan obat harus diberiakan perlahan. Efeknya mungkin tidak nampak sampai
laringoskop dimasukkan. Keuntungan terbesar yang diharapkan dari narkotik khususnya
fentanil adalah mudah diantagonis oleh naloxone, jika menghasilkan depresi nafas yang
merugikan. Pasien harus diingatkan bernafas untuk ventilasi yang adekuat. Jika intubasi
sadar dipilih karena resiko berat dari aspirasi, narkotik ( dengan sedasi intravena lainnya)
harus digunakan.
Untuk mendapatkan sedasi yang lebih dalam dibandingkan dengan sedasi moderat
pada penggunaan narkotik biasanya diberikan obat yang kedua. Droperidol (Inapsine)
adalah dari golongan butirophenon yang dapat memberikan sedasi yang aadekuat tanpa
menambah depresi respirasi yang ditimbulkan oleh narkotik. Obat ini dikontraindikasikan
pada pasien dengan penyakit parkinson karena memblok reseptor dopamin yang bisa
menimbulkan reaksi dystonik. Dosis dari 1,25 mg sampai 5 mg diberikan intravena
biasanya adekuat meskipun dosis diatas 10 mg pernah digunakan. Dosis lebih besar
berhubungan dengan efek samping seperti akathisia, dysphoria, dan pemanjangan status
sedasi sampai diatas 24 jam. Untuk memaksimalkan kenyamanan pasien, terbaik
memberikan dosis kecil fentanil sebelum pemberian droperidol.
Klinisi yang lain lebih senang menambahkan golongan benzodiazepin untuk
meningkatkan efek narkotik. Midazolam, diazepam, lorazepam semuanya bisa digunakan,
tetapi midazolam kemungkinan paling populer karena onset dan offsetnya relatif cepat
serta menimbulkan amnesia anterograde. Benzodiazepin seharusnya diberikan perlahan
dan dosis kecil karena efeknya pada status kesadaran, respirasi dan kardiovaskuler pada
individu tidak dapat diduga. Dengan 0,5 mg bisa menimbulkan amnesia pada beberapa
orang dewasa. Tidak seperti droperidol, benzodiazepin menghasilkan peningkatan depresi
respirasi bila bersama narkotik yang biasanya bermanifestasi apnu sesaat. Flumazenil, agen
antagonis yang spesifik secara klinis tersedia. Secara prinsip kerugian penggunaan
benzodiazepin menurunkan tingkat kesadaran secara mendalam dan menghilangan kontak
verbal verbal dengan pasien, yang seharusnya dalam situasi dapat menerima perintah
teruama untuk bernafas. Pada pasien tua dan lemah, dipenhidramin intravena dengan dosis
12,5 mg mungkin memberikan suplemen sedasi yang baik untuk narkotik tanpa
mendepresi respirasi yang berat atau efek merugikan mental.
Antikolinergik dan Anestesi Topikal. Sebagai antisipasi kesulitan intubasi, disarankan
memberikan obat antikolinergik seperti glikopirolat (Robinul 0,2 mg intravena). Jika
mengantisipasi spasme bronkus disarankan dosis yang lebih besar ( 0,4-1,0 mg i.v) untuk

38
menumpulkan respon tindakan pada jalan nafas. Disamping memberikan visualisasi selama
laringoskopi dengan mengurangi sekresi, larutan topikal dari anestesi lokal kurang
mengencerkan dan kurang disukai untuk membersihkan tempat pemberian. Pemberian
antikolinergik pantas diberikan dalam anestesi umum untuk perokok, untuk posisi operasi
dimana suction sulit, untuk posisi dimana sekresi akan menghilangkan perlekatan plester
dan predisposisi tube berpindah tempat dan untuk operasi yang melibatkan jalan nafas.
Anestesi pada nares dan nasofaring seharusnya disertai vasokontriksi untuk
melebarkan dan bisa dilewati dan mengurangi perdarahan. Kokain 4 % bisa digunakan
sampai dosis 1,5 mg/kg. Selama ini lebih cocok dan efektif menggunakan kombinasi
lidokain-epineprin. Pertama diberikan epineprin 0,25% - 1% tetes hidung atau larutan
campuran keduanya diberi bersama-sama ( lidokain 4% dengan penileprin dalam
kombinasi 3 : 1 menghasilkan larutan lidokain 3% dan penileprin 0,25%). Untuk anstesi
nasofaring yang sensitif diberikan melalui kateter plastik G 18 atau G 16 yang disisipkan
melalui hidung atau dengan aplikator, dimasukan perlahan sampai mencapai dinding
posterior dinding nasofaring. Jika aplikator dapat dimasukan, tube endotrakea 7-mm ID
biasanya dapat melalui nostril. Aplikaor dapat digerakan perlahan keanterior dan posterior
untuk kontak dengan seluruh mukosa dan penambahan larutan dapat diteteskan dengan stik
kayu jika diperlukan. Dosis total lidokain harus dikontrol untuk menghindari toksik,
terutama jika penambahan lidokain telah direncanakan. Praktisi yang lain menganestesi
hidung menggunakan nasal kanul yang lembut dengan ukuran lebih besar lilapisi dengan
salep lidokain 2 %. Tube nasal endotrakea dapat dilapisi salep lidokain 2% untuk fasilitas
lewat dan pemberian naestesi.
Lidah dan orofaring dapat dianestesi dengan spray lidokain 10% dengan
menempatkan kedalam faring dengan menggunakan blide laringoskop atau lidah ditekan
kebawah untuk memberi jalan. Pasien yang kooperatif dapat juga berkumur dengan
lidokain kental untuk menimbulkan anestesi lokal pada lidah dan faring. Setelah cukup
teranestesi dan memungkinkan untuk memasukan oral airway, aplikator yang panjang
untuk lidokain 10% spray dapat secara blind ditempatkan melalui oral airway untuk
menyemprotkan anestesi lokal langsung kedalam strruktur supraglotis dan glotis. Nebuliser
dengan 5 ml lidokain 4% dapat juga dilakukan.
Laring dapat dispray dengan memberikan lidokain secara langsung melalui
visualisasi glotis. Jika menggunakan kit laringotracheal applicator ( LTA ) dapat
dimasukkan dengan beberapa lubang dibawah dan diatas korda vokalis. Posisi ini dapat
menganestesi area supraglotis termasuk epiglotis dan trakea ketika lidokain disemprotkan.
Trakea juga dapat dianestesi dengan menggunakan 2-3 ml lidokain tanstrakea atau lebih
tepat translaringeal. Jarum G 23 disuntikan melalui membran krikoid pada garis tengah,
aspirasi udara untuk memastikan ujung jarum, lidokain secara cepat disemprotkan dan
jarum dicabut. (gb. 42-25). Ini bisa menimbulkan batuk yang hebat pada beberapa pasien
tetapi batuk memberikan penyebaran obat anestesi yang istimewa dalam laring dibawah
korda vokalis. Praktisi lain memasukan kateter intrvena G 14 atau G 16 melalui membran
krikoid dan mengeluarkan kanul logamnya sebelum menyemprotkan obatanestesi lokal.
Kateter dapat ditinggalkan untuk memberikan TTJV atau akses intubasi retrograde.
Anestesi lokal pada laring dan trakea merupakan keadaan yang cocok untuk elastic gum
bougie atau tindakan intubasi langsung. Kontraindikasi untuk injeksi termasuk koagulopati
dan kelainan lokal seperti tumor.
Penggunaan anestesi lokal pada jalan nafas dalam keadaan lambung penuh
pendekatannya dengan perasaan. Hidung, lidah dan orofaring dapat dengan aman

39
dianestesi tetapi anestesi pada laring dan trakea mungkin mengurangi proteksi jalan nafas
sampai level yang tidak dapat diterima.
Blok Saraf. Nervus glosopharingeal memberikan input sensoris dari area poterior lidah,
inervasi dari nervus kranialis. Blok nervus glosopharingeal dimaksud untuk memberikan
rasa nyaman untuk laringoskopi dengan obat injeksi dosis rendah. Bagaimanapun, dari
laporan studi bahwa sapuan lidokain kental dan kumur diikuti dengan lidokain 10% spray
efektif untuk memblok nervus glosophringeal tanpa menimbulkan pemanjangan rasa tidak
nyaman pada beberapa individu setelah diblok.
Nervus laringeal superior menginervasi epiglotis, aryepiglottic fold, dan struktur
laring turun sampai korda vokalis. Nervus laringeal superior dapat diblok dari pendekatan
eksternal menggunakan jarun G 23 dan syring 3 ml untuk menyuntikan 2-3 ml lidokain 1%
diantara kornu besar tulang hyoid dan kartilago tiroid. Blok ini dikontraindikasikan pada
koagulopati, masalah kelainan lokal atau lambung penuh. Nervus laringeal superior dapat
juga diblok dari pemberian (sekitar satu menit per sisi) dengan lidocain-soaked gauze pads
dengan forcep Krause pada fossa piriformis. ( gb. 42-27). Tehnik ini sering diberikan ahli
THT sebelum laringoskopi. Blok juga dengan beberapa milliliter lidokain spray dengan
flexible laringotrcheal mucosal atomiztion device ( MADgic, Wolfe Tory Medical, Inc,
Salt Lake City, UT).

