ENFOQUE SISTÉMICO

La epistemología sistémica en su aplicación a la terapia familiar adquirió desarrollo desde

las décadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a
que en sus comienzos se desarrolló especialmente estudiando la dinámica de la
organización familiar, actualmente se habla de terapia familiar sistémica, como una
manera genérica de mencionar a las lecturas sistémicas que se ocupa de las
organizaciones humanas en general.

Las lecturas sistémicas de basan en diferentes teorías y lecturas epistemológicas. A

grandes rasgos la terapéutica apoyada en concepciones sistémicas (Terapia familiar
sistémica TFS, Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes
fuentes.

Por un lado en la Teoría General de Sistemas, según la cual un sistema es un conjunto de

elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está
determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, de esta manera
un sistema puede ser cerrado (cuando no intercambia información con su entorno) o
abierto (cuando intercambia información con su entorno, por lo que es modificado y a la
vez modifica a ese mismo contexto). Según la teoría general de los sistemas cualquier
cambio en un miembro del sistema afectará a los demás, de esta manera se piensa en la
“totalidad”, y no en “sumatividad”, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son
reducibles a la suma de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto
pueden responder distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad
e interconexión entre los miembros de un sistema.

La otra gran fuente teórica que sirve como base de sustentación es la cibernética. El
concepto de “Feedback”, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema
se transforma en información para los demás. En este sentido se habla entonces de
feedback positivo o negativo, según que las acciones favorezcan o tiendan a corregir
acciones. La cibernética toma el concepto de “Homeostasis”, según el cual a partir del
feedback se tiende al mantenimiento de la organización del sistema.

La teoría de la comunicación, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo teórico. Se

toma partida en un axioma básico. “Es imposible no comunicar”, en este sentido todo
comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los demás
(incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia dirían: "prefiero ignorarte", pero siempre
comunican algo).

Por otra parte la comunicación implica considerar no solo el nivel semántico de una
comunicación (nivel digital), sino también el emisor, el receptor, el entendimiento de un
mensaje, la interacción, la puntuación de las secuencias comunicacionales entre los
participantes, etc. (nivel analógico). Vale destacar que los sistemas abiertos se
caracterizan por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalización estén
precisados claramente. Por lo que la teoría general de los sistemas se interesa por la
manera en que los participantes en la comunicación, marquen, pauten o dividan las
secuencias de comunicación, y como estas se acomodan como causas y efectos de las
interacciones.

La terapia basada en aspectos sistémicos, se interesa así en las posibles modificaciones

de los sistemas de relaciones, donde se dan relaciones simétricas (basadas en cierta
igualdad) o complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando
disfuncional a ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas
(cronificación de la interacción) y no un permanente y necesario cambio.

La terapia sistémica utiliza también conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar

diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio,
procreación; o niñez, adolescencia, maduración). De esta manera cobra importancia no
sólo lo que ocurre en cada una de esas fases, sino también las crisis que acompañan el
paso de cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de
relación en un sistema dado, la finalización de la utilidad de un sistema de relaciones
específico y el paso a otros sistemas nuevos, la construcción de los mismos, la
modificación de la estructura familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de
organización, etc.

Toda organización busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta

estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es más que el principio de un nuevo
ordenamiento diferente, que seguramente será un nuevo estado con mayor experiencia y
de mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud que incluye el
desorden.

En este sentido la terapéutica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de

los subsistemas basados en uno mayor, de la integración de los miembros en él, del
respeto hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciación de cada uno), de
las nueva y viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (límites familiares,
alianzas internas). Desde esta perspectiva la terapéutica tiene un amplio campo de
acción. Trabaja sobre las jerarquías, la permeabilidad de los miembros y las formas de
organización de los sistemas.

Se observan dos tipos de sistemas los aglutinados (límites difusos de familias o grupos) o
los sistemas llamados desligados (límites rígidos). Los sistemas aglutinados desdibujan
los roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y
desdibujando la autonomía personal, inhibiéndose la autonomía (por ejemplo de los
niños). En estos sistemas pierden diferenciación los subsistemas, todos los miembros
sufren cuando uno lo hace, y cualquier modificación de la estructura del sistema modifica
al resto. En cambio los sistemas desligados se organizan de manera en que en los casos
más extremos, cada miembro constituye un pequeño subsistema, porque si bien se
relacionan, lo hacen escasamente, por lo que se manifiesta un amplio sentido de
independencia y tolerancia a las variaciones entre sus miembros. En estos casos la
influencia de cada uno de los miembros no influirá en demasía en los demás.
La clave de la intervención sistémica es introducir un cambio significativo en la interacción
de los miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestación sintomática de uno
varios miembros.

En la práctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de tener en

cuenta, por ejemplo los dichos de un médico, de un docente o un familiar, o un
compañero de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque no importa
cual es la idea de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones.
Para ello el psicoterapeuta recurrirá a diferentes alianzas terapéuticas, y podrá intervenir
utilizando técnicas paradojales en las relaciones estereotipadas.

La intervención sistémica se ocupa de las terapias llamas de parejas o intervenciones

grupales. Considera que los vínculos conyugales también presentan las características de
un sistema. Aquí se puede aplicar el útil concepto de “tríada rígida” entendida como los
sistemas relacionales paterno-filiales en las que uno o varios de los hijos son usados (sin
una necesaria intención deliberada) para evitar conflictos familiares.

La Intervención Sistémica se diferencian de la mayoría de las demás expresiones

terapéuticas, en que estas se interesan en el psiquismo humano. La intervención
sistémica en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsíquico a lo
interpersonal. Así no interesa un individuo “enfermo” sino las maneras de organización del
sistema en el que un individuo demanda atención. Se diferencia también de otras
maneras de intervención grupal o familiar en que no considera a los miembros de un
grupo familiar como apoyatura del individuo enfermo. La intervención sistémica utiliza así
la interacción como elemento de trabajo y comunicación. Es así que no se atiende en el
“¿por qué?” Un individuo acciona de determinada manera sino en el “¿como?” lo hace. De
igual manera no importa quién hace qué, sino ¿cuándo? se realiza una determinada
conducta.
 LAS PSICOTERAPIAS

INTRODUCCION A LAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS PARA

PROFESIONALES SANITARIOS

3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA (IV)

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco

orientaciones (Seixas y Miró, 1993).

A. Los Modelos Psicodinámicos

B. Los Modelos Humanísticos-Existenciales

C. Los Modelos Conductuales

D. Los Modelos Sistémicos

E. Los Modelos Cognitivos

A. MODELOS PSICODINAMICOS

1. Reseña histórica:

En psicoterapia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que

el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histórica
es el psicoanalítico, al que nos referiremos, aunque abarca también a otros "disidentes"
del psicoanálisis como Adler y Jung.

El psicoanálisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por
Herbert(176 -1841) que mantenía una idea asociacionista de la conciencia, que incluía un
nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica,
del que aprovechó su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por
Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud, de los que
recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundários; por Brentano(1838-
1917) del que deriva el concepto de Yo como función autónoma y por el desarrolló del
método hipnótico y catartico de J.Breuer.

Seixas y Miró, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro

etapas:
1.La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un
método de tratamiento para las mismas. En esta época son relevantes sus obras: "Los
estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Bremer) y "Proyecto de una psicología
científica para neurólogos (1895, obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un
modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumáticas del sujeto que
quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teoría de los procesos psíquicos como
energía que circula por determinadas estructuras cerebrales.

2.La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el
desarrollo del método de la asociación libre y el abandono de la teoría de las experiencias
traumáticas (seducción infantil). El método de la asociación libre lo comenzó a utilizar con
el mismo (autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre,
que formuló como Complejo de Edipo y que extendió como fenómeno universal.

3.La etapa de la Psicología del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido,

que sirve como base a la teoría psicoanalítica .Por libido se entiende la fuente de energía
del psiquismo, la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital), que puede
reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la
elección de objeto (relaciones personales) y la formación del carácter o estructura
psíquica esta época pertenece "La interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de
la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoría sexual"(1905). Concibe las neurosis
como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la noción
de Inconsciente en una primera teoría (primera tópica), los sueños como realizaciones
inconscientes de deseos, la descripción de la estructura mental en consciente?
preconsciente?inconsciente, la descripción de los mecanismos de defensa y la diferencia
psicosexual? Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapéutico se
desarrolla el análisis de los sueños con el método de la asociación libre.

4.La etapa de la Psicología del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoría
de la estructura mental (segunda tópica) que se organiza como fuerzas psíquicas en
conflictos entre el Ello, el Yo y el Superyó. También introduce en las fuerzas pulso niales
de la libido el concepto de pulsión de muerte (Tantos). A esta época pertenecen las
obras:"Introducción a la metapsicológica" (1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y
"El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se sitúa en el centro del trabajo
psicoanalítico, y el psicoanálisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello
como del superyó.

Los principales disidentes del psicoanálisis freudiano (Adler y Jung) habían formado parte
de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos
psicológicos y psicoterapéuticos. Adler (1870-1937) desarrolla su psicología individual
centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensación, proponiendo un método
terapéutico más directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes
disfuncionales y es el fundador de las primeras clínicas de trabajo psicológico con
problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo
que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas, y
sobre todo en las religiones.

El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que

propugnan un énfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las relaciones
objétales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea destaca las
aportaciones de la llamada Psicología del Yo y de las relaciones objétales (Sullivan,
Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias
tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y J.Bowlby) .Una
tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis
como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut y
Cerner). Una cuarta línea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo
de las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una
quinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapia
psicoanalítica basadas en la investigación (Mann, Sifones, Mallan, Davalo y Stripper).
Otra sexta línea retoma el psicoanálisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la
obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por último,
una sexta linéala más actual, intenta de acercar el psicoanálisis a los modelos de la
psicología cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volví, Arieta, etc.). La nota común es la
diversidad.

2. Conceptos fundamentales

Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker,
1985):

1.Un método de investigación de los significados mentales inconscientes.

2.Un método de psicoterapia basado en la interpretación de las relaciones

transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.

3.Un conjunto de teorías psicológicas sobre el funcionamiento de la mente

(metapsicológica) y teoría clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento.

4.Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad
social.

Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos
que Freud desarrolló sobre la actividad psíquica: el modelo topográfico, el modelo
económico, el modelo dinámico, el modelo genético y el modelo estructural.
Modelo Topográfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta
época distinguía tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos
primarios(ilógicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imágenes,sentimientos y
deseos no accesibles a la conciencia; El Pre consciente que intermedia entre el
inconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente,
gobernado por los procesos secundarios(lógicos y racionales), que se identifica en gran
parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno).

Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de
fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposición entre las fuerzas instintivas, o
deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte inconsciente,
derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente e
inconsciente. El síntoma es una "solución de compromiso" para resolver ese conflicto, y
en el mismo está contenido entre las tres fuerzas.

Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad

mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfacción) y el de realidad
(adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el principio de placer
que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la energia.El principio
de realidad hace que la energía libidinal quede ligada a un objeto (relación de catibia)
para su descarga o satisfacción.

Modelo Genético: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus
procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual
que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o defecto de
gratificación (nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial, que ocupa el
primer año es la "oral" relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona
erógena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc se relacionarían
con ella. Le sigue la fase "anal”, segundo año, donde el centro de gratificación es la zona
anal y las actividades de retención y expulsión de heces. La fijación en esta fase
produciría síntomas como el estreñimiento, enuresis, o rasgos de conducta como la
avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre los tres y cinco años, se
relaciona con la zona erógena de los genitales, y la superación de la misma se relaciona
con la resolución del "Complejo de Edipo". La última fase es la fase "genital" que se
relaciona con la capacidad orgásmica y actividades de recepción y expresión de
sensaciones sexuales y afectivas agradables.

Modelo Estructural: Pertenece a la última etapa de la producción de Freud. Se distinguen

tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energía mental, de los deseos
e instintos básicos no normativizados culturalmente de origen inconsciente; El Superyó
(Supe rego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos
familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misión
mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los
restringen) así como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es en
parte consciente y en parte inconsciente, y el Superyó es también parcialmente
consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera infancia).

3. Método terapéutico

El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se basa en tres procesos

fundamentales: La Asación Libre, El Análisis de los fenómenos de Transferencia y
Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos procesos le
acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla
básica de la Asación Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención
Flotante).

La asación libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos,
sentimientos, fantasías y producciones mentales en general, según le vayan surgiendo en
su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta
al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en
su propio discurso.

