Fraktur Mandibula

Posted on 4 February 2011 by ArtikelBedah

Pendahuluan
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya
disebabkan oleh rudapaksa. Trauma penyebab fraktur dapat berupa trauma
langsung atau tidak langsung. (1,2)
Penderita trauma yang datang ke rumah sakit tak jarang dijumpai dengan trauma
wajah dan sebagian besar melibatkan mandibula. Trauma yang melibatkan
mandibula disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olahragawan
dan penganiayaan yang menyebabkan gangguan fungsi bicara, gangguan
mengunyah dan deformitas wajah.(3)
Penanganan trauma wajah serius sering terlambat oleh karena menunggu stabilnya
jalan napas dan hemodinamik, penanganan trauma serius lainnya seperti trauma
kepala, dada dan skeletal. Hal-hal tersebut masih merupakan masalah dalam
penanganan trauma wajah tepat waktu.(3)
Klinis fraktur mandibula berupa maloklusi gigi atau pergerakan abnormal dari
bagian-bagian mandibula pada saat buka mulut. Fraktur mandibula dua kali lebih
banyak pada kecelakaan lalu lintas.(3,4)
Mandibula mudah cedera karena posisinya yang menonjol. Mandibula merupakan
sasaran pukulan dan benturan. Daerah pada mandibula yang lemah adalah daerah
subkondilar, angulus mandibula, dan mentalis. Mandibula yang atropi mempunyai
kelemahan pada banyak tempat, tetapi tetap saja angulus mandibula dan mentalis
merupakan daerah paling sering mangalami fraktur.(3,4,5)

Embriologi
Mandibula menurut kejadiannya adalah tulang membraneus, pengecualian pada
mentalis yang merupakan tulang endokondralis. Minggu 10-14 kehamilan
terbentuk kartilago tambahan yang membentuk kondilus dan protuberan mentalis.
Epyphiseal plate dan kartilago sendi temporomandibular membentuk kondilus,
kerusakan pada proses pembentukan menentukan oklusi. Prosessus alveolaris
merupakan tempat gigi-geligi, proses terbentuknya tergantung pada pembentukan
gigi. Kelainan kongenital merupakan efek dari kelainan pada arkus pharyngeal I
berupa agnatia, micrognatia.(6)