Pemilihan Tehnik
Pemilihan tehnik untuk intubasi sadar tergantung pada kesukaan penggunaan tube oral
atau nasal, pengalaman dan peralatan yang tersedia. Jika satu tehnik gagal, yang lain dapat
dicoba. Seluruh ahli anestesi harus mengembangkan skill dengan oral intubasi sadar
dengan laringoskopi langsung. Nasal intubasi blind untuk menghindari ketidaknyamanan
sangat penting dipelajari. Jika bronkoskopi fiberoptik adalah pilihan, sepantasnya
dilakukan dengan cepat karena darah, sekrit dan edema dapat membuat penggunaan sangat
sulit.

40
ORAL INTUBASI SADAR DENGAN DIRECT LARINGOSKOPI.
Persiapan untuk intubasi sadar meliputi pengunaan agen pengering, sedasi, anestesi
topikal, dan blok saraf yang telah didiskusikan. Pemberian anestesi topikal ke orofaring
dan lidah tanpa blok saraf glosofaringeus memungkinkan untuk visualisasi laringoskopi
dan dilanjutkan anestesi glotis dan trakea dengan LTA kit atau alat sejenis. Laringoskop
harus dimasukan dengan lembut tetapi manipulasi dengan mantap jika diperlukan.
Kebutuhan sedasi, anestesi topikal dan blok saraf bervariasi besar diantara pasien sehingga
harus diperhatikan untuk menghindari dosis berlebihan untuk mendapatkan kenyamanan.
Penggunaan elastic gum bougie memberi kenyamanan dengan mengurangi tenaga untuk
membuka glotis. Blok nervus laringeal superior dan anestesi trastrakea tidak umum
digunakan jika perhatian untuk aspirasi isi lambung. Untuk menambah kebiasaan
menggunakan bilah laringoskop, bervariasi jenis lide sebagai alat untuk mengatasi
kesulitan intubasi. Untuk variasi dari bentuk, cermin seperti Siker blide dan prisma seperti
Huffman, Bellhouse telah disesuaikan untuk melihat ” around the corner” Howland
terkunci terkunci antara blide dengan handel, mengubah sudut hubungannya. Untuk pasien
yang sangat gemuk, laringoskop memerlukan pemutaran handel kekanan, masukan blide
kemudian pasang pada handel atau menggunakan menggunakan handel yang pendek.
Meskipun beberapa klinisi melakukan ” awake look” dan kemudian menganestesi pasien
dengan intubasi, visualisasi glotis dalam keadaan sadar tidak menjamin visualisasi sama
dengan setelah anestsi atau paralise karena lumpuhnya otot mengakibatkan laring bergeser
ke anterior.

ORAL INTUBASI SADAR DENGAN INDIREK LARINGOSKOPI.

Tidak seperti skope pleksibel, stilet laringoskopi fiberoptik yang kaku hanya dapat
digunakan untuk intubasi oral. Alat ini berguna untuk menetapkan glotis dengan ujungnya
tidak masuk laring. Laringoskop Bullard, instrumen untuk indirek laringoskopi
dimasukkan seperti laringoskop yang rutin. Handel kemudian diputar dari horisontal ke
vertikal sehingga blide meluncur mengelilingi lidah. Tube endotrakea dapat lewat posisi
intubasi dari laringoskop atau menggunakan tube endotrakea yang berisi stilet dalam
bentuk laringoskop.

BLIND INTUBASI ORAL.

Ketika visualisasi minimal dari struktur laring selama direk laringoskopi, tehnik
blind atau semiblind untuk intubasi dapat dilakukan pada pasien sadar atau teranestesi.
Blade Macintosh sangat membantu mendorong lidah dan dengan demikian terbuka dan
mempertahankan jalan nafas. Tube endotrakea dengan stilet lengkung adalah penuntun
dalam anggapan langsung ke glotis, dimana tube kemudian diluncurkan idialnya kedalam
trakea. Ventilasi spontan sangat membantu karena suara nafas dapat menunjukan jalan ke
laring. Setelah intubasi blind, konfirmasi intubasi endotrakea dengan capnogafi dan
bronkoskopi atau keduanya bila tersedia. Untuk merubah arah ujung tube, stilet dengan alat
” tip-moving ” yang telah didesain.(Flexguide, Scientific Sales Internasional, Kalamazo,
MI). Forcep Magill juga digunakan untuk memandu ujung tube kearah yang dikehendaki.
Bahkan jari-jari klinisi sangat berguna dalam blind, tehnik taktil. Jari pertama dan kedua
dari tangan nondominan ditempatkan pada sisi lain dari tube ujung dari epiglotis untuk
memandu tube. Pasien harus kooperatif atau resiko ahli anestesi tergigit. Panduan
Augustine termasuk posisi lengkung blide dengan ujung pada velecula. Ujung blide
kemudian digerakkan keanterior untuk membuka korda vokalis dan tube endotrakea
diluncurkan diatas stilet fleksibel melewati kedalan trakea setelah konfirmasi mudah
aspirasi udara.

41
 Stilet dengan ujung yang tipis ( seperti stilet lightwand ) menguntungkan, dengan
ujung stilet dapat memandu dengan observasi dari geraakan halus dibawah kulit. (
Flexilum, Concept Corp, Clearwater FL, Tubestat, omed-Treace, Jacsonville,FL). Sangat
berguna ketika pembukaan mulut dan pergerakan leher terbatas. Ruangan harus agak gelap
untuk melihat cahaya yang adekuat. Ketika ujung tube pada posisi yang tepat diatas korda
vokalis pada garis tengah, pancaran sinar terang terlihat dalam leher anterior dan tube
diluncurkan ke dalam trakea. Untuk menghindari laporan komplikasi dari gangguan bola
lampu, stilet sebaiknya dilumasi, dicabut secara lembut, sekali waktu dan tidak digunakan
untuk hidung. Jenis alat lighwand yang lain (Trachlight, Laerdal Medical, Armonk, NY)
telah dipelajari dan mempunyai keuntungan yang potensial dari terangnya sumber cahaya
dan tongkat yang fleksibel untuk fasilitas masuk trakea.

INTUBASI NASAL PADA PASIEN SADAR

Intubasi nasal pada keadaan sadar sangat berguna untuk intubasi urgen diluar ruang
operasi ketika pembukaan mulut dan pergerakan leher terbatas atau menghalangi dan
ketika tube nasal endotrakea dibutuhkan tetapi anestesi dan paralise terlalu berbahaya.
Anestesi topikal pada hidung dan orofaring seperti yang telah dijelaskan adalah penting
sepantasnya bersama sedasi. Area supraglotis dapat dianestesi dengan blok nervus laringeal
superior atau spray anestesi lokal melalui tube selama melewatinya. Anestesi
transtralaringeal sangat berguna khususnya untuk nasal intubasi blind dan sadar.
Pelumasan, lengkung tube endotrakea dimasukan tegak lurus kedalam hidung, dilewatkan
secara perlahan kedalam hipofaring. Jika suara nafas tidak terdengar, tube masuk kedalam
esofagus atau sinus piriformis dan harus ditarik keatas level glotis. Bervariasi alat
digunakan untuk menguatkan suara nafas tetapi telinga pada ujung tube biasanya adekuat.
Kadang-kadang muntah dan sekresi bronkus membuat ini menjadi pengalaman yang tidak
menyenangkan. Capnograf berguna untuk membantu dalam proses penempatan dan
konfimasi posisi yang tepat. Tube dilewatkan kedalam laring selama inspirasi yang
cendrung paling dalam segera setelah batuk. Beberapa klinisi menyuruh pasien bernafas
pendek untuk memelihara glotis terbuka dengan sesuai gerakan udara. Nasal intubasi
endotrakea digambarkan beberapa tehnik untuk fasilitas melewatkan tube endotrakea. Jika
mulut dapat terbuka, direk laringoskop an forcep Magill dapat digunakan memandu tube
kedalam glotis. Jika direk laringokopi dibutuhkan, selanjutnya anestesi jalan nafas, atau
blok glosofaringeus mungkin akan dibutuhakan.