El analista se abstiene de responder a demandas específicas del paciente como el

consuelo, la simpatía o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el
discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el analista
no debe de dar prioridad inicialmente a ningún componente del discurso del paciente,
manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogénea hacia todos los
elementos del discurso del paciente (regla de atención flotante).

Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relación
transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con
figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentación
del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relación
con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante
el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos más inconscientes (que se
van haciendo más conscientes), junto con el análisis y la interpretación de esos
fenómenos se le denomina Análisis de la Transferencia.
Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones
emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles
complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores, se denominan reacciones
contra transferenciales. El análisis y la supervisión del propio terapeuta le ayudan a estar
atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de información para la
terápia, y a su manejo adecuado.

Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo
terapéutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su
interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este último trabajo
terapéutico es crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general,
en el transcurso de varios años en el psicoanálisis clásico.

En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterapias breves psicoanalíticas)

se enfatiza la selección de conflictos a abordar, un rol más directivo del terapeuta, un
periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecución de determinados
objetivos. Estas últimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los
analistas clásicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicación
son iguales o superiores al largo proceso psicoanalítico tradicional (pie Strupp, Malan,
Sifneos, etc).

4. El psicoanálisis según Lacan

Lacan desarrolla una teoría del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de
su formulación del inconsciente estructurado como un lenguaje.

El psicoanálisis de la I.P.A (Asociación Psicoanalítica Internacional), según Lacan, se

había alejado de los postulados freudianos a través de las teorías del yo. Postulaban el
"yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorías psicológicas
no psicoanalíticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban una etiología
sociocultural de los trastornos mentales.

Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto

está dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con mayúsculas (el inconsciente). Esa
división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y
empirista que sitúan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan
afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso”. El lugar del sujeto de la
consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino
en el Otro del inconsciente.

El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simbólico y lo real.

Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de
imágenes .El estadio del espejo, donde el niño ve por primera vez su imagen en el espejo,
va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relación afectiva
posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus
imágenes de identificación.

Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo

inconsciente. Nombrando su experiencia, dándole palabras, se sustituye el objeto por su
representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la
madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia va
ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes
lingüísticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la
metáfora. La metáfora genera una sustitución de unos significantes por otros, hasta el
significante primero: el deseo de la madre. La metáfora del nombre del padre sustituirá al
deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo
tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño.

Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del lenguaje. La distinción entre
el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen también el lugar de
lo real.

En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto

que paga un precio: de un lado su división (vía represión) y por otro la pérdida que
supone, la renuncia al objeto primordial.

También Lacan introduje en el aspecto terapéutico del psicoanálisis "las sesiones de

duración variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto
afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente no sabe cuánto durará su
sesión, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como
ocasión para que surja el deseo inconsciente. La sesión se centra en el desarrollo de la
cadena de significantes, a través de la asociación libre y las reglas terapéuticas. Ello
permitirá, no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente actué como un
lenguaje.

B. MODELOS HUMANISTAS

1. Reseña histórica

Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones

"fenomenológicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo
psicoterapéutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia
guestáltica", el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la
que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con más apoyo
empírico).

A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años sesenta,
por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo dominante
en esos años.

Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al margen de

la tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en autores como F.
Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el carácter intencional de
los actos psíquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el análisis de la experiencia
inmediata, de la conciencia pura, a través del método fenomenológico; K. Jaspers(1883-
1969), filosofo y psicopatología que introduce en psiquiatría el método fenomenológico
como forma de describir las vivencias anómalas del enfermo psíquico; S. Kiekergaard
(1813-1855), precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado
de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatra
vinculado originalmente al psicoanálisis y que evolucionó hacia el existencialismo,
aportando su método de análisis del significado vital, el llamado daseinanálisis (forma de
ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la
esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que
encontrarlo por sí mismo. El ser humano es radicalmente libre, y se auto determina
mediante su proyecto existencial a través de sus decisiones(hay que notar que la
concepción budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra
V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo
de concentración nazi, enfatiza la importancia del encuentro o pérdida del sentido de la
propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis oncogénicas" como forma de
pérdida de este sentido.
Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicología humanista es un
fenómeno, básicamente norteamericano. Sus antecedentes más claros están en el
"neopsicoanálisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicología individual de Alfred Adler, los
filósofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre todo a
través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra
"El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la autorrealización.

En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus
primeras aportaciones terapéuticas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia
centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivación humana en su obra "Motivación y
personalidad". En 1961 se constituye la Asociación Americana de Psicología Humanista
que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto por la psicología
académica, dominada por el conductismo que entendían como reduccionista y
mecanicista, y por su alternativa el psicoanálisis que entendían también como
reduccionista al olvidar el carácter de construcción del significado vital del sujeto.

Según Beristaín y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:

1.La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como

determinante fundamental de la conducta.

2.La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento
o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia, el amor o la
alegría.

3.La persona humana es considerada en sí misma como un sujeto independiente y

plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen
los modelos conductistas o psicodinámicos.

4.Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para
percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechaza el concepto
de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que
toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona
afectada (este punto es más relativo en los modelos fenomenológicos, en los que se
basan gran parte de las actuales nosologías psiquiátricas actuales).

5.La intervención terapéutica se suele centrar en el aquí y ahora de la experiencia actual e

inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las
intervenciones directivas.

2. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona
posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y
el ajuste. La terapia más que un hacer algo al individuo, tratará de liberarlo para un
crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951).

Carl Rogers

Uno de los obstáculos más poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje
de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de
desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo
(Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el
sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que
este pueda reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe su tendencia actualizarte es el

experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento que hasta
el momento fue reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos por
ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su
experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba
manteniendo hasta el momento.

De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el

autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia
experiencia emocional en base a las prácticas de educación y crianza en las que está
inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el niño enfoque su
conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por instancias
externas al mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación de los otros debe de
actuar según unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o
inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en público. Rogers (1983) identifica
este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso evaluador anterior queda así
conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o
expresarse.

La anterior discrepancia genera psicopatología. La incongruencia entre lo que el

organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o
consideración positiva hacia sí mismo genera una especie de conducta defensiva que
implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatología.
El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos de
cambio (aceptación positiva incondicional, empatía y congruencia) mediante los que
comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad
emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers,
1957).

3. Método terapéutico

Básicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia

actualizarte y un valor único y personal que esta bloqueado o distorsionado por
determinados criterios de aceptación externa (consideración positiva condicional). La
terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres
estrategias o técnicas fundamentales: La Empátala Consideración positiva incondicional y
La Congruencia (Rogers, 1957).

La empatía: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su

cliente una comprensión de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se
hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia empática del terapeuta a las
expresiones del cliente, 2) la expresión de empatía por parte del terapeuta al cliente y 3)
la recepción del cliente de la respuesta empática del terapeuta.

Consideración positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a

expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptación. Para
ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios
preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del
cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.

La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para

que este pueda mostrarse empático ha de ser congruente con sus propios sentimientos
generados en la relación terapéutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal
como no verbal.

La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de

condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias, sobretodo en sus
aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones básicas (empatia, aceptación positiva incondicional y
congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque sí parecen
necesarias (pie Carkuff, 1979).

También es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoques

cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque
experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emoción y su
experimentación se consideran básicas en el proceso de cambio de la psicoterapia
efectiva.

C. MODELOS CONDUCTISTAS

1. Reseña histórica

La extensión de los modelos conductistas al campo de la clínica y la psicoterapia viene

marcado por varios hechos históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos
comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de
los psiquiatras en tareas de diagnóstico. Después de este conflicto se dedicaron al
cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas. En 1949 se desarrolla la
conferencia Boulder, donde se define el papel del psicólogo clínico. Socialmente, la
profesión del psicólogo clínico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de
abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico
basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la
etiqueta, circularidad explicativa y poca relación con la etiología) y por otro la relación de
estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo
de tratamiento).

A partir de 1950 surgen tres focos geográficos de extensión de la terapia de conducta: En

Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artículo sobre la baja eficacia de la
terapia tradicional en el campo de las neurosis (entiéndase terapias basadas en el
psicoanálisis y los psicofármacos). Este autor siguiendo la tradición de Pablo basa su
modelo de personalidad y terapia en la psicología del aprendizaje y la psicofisiologia.
Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las
neurosis, basado en el condicionamiento clásico y en la "de sensibilización sistemática".
Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las
distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner
basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto éxito a problemas de
aprendizaje escolar (educación programada), retraso mental y manejo de conductas en
pacientes psicóticos.
En 1959, Eysenck introduce el término terapia de conducta para referirse a aquella
psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clásico y operante) y en una
metodología científica de tratamiento. En la década de 1960, se desarrolla por Bandera
(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitación o
modelado. En la siguiente década, los años setenta comienzan a cuestionarse la
suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento
y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-
C(Acontecimiento-Cognición-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la
depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum(1977) y
la teoría de las expectativas de auto eficacia de Bandera(1977) dentro de su enfoque de
aprendizaje social.

De forma general, se genera así dos grandes corrientes en la terapia de conducta:

aquellos que rechazan los términos mentalistas y apoyan la suficiencia del
condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas
psicológicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que
aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar
los problemas psíquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factores
biológicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las
creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).

Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy

amplio de problemas (neurosis, depresión, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornos
psíquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques más
influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.

Algunos autores destacan como su último desarrollo las llamadas terapias cognitivas.
Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y
la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta más tradicional. Sin embargo en
la terapia cognitiva se utiliza con profusión las técnicas conductuales como procedimiento
de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto
por tener algunas características distintivas a estos modelos conductuales.

Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:
1.La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos
alterados. No es un síntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma
conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales
encubiertas, no observables directamente.

2.La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta

objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

3.La intervención psicoterapéutica conductual consiste en la modificación de los

antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.

4.La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta
(pensamiento, imágenes y actividad fisiológica). Los llamados procesos mentales
subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje
que la conducta manifiesta.

5.El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y

encubierta.

6.El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos

subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera
actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974).

7.La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta

manifiesta. La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta, sino que
ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las
variables antecedentes y contingencia les actuales.

8.El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y

le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia
conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta están
profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapéutica con sus
clientes.

2. Conceptos fundamentales

La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos

agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1º) La terapia de conducta
se centra en los procesos conductuales más cercanos a la conducta manifiesta(salvo en
el caso de los conductistas cognitivos); (2º) La terapia de conducta se centra en el aquí y
ahora y presta menos atención a los sucesos históricos; (3º) La terapia de conducta
asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje
(clásico, operante y por moldeamiento).

El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la

asociación de un estimulo neutro, que posteriormente adquirirá poder para felicitar la
conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el
condicionamiento clásico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al
incondicionado; también existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al
estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrás.

El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos

neuróticos. La llamada Teoría de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la
respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la
respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como
respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teoría de incubación
del miedo donde el estimulo condicionado de carácter fuerte puede adquirir las
características del incondicionado, aunque este no termine presentandose,
manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurótica).

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia

de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace más probable si es seguida de
una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no está
controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si
una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada
consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta
aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo
aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de
esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o
la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de
producirse como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias re forzantes
(positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción.

Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y
modificar diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974), evitación o
"defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histriónica (Ulmén y
Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmén y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y
Rosenthal, 1979), toxicomanías(Kepner, 1964), etc.

El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por

moldeamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación
de experiencias o los resultados de sus acciones sino también por observación de como
actúan otras personas reales o actores simbólicos (historias, relatos, etc). Gran parte de la
conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y
sociales en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades
sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a
conductas patológicas están mediados por este proceso ( ).

También los conductistas más actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y
la cultura social en la conducta humana sino también la importancia de los factores
biológicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases
biológicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimán (1971)
desarrolla su teoría de las fobias preparadas biológicamente.

Otro aspecto destacable son las teorías del autocontrol y el interaccionadme reciproco.
Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su
historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto
autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la
persona y el entorno) se modifican recíprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual está lejos de ser una simple teoría Estimulo -
Respuesta.

3. Método terapéutico

Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico

denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema
presentado a categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas
por lo general clasificadas como "cogniciones”, “emociones" y "conductas") y en
determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes
estimulares y contingencias de refuerzo) (Cónfer y Saslow, 1967).

El anterior proceso determina de qué variables es función la conducta estudiada y guía el

proceso de selección de las técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el terapeuta
comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo
es deseable intervenir.

