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1ª parte
José Mª Gutiérrez Urbón, Luis Margusino Framiñán , Angeles Porta Sánchez, Mª Isabel
Martín Herranz
Indice
Introducción
Profilaxis tromboembólica en el paciente quirúrgico
Profilaxis antibiótica en cirugía
Antibioterapia
INTRODUCCIÓN :
el mantenimiento del equilibrio del medio interno, mediante cambios metabólicos que le
- Fase primera o fase de lesión, que comprende los 3-4 primeros días del
- Fase segunda o de punto crítico, que dura entre 4-8 días. En ella el paciente
nitrogenado y de potasio.
- En la tercera fase el balance nitrogenado es positivo, la sensación de fatiga va
psicomotora.
ASA 2: paciente con enfermedad sistémica leve (diabetes leve, hipertensión controlada,
obesidad)
ASA 3: paciente con enfermedad sistémica grave, que limita la actividad (angina,
ASA 4: paciente con enfermedad incapacitante, que suponga una amenaza constante
roto)
1. Profilaxis tromboembólica
3. Antibioterapia
CIRCUITO PACIENTE QUIRÚRGICO
CONSULTA
PREVIA URGENCIAS
Consulta Ingreso
anestésica programado
REANIMACIÓ
Sueroterapia N
Control dolor
Control emesis
Soporte nutricional
Terapia secuencial
Terapéutica de base PLANTA
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTA
ALTA
POSTERIO
HOSPITALARIA
R
1.-PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
1.1.- Introducción.
La etiología de la ETE viene determinada por los tres factores primarios de riesgo
quirúrgicos, este último factor primario es el de mayor importancia, derivado del daño
casos cada 100.000 habitantes, mientras que el TEP fatal y no fatal o clínico ocurre en
incidencia asciende hasta el 70% de los pacientes dentro de los 5 a 6 años posteriores
en gran medida del tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente, siendo la
1,65% de TEP clínico y fatal) y la de menor riesgo la cirugía general (25%, 1,6% y
0,87% respectivamente).
Por tanto la prevención primaria de la ETE con profilaxis antitrombótica (PAT) y
tromboembólica debe basarse en los factores de riesgo de ETE que concurren en cada
uno de ellos, que pueden clasificarse en factores dependientes del tipo de cirugía,
aditivo. Para ello se han desarrollado una serie de modelos de evaluación del riesgo
(MER) que, además de incluir los factores anteriormente enumerados, debe reunir las
paciente quirúrgico y los MER basan sus recomendaciones en tres o cuatro categorías
II)”.- Clasifica los pacientes en tres grupos de riesgo, incluye una amplia
descripción de los factores de riesgo y proporciona recomendaciones
grupo de riesgo.
Además del tipo de cirugía, los factores de riesgo que condicionan la inclusión
del paciente quirúrgico en uno de los grupos de riesgo de ETE y del tipo de PTE
neoplásica.
utilización clínica. HNF tiene una biodisponiblidad limitada, corta vida media, amplia
trombocitopenia inducida por heparina. Las HBPM diseñadas para disminuir las
predecible, mayor vida media, lo que permite una administración única diaria y la
gran medida del grupo de riesgo al que se ha asignado el paciente. De este modo,
resumirse como:
§ Riesgo alto: Bajas dosis de HNF (cada 8 horas), HBPM, CNI y MCG.
complicaciones hemorrágicas, dado que las HBPM se eliminan vía renal. Debe
mL/min.
corporal, pero los ensayos clínicos no han incluido a este grupo de pacientes
inesperado.
punciones traumáticas o repetidas. Para minimizar este riesgo se han establecido los
Tiempo Tiempo
heparina – inserción/retirada catéter retirada catéter –
heparina
HNF 4 horas 4 horas
HBPM 12 horas 4 horas
1.4.- Perspectivas futuras en PTE.
PTE, todavía existe una necesidad de nuevos medicamentos con una mejor relación
alto riesgo, en los cuales los medicamentos actuales proporcionan una protección
insuficiente.
indirectamente la trombina:
2.1 - Introducción
infección postquirúrgica.