RETROGRADE ENDOTRAKREA INTUBASI

Retrograde intubasi meliputi melewatkan kawat atau plastik stilet melalui membrane
krikoid yang kemudian dikeluarkan melalui laring dan orofaring pasien. Ini dikerjakan
dalam keadaan pasien teranestesi atau sadar. Pada pasien sadar seharusnya didahului
anestesi lokal transtakeal.pada dewasa ini dapat dikerjakan dengan kateter central venus
pressure atau kateter epidural melalui jarum. Pada anak-anak kateter intravena 20 G
dengan 0,021 inch J wire sudah mencukupi. Tehnik J wire juga digunakan pada dewasa.
Sebuah kit dengan J wire (Cooc Critical Care) dapat digunakan untuk memasukan
endotrakea yang kecil seperti 4-mm ID. ( gb. 42-28).

42
43
Jika diinginkan nasal tube dan wire atau kateter keluar dari mulut ujungnya dapat
menghasilkan cateter lewat nasal dengan mendorong keatas dan keluar dari hidung. Tube
endotrakea kemudian kemudian dimasukan kedalam laring diatas wire dengan tekanan
sedang. Ujung tube dapat terjebak pada komisura anterior dan dengan demikian tidak bisa
lewat. Tube dibelokan, kendorkan wire dan benang tube pada wire dari Murphy eye
( dibanding dengan ujung tube) sebagai fasilitas melewatkan. Penggunaan kateter dan juga
wire sebagai pemandu ( seperti dalam Cook kit) sangat membantu dalam melewatkan tube.
Wire dapat juga melewati bagian dari suction pada bronkoskop fiberoptik yang seperti
stilet dengan kemampuan visual

Bronkoskopi Fiberoptik
Bronkoskopi fiberoptik adalah tehnik yang biasa digunakan pada situasi kesulitan
jalan nafas yang dijelaskan pada bab ini. Skop dapat digunakan untuk mengevaluasi
kemungkinan obstruksi pada tube endotrakea, keluar ketentuan intubasi esofagus,
mengecek intubasi endobronkeal dan memastikan penempatan yang benar dari tube
endobrokeal double-lumen. Seperti penggunaan laringoskop klasik, kemampuan
menggunakan untuk kebutuhan praktis dalam situasi urgen dan sangat sulit. Ini mungkin
pendahuluan termasuk praktik pada pelajaran manequin.
Bagi tangan yang berpengalaman, itubasi berhasil dengan fiberoptik skop biasanya
memerlukan beberapa menit dan juga tehnik lain seharusnya digunakan jika jalan nafas
harus segera tersedia dalam keadaan hipoksia berat. Ketika menggunakan bronkoskop
sebagai antisipasi dari manajemen elektif pada kesulitan jalan nafas, bronkoskop
seharusnya digunakan pertama sebelum visualisasi jalan nafas terganggu dengan darah,
sekrit, dan edema. Proses patologi seperti tumor, infeksi dan edema mengurangi jarak
antara dinding anterior dan posterior membuat sulit dilewati bronkoskop.
Bronkoskop sendiri berisi fiberglas tipis yang mentranmisikan refleksi cahaya
sepanjang fiberglasnya. Ukuran fiber ( diameter 5-25-μm) dipilih karena flesibelitas,
kekuatan dan tranmisi cahayanya. Tambahan untuk kesan berkas transmisi dari fiber,
berkas cahaya fiber yang terang ditramisikan dari sumber cahaya. Instrumen juga termasuk
kontro wire untuk merubah sudut ujung dan masuknya suction dan injeksi anestesi lokal
dan oksigen. Bronkoskop adalah alat yang relatif mudah rusak sehingga harus ditangani
dengan hati-hati. Karena penggantian dan perbaikan sangat mahal, scope seharusnya
diputar sebagai satu unit dan tidak terpelintir dari bentuknya. Monograph dari Ovassavin
memberikan infomasi yang detail dan jelas pada instrumen dan beberapa foto dan ilustrasi
besar manfaat dari bronkoskop.
Jika intubasi oral direncanakan, endoskopi oral airway atau penahan gigitan
digunakan untuk melindungi bronkoskop. Oral airway juga memiliki keuntungan
mencegah lidah jatuh kebelakang, menjaga instrumen pada garis tengah dan panduan
bronkoskop melewati epiglotis masuk ke laring. Alat ini termasuk Patil-Syracuse airway,
William airway intubator dan Ovassapian intubating airway. Jika anestesi intubasi
direncanakan, mask dengan penutup lubang endoskopi dapat digunakan untuk memelihara
anestesi dengan nafas spontan atau ventilasi control selama bronkoskopi.
Jika intubasi oral direncanakan, endoskopi oral airway atau penahan gigitan
digunakan untuk melindungi bronkoskop. Oral airway juga memiliki keuntungan
mencegah lidah jatuh kebelakang, menjaga instrumen pada garis tengah dan panduan
bronkoskop melewati epiglotis masuk ke laring. Alat ini termasuk Patil-Syracuse airway,
William airway intubator dan Ovassapian intubating airway.Jika anestesi intubasi

44
direncanakan, mask dengan penutup lubang endoskopi dapat digunakan untuk memelihara
anestesi dengan nafas spontan atau ventilasi control selama bronkoskopi.
Sebelum prosedur fiberoptik, pemberian obat antikolinergik sangat
direkomendasikan untuk mencegah sekresi yang menggangu pandangan pada jalan nafas
atas. Sumber cahaya harus dicek dan fokus bronkoskop. Ujung bronkoskop seharusnya
dibersihkan dengan larutan pembersih atau air hangat. Bronkoskop dilumasi sepanjang
yang akan dimasukan dengan agen water-solubel seperti K-Y jelly atau salep mata. Untuk
fasilitas lewat melalui tube endotrakea, lubang suction yang terbuka sangt penting, dan
syring 10 ml berisi larutan lidokain 1% dapat dipasang untuk selanjutnya spray topikal
melalui brokoskop. Jika oksigen insuflasi diinginkan, penyesuaian yang pas untuk
masuknya bronkoskop harus tersedia, yang mana berguna dalam menjaga ujung brokoskop
bebas dari sekrit dan menghilangkan pengasapan, sebaiknya menyediakan sumber oksigen
100%. Dengan demikian juga mengenal potensi dari tanda insuflasi gaster sebelum masuk
trakea dan untuk barotrauma setelah masuk trakea.
Ahli yang melakukan bronkoskop harus memutuskan apakah intubasi malalui nasal
atau oral dan sadar atau teranestesi. Intubasi nasal mempunyai keuntungan bahwa
fiberoptik pada posisi biasa untuk melihat glottis secara langsung dengan demikian
tehniknya menjadi lebih mudah. Selama sadar, intubasi nasal tenang, kurang dipengaruhi
oleh lidah. Intubasi tidak dibutuhkan tetapi standar airway untuk menjaga lidah jatuh ke
dinding posterior faring selama intubasi anestesi. Beberapa klinisi menggunakan nasai
airway yang lebut, yang terpisah menurut panjangnya untuk memasukkan bronkoskop.
Diskusi tentang kontraindikasi dari nasal intubasi disebutkan. Jika meragukan tentang
kemampuan untuk memelihara mask ventilasi, intubasi seharusnya diteruskan dengan
hanya sadar tersedasi. Pasien dapat dianestesi dari intubasi fiberoptik jika mask airway
dapat memelihara tetapi intubasi sulit. Seperti anestesi intubasi biasanya lebih sulit karena
perkembangan obstruksi jalan nafas atas.
Sedasi dan topikal anestesi pada jalan nafas telah dibahas pada bab ini. Pada pasien
sadar, pasien tenang, anestesi dapat dilakukan dengan blok nervus laryngeal superior dan
translaringeal. Sebagai alternatif diberi anestesi topikal pada area supraglotis, glotis dan
trakea dengan lidokain 1% spray.
Pada pasien sadar, hidung dan nasofaring harus di anestesi dan diberi
vasokonstriktor, seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Tube endotrakea atau nasal
airway bercabang dimasukkan kedalam nasofaring dan bronkoskop fiberoptik dilewatkan
melaluinya. Pada kebanyakan kasus, glotis dapat terlihat dengan manipulasi yang minimal
pada ujung bronkoskop. Penampakan glotis sedikit berbeda selama bronkoskopi fiberoptik
dari penampakan yang diharapkan pada laringoskopi dengan laringoskop klasik yang kaku.
Tube endotrakea dapat dimasukkan kedalam hidung dipandu brokoskopik jika berurusan
dengan benda asing atau tube dapat masuk ke nares tetapi tidak lewat kedalam orofaring.
Penggunaan metode alternatif secara blind memasukkan tube enotrakea sampai suara nafas
terdengar maksimal seperti intubasi nasotrakea secara blind. Biasanya hasil visualisasi
glotis lebih mudah yang sedikit tertutup untuk ujung bronkoskop. Kadang-kadang deviasi
septum menekan tube endotrakea dan membuat bronkoskop sulit melewatinya.
Intubasi oral fiberoptik agak lebih sulit dibanding dengan intubasi nasal karena
epiglotis menjadi penghalang yang lebih besar dan ujung tube biasanya tidak langsung
kearah glotis atau paling sedikit penahan gigitan yang dimasukan setelah anestesi topikal
pada posterior lidah, palatum mole dan area lateral orofaring. Ini dapat diselesaikan
dengan sprey lidokain 10%, nebuleser lidokain 4%, atau berkumur dengan sekitar 30 ml