También hay que destacar que la misma Relación Terapéutica puede ser analizada por el
mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboración del
paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la
terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapéutica
analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Técnicas terapéuticas para
diversidad de problemas. El empleo de las mismas más adecuado es cuando deriva en
análisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas
técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

1.Técnicas basadas en el condicionamiento clásico: La más conocidas y utilizadas son los

métodos de Exposición y de De sensibilización Sistemática que consisten en enseñar al
sujeto a enfrentarse más o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su
ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con
ansiedad ante las mismas. La de sensibilización conlleva el aprendizaje previo de
habilidades de relajación.

2.Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Básicamente se dividen en

procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,
Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir
conductas inadecuadas(Extinción y Castigo), así como aquellos que combinan las dos
finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de
estimulos, etc..).

3.Técnicas basadas en el modelamiento: A través del modelado del terapeuta o grupo se

presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el
paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información
correctora. También se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,
sino también para expresar deseos y emociones diversas. Las técnicas mas conocidas en
este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en
Afectividad.

4.Técnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinación con
las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente
como vías de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las más utilizadas son
el autor registros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia
conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar
la relación entre los acontecimientos, su interpretación- Valoración subjetiva y sus efectos
emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor énfasis y
extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera más particularizada por los
terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho más que la
utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y
su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov, Watson),
moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos
polaridades más o menos extremas, los que defienden los principios conductistas más
radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y
cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se
consideran ajenos al conductismo, aunque conectados históricamente al mismo
(Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a
su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación
de Conducta. Aunque sus objetivos filosofías y métodos suelen ser diversos, por lo
general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, áreas o dominios
conductuales.

D. MODELOS SISTEMICOS

1. Reseña histórica

El desarrollo histórico de los modelos sistémicos va unido a la evolución de la terapia

familiar. En la década del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación
psicoanalítica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propósito no era sin
embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente
para mejorar su tratamiento. En la línea anterior Ackerman estudio los problemas de los
mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida
familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para
entender su problemática (en la misma línea Alfred Adler manejaba su consulta de
problemas infantojuveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones
relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.

La línea dominante en esta década era el neopsicoanálisis (Fromm, Sullivan,Horney..)

que ponía énfasis en el origen psicosocial de los conflictos psíquicos como la familia
intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social
en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre
esquizofrenógena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de Rosen (1953) para
explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.

La siguiente década, años 60, supone un alejamiento de los planteamientos

psicoanalíticos y un predominio de la teoría de la comunicación. Por un lado el grupo de
Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación
entre el esquizofrénico y su familia, genera su teoría del doble vínculo que explica la
esquizofrenia como un intento límite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de
comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados terapeutas seguirán la línea
comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor
destacado es Minuchin que también en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los
jóvenes puertorriqueños emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y
que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que
también trabaja en esta época en este país de manera independiente es el formado por
Lidz, Wynne, Bowen y Whitaker.

En la misma década en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En

Inglaterra Laing, que tenía contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con
familias de esquizofrénicos. El otro centro, más influyente a la postre, está en Italia. Es el
llamado grupo de Milán (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).

En esta década el grupo de Milan y el de Palo Alto serán los más influyentes en la terapia
familiar. El primero centrado más en los conceptos de familia como sistema y el segundo
en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

En la década de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistémico-

comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas
de esta década son:

•La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda
generación de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su aportación más
significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974).
Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas
situaciones suponen los auténticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se
dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solución intentado. Para ello distinguen entre los
llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al
problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se
centran en intervenciones paradójicas distintas al sentido comun, pero que producen
cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportación relevante de esta escuela
es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales.

•La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra
sobre todo en los llamados sistemas tríadicos (relaciones con un mínimo de tres
miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o
coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos miembros de la
familia en relación a otro, y la coalición supone una variación del anterior con el relevante
matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones están formadas por
miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El
resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del
sistema. Las intervenciones terapéuticas se centran en desafiar las dediciones de la
familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de tareas(a veces
paradójicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

•La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias
muy rígidas llamadas de transacción psicótica (generalmente con problemas típicos de
trastornos psicóticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el
llamado análisis de la demanda de tratamiento a través del cual el terapeuta elabora su
primera hipótesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el
funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de
modificar la estructura familiar en base a intervenciones típicas como la connotación
positiva del síntoma (a menudo en términos de "sacrificio" para un bien mayor”, que viene
a ser una redefinición del problema) y las prescripciones paradójicas.

Los desarrollos más actuales de los modelos sistémicos se centran más en los modelos
epistemológicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos constructivistas (que
son también una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta óptica
no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por
la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,
de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin, 1987;
Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema
ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,
1988).

Este reciente desarrollo de los modelos sistémicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistémicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones
en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).

2. Conceptos fundamentales

El concepto central de las terapias familiares sistémicas es el de la familia como sistema.

Este concepto deriva de la Teoría General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967;
Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede
entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la
familia es más que la mera unión de sus componentes (el principio sistémico de que "el
todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la
familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en interrelación
donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene características propias
de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los márgenes de sus progreso o
cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:
la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.

•La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden
acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), las jerarquías y
tareas (quién está a cargo de quién y de qué) y la diferenciación (el grado en que sus
miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión
familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la
Triangulación, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e
de los padres) involucrando a una tercera (p.e un hijo).

•La regulación se refiere a la secuencia típica de interacción o de relación familiar, que

suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular
(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar.
En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente
identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que
contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

•La información se refieren a la manera en que se comunican los miembros de la familia

que también suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los
fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior), la escalada simétrica (que
se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación, p.e pautas de
discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la
complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan (p.e
padre negligente y niño desobediente, padres autoritarios y rígidos y niño sumiso, etc.).

•La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis
o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños,
casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre
capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene
su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la
evolución del sistema.

3. Método terapéutico

Aunque los métodos terapéuticos empleados por estos enfoques varían en cada escuela,
podemos encontrar unos elementos más o menos comunes a todas ellas.

En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar

implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de
secuencia problema? solución intentada (p.e Watzlawick) y quiénes son los
imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el
grado en que la familia está desligada (limites rígidos entre sus subsistemas de
componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para
compartir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros
donde es difícil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el
mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quién es el
paciente) y la función que cumple el síntoma del miembro identificado para cada
componente de la familia(en la línea de Selvini-Palazzoli).

Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces
se considera de manera no rígida quien está dispuesto a venir a terapia como información
y elemento "comprometido").

La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento

familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva
situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relación familiares
disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos, entre los
que destacan:

•La reformulación del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lenguaje de la familia

y sus creencias, de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de
relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio.

•El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lógica persuadir a la familia a

cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia
homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta del estilo
"¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la
alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el
control del cambio.

•Intervención paradojica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que

constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual.
Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripción del
síntoma.

•Prescripción de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas

conductuales.

•Ilusión de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de
un problema, indicando que no son posibles otras vías.
•Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metáfora al
problema de la familia que está tratando para observar sus reacciones y abordar la
resistencia.

•Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el

terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuó
asicamos reaccionó Y a esa conducta...y Z ante la reacción de Y...?").

Actualmente en la terapia sistémica existen dos grandes corrientes: Una de tipo mas
"conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias internacionales y en
su modificación (su representante más fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o
constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos de construcciones
narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, Anderson, etc...).

E. MODELOS COGNITIVOS

1. Reseña histórica

Los orígenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofía estoica y el

budismo. La máxima de Epíteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la
opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre.
El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las
valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento.
Posteriormente y en la tradición kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teoría del
conocimiento, donde las personas guían su conducta por modelos de la realidad a modos
de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es
B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como
las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir
un carácter perturbador en la vida posterior del sujeto.

Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones

de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis, Lungwitz (1926) propone
un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950)
desarrolla su teoría de las actitudes neuróticas ("Tiranía de los deberías"). Desde la
psicología individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la
psicopatología y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de
las terapias cognitivas, el niño adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil
preverbal, esquemas que guían la dirección de su conducta en su vida posterior de modo
inconsciente. La terapia conllevaría hacer consciente esos esquemas y manejar sus
aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarón Beck. Ambos se
formaron en el psicoanálisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la
investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapéutica no
se correspondían a los postulados de aquel modelo.

Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo terapéutico desde una

perspectiva psicoanalítica más clásica, pasando por otra más "neo freudiana" hasta llegar
a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iba aumentando el porcentaje
de éxito en su tratamiento y que los pacientes aunque podían tener una adecuada
comprensión de su conducta ("Insight") no la solían modificar, y se estancaban a este
nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba
que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos
vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas
Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto había adquirido y en las que se
"auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer
determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la
llamada "Terapia Racional Emotiva".

Beck parte de su trabajo sobre la depresión. Observa que en este y otros trastornos
emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos
determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele
recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ámbito clínico el de
"Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales según la
concepción de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas
de la vida, permanecen a nivel no consciente, activándose posteriormente por diversos
eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen
ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales,
conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus distorsiones
cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificación, y de los supuestos personales
que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por
sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellas y Beck. Estos
nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Básicamente se diferencian de los
anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas”, en varios aspectos (Mahonés y
Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto
que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primacía de la cognición
sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor
psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas, sino como una reconstrucción de
la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Líneas terapéuticas destacadas
en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahonés (1991), la "Terapia
Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de
González (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el
modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistémico.

2. Conceptos fundamentales

Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos

modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o
estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

•Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa. Son

organizaciones de significados personales referentes a sí mismo, los eventos las
personas y las cosas. En líneas generales están organizados en la llamada memoria a
largo plazo, tanto de forma semántica-proposicional como de manera episódica mediante
escenas de guiones. Los esquemas son el núcleo de los trastornos cognitivos y contiene
las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo
más tempranos de tipo pre verbal.

•Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas

cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos sensoriales, guiada por los
significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los llamados
tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la línea de Beck a las
"distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalización, abstracción
selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visión túnel" de los distintos
trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se
centran en la anticipación de peligros, las personas irritadas en la evaluación de
injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las
ganancias.

•Productos cognitivos: Son los resultados más conscientes de las operaciones cognitivas
automáticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imágenes, atribuciones,
etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomática o
psicofisiológica) también es resultante o producto cognitivo. En la clínica constituirían los
patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del

Significado (Beck, 1979), su formación, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de
cambio. En este enfoque lo más relevante no es la conducta, la emoción, la motivación o
la mera cognición, sino el significado.

3. Método terapéutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.

La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la

historia clínica y el análisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y
posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hipótesis sobre la
Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patrón conductual
problemático. Estas hipótesis se generan tanto por los datos más directos y conductuales
como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones,
atribuciones, estilo y rol en la relación terapeutica, etc).

El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y

las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática, y el terapeuta
"constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de
significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos
conscientemente por el sujeto.

Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la

intervención terapéutica.

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas

terapéuticas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orígenes diversos (cognitivos,
conductuales, sistémicos, experiencia les...) según el caso concreto. La finalidad de los
mismos es producir una modificación de los significados personales.

Una agrupación general, aunque incompleta, de esos procedimientos podría ser la

siguiente (Ruiz, 1994):

•A) Técnicas cognitivas:

1) Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un

autor registro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones
emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos.

2) Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se

enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automáticamente al evaluar
determinados eventos y sus alternativas.
3) Búsqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Básicamente se trata de
comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con
alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la
propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseñando
experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos
de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiéndose evidencia
de la confirmación diaria o no de un esquema.

4) Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los

pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos
(cadena inferencia o flecha descendente) se hipotética los esquemas que los sustentan,
que después se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos.

5) Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas

situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la
imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.

6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a

cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias
a favor de una exigencia, la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la
diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.

7) Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el
terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actué "como si fuera tal" y
compruebe los nuevos efectos.

8) Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas, generar

soluciones alternativas, ponerlas en práctica y seleccionar las mejores.

9) Inoculación al estrés: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,

relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

•B) Técnicas experiencia les o emocionales:

1) Auto observación con la técnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso

imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, él como es
vivencia da emocionalmente y el cómo es explicada. Suele conllevar el uso de
"focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la
congruencia afectiva? Cognitiva.

2) Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar

habilidades. También para adoptar empáticamente otras perspectivas alternativas. Se
puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas.

•C) Técnicas conductuales:

1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las
expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus
habilidades en este terreno.

2) Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones
catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.

3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus

actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado
de bienestar y modifiquen su visión túnel negativa. También se suele emplear
conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas"
que cumplen fines similares.

4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la

relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese
caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la
relación terapéutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales
a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas
cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la vía principal de intervención
terapéutica (pie Sufran y Segal, 1994). Este último aspecto supone una re
conceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y
contratransferencia propuestas desde el psicoanálisis.

4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA

La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos

(Lamberte y colabores 1986,1992; Luborksky y colaboradores, 1975):

1.La psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin
tratamiento.

