México
D.F.


a
_________________________del

2010

Yo,
_______________________________________________
 padezco
la
 enfermedad
denominada


como
___________________________________________,
la
cual
he
padecido
por
_________año(s).


Es
 mi
 deseo
 no
 utilizar
 tratamientos
 que
 pueden
 perjudicar
 o
 poner
 en
 riesgo
el
 resto
 de
 mis


órganos,
por
 lo
que
 he
 decidido
someterme
al
método
terapéutico
de
Saluti
S.C.
con
el
objetivo
de


mejorar
 mi
 salud.
 Esta
 responsabilidad
 se
 adquiere
 en
 forma
 voluntaria
 con
 fundamento
 en
 el


Articulo
103
de
la
ley
general
de
salud,
el
cual
dice:

ARTICULO
103.‐
EN
EL
TRATAMIENTO
DE
UNA
PERSONA
 ENFERMA,
EL
MÉDICO
PODRA
UTILIZAR

NUEVOS
 RECURSOS
TERAPÉUTICOS
 O
 DE
 DIAGNÓSTICO
 CUANDO
 EXISTA
 POSIBILIDAD
 FUNDADA

DE
 SALVAR
 LA
 VIDA,
 RESTABLECER
 LA
 SALUD
 O
 DISMINUIR
 EL
 SUFRIMIENTO
 DEL
 PACIENTE,

SIEMPRE
 QUE
 CUENTE
CON
EL
CONSENTIMIENTO
 POR
 ESCRITO
 DE
 ESTE,
DE
 SU
 REPRESENTANTE

LEGAL,
EN
SU
CASO,
 O
 DEL
FAMILIAR
MÁS
 CERCANO
 EN
VÍNCULO,
Y
SIN
 PERJUICIO
 DE
 CUMPLIR

CON
LOS
DEMÁS
REQUISITOS
QUE
DETERMINE
ESTA
LEY,
Y
OTRAS
DISPOSICIONES
APLICABLES.

De
igual
forma
 me
 hago
responsable
del
 correcto
manejo,
cuidado
y
 aplicación
del
tratamiento;


así
como
de
cumplir
con
todas
las
indicaciones
y
seguimiento
del
mismo.

Otorgo
mi
mas
 amplio
consentimiento
y
expido
 la
presente
con
el
 objeto
de
 liberar
 a
cualquier


persona
de
toda
responsabilidad,
para
que
me
sea
aplicado
el
método
terapéutico,
el
cual
me
ha
sido


explicado
ampliamente
en
forma,
contenido,
aplicación
y
reacciones
del
mismo.

Firma
del
paciente
y/o
representante
legal
 
 
 
 
 Testigo

Saluti
S.C.,
Londres
#
32,
Colonia
Juárez,
06600,
México
D.F.