Hablamos de cirugía contaminada cuando existe una fuga importante del contenido
biliar con orina o bilis infectada, existe transgresión o dificultad mayor de la técnica
horas de evolución.
prolongada
- Que sea de bajo coste, con mínimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena
tolerancia
evitando los de amplio espectro, que debe ser reservados para situaciones donde
resistencias
antibiótico. En cirugía electiva del colon se puede utilizar la vía oral con antibióticos de
acción local sobre la luz y mucosa del colon, con poco poder de absorción. Las dosis
deben ser plenas, del rango de las terapéuticas, para asegurar concentraciones del
Cada vez está más consolidada la aceptación de que una única dosis preoperatoria
postquirúrgico.
antelación suficiente para preparar los "kits de profilaxis", que se envían etiquetados a
administrá ndose la primera dosis durante la inducción anestésica y las dosis siguientes
Servicio de Admisión
Servicio clínico Unidosis
Administración de la
Orden médica
Programación quirúrgica profilaxis
Quirófano
Servicio de Farmacia
quirúrgica, que pueden ser globales o particulares de una o varias cirugías, y llevados a
en nuestro centro.
3.- ANTIBIOTERAPIA
- Superficial, cuando sólo afecta a piel, tejido celular subcutáneo o músculo por
encima de la fascia
de la incisión
Antes de hablar del tratamiento hay que decir que es fundamental el aspecto preventivo
profilaxis antibiótica.
Antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano hay que tener en cuenta una serie de
principios:
- Se debe intentar llegar siempre al diagnóstico clínico del foco infeccioso, que nos
por sí solos los focos supurativos, que requieren además drenaje quirúrgico.
- Siempre que se pueda acceder al foco infeccioso extraer muestras para cultivo con
según edad y función renal y hepática, efectos adversos, interacciones con otros
siguiente tabla:
Antimicrobiano Observaciones
Penicilinas (Penicilina Alerta a reacciones de hipersensibilidad. Dosificar en
G, ampicilina, intervalos breves. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
amoxicilina, cloxacilina, Espectro limitado, en tratamiento empírico asociar a otros
piperacilina) antimicrobianos. Promocionar la terapia secuencial.
Penicilina + inhibidor Alerta a reacciones de hipersensibilidad. Dosificar en
de betalactamasa intervalos breves. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
(amoxicilina-clavulánico, Alteración de la flora endógena intestinal y vaginal con
piperacilina-tazobactam) proliferación de patógenos (Clostridium difficile, Candida). En
monoterapia o asociados a aminoglucósidos. Piperacilina-
tazobactam por su actividad frente a patógenos
multiresistentes debe ser reservado cuando se sospeche de
ellos. Promocionar la terapia secuencial
Cefalosporinas Alerta a reacciones de hipersensibilidad cruzada con
(cefazolina, cefoxitina, penicilinas. Ajustar dosis en insuficiencia renal excepto
cefonicid, cefoxitina, ceftriaxona. No cubren enterococo. Cefoxitina es la que mejor
ceftriaxona, cefotaxima) cubre anaerobios. Promocionar la terapia secuencial
Otros betalactámicos Aztreonam puede utilizarse con seguridad en alérgicos a
(aztreonam, imipenem) penicilinas, imipenem tiene un 10-15 % de reacciones
cruzadas. Reali zar ajuste de dosis en insuficiencia renal.
Imipenem debe reservarse cuando haya sospecha de germen
resistente. Aztreonam tiene un espectro limitado y
generalmente se debe asociar a otros antimicrobianos
(anaerobicidas, antibióticos activos frente a grampositivos).
Alerta a crisis convulsivas con imipenem, por
sobredosificación
Aminoglucósidos Ajustar dosis en función de niveles plasmáticos o función
renal. Promocionar la dosis única diaria. Se deben evitar en
abcesos por su limitada difusión y su inactivación en medio
ácido. Actividad sinérgica con betalactámicos y glucopéptidos
Anaerobicidas Por su espectro limitado generalmente se deben combinar
(metronidazol, con otros antimicrobianos (antibióticos activos frente a
clindamicina) enterobacterias)
Fluoroquinolonas Alternativa en pacientes con alergia a betalactámicos.
Precaución en pacientes con historial de epilepsia.
Interacciones con antiácidos. Promocionar terapia secuencial.
Considerar resistencias bacterianas
Glucopéptidos Restringir a patógenos resistentes o alergia a penicilina.
(Vancomicina, Ajustar dosis en insuficiencia renal o monitorizar niveles
teicoplanina) plasmáticos. Extremar las condiciones de administración para
evitar el síndrome de cuello rojo.