2.La psicoterapia es más efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados
(lista placebo), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los no tratados.

3.Con una mayoría de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo
plazo.

4.No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico respecto a los

demás en términos generales.

Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo énfasis que cada
orientación ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos
definitorios de cada escuela. Según el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en
realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a
menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto
vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las
orientaciones psicoterapéuticas(pie empatia, apoyo y confrontación de emociones); un
15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le
va a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia(pie asociación
libre, exposición conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..)

5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado

integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross, 1986):

1.La excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapéuticos (mas de 400 formas de

psicoterapia).

2.La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el más adecuado para todos los
casos y la búsqueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia.

3.Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapéuticos

(psicoanalítico, cognitivo, conductual, etc).

4.Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que

parecen explicar sus resultados similares.

5.Enfasis en la relación terapéutica y en las características de personalidad del paciente.

6.Factores sociopolíticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para

reducir los costos eficacia/tiempo.

Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos integradores
en psicoterapia:

A) La Integración Técnica: Su máximo representante es Relazaras (1984). Para este

enfoque hay que reducir la importancia de las teorías y emplear cualquier procedimiento
con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es
L.Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de
terapia en función de las características de personalidad del paciente (estilo de
afrontamiento, estrés motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o
resistencia). Este autor remarca además lo irrelevante del diagnostico psiquiátrico (DSMs,
CIEsc...) para seleccionar los enfoques terapéuticos.

B)La Integración Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de
dos o más enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinámica?conductual de
Watchel(1977,1985,1987) centrada en el análisis de los círculos viciosos psicoevolutivos,y
los que proponen una integración desde la psicología cognitiva y las teorías
constructivistas(pie Fernandez,1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado
meta nivel epistemológico puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.

C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas
psicoterapias y que explicarían su efecto general similar. Los autores más destacados son
los clásicos Alexander y Crencha (1946) y su concepto de "experiencia emocional
correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la
"desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorías) y "rituales"(procedimientos)
institucionalizados.

De este modo al nivel más general existirían actualmente dos grandes corrientes a su vez
con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular
("escolásticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la
investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos, pero aun es
temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores
propuestos, aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la
diversidad de los enfoques como algo positivo para según que caso y que tipo de paciente
(pie enfoque integrador de Beutler, 1983, 1990).

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES

PSICOTERAPEUTICA (I)

6.1. Los Modelos Psicodinámicos

6.2. Los Modelos Humanísticos-Existenciales

6.3. Los Modelos Conductuales

6.4. Los Modelos Sistémicos

6.5. Los Modelos Cognitivos

Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones

importantes y "revolucionarias" en los modelos terapéuticos referidos en otros apartados
del texto.

6.1. Psicoterapia psicodinámica: La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de

Strupp y Binder (1989).

Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han

considerado que las relaciones interpersonales podían ser reales o distorsionadas en
base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una rigidez en la
construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta
teórica y práctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la transferencia más
bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones
previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la
reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la
relación.

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio transferencia/

contratransferencia que se da entre el cliente y él mismo.

La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de

distintas perspectivas psicodinámicas. El objetivo de ella no es tanto la modificación de los
síntomas sino la estructura del carácter del paciente que se expresa a través de sus
relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras
personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y auto
derrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al
terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que ahí se
establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos
interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos
producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en
sus relaciones interpersonales.

El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre
paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el
funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde
usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de
las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su
carácter auto derrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las
resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.

Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalíticos referidos a

la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego.
Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como
H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones objétales de Cerner; las aplicaciones de la teoría
del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia
psicoanalítica más activa en la línea de Alexander y French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado
su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea
de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.

Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia
psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos,
Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son:

(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una
relación terapéutica evaluada en las entrevistas iníciales (pie "interpretaciones de
prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico, que a
diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco idílico
(Sifones), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Mallan) o la resistencia
(Davalo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a diferencia

de la orientación de Mallan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas
con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual
o su modificación.

(4) Se establecen límites iníciales de duración del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1

hora de duración.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si
presentan una formulación de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy una persona
con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas
con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los
pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y
que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen
"estilos narrativos" personales e idiosincráticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene
en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapéutica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos cuya relevancia

clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones
clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al
terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.

(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a

otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica
adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones
interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones
interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que
destacan: la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la
culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de
identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas pueden dar lugar a
trastornos neuróticos o psicóticos.

El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de

relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con
frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se
relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectándole en
sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetúa los conflictos previos
sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación.

El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda
impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasías del niño
y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le
influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras
teorías acerca del significado de dichas conductas.

La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar.

Básicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y
evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.

El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la

transacción interpersonal del paciente:

1.Problemas que presenta el paciente: Quejas (síntomas) y dificultades relacionales que

presenta.

2.Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales
que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus
cogniciones (pensamientos sobre sí mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia
otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia.
3.Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otras
personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre conscientes o
inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. Él/Ella hará cual”.

4.Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.

5.Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección): Se trata a como uno se trata a sí
mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a los anteriores
apartados.

De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaría

de la siguiente manera:

Actos de sí mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->

Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el círculo"

En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una

experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a través de esa experiencia en los
aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta
trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus
relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara
para ello con tres aspectos técnicos: (A) Una serie de guías para entender los conflictos
del paciente, (B) Una línea de guía para sus intervenciones y (C) La identificación de las
resistencias y su manejo.

Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene
una serie de expectativas fijas preexistentes con las que él/ella interpreta los eventos de
las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia,
tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y
las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes y situaciones externas a
la relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las
sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el terapeuta está atento a las reacciones
emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del
conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y
reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y
fantasías hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del
paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como
pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder
desengancharse del mismo.

Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación

terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la
transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo
poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Básicamente la
interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este
enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista...etc.) y se basa
en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación,
siguiendo la transacción de cuatro elementos.

Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define

como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de
seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias
inconscientes sobre sí mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al
trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en que el paciente se
relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como
conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación.
Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de
su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando atento a
los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque
protección con conductas habituales (pie enfado, abandono). El terapeuta entonces
señala estos modos como forma de evitación y búsqueda de seguridad.

También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empalizar con el
paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie atacando, siendo
impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la
relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las fantasías, emociones y deseos del
paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común
que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizado como: (1)
Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapéutica antes
de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de
resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no
responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla.
Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente
para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del
terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su
contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia
analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal.
El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los
tres enfoques.

6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg, Rice y

Eliot (1993).

Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de

terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una
serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo
plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades
interpersonales se pone más énfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de
intervención se siguen usando en los momentos más apropiados.

Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de
Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestáltica de Perl en cuanto a
las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar
ambas terapias humanistas, va aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la
psicopatología y la psicoterapia que aúna también elementos de la psicología cognitiva y
la teoría de las emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicología.

La tesis central es que facilitar el cambio terapéutico es facilitar el cambio emocional. Las
emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino
como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y, que por lo
tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia.

Las teorías clásicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la psicopatología

como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por la introyección de
condiciones de valía externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel
tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se
considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los
procesos mentales de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización
lingüística del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco
aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus
significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atención se
relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciación de la experiencia); (2) la
distinción entre procesos cognitivos controlados y automáticos (los procesos automáticos
e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobre
todo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y
procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye
en su experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria
(la terapia supone un contexto de recuperación y decodificación de la experiencia
almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas
organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas", que a su vez guían la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que
por lo tanto pueden impedir el cambio).

Respecto a las teorías de la emoción, se considera que las emociones son importantes
para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que
prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la
relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la acción mediante
determinados circuitos cerebrales (sistema de búsqueda/ exploración, sistema de ira-
agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separación-pánico-angustia y
sistema de juego-vinculo social). La teoría de las emociones aporta además la existencia
de afectos primarios pre cognitivos de base filogenética (transmitidos por la especie) que
se disparan de manera no semántica, conceptual o lingüística, y que suelen tener un
carácter adaptativo (pie los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia
el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor). Las emociones secundarias
más complejas (pie amor, odio...) evolucionarían de estas primarias (Pascual-Leones,
1992). Por último la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes
tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la síntesis de al
menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-
motor (basado filogenéticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la
memoria episódica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual
(basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas
emocionales".

La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o

el producto de emociones reprimidas. Más bien las personas presentan malestar por la
falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción proviene tanto de un
fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la información que conllevan no
se utilice o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación
de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida.
Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su
malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia
emocional y los propios significados más subjetivos, la persona presenta disfunción
(disfunción 1: de significado emocional, proveniente de una inadecuada síntesis
emocional). Otro tipo de disfunción (disfunción 2: disfunción esquemática) proviene de los
esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen
representaciones amenazantes del mundo, del sí mismo o los otros. Estos esquemas
suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad de
apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor
implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor énfasis en el
trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones más graves se suele
presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor énfasis en la
relación terapéutica para su des confirmación).

La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto

trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a
malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también
activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas
experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia).

El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia:
1º La facilitación de la relación terapéutica y 2º Las tareas de tratamiento.

Respecto a la facilitación de la relación terapéutica, el terapeuta trabaja con dos áreas: la

armonía empática y el vínculo terapéutico. Con la armonía empática intenta como objetivo
entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o
ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones
de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los
minutos iníciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos
incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele
utilizar preguntas iníciales del estilo: "¿Sobre qué te gustaría hablar?... ¿Donde te gustaría
comenzar?". Usa de manera adecuada la "selección empática" centrándose en lo que el
propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora.

La otra área referida al vínculo terapéutico tiene como objetivos el comunicar la paciente
empatía y consideración positiva, así como el aprecio y valoración por parte del terapeuta
de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones
necesarias enunciadas por Rogers; la empatía, el aprecio-aceptación incondicional del
cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas).

La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se

simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y
procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapéuticas que son aplicadas en
determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados por
el paciente a lo largo del proceso terapéutico. De manera resumida el siguiente esquema
recoge los indicadores, operaciones terapéuticas y el estado final-objetivo de
simbolización buscado con ellas:

1. Indicador de una reacción problemática y despliegue evocador sistemático:

El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su
experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El
terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemático
que básicamente consiste en re experimentar la escena original, reviviendo la situación
estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando
lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visión del sí-mismo y el mundo.

2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial:

El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o
aturdimiento (pie el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente
como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el
enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Básicamente se
lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación, pasando por
un lugar visualizado de exploración (pie un claro de un bosque), dejando venir en una
especie de asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se
van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se
van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente
inicia un auto dialogo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del
problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de
las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a las vivencias de
las mismas.

3. Indicador de escisión auto evaluadora y dialogo de las dos sillas:

El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva,

expresándose una de ellas de manera coercitiva ("Debería/No debería") o en forma de
autoevaluación global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como
forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la
"escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada
parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a
través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición más integrada
suele favorecer una mejor resolución del conflicto.

4. Indicador de escisión auto interruptor y representación de las dos sillas:

El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente

anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte
de si mismo está auto controlando a otra. (Ejemplos son la contención de los deseos de
llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El
terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar
los sentimientos auto interrumpido. Básicamente se presenta una representación de las
dos sillas, donde después de percatarse de la actividad auto interruptora en una de las
sillas, se va apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la
necesidad sentida e interrumpida.

5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía:

El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o

resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta
signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta
presenta la modalidad de la silla vacía como forma de llegar a perdonar o al menos
entender al otro, conjuntamente con la afirmación de sí mismo como alguien distinto y
separado. La silla vacía representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto
se va estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente
reprimidos o auto interrumpidos.

6. Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática:

El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite

de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido
esperanzado y fortalecido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen
estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta
que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones
rodesianas de la relación terapéutica son las funciones prioritarias.

Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las

intervenciones se van adaptadas a ellos.

Por último es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean
reconsideradas desde otros enfoques terapéuticos (como el cognitivo-conductual) como
procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan
incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos
cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (pie Golfried, 1996; Mahonés,
1997

6.3. Psicoterapia sistémica: Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer

(1993).

Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan
con fuerza y recursos para cambiar, y que además ningún problema sucede de manera
permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La
terapia breve enfocada así trata de catalizar los recursos de los pacientes para que
participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones
rápidas en las creencias y conductas de los pacientes.

El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996):

1.La resistencia no es un concepto útil: Las excepciones constituyen una alternativa

mucho más útil.