45
lidokain 2%. Tube endotrakea dimasukan sekitar 8 – 10 cm kedalam jalan nafas dan
bronkoskop dilewatkan melalui tube. Jika bertemu dengan dinding posterior faring
( biasanya pink blur) ujung bronkoskop diputar kebawah untuk melihat glotis. Sebaliknya
lidah posterior, epiglotis dan glotis terlihat secara berurutan. Jika epiglotis menutupi
pandangan, bronkoskop harus memanipulasi dibawah epiglotis untuk melihat korda
vokalis. Tube Endrotol mungkin bisa membantu dalam menunutun ujung bronkoskop
keposisi yang dibutuhkan untuk melihat glotis. Penglihatan mungkin juga dibuat dengan
menyuruh pasien menjulurkan lidahnya atau secara lembut ditarik keanterior dengan gaas
yang dililitkan pada lidah.
Intubasi fiberoptik dilakukan pada pasien teranestesi dengan nafas spontan atau
nafas kendali dengan mask ondoskopik standar atau Patil. Klinisi lain menggunakan
beberapa bentuk insuflasi untuk menjamin oksigen tanpa mask. Ventilasi spontan
mempunyai keuntungan besar untuk menghindari apnu ketika bronkoskopi ditempatkan.
Dengan demikian berkurangnya level anestesi dapat menimbulkan batuk, muntuh, spasme
laring, spasme bronkus, Pasien harus diventilasi dengan oksigen 100% diantara percobaan
intubasi. Selama bronkoskopi oksigen diberikan melalui lubang injeksi juga kebutuhan
insuflasi ditambahkan dari sumber oksigen. Mask endoskop memiliki lubang dengan
penutupnya yang memungkinkan menggunakan secara kontinu mask airway selama
bronkoskopi. Jika mask khusus tidak tersedia, diganti dengan konstruksi dari penempatan
tube endotrakea dengan cuf kedalam mask membentuk penutup dan penempatan fiberoptik
dihubungkan dengan tube endotrakea untuk bisa secara bersamaan bronkoskopi dengan
mask ventilasi melalui sirkuit anestesi. Untuk beberapa fiberoptik, anestesi intubasi dan
asisten diperlukan untuk memegang mask endoskopi, memelihara airway, mengantar
peralatan dan membantu stabilisasi tube endotrakea ketika bronkoskop dimasukkan.
Jika anestesi intubasi nasal direncanakan, vasokontiktor pada hidung dan
nasofaring diperlukan. Tehnik bronkoskopi telah dijelaskan sebelumnya tetapi mungkin
sedikit lebih sulit karena jaringan lunak jalan nafas atas obstruksi yang disebababkan oleh
anestesi atau paralise. Penarikan lidah kedepan seperti yang telah dijelaskan mungkin
membantu visualisasi dari glotis. Anestesi intubasi oral kemungkinan paling sulit diantara
ke empat tehnik.
Ahli bronkoskop harus memilih berdiri di kepala atau disamping meja. Jika pasien
tidak dapat berbaring datar, berdiri disamping sangat penting karena akan membuat
prosedur tidak kaku. Posisi duduk dapat memfasilitas visualisasi dengan drainase gravitasi
sekrit dan pendorongan ujung skope kearah laring. Kunci keberhasilan intubasi termasuk
kontrol sekresi, intervensi bronkoskopik sebelum terjadi perdarahan dan edema, tidak
mengembun pada lensa, dan kesegarisan skope digaris tengah. Kadang-kadang bronkoskop
mudah masuk kedalam trakea tetapi tube endotrakea tidak dapat dilanjutkan diatasnya. Ini
biasanya disebababkan bevel terperangkap pada arytenoid dekstra (oral) atau epiglotis
(nasal) tergantung pada pendekatannya. Masalah ini diatasi dengan memutar tube 90
derajat berlawanan arah jarum jam dan kemudian 180 derajat jika diperlukan. Kesulitan
dapat dihilangkan dengan menggunakan tube spesial seperti tube Parker Flex-Tip ( gb. 42-
14). Manipulasi leher dan laring dengan hati-hati mungkin juga membantu. Jika yang
digunakan brokoskop kecil (4-mm), mengganti dengan yang lebih instrumen yang lebih
besar (6-mm) dapat sangat membantu. Sebagai alternatif tube endotrakea yang lebih kecil
mungkin diperlukan. Menggunakan tube flexible reinforce pernah dilaporkan
menguntungkan. Kadang-kadang meluncurkan tube dalan bronkoskop adalah pekerjaan
menarik. Kekuatan yang berlebihan haarus dihindari untuk meminimalkan trauma laring
dan trauma pada ujung fiber yang lembut dari skope.

46
 Bronkoskopi akan sulit dengan adanya perdarahan atau edema jalan nafas. Edema
yang berat atau distorsi anatomi jalan nafas kadang-kadang mengharuskan pendekatan
yang lain dalam airway manajemen jika operasi harus dilakukan. Adanya epiglotis yang
besar terkulai terhadap dinding posterior faring adalah masalah yang tidak bisa diatasi. Jika
lokasi ujung bronkoskop tidak pasti, bronkoskop biasanya masuk fossa piriformis yang
menyerupai glotis dalam situasi ini. Ketika visualisasi langsung tidak dapat dilakukan,
lampu ruangan dimatikan dan sinar ujung bronkoskop yang kuat diperhatikan dan
manipulasi pada garis tengah sama seperti tongkat stilet.
Pengeluaran bronkoskop mungkin sulit. Sangat penting memanipulasi ujung
pengungkit dalam keadaan tidak terkunci, posisi netral. Bronkoskop seharusnya tidak
dicabut dengan kekuatan berlebih karena fiber dapat rusak, pasien injuri atau tube
endotrakea terlepas. Ini sering terjadi pada penggunaan sedikit lubrikasi pada bronkoskop
dalam lubang tube yang relatif kecil. Juga disebabkan dari jepitan tube dalam melewati
nasal yang sempit atau ujungnya keluar mengembara melalui mata Murphy. Dalam situasi
ini, bronkoskop dan tube diangkat sebagai satu unit dan prosedur dimulai lagi.