Anatomi
Merupakan tulang wajah yang besar dan kuat berbentuk U yang terdiri dari dua
ramus. Fungsi fisiologi yaitu mastikasi, artikulasi dan deglusi serta kosmetik.
Kerusakan integritas akan mengganggu fungsi, jika tidak terbentuk arkus anterior
atau kerusakan pada mentalis menyebabkan gangguan pada lidah, laring dan
keterbatasan aproksimasi bibir.
Korpus mandibula
Terdiri dari tulang kompakta pada bagian luar dan dalam, diantaranya tulang
spongios dan dilalui oleh pembuluh darah, saraf dan saluran limfe. Tepi inferior
merupakan tulang yang keras.
Foramen mentalis terletak 8-10 mm dari tepi anterior. Pada sisi oral garis tengah
terdapat mental spine dekat tepi bawah. Bagian proksimal spine tersebut melekat
m.genioglossus dan m.geniohyoid bagian bawah. Latero-superior mental spine
terdapat fossa sublingual tempat melekat glandula sublingual bagian anterior.
Latero-inferior terdapat fossa digastrik tempat m.digastrikus venter anterior
melekat.
M.mylohyoid berorigo pada linea milohyoidea yang berjalan oblik dari fossa
digastrik ke posterior molar ketiga. Pada pertengahan bawah terdapat fossa
submandibulare yang merupakan tempat glandula submandibulare.
Ramus
Membentuk sudut 100-120 derajat dengan korpus, sudut ini lebih besar pada bayi
dan anak, merupakan tulang padat. Ujung superior terdapat prosessus
koronoideus, tempat insersi m.temporalis. ujung posterior berakhir sebagai
kondilus yang membentuk sendi temporo-mandibular. Diantara kondilus dan
prosessus koronoideus terdapat cekungan dengan tepi tajam disebut insisura
mandibula. Sisi luar merupakan tempat insersi m.masseter.
Sendi temporo-mandibular
Merupakan tipe sendi ginglymoarthrodial sebab gerakannya meluncur dan seperti
engsel. Permukaan sendi berupa jaringan fibrokartilago yang terdiri dari kondilus,
bagian konkav dari mandibula dan fossa glenoid pada temporal. Kondilus
bergerak ke proksimal saat membuka mulut dan jika mandibula bergerak ke depan
kondilus bergerak ke depan. Rongga sendi terdiri dari upper dan lower. Kapsul
sendi terdiri dari dua lapis yaitu bagian luar fibrous dan bagian dalam membrana
sinovia yang mensekresi cairan sinovial dan berfungsi sebagai pelumas sendi.
Bagian luar sendi melekat ligamen yang kuat yang menghubungkan os temporal
dan kolum kondilus yang menyebar ke arah sphenoid.
Dua ligamen kecil berhubungan dengan sendi ini yaitu sphenomandibular dan
stylomandibular. Serabut bagian atas dari m.pterygodeus lateral melekat pada
kapsul dan bagian anterior diskus artikularis.
Otot
Otot yang melekat pada mandibula digolongkan menurut fungsinya menjadi
empat, depressor-rektraktor, protrusor, elevator dan retraktor. Gerakan otot-otot
ini berperan untuk stabilisasi fragmen fraktur yang ditentukan langsung oleh garis
fraktur. Penting untuk mengetahui kerja otot-otot tersebut dalam penanganan
fraktur mandibula.
M.masseter berorigo pada arkus zygomatikus dan berinsersi di sisi medial ramus
bagian distal sampai angulus. Berfungsi elevasi, menarik ke atas, ke dalam dan ke
depan mandibula.
M.pterygoideus medialis berorigo pada sisi medial lamina pterygoideus lateralis
dan insesrsi pada sisi medial ramus mandibula dari foramen mandibula sampai
angulus. Fungsi elevasi dan protrusi.
M.pterygoideus lateralis, origonya pada sisi lateralis prosessus pterygoideus
lateralis ala parva os sphenoid, insersi pada kollum kondilud dan kapsul dan
dorsum artikularis. Berperan pada protrusi mandibula dan membuka mulut.
M.tempopralis pada fossa temporalis dan berinsersi melalui tendo yang kuat pada
prosessus koronoideus dan sisi medial ramus. Berperan pada elevasi dan retraksi
mandibula. Keempat otot tersebut diatas juga digolongkan kedalam otot posterior,
otot anterior juga disebut otot depressor. Otot-otot ini berperan membuka mulut.
Dengan fiksasi pada tulang hyoid akan mendepressi mandibula. Pada fraktur
mandibula, otot ini akan menyebabkan fragmen fraktur bergeser ke arah bawah
posterior dan medial. Otot yang termasuk yaitu genihyoid, mylohyoid dan
digastrik.
M.genihyoid melekat pada inferior prosessus mentalis dan berinsersi pada os
hyoid berfungsi mendepresi mandibula. M.genioglossus merupakan otot utama
lidah melekat pada tuberkel genoidalis dan os hyoid. Berfungsi protrusi lidah,
elevasi hyoid dan depresi mandibula. M.milohyoid, otot yang berbentuk kipas,
melekat pada linea milohyoidea dan pada os hyoid, berfungsi elevasi, menarik ke
medial, posterior dan ke bawah. M.digastrik melekat pada fossa digastrik dan
melekat ke os hyoid melalui sling yang berfungsi mengelevasi os hyoid dan
depresi bagian anterior mandibula.
Gigi-geligi
Terdapat 16 gigi permanen yang terdiri dari 2 incisivus, 1 caninus, 2 premolar dan
3 molar. Molar memiliki 2 akar, sedang yang lainnya 1 akar. Gigi melekat erat
melalui periost alveolar melalui cement. Tiap akar mempunyai 1 buah kanal yang
letaknya sentral tempat saraf pembuluh darah.
Fungsi utamanya adalah mastikasi, atrikulasi dan kosmetik. Oklusi dinilai jika
terjadi pertermuan gigi maksilla dan mandibula. Fungsi yang baik tergantung pada
oklusi. Status oklusi awal penting pada obyektifitas penanganan fraktur
mandibula.
Saraf dan pembuluh darah
N.alveolar inferior dan n.lingualis merupakan cabang mandibular dari
n.trigeminus berjalan dibawah foramen ovale. Sebelum masuk ke kanal
mandibula, n.alveolaris inferior bercabang menjadi n.mylohoid yang mensuplai
motorneuron m.milohyoid. salah satu cabang akan keluar melalui foramen
mentalis yang akan membawa serabut sensoris untuk bibir bawah dan ginggiva
labialis. Ginggiva buccal mendapat persarafan dari n.mandibularis, sedang
ginggiva lingual dipersarafi oleh n.ligualis. sendi temporo-mandibular dipersarafi
oleh n.aurotemporal dan n.masseter dimana keduanya adalah cabang dari
n.mandibularis. Mandibula dan gigi mendapat suplai darah dari a.alveolaris
inferior yang merupakan cabang dari arteri a.maksillaris interna. Bersama
nalveolaris inferior masuk melalui foramen mandibula.