2.La cooperación es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede
utilizar como elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden ser connotadas
o reformuladas como intentos de solución y además, y sobre todo las excepciones.

3.El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la
estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.

4.Sólo se necesita un pequeño cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto

de problemas individuales están interconectados, de modo que un pequeño cambio en un
elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.

5.Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar: Las
terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver es
problemas dan más resultados más positivos que otras terapias.

6.Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un
tipo de solución, o su combinación, que implica: a-Se necesita actuar pero no se actúa
(negación del problema), b-Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y
todo cambio gradual es despreciable), c-Se actúa a un nivel lógico equivocado (Se
establece una paradoja del estilo! Sé espontáneo!).

7.No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se
presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta
adopta el papel de Serlo Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones.

8.Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca
a los pacientes a describir como serán las cosas cuando resuelvan el problema actual y
que lo describan como si se vieran en una cinta de video.

9.La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del

sistema terapéutico: Nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del
"ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas
ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas
presentan.
10.Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es más "correcta" que
otra: No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no
aferrarse demasiado a los propios modelos terapéuticos. Cuando la propia terapia
centrada en la solución no parece adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia
no es una panacea.

Celemín (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicómanos y sus

familias ha presentado el proceso terapéutico seguido :

En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido
en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesión con el planteamiento
de (1) "La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del
estilo : "¿Que han notado que va mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?". Si la
respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorías. Si la
respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La
secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un
cambio imaginado del estilo: "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras
duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....
¿que cosas serán diferentes?... ¿como lo habrán logrado?..¿Qué codas serán distintas
entre ustedes...?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y
generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreída respecto a la
posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del
problema" donde se plantea la pregunta: "¿Por qué las cosas no están peor? ¿Que es lo
que usted y otras personas están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se
plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas.
Si consideran que ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción
(4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo: "¿Que creen
ustedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿Qué es lo memos que puede hacerse
para que eso ocurre en el menor grado? Además en esta secuencia pesimista el
terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales:

A.Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el

problema como un elemento extraño que oprime a la familia-paciente.

B.Preguntar sobre el futuro: Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o

siguieren cambios futuros y como podrían notarlo.

C.Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como

bloquearlos (en la línea de Fisca, Weakland y Watzlawick).

D.Preguntas conversacionales: Útil sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y
que han pasado por diversos tratamientos sin mejoría. Se les pide que detallen por qué
creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten
nuevas sugerencias.

En la primera sesión también el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se
presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el
terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga
(pie "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesión y que consideren
importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de
rifados por un agente de control social (pie un juez un médico o asistente social que indica
una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones.
Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular
como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran
excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en
imprevisibles indicándoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque
les parezca extravagante, insólito o ridículo, y presentándolo de modo general. Con
demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber cómo ocurren o
controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando
ocurrirá la próxima excepción. Y con demandantes que presentan "excepciones
deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.

La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleccionando tareas

según la evolución de los demandantes: (1) Si estos refieren que las cosas van mejor se
les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos así como
seguirán sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va
aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que están confusos o no tiene
claro si hay mejorar o no, también se sigue una secuencia similar a la anterior y se les
prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que están igual reciben
preguntas pidiéndoles por lo menos un evento de un día bueno o excepción ocurrido; si
no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no
empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer
algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los
demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia
pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (internalización
del problema, preguntas conversacionales, etc...)

En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una

manera estratégica y planificada.

Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un

máximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades más que en
la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical
respecto a otros planteamientos psicoterapéuticos.

Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques

terapéuticos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de
crecimiento" está ya ahí a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques
conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera
diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo efectuar
o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos
en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones
distorsionadas"

6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987).

La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de
limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado
análisis funcional, cómo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha
obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento. Se ha dedicado al
desarrollo y refinamiento de las técnicas terapéuticas; pero ha prestado poca atención a
las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha
adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales,
pero ha caído a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado
reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del
despacho, pero ha descuidado la relación terapéutica. Ha estimulado la investigación de
los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso
de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sintomatologías específicas,
descuidando los problemas interpersonales y de personalidad más complejos.

La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.

Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la

tradición conductista radical de Scanner. Su denominación de "analítica funcional" apunta
hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las
conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares de
tipo o patrones de conducta), sobre todo aquellas que se presentan en la relación
terapéutica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es sobre
todo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren
problemas importantes.
Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas conductuales, la
conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Scanner en su
obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las funciones del lenguaje. Este
olvido ha generado, según los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento
dualistas mentales-conductuales (“terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a
veces anticientífico.

Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967) como

contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los
programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional.

La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente

de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva
conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de
conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (pie
trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podría decir, siguiendo a Marino
Pérez (1996), que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas
clásicos de la psicoterapia.

Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando,
hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la
importancia para ambas de la relación terapéutica. En efecto, la terapia de conducta ha
solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un énfasis a las técnicas de
intervención, donde la propia relación era tan solo un vehículo que permitía aplicar
aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antítesis de tal posición. Lo relevante
para ella es precisamente la relación terapéutica como vía de cambio .En este enfoque
habría una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la
conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapéutica se
presentan problemas similares aquellos que están en la vida del paciente en otros
contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les
supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera gráfica
"ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenecen al ámbito de la relación
clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona,
apreciar el papel de sus propias reacciones en la relación terapéutica, el papel de las
funciones del lenguaje, etc....habilidades que implican un rol bastante distinto del
ingeniero conductal o tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan
como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por
ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapéutica (grado de
colaboración, reactancia,etc).
También es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la
personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso.

Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del

lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente re
conceptualizada desde una óptica conductista radical (el término radical hace alusión a la
raíz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende).

La PAF se articula mediante una serie de componentes que básicamente son: (1) La
noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas
relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".

A. Conductas clínicas relevantes (Cris):

La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la sesión.

1.CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas
por lo que la gente solicita ayuda terapéutica consiste en dificultades relacionales que
tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control
inversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales
y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el
terapeuta en la sesión.

2.CCR2: Las mejorías del cliente durante la sesión: A lo largo de las sesiones el paciente
presenta en las mismas aspectos o mejorías de la clase de sus conductas en la misma
sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.

3.CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las

atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa sobretodo las
explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del
tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones más precisas son aquellas que se
ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines,
propósitos, intenciones o consecuencias (re forzantes); así como las "relaciones de
equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de
las referidas a la vida cotidiana.

B. La identificación de las Cris:

Las Cris no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación
terapéutica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos referentes
importantes para afrontar este tema:
1.El análisis funcional del lenguaje en la terapia: La relación terapéutica es más que nada,
una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o
mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del
lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial
atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos
se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas
y particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores
generalizados. Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las
descripciones del paciente de su entorno externo como interno al referir su propia
experiencia tal como él la vive en ese contexto). Los tactos y auto tactos que más
interesan a la PAF son aquellos bajo "causación múltiple" que implican referencias que
conectan situaciones externas e internas a la sesión (pie cuando el cliente dice "me siento
ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el
mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones
discriminativas y que es seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona
con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no
es su forma, sino su función. De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión
como "mandos disfrazados , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la
psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia"). Es importante señalar que la
propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diría
que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y
"estímulos suplementarios". Dicho de manera más directa suponen un control o
significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada
de manera múltiple ("causación múltiple"; que por cierto defienden también los teóricos
psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el
condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitación que hace referencia a la "represión"
y los "mecanismos de defensa").

2.Situaciones terapéuticas que evocan CCRS: Junto a la aportación del análisis de las
funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere un retorno hacia
el conductismo radical parecido al retorno baconiano al psicoanálisis de Freud; al menos
en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques); está
la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes.
Entre estas situaciones están: (1) La propia estructura temporal de la sesión (los
problemas de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los
compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar
también cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc.); (3) La terminación del
tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la terminación de las relaciones
afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación,
saldar deudas, compra de relaciones, etc..clínicamente relevantes); (5)Los fallos del
terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de
malestar, etc.); (6) Los silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades,
premuras, solicitudes ,etc.); (7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo
al ridículo, sensación de vulnerabilidad y exposición, etc.); (8) Sentirse bien (algunos
pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de
la relación y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo
(algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación
por parte del terapeuta, sobre todo si en sus historias estas conductas han sido seguidas
por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia
positiva y sus problemas); (11) Las propias características del terapeuta (estilo, edad,
clase social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12)
Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su cónyuge, el
que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podría evocar CCRS); (13)
Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra transferenciales" del terapeuta
pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia
breve de Stripper y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda
(la propia petición de ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado
insistentemente tanto los teóricos sistémicos como psicodinámicos).

C. Reglas para una actuación terapéutica relevante:

Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias
en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.

1.Regla 1: Atienda a las CCrs: La situación clínica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de
expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta
está también atento a las posibles mejorías terapéuticas presentadas también in situ en la
misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las
conductas problemáticas/de mejoría presentadas en la misma sesión son más efectivas
que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.

2.Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Además de atonden las Cris dadas en la misma
sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la
misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo
problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algún aspecto de su
conducta y comprobar el efecto en el paciente (pie en el caso de un paciente dependiente
le solicita que el mismo elija la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas
conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo
la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones
técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en
pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc.

3.Regla 3 : Refuerce las mejorías: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la

conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de
provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de
reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en
que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas
con funciones similares) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el
"moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del
paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a señales que
indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones
rodesianas" (empatía, autenticidad y aceptación ) que producen refuerzos naturales, (5)
Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y
limitado (pie en una depresión grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la
confrontación" pero de modo limitado (pie la repetición de una pregunta ante un tema
evitado de modo frecuente), (7) "Auto observación de las propias reacciones al paciente"
que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más
bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el
(1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones
de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo
propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorías presentadas".

4.Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de como el

paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son
puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y
como funciona en ese momento el proceso terapéutico.

5.Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas

relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que
relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta
está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el
paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de cómo se siente viniendo hoy,
preguntas de como se sintió después de la última sesión, que le parece la
terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier
cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias
del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o
demandas al terapeuta en forma de "metáforas". Por ejemplo el paciente que dice haber
tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatía al terapeuta, o
aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo
tema al terapeuta. Las metáforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado
"mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") .

La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la

personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones
terapéuticas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que
facilitan la relación interpersonal; con el psicoanálisis la importancia capital de la
transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante discriminada y con
funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve psicodinámica los efectos y manejo
de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia
de la conducta en la sesión como manifestación del problema interpersonal. Está en la
línea del conductismo radical de Scanner y en el análisis de las funciones de la conducta
verbal en las relaciones interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista
bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas útiles desde
el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas
complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva
replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniéndolas en la línea de
los planteamientos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinándolas desde
este paradigma.

Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en
estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Pérez Álvarez que en su libro:
"La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta
los desarrollos más recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas
terapias, sino también, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de
conducta.

.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal (1991).

El enfoque cognitivo en psicología y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques

actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ámbito
académico como clínico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continúa
demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la
realidad. Algunos terapeutas cognitivos están insatisfechos con el estado actual de
conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos ampliamente aceptados.

Podríamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que
parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la
psicología cognitiva: (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas
de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas
experiencia les y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos
inconscientes (aunque reformulados desde la psicología cognitiva); (3) Una crítica a los
planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de
la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relación terapéutica como vía de
cambio terapéutico.

Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia

cognitiva de Sufran y Segal(1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellas..)
había separado la relación terapéutica de los ingredientes activos de la terapia, y no la
consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la
terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado
como parte del sistema interpersonal en el que está participando. De la misma manera
que ocurría en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto anterior, el terapeuta
cognitivo se venía presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de
eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Sufran y Segal este enfoque representa
solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapéutico, y como ocurría con la
consideración de Kohlenberg y Tsai (1987), parecía incapaz de adaptarse a los problemas
más complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales
problemáticas crónicas..). Lo esencial aquí es hacer hincapié en el proceso subyacente a
través del cual se produce el cambio.

La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio:

1.El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.

2.El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de

otros, mediante nuevas experiencias.

3.El acceso a la información sobre disposiciones a la acción: Descubrir aspectos

inconscientes de la propia experiencia interna.

Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de

acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesión sus
componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación
terapéutica misma.

Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones

psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Stripper y Binder
(1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas
de Kohlenberg y Tsai (1987). De modo sucinto, la disfunción se genera en un contexto
interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el
sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendría a ser una estructura de
representación mental que contiene información sobre lo que el estilo subjetivo de que
espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. También
estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee
de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se
pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional,
no verbal o somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la acción
inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de
conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las
conductas, también interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular
de auto mantenimiento: Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros.