MANAGEMEN AIRWAY PADA ANAK

Managemen airway pada anak diulas lebih mendetail pada texbooks pediatric
anesthesia dan akan didiskusikan secara umum pada bagian ini. Setelah kira-kira berumur
8 tahun perbedaan airway antara dewasa dan anak sebenarnya mencerminkan perbedaan
ukuran. Pada anak baru lahir memiliki perbedaan anatomi yang sangat dramatis dengan
dewasa, menetap selama tahun pertama kehidupan, dan kemudian berkembang seperti
bentuk dewasa. Perbedaan termasuk kepala besar yang cendrung fleksi dan menyumbat
airway, dan tidak proporsionalnya besar lidah dengan mulut yang menyebabkan obstruksi
airway dan laringoskopi lebih sulit. Laring lebih ke cephalad pada bayi karena kartilago
krikoid setinggi vertera servikal keempat ( dibanding dengan keenam pada dewasa).
Epiglotis lebih panjang dan kaku, dan lebih horisontal dibanding dewasa. Kartilago krikoid
adalah titik tersempit pada airway sampai sekitar umur 8 tahun. Trakea yang lebih pendek
juga meninggalkan sedikit batas untuk kesalahan dalam penempatan tube endotrakea. Titik
sudut bronkus utama yang membuka membuat prosedur intubasi endobronkial sisi kanan
sama seperti sisi kanan.
Ukuran dan panjangnya insersi tube endotrakea tanpa cuf untuk anak ditunjukan
pada tabel 42-5. tube dapat mudah lewat dan memungkinkan untuk bocor pada tekanan
inflasi 15 – 20 cm H2O. Penggunaan tube dengan cuf untuk anak semua umur menjadi
praktik yang biasa seperti menggunakan ukuran LMA yang tepat.(gb. 42-9). Intubasi sadar
dapat dilakukan pada bayi baru lahir sampai sekitar 4 minggu. Oksigen, atropin dan
anestesi topikal pada lidah dengan lidokain jelly pada jari diikuti laringoskop dengan blide
lurus dan handel kecil. Penekanan hyoid dengan kelingking mungkin membantu
visualisasi. Pada anak yang lebih besar pada kenyataannya dibutuhkan anestesi untuk
intubasi. Sevoflurane menjadi agen pilihan karena kenyataan induksi menjadi cepat dengan
mask.

47
KOMPLIKASI INTUBASI JANGKA PENDEK
Laringoskopi
Ketika laringoskop digunakan tidak tepat, ketika laringoskopi sangat sulit atau
ketika ada penyakit pada gigi dan gusi, gigi mungkin mengalami injuri. Jika gigi terlepas
atau patah, fragmennya harus diambil, tetapi tidak dapat dikuatkan seperti gigi alami. Jika
seluruh gigi terlepas, gigi harus ditangani tanpa menyentuh akarnya. Konsultasi gigi untuk
mendapat penguatan gigi dalan soketnya. Jika konsultasi tidak ada, gigi dapat ditaruh
dalam salin atau susu sampai mendapat ahli gigi.laringo. Jika fragmen atau giginya tidak
dapat diambil, dilakukan foto thorak dan abdomen untuk menentukan lokasinya.
Laringoskop dapat juga melukai jaringan lunak biasanya bibir atau gusi, beberap
area yang kontak dapat terluka. Luka ini lebih sering terjadi pada intubasi sulit dan secara
teknis adalah korban untuk mempercepat intubasi. Perincian dari luka harus
didokumentasikan dengan baik pada catatan anestesi dan kartu dan pasien diinformasikan
tentang luka tersebut.
Ketika laringoskopi dilakukan dibawah anestesi yang tidak adekuat, batuk, spasme
laring, spasme bronkus, dan muntah (dengan kemungkinan aspirasi) dapat terjadi. Batuk
khususnya dihindari dalam keadaan luka terbuka pada mata, peningkatan tekanan
intrakranial atau anomali vaskuler intrakranial. Spasme laring dapat diobati dengan
oksigen, jaw thrust, mask ventilasi dengan tekanan dan mungkin membutuhkan pelumpuh
otot untuk menghindari desaturasi yang berat. Jika pasien mempunyai kelainan pada leher
karena trauma, konginental, inflamasi, atau penyakit keganasan, medula spinalis dapat
terluka selama pergeran leher. Trauma pada mata mungkin disebabkan luka yang tidak
sengaja dari instrumen atau yang melakukan laringoskopi.

Laringoskopi dan Intubasi

Hipoksemia dan hiperkarbia adalah komplikasi yang potensial pada laringoskopi
dan intubasi karena tidak berhasil dalam waktu yang pantas. Evaluasi yang hati-hati dapat
menunjukan hampir seluruh pasien, siapa yang tidak dapat diventilasi dengan mask atau
intubasi. Pulse oksimetri sangat penting untuk mendeteksi desaturasi selama waktu ini. Jika
mask ventilasi dan intubasi tidak dapat dikerjakan, insersi alat supraglotis airway seperti
LMA atau Combitube dilakukan, TTJV atau operasi airway dipersiapkan jika dengan
manuver kurang invasif tidak berhasil.
Ada peningkatan resiko aspirasi pada pasien dengan lambung penuh dan kesulitan
jalan nafas, aspirasi juga dapat terjadi pasien cukup puasa tanpa adanya kesulitan khusus.
Rapid-squance induction dan intubasi sadar seperti yang telah dijelaskan dapat melindungi
pasien dari aspirasi. Aspirasi tetap diperhatikan meskipun berkurang pada pasien yang
mengunakan tube endotrakea dengan cuf.
Respon kardiovaskuler dari laringoskop termasuk hipertensi, takikardi dan
disritmia. Pada anak-anak dapat terjadi bradikardi, tapi hipoksemia harus selalu
dipertimbangkan sebagai penyebab primer. Pada pasien sehat respon ini umumnya dapat
ditoleransi dengan baik, sebaliknya pada pasien dengan keterbatasan cadangan koroner
atau myokardial, dapat diikuti dengan iskemia myokardial dan gagal jantung. Pasien
dengan resiko lesi vaskuler seperti anomali vaskuler intrakranial atau trauma dari aorta
juga menderita sequele yang serius. Klinisi harus hati-hati untuk tidak memberikan
pengobatan yang berlebihan terhadap respon ini yang dapat menciptakan kesulitan
melebihi respon itu sendiri.