Etiologi
Penyebab fraktur mandibula adalah sebagai berikut :
1. Trauma, seperti
- Kecelakaan kendaran bermotor (43%)
- Kekerasan atau perkelahian (34%)
- Kecelakaan kerja (7%)
- Terjatuh (7%)
- Kecelakaan olahraga (4%)
- Lainnya (5%)
2. Keadaan Patologik
Disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis inperfekta, ostemielitis,
osteoporosis, atropi atai nekrosis tulang.

Insidens
Fraktur mandibula lebih umum dibanding fraktur pada bagian sepertiga tengah
wajah. Schuchordt et al (1996) dari 2901 kasus, terdapat fraktur mandibula sendiri
sebanyak 1997 kasus, 156 kasus terjadi pada mandibula maupun pada bagian
sepertiga wajah, sehingga terdapat 2103 kasus fraktur mandibula. Fraktur
mandibula meliputi 40-62% dari seluruh fraktur wajah, perbandingan pria : wanita
adalah 3-7 : 1. Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan
pada remaja dan dewasa banyak ditemukan fraktur pada angulus.

Klasifikasi fraktur mandibula

a. Beratnya fraktur :
- Simple fraktur, yaitu tidak ada hubungan dengan dunia luar, hanya terjadi
diskontinuitas jaringan lunak sekitarnya.
- Compound fraktur, yaitu kerusakan pada kulit, mukosa dan jaringan sekitarnya
terbuka.
b. Menurut macam-macam fraktur
- Greensick fraktur, diskontinuitas tidak lengkap
- Simple fraktur, tidak ada hubungan dengan dunia luar
- Compund fraktur, berhubungan dengan lingkungan luar
- Complex fraktur, melibatkan sendi dan jaringan sekitar
- Comunited fraktur, fragmen-fragmen kecil dapat bentuk simple atau compound
- Impacted fraktur, ujung fraktur tertekan kedalam atau keluar
- Depressed fraktur, depresi dan dislokasi segmen
c. Menurut Kazanjian & Converse (1949), ada atau tidak adanya gigi pada segmen
fraktur
I. Segmen fraktur dengan gigi yang utuh
II. Hanya satu segmen yang mempunyai gigi
III. Tanpa gigi
d. Menurut lokasi (Dingman dan Natvig, 1964)
I. Parasimpisis, bagian bawah antara caninus dan incisivus
II. Korpus, dari incisivus sampai caninus
III. Angulus, posteriuor molar II
IV. Ramus
V. Prosessur koronoideus
VI. Kondilus
VII. Alveolar
Predisposisi terjadinya fraktur :
- Penyakit tulang umum, rickets, osteomalasia, fragilitas tulang
- Penyakit tulang terlokalisir, neoplasma maligna, kista, osteomielitis, dan
hemangioma tulang.
Beberapa tempat yang perlu pertimbangan anatomi :
- Area tipis, angulus mandibula dan kollum kondilus
- Area endentoulous, area dimana sebelumnya ditempati alveolar dan menjadi
atropi
- Regio tempat foramen mandibula