El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al
Esquema interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal.
La interacción terapéutica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por
lo general serán más fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y
su repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el
Esquema interpersonal asumiendo la posición de "observador participante "(Sullivan,
1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y
tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse
a esa interacción para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional.
Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese
influjo y después en interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus
efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que
produce ese influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores
interpersonales", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados
sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta.

En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en

fuente de evaluación.

Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente
consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.

En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura
en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y
comunicaciones del paciente:

(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escépticas hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.

(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.

(3) El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias.

(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.

(5) El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del
terapeuta

(6) El paciente no responde a una intervención o tarea terapéutica

(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-

conductuales, o "defensas" o "resistencias").

La TCI trabaja con tres focos terapéuticos: El foco de problemas fuera de la sesión, el
foco de problemas presentados en la misma sesión , según estas dificultades se vayan
exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición
a la acción.

A) El foco fuera de la sesión:

Las intervenciones terapéuticas, son básicamente verbales, ya que en este enfoque no se

utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.

Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza

de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está
relatando una experiencia extra sesión y presenta un "marcador de inmersión plena"
(plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin
ninguna crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora"
(planteándole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de
la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra
sesión y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos
automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticándolos al mismo
tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar
con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método
de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por
la autocrítica. En esa fase no se emplea ningún cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz,
ya se lo hace el propio sujeto). Más adelante cuando emergen los significados más
profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a los
hechos del foco extra sesión el terapeuta utiliza la concreción y especificidad, pidiendo al
paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le
puede animar a revivir las situaciones atravesándolas lentamente, parando en varios
puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos,
pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser útil
preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados.

Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante

que el terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de
vergüenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar aúna sensación de
amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las
cosas como lo hace). Si se da este caso el terapeuta se centra en sondear estas
experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases
de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automáticos, ya que podría
decremento la alianza terapéutica a través de la sensación de culpa. En cambio es mucho
más productivo en estas fases iníciales fomentar la toma de conciencia de los
pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es uta aquí encarar varias
dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que
piensa mal"; planteándole entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a re
experimentar los pensamientos automáticos cuando están teniendo lugar (marcador de
conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional
y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es
deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (pie el terapeuta dice al paciente: "Eso
me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder
a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la
sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?,
¿Que está pensando al sentir así?"). Puede también que el paciente sea reacio a revelar
los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo
importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados
sentimientos, permitiéndole que se los reserve. También mientras se le da la opción a la
reserva se explora su temor a esto (pie "¿Se imagina que podría ocurrir si me contara lo
que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su
actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión personal,
distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.

Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional",

cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces
los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no
verbales-motrices, el terapeuta hará bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a
signos sensomotrices (pie sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-
pensamientos automáticos asociados (pie el paciente cambia bruscamente de postura y
cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no
aparecen signos más visibles de emoción).

B) El foco en la sesión:

El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo
complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y
percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta esencial en este
aspecto; así como su relación con los marcadores interpersonales del paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta
puede tener creencias rígidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la
relación terapéutica (pie un terapeuta que crea que experimentar atracción hacia sus
pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación,
tendrá problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta
establece de manera apresurada hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los
propios sentimientos en la relación.

Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando

grabaciones de la sesión, o supervisándose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando
el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle
que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios
sentimientos en la sesión, así como los pensamientos automáticos asociados a los
mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores interpersonales del
paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación participante"). Cuando el
terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "meta comunicarse " con
el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relación de modo que pueda
ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se
pueden desmentir por la nueva experiencia emergente.

La TCI propone 4 tipos de comunicación:

1.El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a tomar
conciencia de sus efectos sobre otras personas: La forma que suele adoptar tales
comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal cosa". Por ejemplo cuando el
paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este momento me siento deseos de
protegerle".

2.El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto :
El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, ¿Se
corresponde esto con algo que usted está sintiendo?".

3.El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de
conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo: "En este momento
siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto tiene que ver
con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades
e impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4.El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-
afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresión de tal,
cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?".

La meta comunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el

terapeuta/ paciente están experimentando en el aquí-ahora de la sesión determinados
sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en momentos de ruptura de la
alianza terapéutica). Sin embargo la meta comunicación también está sujeta a maniobras
defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del
pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (pie un
paciente que se siente atraído por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente
por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas
interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el
paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas.
Mucho más productivo es si además se si conectan y meta comunican con el aquí-ahora
de la relación.

C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción:

Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar

sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se
había mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales
expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto.
Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal
disfuncional.

El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como

determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está
relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le meta
comunica con empatía esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del
mismo, a veces diciéndose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos
de sí mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cómo se bloquea".

Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaría saber
¿Cómo lo hace?, ¿Cómo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos
automáticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos. Más
adelante estos pueden ser cuestionados.

Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en

forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar estos eventos
usando las técnicas experiencia les (véase terapia vivencial y procesual de Green erg y
col). Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales del esquema
interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve
de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y
Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols.

Los nuevos enfoques psicoterapéuticos giran en torno al análisis de la relación

terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.

7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS (I)

7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos

7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos

7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos

7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos

7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos

La relación entre psicoterapia psicodinámica y fármacos es problemática. Y esto es aún

más evidente en el psicoanálisis, pues donde está el síntoma debe estar la "palabra".

El síntoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de compromiso"

entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el
síntoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto.

De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el síntoma y

su resolución. Además el síntoma desde esta óptica no remite a una cuestión subjetiva
psíquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la
ciencia.

La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy

diferentes (P.B. Schneider, 1979): la relación de servicio de reparación y la relación
interpersonal, de la cual participa la relación psicoanalítica y otras psicoterapias
(dinámicas y no dinámicas).
En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los
defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea
reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de
electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo
durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningún contacto
afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño
ritual afectivo y cobrará su trabajo.

Desde la medicina, cuando se considera solo el órgano enfermo, o el síndrome clínico a

tratar (llámese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confía parte de su cuerpo o sus
"trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista
directiva o ritual izada a fin de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y el
tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente
olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que
consiste una buena relación terapéutica , pero sin contar con que sea el propio sujeto
quién despliegue su discurso a través de la palabra.

Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la
expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continúa planteando la misma relación
problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma
intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene
un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos
tiene la ventaja de evaluar los síntomas antes y después de prescribir los psicofármacos
de manera "objetiva y fiable"; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia
transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce
la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede
apelar a la medicación cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja
del vínculo terapéutico e introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia
en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y
hacerse expectativas desmesuradas de éxito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro
lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las
culpas e iras pueden caer sobre este si no se dan los resultados esperados. También la
familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva
renitencia al fármaco.

A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y

los psicofármacos no son incompatibles se hace lo siguiente:
1.Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar
conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de síntomas.

2.Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el
otro a la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ámbito verbal del
conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de síntomas tan solo.

3.Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones
psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.

4.Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe

tener lugar:

A.En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la
toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga
el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolépticos son
necesarios.

B.En los procesos crónicos: La desorganización psíquica puede hacerse intolerable, ya

sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los
psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarios.

Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobre todo aquellos que practican formas de
psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema.
Florina (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial en servicios
públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el
paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas
terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un
mismo paciente reciba psicoterapia (pie de un psicólogo), tratamiento psicofarmacológico
(de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté
vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermería. Estas
intervenciones conllevan sus riesgos de producir una acción dispersa o contradictoria. La
alternativa que propone Florina es construir "estrategias terapéuticas". Se necesita
además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas
conclusiones generales y un "programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado
es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (pie
los de atención primaria o los hospitalarios). Varié (1980) en una línea similar a la anterior
propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy útil,
siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo
terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso.
Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera
anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La
medicación se administra tan solo en las fases en que aborrece el empleo de la
psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario
también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar
posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede
generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas
intervenciones, pie presentando la metáfora del dolor de muelas (que puede ser aliviado
con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la
psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bella (1986) habla de cómo los
psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la terapia, son a menudo parte de
las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente. Proporcionan control sobre
estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresión; y
en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar
adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la
psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las funciones y significados de los
fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas

7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos

Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre psicoterapia

humanista y psicofármacos. Quizás esto se deba a la tradicional aversión de las
corrientes humanistas por las tecnologías.

Como apunta Marroquín (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de

Carkhuff, ha habido una confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la
tecnología (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (más
interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomía, aplicable a nuestro
entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debido a la
ausencia ética de la tecnología y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnología,
considerada mecanicista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la
creación de una tecnología humanista", centrada en el desarrollo de los recursos
humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda auténticamente humana. Es
necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún más
necesario donde las respuestas básicas del sujeto están bloqueadas; y por lo tanto
limitada su rango de libertad. La tecnología (y en este caso la intervención farmacológica)
adquiere un carácter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento
humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus capacidades físicas,
emocionales e intelectuales.

Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psíquicos-
físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica (entiéndase en el caso
de los psicofármacos) es éticamente defendible. No se trata sino de una nueva versión del
principio hipocrático.

Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la anti psiquiatría de
los años 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las
expectativas culturales dominantes , que pasan por la "reconversión interesada de
enfermedades" . Los psicofármacos vendrían a ser camisas de fuerzas que intentan atar
la desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido
fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psíquicos
alterados similares a diferentes culturas y momentos históricos. No se trata desde esta
última posición de negar las diferencias culturales , que las hay, sino de identificar
también las semejanzas en lo humano.

El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica

7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos

La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la relación

entre psicología conductual y medicina. Boyés (1979) describe que esta relación tiene
aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta relación en seis
áreas.

Una primera área se relación con la configuración de nuevos campos de estudio afines a
las ciencias biológicas y a la psicología conductual. La llamada "medicina conductual" es
un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la aplicación de
técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas
orgánicos desde la óptica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores
ambientales y patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a
determinadas patologías físicas, así como el trabajo con dichos factores a modo de
prevención o de tratamiento.

Una segunda área importante es la de la "farmacología conductual" (Bayas, 1977) que

trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la
investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de
aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad
condicionada da; indefensión aprendida como modelo de la depresión; efecto de los
fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Scanner"..etc...). A esta
investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales
modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.

Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de
personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al
estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferían en características
de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el "neocriticismo". Esta área
es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación
psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos psicofármacos tienen efectos
diferentes según las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos
de pasada, como anécdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento
ansiolítico o antidepresivo de los sujetos "histéricos".

Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se

dedica a "la psicobiologia del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que
la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos relacionados, se relacionan
con funciones psíquicas (área de la "psicosomática"). Se proponen por lo tanto
intervenciones psicológicas que pueden modificar la contribución de los "factores
psíquicos tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en
programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del
manejo de la salud. Muchas patologías derivadas de malos hábitos de salud (pie
tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologías cardiovasculares..etc.) Derivan en
gran parte de hábitos inadecuados de vida. La "psicología de la salud" se dedica a
trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades médicas (pie
unidades de cáncer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc..). En este campo se
emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia.

Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio
de la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no
siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las psicofarmacológicas).
Carnéate y Miller (1989) recogen tres grupos de razones/motivaciones que inducen a los
pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican:

A.Razones "volitivas": Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la

enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su vez en la
relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de
modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos
autores mantienen sin embargo que la mayoría de los problemas de seguimiento no se
debe a esta área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación).

B.Razones "accidentales": Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones,

fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del régimen de tratamiento...

C.Razones "circunstanciales" (efectos secundarios o régimen inadecuado). Su manejo

pasa por tratar los factores apuntados: Simplificar al máximo los tratamientos (pie
preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado), estudiar los
horarios adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del paciente,
ayudas de memoria (pie mediante estímulos recordatorios, principio de preña de asociar
la ingesta a un hábito frecuente. etc.), manejo de envasados con calendarios, contar con
familiares que actúen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de
efectos secundarios y programas de educación para la salud.
La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina
tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la
"enfermedad". La salud se entiende cómo no-enfermedad. La alternativa de la medicina
comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervención de
múltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (pico-vio-sociales).
Ello implica un horizonte mucho más amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la
conducta en relación a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El
abordaje de los problemas "psíquicos" ,desde esta óptica, que se remite tan solo al
fármaco queda en evidencia. Obviaría las condiciones de vida del sujeto, y su forma de
vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica".
Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986).

El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se recoge

de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al utilizarse
ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.

7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos

La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal

son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si
consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo médico de
disfunción biológica, estaríamos en un caso de causalidad lineal.

Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del
sistema donde este se inserta (pie la familia); donde este aparece como "paciente
identificado" con unas funciones para ese sistema (pie mantener el equilibrio de una
familia). Los psicofármacos desde esta óptica legitimarían la función del rol de paciente
identificado, que aparece como portador de los síntomas. Hasta aquí lo que ha sido la
teoría sistémica tradicional preponderante.

En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las

intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo
importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar
a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada
puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas individuales o
adaptables a casos familiares e individuales (pie Fisca y cols.1984). Se mantiene el
enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar que el
tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el
multimodal (familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de
la anorexia nerviosa. En esta área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar,
donde intervienen tanto la terapia familiar como la psicofarmacológica. Heroica y Bey
(1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o
tratamientos:

A.Anorexias nerviosas por imitación: Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se
comparan con otras jóvenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se
recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el
terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del
modelado excesivo del peso/imagen.

B.Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias

con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el
paciente identificado está en un contexto de triangulación. También en este caso se hace
coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas
implicados (p. hijos). La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o
subsistema implicado para favorecer su autonomía (pie respecto a los conflictos de los
padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual.

C.Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo general se

trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continúan en el contexto de su familia
de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia.
Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.

En todos los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos
autores, aunque consideran poco útil el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no
lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (pie depresión mayor).
Plantean incluso un "sistema de diagnósticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico,
sistémico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre
sí, sino más bien complementarios. Esto plantea nuevos desafíos al abordaje sistémico,
como el trabajar sistémicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma
sistémico.

De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente

identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman
partes interactivas de macro sistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos,
conductuales y organizacionales.
La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una
dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estrategia individual, apunta también
hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales, que también
han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se llega a
veces al caso, más frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no
sea ni útil ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistémica no es igual a terapia familiar
(Rodríguez Vega, 1994).

El trabajo multidisciplinario en instituciones públicas (pie hospitales, equipos de salud

mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e
intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto
psicofarmacológica como psicoterapéuticas). Los terapeutas que trabajan en ámbitos
privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rollando y
Walis, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta
sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-prácticos diferentes. Los nuevos
planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma línea : la construcción de
la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construcción
intersubjetiva. ¿Cómo diferenciar entre el sistema y la construcción.

7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento
psicofarmacológico (Ruiz, 1994): (1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva
puede aportar a un adecuado seguimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas
y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de tratamiento
tienen en distintos trastornos psicopatológicos.

A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas:

Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las
indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece
tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante
casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991). En enfermedades
crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En
el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede
ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de
los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y
algunos trastornos de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la
importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una
parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las
actividades intercesiones y los problemas surgidos al respecto (pie Beck, 1979; Beck y
Frenan, 1990; Ellas, 1989).

Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las
prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos
terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).

Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a
la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacológicas del paciente depresivo;
y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen
referencia a:

1.Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla:

◦"Crea adicción"

◦"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"

◦"Soy más débil por no necesitarlas"

◦"No me ayudará"

◦"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"

◦"No podré soportar los efectos secundarios"

◦"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"

◦"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"

◦"Solo necesito tomar las medicinas en los días malos"

2.Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando:

◦"Después de varios días (o semanas) no he mejorado, las medicinas no sirven"

◦"Debería sentirme totalmente bien con la medicación"

◦"Las medicinas resolverán todos mis problemas"

◦"Las medicinas no resolverán todos mis problemas, ¿Entonces para qué sirven?"
◦"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios"

◦"Me hace sentir como un autómata"

Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente
de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar
relacionada con el manejo inadecuado de la relación terapéutica, presentes en las
cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos
crónicos (Beck y Frenan, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más
común es que se relacionen con cogniciones específicas acerca del fármaco, la
enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente.

Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad
del seguimiento de los fármacos:

1.Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los
efectos secundarios y su posible manejo.

2.Utilice técnicas cognitivas para:

a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos

b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones

c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas

3.Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionada:

◦"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"

◦"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"

◦"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?

◦"¿Como ha llegado a pensar eso?"

4.Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autor
registros que en su formato recojan datos como el día, hora, situación, actividad, síntomas
y dosis respecto al contexto de la prescripción.

También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para

aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que entrevistas
muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el
mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo
material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de
realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar
las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploración indicado pasaría por
la siguiente secuencia:

1.Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la
entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente
sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que
tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.

2.El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su
enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:

◦"¿A qué atribuye usted este problema?"

◦"¿Como empezó?"

◦"Como le afecta?"

3.Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:

◦"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"

◦"¿Qué le hace creer eso?"

4.Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento:

◦"¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"

◦"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?"

◦"¿Qué opina de ellos?"

◦"¿Hay algo que le gustaría conocer sobre su enfermedad?"

◦"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve
en torno a cuatro preguntas claves:

a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)

b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)

c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evaluación del problema)

d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)

B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo

Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce
modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaina, Barceló y Maldonado, 1991):
se produce mejorías en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin
llegar a niveles óptimos); también se produce una normalización de los síntomas
afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las
distorsiones cognitivas y los síntomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones
reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se cuestiona en el
fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por sí solo, sea efectivo en el tratamiento de
las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con
fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores
(psicóticas y no psicóticas), ya que el paciente necesitaría de cierto grado de sintonía
afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapéutico (Maldonado y Buitreo, 1988).

Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Contraes, 1988) encuentran

que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las
depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando
ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia de mejoría
sintomática puede ser motivarte para continuar el trabajo cognitivo, sobre todo cuando se
ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas
intervenciones (síntomas versus vulnerabilidad).

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar los
antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de
pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que
remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En
las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico,
pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede ser útil, en una primera fase,
la utilización de antidepresivos IMAO (pie nefelina) y la utilización de fármacos
betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episodios ocasionales y
predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la
intervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de
benzodiacepinas (pie kalium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los
betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la nefelina para pacientes con
descargas autonómicas periódicas (Fier, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no
está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia
cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se
utiliza antidepresivos (pie imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención
cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia
cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento
psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux,
1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de los
neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto
con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatología aguda
(Peris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatología aguda
(Birchwood y Tarrier, 1995). Según Kalan y Sado (1990) el tratamiento de la esquizofrenia
tipo I (sintomatología positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolépticos ; y
la esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa efectuar) suele responder mejor a
programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-
conductuales (pie Liberan, 1988), y que escasamente responde a los neurolépticos,
aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno.

En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las
benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde
se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsey, 1977;
Raphael, 1977).

La neurosis histérica (disociarías y conversivas) suelen responder mal al tratamiento

psicofarmacológico solo, aunque los síntomas ansiosos-depresivos asociados pueden
experimentar cierta mejoría. En caso de depresión atípica con síntomas histéricos, la
llamada "disforia historie", suele ser eficaz implar el IMAO nefelina (Vallejo Reilaba, 1991).
En este caso las intervenciones cognitivas se están experimentando y están aún poco
consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos
hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof
´´armacos para la sintomatología ansioso-depresiva asociada (Chinchilla Moreno, 1989 ;
Vallejo Reilaba, 1991) . En algunos casos de histeria disociaría, puede ser útil la
utilización de pentotal sódico para recuperar la información "olvidada" (Kalan y cols.,
1990).

En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, es preferible evitar los

psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de
síntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos
secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado
(Sauz Ruiz e Ibáñez Cuadrado, 1992).

El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la

terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que
aparezcan otros cuadros asociados paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los
fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad
para abordar a estos pacientes, a veces, puede ser útil implicarles en el tratamiento tras
abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos
(Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su
motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatología más aguda. La psicoterapia
cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros
(Beck y Frenan, 1990).

Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un

enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales
individuales y grupales, regímenes de internamiento hospitalario temporal con
intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico
dietético y terapia familiar (Carraus, 1990).

En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo

generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoría de los trastornos responden a
planteamientos psicoterapéuticos de tipo familiar más que individual. Soleen caso de
trastornos graves de conducta (pie hiperactividad), depresión grave, ansiedad extrema,
psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc..Suele indicarse
además medicación. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos
casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervención
psicológica, contando la mayoría de las veces con los familiares, salvo en estrategias de
individualización del niño.

En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas
agudos e incapacitan tés (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o
cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de
vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin
embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a
los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatología.
CAPÍTULO 10. EL CONSTRUCTIVISMO

(Puedes ampliar los contenidos de la asignatura con la obra La filosofía contemporánea,

de Vicente Viqueira)

Objetivos principales de la lección

Conceptos principales de la lección

Autores principales citados en el texto

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Índice del tema

1. Definición

2. Teorías constructivistas en psicología

2.1. La psicología de la Gestalt

2.2. El constructivismo de Jean Piaget

2.3. El constructivismo de George Kelly

3. Constructivismo versus objetivismo

3.1. Cibernética de segundo orden, sistemas autopoiéticos

3.2. El concepto de narrativa

Objetivos principales de la lección

Detectar el modo en el que el constructivismo aparece como alternativa al objetivismo y

como rechazo del racionalismo y del empirismo.

Distinguir entre el constructivismo crítico y el radical.

Recordar la influencia de Kant en el constructivismo.

Identificar las tesis constructivistas en las psicologías de la Gestalt, de Piaget y de Kelly.

Recordar las tesis principales de la Gestalt en su comprensión de la percepción, el

pensamiento y la relación mente-cerebro (su tesis del isomorfismo).

Entender el concepto de competencia, y la construcción perpetua del conocimiento y sus

fases en Piaget.

Entender las nociones de “constructo personal” y de “ciclo de experiencia” en Kelly y su

postulado fundamental y corolarios más importantes.

Reconocer las tesis y técnicas principales de Kelly en el campo de la psicoterapia.

Recordar la influencia de la cibernética de segundo orden y la concepción de los sistemas

autopoiéticos de Maturana y Varela en la psicología constructivista.

Entender el concepto de narrativa, relacionarlo con el constructivismo y recordar su

presencia en la psicoterapia.

Conceptos principales de la lección

constructivismo - cognitivismo - epistemología - racionalismo - conocimiento innatos -

empirismo - objetivismo - constructivismo crítico - constructivismo radical - psicología
educacional - psicoterapia - conocimiento a priori - conocimiento a posteriori - esquemas
(en Kant) - mediación (en Vygotsky) - “teorías de un solo criterio” - reduccionismo
biológico - conductismo mecanicista - esquemas (en Barlett) - conductismo - psicología
cognitiva - psicología o escuela de la Gestalt - “Gestalt” - elementalismo - "principio
gestáltico fundamental” - movimiento aparente o fenómeno phi - ley de la pregnancia -
pensamiento reproductivo - pensamiento productivo o creativo - “insight” o intuición -
aprendizaje por ensayo y error - isomorfismo - teoría de campo (de Lewin) - psicología del
desarrollo - psicogénesis de la cognición - teorías innatistas - teorías ambientalistas -
competencia (en Piaget) - funciones (en Piaget) - organización (en Piaget) - adaptación
(en Piaget) - asimilación (en Piaget) - acomodación (en Piaget) - estructuras (en Piaget) -
esquemas (en Piaget) - “ciclo de construcción perpetua del conocimiento” (en Piaget) -
“explicaciones extravagantes” (en Kelly) - alternativismo constructivo - constructos
personales - concepción del hombre como científico (en Kelly) - postulado fundamental
(en Kelly) - Corolario de Construcción - Corolario de Individualidad - Corolario de
Organización - Corolario de Dicotomía - Corolario de Elección - Corolario de Amplitud -
Corolario de Experiencia - Corolario de Modulación - Corolario de Fragmentación -
Corolario de Comunidad - Corolario de Sociabilidad - anticipación (en Kelly) -
construcción (en Kelly) - reconstrucción alternativa (en Kelly) - ciclo de experiencia (en
Kelly) - Test del Repertorio de Construcción de Roles (Rep Test) - técnica de Rol Fijo -
objetivismo - idealismo - realismo - cibernética de primer orden - cibernética de segundo
orden - observación autorreferencial - mitos de la objetividad - sistemas autopoiéticos -
clausura operacional - teorías representacionales - teorías objetivistas - solipsismo -
perspectiva narrativa (como forma de pensamiento) - “narrativa” - perspectiva
paradigmática (como forma de pensamiento) - terapias constructivistas - terapias
psicoanalíticas - modelos sistémicos - psicología clínica

Autores principales citados en el texto

Kant - Lev Vygotsky - Frederic Barlett - Max Wertheimer - Wolfgang Köhler - Kurt Koffka -
Wundt - Thorndike - Dincker - Kurt Lewin - Jean Piaget - George Kelly - Heinz von
Foerster - Humberto Maturana - Francisco Varela - Sarbin

1. Definición

El constructivismo puede ser considerado como un subparadigma dentro del

cognitivismo, pero por su singularidad también como un paradigma con entidad propia. El
constructivismo es principalmente una epistemología (teoría del conocimiento). La
epistemología se plantea varias cuestiones principales en relación con el conocimiento:

1. ¿Cómo adquirimos el conocimiento?