48
Karena minimum alveoler concentration (MAC) untuk intubasi endotrakea sekitar 30%
lebih besar dari insisi operasi, dibuat level anestesi yang relatif dalam. Karena anestesi
yang dalam mungkin tidak ditoleransi oleh beberapa pasien, obat-obatan yang cendrung
memblok respon tindakan pada airway dan antihipertensi digunakan. Narkotik adalah satu
pilihan obat tambahan. Fentanil adalah yang terbaik yang telah dipelajari dan
membutuhkan dosis 3-4 µg/kg supaya efektif. Alfentanil memiliki onset lebih cepat dan
efektif untuk maksud tersebut, dan ramifentanil mempunyai efektifitas yang sama.
Lidokain intravena mungkin berguna untuk mengganti efek narkotik pada hemodinamik
meskipun beberapa studi mengatakan efektivitas lidokain meragukan. Metode anestesi
topikal dengan lidokain kurang efektif menumpulkan respon hemodinamik karena
laringoskopi lebih dulu dari pemberian lidokain intratrakea. Blok saraf glosofaringeal
superior juga metode yang efetif untuk menunpulkan renpon hemodinamik yang
merugikan. Bermacam-macam agen antihipertensi digunakan untuk mengurangi respon
tekanan darah dan heart rate pada intubasi. Termasuk β adrenergik bloker, phentolamine,
nitroprusid, clonidin, captopril, nitrogliserin dan hidralasin tetapi effikasi relatif adalah
tidak digunakan. Bagaimanapun satu studi melaporkan bahwa 150 mg esmolol bolus lebih
superior dari lidokain dosis tinggi intravena atau dosis rendah fentanil dalam mencegah
takikardi yang berhubungan dengan intubasi. Ketiga pengobatan terbukti menumpulkan
peningkatan tekanan darah. Dalam pengobatan (dengan obat lain dibanding β-bloker)
hipertensi pada pasien dewasa, diberikan 100-mg esmolol bolus intravena sebelum
laringoskopi untuk mengontro tekanan darah dan heart rate tanpa hipotensi yang
berlebihan. Dysritmia yang terjadi selama dan segera setelah intubasi umumnya
menghilang dengan ventilasi yang adekuat dan mendalamkan anestesi.
Spasme laring sebagai respon respirasi telah dijelaskan, selain predisposisi dari
individu, laringoskopi juga menyebabkan spasme bronkus. Pada sukarelawan sehat,
intubasi menghasilkan peningkatan resistensi jalan nafas yang lebih besar dibanding
resisstensi pernafasan melalui tube diluar. Peningkatan kira-kira 2 kali resistensi walaupun
telah diberi anestesi topikal menunjukan reflek spasme bronkus kepada iritasi mekanik
oleh tube. Spasme bronkus khususnya berat pada pasien dengan teranestesi ringan dengan
reaktif airway. Propofol sebagai agen induksi intravena dipilih untuk pasien yang cendrung
mengalami spasme bronkus. Secara klinis, nampaknya spasme bronkus dapat ditumpulkan
dengan pemberian antikolinergik, steroid, inhalasi β-agonis, lidokain (topikal, blok saraf
atau intravena) dan narkotik. Setelah intubasi, dalamkan anestesi dengan agen inhalasi atau
intravena dan pemberian inhalasi β-agonis membantu pengobatan spasme bronkus.
Pelumpuh otot untuk meningkatkan ventilasi dalam situasi yang ekstrim, sedikit positive
end-expiratory pressure (PEEP) untuk meningkatkan oksigenasi ketika dengan oksigen
100% tidak memuaskan. Dengan adanya tube, adalah penting untuk memastikan terdengar
wheezing disebababkan oleh beberapa bentuk obstruksi mekanik pada tube : kinking, klot,
mukus, penutupan karena gigitan aktif atau pasif, benda asing, overinflasi cuf, bevel
menempel pada dinding trakea, atau intubasi endobronkeal. Kasus yang jarang seperti
tension pneumothorax, tube nasogastrik dalam trakea dan gagal jantung harus sudah
disingkirkan sebelum pengobatan difinitif wheezing pada spasme bronkus. Inspeksi dan
melewatkan kateter suction ( atau kalau bisa bronkoskop fiberoptik) sepanjangnya dengan
cuf deflasi dan memutar tube 90 derajat dapat memotong lingkaran beberapa kemungkinan
tersebut.
Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang memiliki cadangan
komplian intrakranial minimal beresiko terjadi herniasi batang otak dan mati mendadak
selama laringoskopi dan intubasi. Instrumentasi pada airway dapat menghasilkan

49
peningkatan mendadak aliran darah otak (CBF) karena peningkatan aktivitas metabolik
dan efek kardiovaskuler. Mekanisme autoregulasi normal tidak efektif karena penyakit
karena melebihi diatas batas atas ( normal mean arterial pressure 150 mm Hg). Batuk atau
melawan penurunan venous return dari kepala mungkin meningkatkan ICP. Obat induksi
yang menghasilkan vasokontriksi serebral paling sering digunakan. Dalam praktik, obat-
obatan termasuk thiopental dan lidokain, meskipun etomidat dan propofol dapat juga
dipertimbangkan. Narkotik sedikit digunakan, meskipun narkotik tidak mempunyai efek
langsung yang besar pada fungsi sentral otak. Ketamin sangat dihindari. Tambahan
termasuk voluntar atau mask hiperventilasi, manitol, steroid dan memasang monitor ICP
sebelum laringoskopi dan intubasi.

Intubasi
Tambahan dari kegagalan intubasi, komplikasi yang paling ditakuti dari intubasi
adalah intubasi esofagus. Meskipun ini terjadi paling sering terjadi pada keadaan yang
kurang pengalaman. Tidak beruntung, kecuali melihat langsung tube lewat melalui korda
vocalis, konfirmasi penempatan dengan fiberoptik dan adanya dan menetapnya level end-
tidal carbon dioxide, kebiasaan klinisi untuk membedakan penempatan tube endotrakea
tidak selalu tersedia. Ini termasuk adanya suara nafas bilateral, pergerakan dada, ekskalasi
volume tidal, kondensasi pada tube, auskultasi epigastrium, pengisian reservoir bag dan
kompliannya, dan radiografi dada. Monitor rutin dari end-tidal carbon dioxide sangat
membantu dalam penempatan tube yang definitif ketika visualisasi tidak mungkin dan
peralatan fiberoptik tidak tersedia. Kalorimetrik, alat deteksi dioxide sekali pakai (FEF
end-tidal carbon dioxide detector, Fenem, New York, NY) bisa digunakan ketika
kapnograf tidak tersedia. Alat deteksi esofagus memakai balon yang mengembang sendiri
ketika dihubungkan dengan tube endotrakea dan dapat dibawa mobil pada kasus jalan
nafas ketika kapnograf tidak tersedia. Prinsip penggunaan alat ini, esofagus kolaps ketika
diberikan tekanan subatmosfir dan karena itu balon tetap kolaps ketika terjadi intubasi
esofagus. Ini berlawanan dengan trakea yang lebih kaku yang memungkinkan aspirasi
udara bebas dan reinflasi balon. Alat deteksi esofagus pertama telah dilaporkan efektif, tapi
studi selanjutnya mencatat masalah pada obesitas dan dalam kehamilan. Alat ini dapat
ditempatkan pada intubasi ketika kapnogaf tidak tersedia tetapi konfirmasi diperlukan.
Keterbatasan pemakain pada praktik menekan kuat sternum yang memaksa udara trakea
keluar melalui tube.
Tube endotrakea atau stilet mungkin juga menyebabkan kerusakan mekanis pada
faring, esofagus, laring, dan trakea. Ini meliputi trauma tumpul, diseksi atau perforasi.
Struktur laring yang lemah (seperti korda vokalis, arytenoid) kemungkinan terkena. Infeksi
atau barotrauma tipe trauma berikutnya. Trauma akut pada trakea berkaitan dengan
penggunaan stilet kaku yang protrusi dan patologi yang mendahului trauma. Lembut,
manipulasi dengan hati-hati pada airway dan menggunakan stilet yang cocok dan
dikeluarkan setelah masuk glotis sangatmembantu menghidari trauma jenis ini.
Intubasi endobronkial sering terjadi karena pendeknya jarak dari ujung tube yang
ditempatkan diatas karina dan dibawah korda dorsalis seperti pada anak kecil. Panduan
jarak penempatan telah didiskusikan (tabel 42-5). Pasien lebih tua dari 1 tahun intubasi
endotrakea sisi kanan lebih sering terjadi. Hipoksemia, spasme bronkus, atelektasis, dan
batuk sebagai akibatnya. Auskultasi dan observasi klinis mungkin diagnosa yang
dipercaya, tetapi tube ditarik sedikit akan mengakhirinya. Bronkoskop fiberoptik adalah
alat diagnosis yang optimal. Klinisi harus extra hati-hati ketika menarik kembali tube dari

50
kelainan posisi atau difficult airway. Penempatan tube yang tepat dapat juga berpindah
posisi selama pergerakan kepala, insuflasi abdomen, atau reposisi pasien. Kerugian
ekstubasi dapat terjadi selama reposisi dan manipulasi operasi dan hasil dari pergerakan
kepala dan batuk pada anak kecil, sehingga kewaspadaan terus menerus sangat penting.
Tambahan pada spasme bronkus, tube endotrakea memiliki beberapa efek pada
mekanik paru-paru. Tube mempunyai tahanan yang tetap yang mengganti tahanan pada
jalan nafas. Penampang melintang dari tube 8.0-mm ID ( 50 mm2) adalah sangat kurang
dibanding penampang melintang glotis (bagian tersempit pada airway dewasa) selama
bernafas tenang. Menggunakan tube 8.0 mm ID pada laki-laki atau 7.0 mm ID pada wanita
dimana lebih kecil dari lobang glotis membebankan peningkatan resistensi yang berlebih.
Bagaimanapun dead space anatomi berkurang dengan dengan intubasi. Pada dewasa
functional residual capacity (FRC) tidak berubah dengan adanya tube endotrakea.
Komplikasi berat khas pada intubasi nasal. Epistaksis dapat terjadi meskipun
vasokontriksi, lubrikasi tube, dan manipulasi dengan hati-hati telah dilakukan. Inflasikan
cuf untuk tampon perdarahan jika posisinya tepat. Pasien dengan obat-obatan dan
koagulopati spontan yang telah diputuskan klinisi seharusnya tidak diintubasi nasal.
Perdarahan hebat bisa terjadi dan membutuhkan tampon sederhana dengan alat termasuk
baalon foley kateter dan membutuhkan kosuktasi dengan ahli THT. Aliran darah melalui
faring juga membuat intubasi oral sangat sulit.
Mukosa hidung dan nasofaring dapat rusak dan memciptakan jalur yang salah.
Trauma trakea dan esofagus dapat diikuti komplikasi yang serius seperti pneumothorax dan
infeksi. Kehadiran adenoid, polip dan benda asing menyebabkan perdarahanan bahan
obstrusi jalan nafas. Instrumentasi nasal pada situasi ini seharusnya dikerjakan dibawah
penglihatan langsung jika memungkinkan. Masalah bakterimia dan fraktur basis tengkorak
telah disebutkan sebelumnya. Pada kasus fraktur basis tengkorak, intubasi
dikontraindikasikan dari ketakutan masuk kedalam kranium dan menimbulkan infeksi pada
sistem saraf sentral. Nekrosis nasal lebih sering sebagai komplikasi dari intubasi kronik
tetapi dapat terjadi pada perioperatif khususnya dengan menggunakan tube nasal REA.
Ulkus pada bagian bawah cavum nasal dapat juga terjadi. Sinusitis dan otitis adalah dua
sekuele yang lebih sering terjadi dari intubasi nasal jangka panjang.