Tanda dan Gejala

1. Nyeri
Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saat pasien mencoba menggerakkan rahang
untuk berbicara, mengunyah atau
menelan.
2. Perdarahan dari rongga mulut
3. Maloklusi
Rahang tak dapat dikatupkan seperti keadaan sebelum trauma.
4. Trismus
Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm.
5. Pergerakan abnormal
a. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan prosessus
koronoideus dalam arkus zygomatikus.
b. Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosessus alveolar,
angulus, ramus
6. Krepitasi tulang
7. Mati rasa pada bibir dan pipi
Patognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibula.
8. Udem daerah fraktur dan wajah asimetris

Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya
keluhan nyeri, pembengkakan, oklusi abnormal, anestesi pada distribusi saraf
mentalis, memar, perdarahan dari soket gigi, fraktur dari gigi., ketidakmampuan
mengunyah.
2. Pemeriksaan Klinis
Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui pada saat pemeriksaan awal. Pada
pemerikssan lanjut dapat ditemukan pembengkakan, sering dengan laserasi
jaringan lunak dan bisa terlihat adanya deformasi dari kontur mandibula yang
bertulang. Palpasi dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap kondilus pada
kedua sisi kemudian diteruskan ke sepanjang perbatasan bawah mandibula.
Penting pula untuk melakukan pemeriksaan intraoral, setiap serpihan gigi yang
patah harus dikeluarkan. Sulkus bukal dan sulkus lingual harus diperiksa,
hematoma sulkus lingual akibat trauma mandibula hampir selalu patognomonik
fraktur mandibula.
3. Evaluasi Radiografis
Apabila pemeriksaan klinis sering dapat memberikan gambaran adanya fraktur
mandibula, maka evaluasi radiografis diperlukan untuk mempertegas hal tersebut
atau memberikan data yang lebih akurat. Film okusal khususnya untuk fraktur-
fraktur parasimfisis, proyeksi panoramik, dan rontgen serial pada mandibula
biasanya dianjurkan. Garis fraktur pada rontgenogram mungkin terlihat dobel,
karena pemotretan yang teliti pada korteks, yang masing-masing digambarkan
oleh satu garis. Cara membuktikan bahwa garis tersebut merupakan fraktur
tunggal adalah dengan melihat bahwa kedua garis tersebut akan saling bertemu
pada ujung-ujungnya. Penentuan terjadinya pergeseran berperan sebagai petunjuk
dalam menentukan terapi, yaitu tidak usah dirawat atau dilakukan reduksi terbuka.
Pemeriksaan fraktur subkondilar mungkin memerlukan rontgen tambahan bisa
dengan proyeksi transkranial, dan TMJ transorbital, serta Tomografi standar atau
CT adalah sangat penting menentukan tingkat pergeseran segmen proksimal
(kondilar), karena kemungkinan terjadi distal faktur, sehingga memerlukan
penatalaksanaan yang lain. Setiap melakukan perawatan fraktur, memerlukan film
yang dibuat segera sesudah reduksi, pada waktu mobilisasi, dan pasca perawatan.