EKSTUBASI
Penuntun
Ekstubasi trachea dapat dilakukan saat pasien teranestesi dalam atau menjelang
sadar penuh. Ekstubasi dalam, tepatnya ekstubasi teranestesi dilakukan sesudah efek
pelumpuh otot hilang sempurna dan pasien dapat mempertahankan kecepatan dan
dalamnya pernafasan. Kesulitan mask, kesulitan intubasi,resiko aspirasi, atau prosedur
bedah yang menyebabkan udem jalan nafas merupakan kontraindikasi ekstubasi. Jalan
nafas yang adekwat harus dapat ditunjukkan setelah pemakaian pelumpuh otot. Ventilasi
yang cukup baik pada ET tidak menjamin kemampuan otot untuk mempertahankan jalan
nafas. Bantuan tetanus yang terus menerus akibat stimulator sangat menyakitkan pada
pasien sadar, tapi mengangkat kepala selama 5 detik adalah cara yang cemerlang untuk
menilai perbaikan secara klinik. Jika mengangkat kepala dikontraindikasikan atau karena
nyeri, mengangkat kaki atau menahan menjulurkan lidah dapat untuk menilai hal yang
sama. Sejalan dengan berkurangnya efek anestesi, dilakukan suction pada pasien dan ET

51
dicabut setelah lebih dulu diberikan ventilasi tekanan positif untuk memberi kesempatan
penngeluaran atau sekret keluar dari glotis. Keuntungan karena berkurangnya batuk pada
ET akan mengurangi cedera laring-trachea, dan menimbulkan sedikit efek
samping.bagaimanapun juga jalan nafas harus dijaga secara teliti karena aspirasi dan
obstruksi masih mungkin terjadi.setelah pasien tersadar, spasme laring dan batuk masih
mungkin terjadi. Karena tidak ada cara yang secara penuh mencegah batuk setelah
anestesi, beberapa ahli menyarankan ekstubasi dalam hanya sebagai ekstubasi premature.
Pandangan ini menjadi valid karena praktik anestesi saat ini kadang menggunakan tehnik
yang benar-benar dalam.
Jika exstubasi pada hal tertentu dikontraindikasikan saat teranestesi, ekstubasi
sadar adalah penting. Pasien tidak akan diekstubasi sebelum siap untuk menjaga dan
memproteksi jalan nafas. Pasien yang tidak respon tehadap rangsang verbal, terdapat
deviasi bola mata, atau sedang menahan nafas tidak siap untuk dilakukan ekstubasi, dan
cenderung terjadi spasme laring, dimana lebih sering terjadi saat pasien diekstubasi
diantara sadar dan teranestesi. Batuk dan melawan, kemungkinan menunjukkan
kemampuan menjaga jalan nafas tapi waktu yang tepat untuk ekstubasi sadar masih
merupakan keputusan klinis. Lidokain (1-1.5 mg IV) atau dosis rendah narkotik dapat
membantu membantu menghaluskan proses ekstubasi sadar sebagai ganti proses
penyadaran yang tambah panjang. Setelah ekstubasi pasien dibiarkan dalam posisi
supinasi atau lateral. Setelah ekstubasi teranestesi, alat oral atau nasal airway dibiarkan
sampai pasien merasa tidak tahan lagi dengan keberadaannya. Tenaga yang bertugas tidak
boleh lengah pada saat tersebut.
Kesulitan mengeluarkan ET selalu disebabkan karena mencabut ET saat cuf
mengembang. Jika cuf tidak dapat dikempiskan karena sumbatan, maka dapat dilakukan
penusukan dengan jarum yang diletakkan melewati membran krikotiroid saat setelah cuf
muncul di level ini. Kasus yang lebih serius dan kasus yang tidak umum kesulitan
ekstubasi termasuk, fiksasi tube atau pilot tube oleh kawat Kirschner pada operasi kepala
leher. Atau jahitan yang ditempatkan pada arteri pulmonalis melewati trachea dan
menganai ET. NGT yang kusut, pembengkakan plika vokalis, atau kejadian terpotongnya
NGT sehingga menyerupai mata kail, dapat mempengaruhi ekstubasi. Prosedur bedah yang
telah dilakukan harus dipikirkan bila ET yang sudah dikempiskan atau dirobek ternyata
tidak dapat keluar, untuk menghindari trauma karena percobaan yang kuat , pemeriksaan
langsung dengan fiberoptik mungkin diperlukan.
Perhatian khusus harus diberikan pada jenis ekstubasi dengan rasiko tinggi jika
kemampuan pembukaan jalan nafas secara cepat masih meragukan. Endotracheal tube
dapat dicabut sementara alat lain dibiarkan didalam trachea seperti tube changer,
nasogastrik tube, bronkoskop sehingga jalan nafas dapat segera dibuka jika perlu. Terdapat
variasi alat tube changer dan dapat dpergunakan dengan jet ventilasi (Cook Airway
Exchange Chateter, Cook Critical Care, Sheridan TTX tracheal Tube Exchanger, Sheridan
Chateter Corp, Argyle,NY; Endotrcheal Ventilation Chateter, Cardiomed Supplies,
Gormly, Ontario, Canada) adanya alat alat tersebut tidak menjamin tube trakeal dapat
diganti. Alat supra glottis seperti LMA dapat berhasil atau gagal membuka jalan nafas
karena patologinya dapat terletak diatas atau dibawah supraglotis. Keberadaan seseorang
yang dapat membuka jalan nafas secara bedah (dengan alat yang perlu) mungkin beralasan
pada instansi tertentu dalam mengantisipasi kesulitan ekstubasi, khususnya jika tidak ada
kebocoran saat cuf endotracheal dikempiskan. Hal terakhir itu kemungkinan karena udem
glottis atau subglotis.

52
Komplikasi
Obstruksi jalan nafas, spasme laring, dan aspirasi adalah adalah komplikasi yang
sebelumnya telah didiskusikan. Setalah intubasi 8 jam atau lebih proteksi jalan nafas dapat
terganggu selama 4 atau 8 jam. Tenggorokan yang terasa sakit merupakan komplikasi
anestesi yang bersumber pada faring, laring dan trakea dan dapat terjadi walaupun tanpa
intubasi. Faktor yang dapat mempengaruhi kejadian nyeri tenggorokan adalah kontak
dengan cuf (tracheitis), pemakaian lidokain ointmen dan ukuran endotracheal (laryngitis),
penggunaan suksinilkolin (pharingitis). Cuf dengan permukaan cuf-trachea yang lebih
panjang menyebabkan kejadian nyeri tenggorokan yang lebih sering. Kejadian nyeri
tenggorokan juga berhubungan dengan tekanan dalam cuf. Efek lidokain masih
dipertanyakan dalam menyebabkan nyeri tenggorokan. Nyeri pada perempuan yang lebih
sering terjadi mungkin berhubungan dengan ukuran tube. Suatu studi menunjukkan ukuran
tube berhubungan dengan kejadian dan keparahan nyeri pada kedua golongan jenis
kelamin. Studi ini tidak menemukan suksinilkolin berhubungan dengan nyeri tenggorokan
seperti dikira sebelumnya. Mekanisme nyeri tenggorokan karena suksnilkolin
dipostulasikan karena myalgia karena fasikulasi otot pharing. Nyeri tenggorokan
merupakan efek samping yang ringan yang menghilang dalam 72 jam dan bukan
merupakan faktor untuk menentukan penggunaan intubasi endotrachel. Hal ini juga dapat
terjadi pada LMA. Serak adalah efek samping ringan yang lain yang berhubungan dengan
ukuran tube dan harus di selidiki jika menetap.
Udem laring yang terjadi pada anak lebih sering menimbulkan gejala karena ukuran
jalan nafas yang kecil lebih parah dipersempit oleh edema, edema hanya menyebabkan
serak pada pada orang dewasa pada anak menyebabkan pengurangan luas penampang
lintang laring. Edema subglotis khususnya lebih sering terjadi pada anak karena katilago
yang tidak mengembang ini merupakan bagian tersempit jalan nafas anak. Edema dapat
juga terjadi pada uvula, supraglotis, retroaritenoid, atau pada tingkat plika vocalis.
Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan laringoskop fiberoptik, tapi hal ini serng tidak
penting. Stridor dihasilkan oleh obstruksi eksratorak yang menyebabkan bising inspirasi
yang penting. Berkurangnya stridor dapat menggambarkan obstruksi total jalan nafas, dan
pergerakan udara harus dikonfirmasi berulang ulang. Faktor-faktor yang berkontribusi
dengan kejadian edema laring agak kontroversi, tapi dapat karena tube yang terlalu besar,
trauma akibat laringoskop atau intubasi, manipulasi yang berlebih pada leher saat intubasi
atau pembedahan, batuk berlebihan atau penolakan tube, dan infeksi saluran nafas atas
saat ini dan sebelumnya.
Penggunaan steroid propilaksis sebelum ekstubasi untuk mengurangi edema tidak
terbukti tapi sering digunakan jika kemungkinan dicurigai terjadi stridor post ekstubasi.
Penatalaksanaan termasuk oksigen yang dihangatkan dan dilembabkan, nebulasi epineprin
(0.25ml) dan deksametason intravena (0.5 mg/kg sd 10 mg). Jika obstruksi menetap dan
bertambah parah, reintubasi harus dipertimbangkan.
Paralysis korda vokalis dapat disebabkan oleh trauma bedah pada nervus laryngeal
recurren atau oleh cuf ETT. Edema korda vokalis yang terjadi pada paralisis dapat memicu
penyumbatan jalan nafas total, yang menyebabkan paralisis korda bilateral. Akan lebih
bijak untuk mengikuti evaluasi preoperatif dibidang otolarongologi pada pasien yang
menderita serak yang direncanakan operasi elektif, sehingga patologi yang penting dapat
diketahui dan masalah korda vokalis setelahnya tidak menyangkut ahli anestesi. Dapat
terjadi dislokasi kartilago aritenoid akibat blade laringoskop mengakibatkan kelemahan
suara setelah ekstubasi dan memerlukan koreksi bedah. Komplikasi yang lain termasuk
ulcerasi dan granuloma pada korda vokalis sehingga terjadi serak yang menetap.

53
Komplikasi yang lebih serius pada stenosis laring atau trahea, adalah squele yang jarang
pada perioperative intubasi yang singkat.

PERANAN AHLI ANESTESOLOGI

Konsultasi manejemen jalan nafas.
Selain peranan yang sudah biasa pada penanganan jalan nafas selama pemberian
anestasi, seorang ahli anestesi juga dimintai konsultasi sebagai ahli dalam manajemen jalan
nafas di luar kamar operasi. Konsultasi ini meliputi penetapan akut airway, atau
manajemen permasalahan yang muncul pada pasien yang memerlukan intubasi terus
menerus. Pertimbangan pada keadaan akut termasuk macam situasi klinik seperti trauma
sumbatan jalan nafas atas, dan permasalahan medis yang harus mendapat penanganan
optimal. Intubasi pada kasus tersebut berisiko tinggi karena status hemodinamik pasien
sering tidak stabil. Pada pasien yang memerlukan intubasi jangka lama masalah tempat
intubasi, kebocoran ventilasi, perubahan tube, injuri laring, dan trakeostomi mungkin
ditemui. Seorang ahli anestesi juga secara langsung dilibatkan dalam melakukan
trakeostomi dilatasi perkutan atau anestesi dan support airway pada prosudur intensive
care. Seting akut dan kronik memerlukan latar belakang yang kuat dalam hal prinsip
manajemen jalan nafas, dan kemampuan untuk menghadapi masalah yang tidak biasa dan
tidak diperkirakan pada lingkungan yang relatif asing. Dua ulasan membahas masalah ini
dengan lengkap.

Anjuran umum
1. Preoksigenasi semua pasien (termasuk anak) semaksimal mungkin.Hal ini akan
menyediakan buffer untuk mentolerasnsi kegagalan ventilasi dan intubasi untuk
beberapa menit.
2. Evaluasi jalan nafas dengan teliti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
lain yang diindikasikan. Tanamkan dalam pikiran bahwa kelainan yang kecil pun
dapat menambah kesulitan jalan nafas.
3. Pendekatan setiap pasien dengan kemungkinan bahwa mask ventilasi dan intubasi
tidak memungkinkan. Siapkan rencana cadangan sebelum masalah terjadi. Sistem
TTJV tidak dapat disusun dari awal bila saturasi oksigen jatuh. Pastikan bahwa apapun
yang diperlukan dapat tersedia..
4. Kapanpun bila mungkin, sediakanlah mask ventilasi sebelum memberikan pelumpuh
otot, khususnya golongan non depolarisasi. Pertimbangkan suksinilkolin jika jalan
nafas sepertinya potensial sulit dan anestesi intubasi merupakan pilihan keculi jika
suksinilkolin merupakan kontraindikasi. Aksi kerja suksinil yang pendek
(dibandingkan pelumpuh otot nondepolarisasi) dapat menjadi pendekatan live saving
dan brain saving pada situasi tidak dapat diintubasi atau mask, bagaimanapun juga
durasi dari dosis suksinil mungkin lebih lama dari durasi level oksigen otak-jaringan
yang sesuai dengan pemulihan penuh.
5. Tingkatkan kepercayaan diri dan keterampilan dengan melakukan variasi pendekatan
pada intubasi sadar sehingga dapat diaplikasikan dengan tepat pada saat diperlukan.
Jangan biarkan orang yang sedikit memahami (mis ahli bedah, perawat)
mempengaruhi keputusan anda melakukan intubasi sadar. Jalan nafas menjadi
tanggung jawab anda. Dan anda, pasien dan orang terdekat pasien akan menerima
akibat kesalahan anda mengambil keputusan.

54
KEY POINT
1. Pasien yang mengalami obstruksi parsial jalan nafas atas menunjukkan pengurangan
pertukaran tidal, berhubungan dengan terjadinya retraksi dinding dada. Hal ini akan
diikuti oleh mengorok jika sumbatan di nasofaring atau stridor inspirasi bila obstruksi
di daerah laring.
2. Ekstensi leher dan pendorongan mandibula ke anterior, menggerakkan tulang hyoid
lebih anterior dan mengangkat epiglotis sehingga akses ke pintu masuk laring menjadi
jelas.
3. Jika gigi taring bawah dapat diposisikan kedepan mengigit bibir atas melewati
vermilion, maka mobilitas mandibula dapat diharapkan memudahkan intubasi.
4. Dalam melakukan intubasi dengan blade Macinthos gerakan leher yang maksimal
terjadi pada sendi atlanto-oksipital dan sendi atlantoaxial.
5. Penggunaan antikolinergik selama intubasi sadar mengurangi sekresi. Hal ini akan
membantu visualisasi dengan laringoskop dan meningkatkan efek lokal anestesi dengan
berkurangnya kelarutan dan eliminasi dari mukosa.
6. Visualisasi epiglottis pada pasien sadar tidak menjamin kualitas visualisasi yang sama
setelah diberi anestesi dan paralysis karena prosedur ini akan menyebabkan laring
terangkat kearah sepalad dan kedepan.

55