Pengelolaan Fraktur Mandibula

Tujuan penanganan fraktur mandibula adalah mempertahankan alignment anatomi
fragmen fraktur, pertahankan oklusi sama dengan sebelum kejadian, pertahankan
maksimal sendi temporo-mandibular, cegah infeksi, malunion dan nonunion.
Prinsip utama pengambilan keputusan dalam penanganan fraktur mandibula :
- Singkirkan kemungkinan kerusakan yang dapat menyebabkan kematian
- Identifikasi semua kerusakan yang mungkin dengan pemeriksaan yang teliti
- Menetapkan prioritas penanganan pada trauma multipel
- Konsultasikan kerusakan diluar kemampuan anda
- Reduksi segmen tulang yang fraktur sesuai posisi anatomi
- Fiksasi segmen fraktur pada posisinya untuk penyembuhan yang baik
- Kontrol infeksi

Ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup/konservatif

dan terbuka/pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi fraktur dan imobilisasi
mandibula dicapai dengan jalan menempatkan peralatan fiksasi
maksilomandibular. Pada prosedur terbuka, bagian yang fraktur dibuka dengan
pembedahan, dan segmen direduksi dan difiksasi secara langsung dengan
menggunakan kawat atau plat. Teknik terbuka dan tertutup tidaklah selalu
dilakukan tersendiri, tetapi kadang-kadang dikombinasikan.
Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode
fiksasi skeletal eksternal pin ditelusupkan ke dalam kedua segmen untuk
mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung (connecting appliance), yang
bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan
menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode
perawatan tersebut masing-masing mempunyai indikasi, keuntungan dan
kekurangan. Dasar pemikiran perawatan yang baik adalah respons fleksible, yakni
kemauan dan kemampuan untuk menggunakan teknik yang ada (alat-alat yang
diperlukan), dengan profesionalitas yang memadai.

A. Perawatan Pendahuluan
Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan,
peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau
tanpa perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem
atau perdarahan. Dalam hal ini harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir
balik lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada
penderita yang pingsan.
Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam
jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung.
Resusitasi ditujukan untuk menjamin tersedianya zat di jaringan vital. Untuk itu
dibutuhkan jalan napas yang bebas (A : airway), pernapasan dan ventilasi paru
(B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah (C : circulation)
yang memadai.
Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting
adalah mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus
dirawat dengan posisi terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk kepala
menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotik dan toksoid tetanus.

B. Perawatan definitif
Prinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari
perawatan fraktur-fraktur lainnya. Fragmen direduksi ke dalam suatu posisi yang
baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu sehingga
terbentuk penyatuan tulang.
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara
tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh
dengan cara pembedahan. Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur
dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur
terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen
direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire
osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis). Kedua teknik ini tidak selalu
dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang dikerjakan bersama-sama atau disebut
prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik
terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal.
Metode immobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam
dua golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung:
a) Fiksasi secara langsung pada gigi-gigi
- Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat : (a) langsung atau (b)
eyelet
- Bar lengkung
- Splint
b) Fiksasi langsung pada tulang
- Pengawasan lintas tulang kemungkinan dapat (a) pengawatan pada batas atas
atau (b) pengawatan batas bawah
- Pemasangan plat tulang
- Fiksasi pin eksternal
- Fiksasi lintas dengan kawat Kirschner
Adapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula :
a). Kawat dengan berbagai ukuran, dan b). Kawat Kirschner.
Ukuran (gauge) Diameter (inch) Diameter (mm)
22 0,28 0,70
23 0,24 0,60
24 0,22 0,55
25 0,20 0,50
26 0,018 0,45
27 0,016 0,40
28 0,014 0,35
Ukuran Kawat

1. Reduksi tertutup
Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan fraktur mandibula dan
secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua
segmen edentulous disebelah proksimal dengan pergesaran yang hanya sedikit.
a. Aplikasi Arch-bar
Metode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigi-gigi pada
fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk
menyamakan lengkung gigi. Arch-bar dengan mudah bisa dipasang menggunakan
anestesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya terhadap gigi
menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45 atau 0,5
mm. Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas arch-
bar satu sisi, dan di bawah arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat dipilih searah
jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dilipat sedemikian rupa.

b. Pengawatan langsung
Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat
melingkari gigi-gigi didekatnya, kawat-kawat tersebut kemudian dikaitkan satu
sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk X (teknik Gilmer) untuk
membantu fiksasi maksilomandibular.
c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops)
Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan
kedua ujng kawat ke ruang inter-proksimal. Kedua ujung kawat kemudian
dimasukkan lagi ke arah bukal. Ujung distal ditelusupkan ke dalam loop.
Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan akhirnya
dipilinkan satu sama lain.
d. Splint
Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau
membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan
logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan
apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk
mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung rahang.
Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi.

2. Reduksi terbuka
Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau
oral. Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan dukungan
tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula
dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah
subkondiler. Fraktur yang bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi
flat dan sekrup. Pemaparan didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan
intraoral lebih disukai untuk bagian anterior segmen horizontal mandibula.
Fraktur angulus dapat diterapi dari intraoral jika sederahana dan non-kominuta.
Jika fraktur kompleks dan kominuta dilakukan pendekatan ekstraoral. Teknik-
teknik fiksasinya yaitu : pengawatan lintas tulang, pemakaian plat tulang, dan
pemakaian sekrup dan pin.

a. Pemaparan transoral
Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk
mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan
pada pasien diberi anestesi
- Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral
- Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur
- Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator
- Fragmen tulang diungkit, kemudian reposisi dilakukan
- Lubang dibuat pada masing-masing segmen fraktur
- Kawat dipasang melalui lubang bur
- Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat dipotong lalu
dihaluskan, sisanya dililitkan kedalam.
- Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunakan benang absorbable.
b. Pemaparan perkutan (transfacial)
Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak
berhasil terjadi luka-luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang
seketika. Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu :
1) Pendekatan submandibular
- Insisi kurang lebih 2 cm dibawah angulus mandibula
- Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai platysma.
- Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia servikal
profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini.
- Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan
pterygomasseter.
- Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.

2) Pendekatan Retromandibuler
- Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah.
Tempatkan di tepi posterior mandibula
- Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeurotik superficial kapsul
parotis
- Percabangan saraf facial pada tepi mandibular dan servikal mungin dapat dilihat.
- Vena retromandibular berjalan secara vertikal dalam region ini dan seringkali
terlihat.
- Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika
- Serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana memberikan
akses dari subkondilar regio mandibula.

3) Pendekatan Preaurikuler
- Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibular.
- Lakukan insisi tajam pada lipatan
- preauricular sekitar 2.5-3.5 cm.
- Jangan lakukan insisi secara inferior, karena dapat merusak saraf wajah pada tepi
bawah kelenjar parotis.
- Insisi dan diseksi perikondrium kartilago tragus. Hindari insisi yang melewati
tragus.
- Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai ke
fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal.
- Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar arkus
zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap retraksi bagian atas.
- Majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia
temporalis dan gerakan maju mundur.
- Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan.
- Retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi fraktur
terlihat dan kapsul dibuka.

c. Pengawatan lintas tulang

Pengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangakan dengan perkutan
(pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simple atau pengawatan
langsung, 2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket wire)
Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus
dicarikan jalan masuk malalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar
garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur
dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosterum diusahakan
minimal dan hnya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan
masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen, dan kawat
baja tahan karat (0,018 atau 0,20 inch, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.
Reduksi dilakuan pertama kali dengan manipulasi dan dipertahankan dengan
memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi
kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan
jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan
dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang
halus, yang diberikan xenoform dan gulungan pembalut yanglebarnya 4-5 inchi.
Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dan karena
itu biasanya tersedia di rumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai untuk
memperoleh stabilisasi sementara pada mandibula yang fraktur. Fraktur dijaga
dalam kedudukan yang sudah direduksi dan satu atau lebih kawat dimasukkan
melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa sehingga kawat
melalui lubang yang tidak rusak melalui sisi fraktur.
d. Pemasangan Plat Tulang
Keuntungan utama pemakaian plat tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur
mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yang sangat kokoh dan
tidak perlu melalukukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien
menikmati diet yang normal. Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur
mandibula sederhana yaitu :

1) Plat sederhana
Dengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran cobalt-krome yang
mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada fraktur
kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat koritkal dengan memakai sekrup
yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena campuran cobalt-krome
sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas digantikan dengan plat
mandibular ”custombuilt” yang dibuat dari titanium, yang dapat lebih muda
diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik dipakai sekrup berdiameter 2 mm
dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat titanium ini agar dapat memperbaiki
kekuatan fiksasi.
2) Plat kompresi
Dengan alasan anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks pada
batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya paling tidak
dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang terbesar terletak
paling dekat dengan garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan ke dalam bagian yang
sempit dan saat telah benar-benar kencang maka kepalanya akan berada di lubang
yang bergaris tengah terlebar yang ditanamkan kearah terbalik menerimanya.
Lubang-lubang itu dibuat sebuah pada tiap sisi fraktur.

e. Fiksasi Skeletal Eksterna

Pada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan
tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang
menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan
imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan tersebut masing-masing
mempunyai indikasi, keuntungan dan kekurangannya.

C. Perawatan Lanjut
Adapun hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien setelah dilakukan fiksasi
yaitu :

1. Pengawasan umum
Pasien yang telah mengalami trauma dan dirawat rumah sakit harus diperiksa
secara hati-hati, fiksasi harus dicek agar dapat melihat jangan sampai alat fiksasi
lepas dan fraktur diperiksa untuk memastikan akan diperolehnya kemajuan
memuaskan.
2. Postur
Pasien akan merasa lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk dengan dagu
kearah depan dengan syarat tidak ada kontraindikasi terhadap postur ini. Pasien
keadaan koma atau kesadaran menurun paling baik ditidurkan pada bagian sisinya
sehingga air ludah dan darah dapat dikeluarkan melalui mulut.
3. Pencegahan Infeksi
Untuk pencegahan infeksi sebaiknya pasien diberikan antibiotik. Jika
penyembuhan berjalan baik, antibiotik dapat diberikan 5 hari sesudah dilakukan
imobilisasi.
4. Kesehatan mulut
Kesehatan mulut yang dilakukan secara efektif merupakan hal penting dalam
mencegah infeksi. Pasien yang sadar hendaknya diberikan pencuci mulut setiap
kali sesudah makan. Dan bagi pasien dengan imobilisasi cara pengawatan dapat
menjaga fiksasi tetap bersih dengan menggunakan sikat gigi.
5. Pemberian makanan
Pada pasien yang dengan imobilisasi intermaksilaris diberikan diet yang
dihaluskan. Rata-rata pasien kehilangan berat badan 15-20 pon jika dilakukan
fiksasi maksillaris selama 4-6 minggu. Sedangkan dengan fiksasi plat dapat
diberikan diet normal.

Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu :
1. Komplikasi yang timbul selama perawatan
- Infeksi
- Kerusakan saraf
- Gigi yang berpindah tempat
- Komplikasi pada daerah ginggival dan periodontal
- Reaksi terhadap obat

2. Komplikasi lanjut
- Malunion
- Union yang tertunda
- Nonunion

Kesimpulan
Mandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis
wajah dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi
tulang wajah yang paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat
disebabkan oleh trauma maupun proses patologis.
Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus,
gangguan oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir
bawah dan pipi. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan radiologis.
Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan
perawatan definitif. Hal ini diperhatikan pada perawatan pendahuluan adalah
primary survey, yaitu airway, breathing, circulation sedangkan perawatan
definitifnya terdiri atas reduksi terbuka atau reduksi tertutup, imobilisasi dan
fiksasi.