Posición racionalista: a partir de conocimientos innatos.

Posición empirista: por la formación en nosotros de una copia de la realidad exterior.

Constructivismo: el conocimiento es una construcción del sujeto. Superación del
racionalismo y del empirismo. Busca un cierto equilibrio entre ambas teorías filosóficas.

2. ¿Podemos acceder a la realidad mediante el conocimiento?

Posición objetivista: es posible conocer directa y objetivamente la realidad.

Constructivismo: opuesto al objetivismo.

Constructivismo crítico: existe la realidad y el conocimiento nos acerca a ella, aunque

nunca podremos acceder completamente a lo que sean las cosas en sí mismas.

Constructivismo radical: la realidad o no existe o nos es totalmente inaccesible. Sólo cabe

hablar con sentido de la realidad ya interpretada, la realidad ya experimentada por el
hombre.

Los autores constructivistas han influido en psicología, en particular en campos como

la percepción, el aprendizaje, la personalidad, la psicología educacional y la psicoterapia.

El constructivismo aparece en primer lugar en el área de la filosofía, y lo encontramos

principalmente en la obra de Kant. Este filósofo intentó ir más allá del racionalismo y del
empirismo. Para el racionalismo el conocimiento podía alcanzarse completamente a priori,
para el empirismo sin embargo debía descansar en la experiencia, por lo tanto era a
posteriori. Por su parte, Kant creerá que nuestra mente construye el conocimiento a partir
de los datos de la experiencia y gracias al orden que impone a dichos datos mediante
elementos a priori, propios de su estructura (aunque el manual no lo cita, es preciso
recordar que Kant analiza las principales facultades cognoscitivas y encuentra que
poseen una estructura: así por ejemplo, la Sensibilidad o capacidad para tener
sensaciones tiene como elementos a priori el tiempo y el espacio, y el Entendimiento o
capacidad para tener conceptos las llamadas categorías o conceptos puros, que no se
originan en la experiencia sino que forman parte del dinamismo propio de esta facultad,
por ejemplo, el concepto de unidad, de causalidad y de substancia/accidentes. Estos
elementos a priori son la aportación de nuestra mente, por decirlo de la manera más
sencilla, en la experiencia de conocimiento, no realidades que existan en el mundo en sí
mismo o que nuestra mente extraiga del mundo). La mente ordena los datos de la
experiencia, las sensaciones mediante esquemas o reglas universales, que le pertenecen
a ella y no al mundo o realidad en sí misma. Los esquemas son representaciones
mediadoras que organizan la experiencia y se sitúan entre el sujeto y los datos del
mundo. De este modo, Kant niega tanto el racionalismo (que exagera el papel del sujeto)
como el empirismo (que lo minusvalora). Este concepto de esquema como elemento
mediador y organizador de la experiencia tendrá influencia en la psicología, en autores
como Jean Piaget, Lev Vygotsky o George Kelly que lo recogerán aunque dándole otros
nombres.
 Vygotsky (1896-1934), por ejemplo, le da una importancia capital al concepto de
mediación. Para él los procesos mentales pueden entenderse solamente mediante la
comprensión de los instrumentos y signos que actúan de mediadores. Con la idea de
mediación criticó las llamadas “teorías de un solo criterio”, como el reduccionismo
biológico y el conductismo mecanicista. El primero porque, según Vygotsky, olvida que a
partir de un cierto nivel de lo mental, los fenómenos biológicos no los pueden explicar, y el
segundo porque también era reduccionista e incapaz de dar cuenta del desarrollo.

2. Teorías constructivistas en psicología

Frederic Barlett fue un precursor del constructivismo en psicología. Así, en sus

estudios sobre la memoria entendió el recordar como una reconstrucción imaginativa o
construcción elaborada a partir de la relación de nuestra actitud con la experiencia
anterior, y no un proceso asociativo fragmentario y mecánico. El funcionamiento de la
memoria le sugirió la existencia de esquemas, a los que definió como organizaciones
activas de reacciones y experiencias pasadas. Por ejemplo, si percibimos similitud entre
varios acontecimientos es porque utilizamos esquemas que los agrupan. Barlett desarrolló
sus ideas en los años 20 y 30, dominados por los conductistas, lo que impidió que
prosperaran. Criticó al conductismo, al que vio más como un culto que como una
auténtica teoría científica. La psicología cognitiva actual lo valora positivamente y lo
considera un adelantado a su época.

2.1. La psicología de la Gestalt

La escuela de la Gestalt tuvo mucha importancia en la primera mitad del siglo XX. En
la actualidad permanecen vigentes algunos de sus principios y se reformulan parte de los
problemas que les ocuparon. Representantes principales: Max Wertheimer (1880-1943),
Wolfgang Köhler (1887-1967) y Kurt Koffka (1886-1941).

La palabra alemana Gestalt se puede traducir como “forma”, “totalidad con forma
propia” y se refiere al hecho de que, como se verá, en muchos casos “el todo es más que
la suma de las partes”.

Esta escuela se enfrentó a la psicología de Wundt. Dos criticas principales:

Al elementalismo: Wundt propuso el análisis de elementos de la conciencia mediante la

introspección. Por su parte, la Gestalt reivindicó la globalidad del fenómeno psicológico y
destacó el error de descomponerlo en elementos simples. El todo psíquico experimentado
es cualitativamente diferente de la suma de las partas, por ello la experiencia ha de ser
descrita tal como se presenta, renunciando al análisis introspeccionista. El todo dispone
de sus propias leyes. No se trata de rechazar todo tipo de análisis, sino el análisis de los
introspeccionistas ortodoxos. Estos últimos dejaban de lado la experiencia más
importante, la experiencia de la vida cotidiana.

A la primacía del enfoque cuantitativo: Rechazaron también la cuantificación, pero no por

la cuantificación por sí misma, sino por considerar que en un primer momento la
psicología debe atender más bien a los aspectos cualitativos más importantes de la
experiencia.

Principio gestáltico fundamental: el todo es más que la suma de las partes. Aplicación
de este principio a dos importantes procesos psicológicos:

La percepción: Wertheimer publicó en 1912 sus experimentos sobre el movimiento

aparente o fenómeno phi: la presentación de dos luces que se encienden y apagan
alternativamente con un intervalo de unos 60 milisegundos provoca que el sujeto no vea
dos luces que se encienden o se apagan sino el movimiento de una luz. El sujeto percibe
movimiento allí donde en realidad no lo hay. Se trata por tanto de una percepción creada
(construida) por el observador. Este fenómeno no se puede comprender con el estudio de
los elementos, es más bien un fenómeno originario e irreductible que emerge de las
relaciones. El todo perceptual no puede ser reducido a las partes constituyentes.
Percibimos nuestro mundo en totalidades unificadas, significativas. Lo significativo es la
organización, no los elementos. La Gestalt estudió la organización perceptual y ofreció
una serie de principios, destacando como principal la ley de la pregnancia: la organización
perceptual tiende a ser la mejor posible en unas condiciones dadas.

El pensamiento: Wertheimer propuso la distinción entre pensamiento reproductivo y

pensamiento productivo:

Pensamiento reproductivo: repetición mecánica de lo adquirido.

Pensamiento productivo: da lugar a nuevas ideas e intuiciones, va más allá de las

condiciones iniciales de las que parte.

Consideró Wertheimer que el pensamiento productivo se basa en la capacidad de

comprender la estructura de una situación dada y de “ver” una reorganización de dicha
estructura. A ese “ver” intelectual una nueva organización en lo dado Köhler le dio el
nombre de “insight” (intuición). Köhler defendió la existencia de este tipo de “pensamiento
creativo” a partir de sus investigaciones con monos realizadas en Tenerife. Algunos
monos eran capaces de resolver el problema de alcanzar un plátano, “comprendiendo” la
posibilidad de utilizar cajas y un palo para llegar a él. Köhler pensó que este tipo de
aprendizaje no se puede entender con el modelo de aprendizaje por ensayo y error de
Thorndike. Existe el aprendizaje por ensayo y error, pero también el “pensamiento
productivo”. En la misma línea Dincker defiende este tipo de pensamiento basado en la
reestructuración de los datos de la experiencia, pero consideró que no se da primero la
reestructuración completa sino que, lo más frecuente es que primero se alcancen
reestructuraciones parciales que sin resolver directamente el problema permiten afrontarlo
con más éxito.

Otro concepto fundamental de la Gestalt es el de isomorfismo: lo desarrollaron en el

contexto de la reflexión sobre la relación mente-cerebro, la cuestión de la base fisiológica
de los fenómenos psicológicos. Isomorfismo significa igualdad de forma y en este tema
hace mención al hecho de que, según esta escuela, hay una correspondencia estructural
entre la experiencia y los procesos cerebrales subyacentes. Todos los fenómenos
psíquicos (percepción, pensamiento, ...) tienen un correspondencia en el cerebro, y lo que
ocurre en el nivel cerebral presenta características funcionalmente idénticas a lo que
ocurre en el nivel mental. Estas tesis han sido muy criticadas.

La influencia de la Gestalt ha sido notable: muchos de sus conceptos y problemas se

han incorporado, reformulados, en otras corrientes psicológicas, principalmente en la
psicología cognitiva y en la psicología social de Kurt Lewin y su teoría de campo.

2.2. El constructivismo de Jean Piaget

Jean Piaget (1896-1980) es el psicólogo constructivista más influyente. Se centró

principalmente en la psicología del desarrollo, prefiriendo el estudio de casos individuales,
con entrevistas y observación de niños, que el recurso de las pruebas estandarizadas.
Quiso comprender cómo el niño construye la realidad, cómo adquiere conceptos
fundamentales (los de número, espacio, tiempo, causalidad, juicio moral,...). Es posible
estudiarlo, además de cómo psicólogo, como epistemólogo porque sus investigaciones se
refirieron a la psicogénesis de la cognición. Veamos su teoría constructivista del
conocimiento:

Objetivo: superar las teorías innatistas (racionalistas) y empiristas (ambientalistas).

Rechazó el empirismo conductista, que primaba en exceso la experiencia, pero no quiso
caer en el innatismo exagerado de los racionalistas.

Tesis y conceptos principales:

El conocimiento no surge ni del objeto ni del sujeto, sino de la interacción entre ambos; el
conocimiento es un proceso de construcción.

Competencia: capacidad de proporcionar algunas respuestas; el aprendizaje dependerá

de la evolución de las competencias.

El conocimiento es una construcción perpetua, no una mera copia de la realidad; toda

comprensión implica cierto grado de invención puesto que el conocimiento exige del
sujeto actuar sobre lo conocido y, por lo tanto, transformarlo. Esto no quiere decir que
negara el concepto de realidad objetiva (su posición, al igual que la de Kelly no es la del
constructivismo radical). Piaget creyó en la existencia de la realidad; para él nuestro
conocimiento (que siempre es construcción) nos va aproximando cada vez más a la
realidad, aunque nunca la alcanzaremos totalmente.

Diferencia entre función y estructura:

Funciones: son invariables a través del desarrollo; son dos: adaptación y organización.

Adaptación; dos momentos o vías de realizarse:

Asimilación: se da cuando incluimos lo externo en lo ya existente en nosotros.

Acomodación: cuando modificamos lo existente en nosotros para poder asumir lo externo.

La asimilación y la acomodación son indispensables y se utilizará una u otra en función

del problema y el objetivo de la adaptación.

Estructuras: son variables a lo largo del desarrollo. Cambian como consecuencia de las
funciones anteriores, adaptación y organización: nuevas niveles de adaptación y de
organización harán inútiles las estructuras existentes en un momento dado y promoverán
otras. Las unidades de las estructuras son los esquemas y estos son precisamente los
que cambian a través del desarrollo. Los esquemas provocan la regularidad observada en
la conducta de las personas; con ellos incorporan los datos que experimentan y con ellos
actúan de modo consistente. Los esquemas cambiarán cuando no se logra la adaptación
al medio. Asimilar es incluir un acontecimiento en los esquemas ya existentes; la
acomodación se da cuando la aplicación del esquema a los datos produce inconsistencia,
lo que lleva a modificar el esquema. Factores en el desarrollo de los esquemas:

El entorno.

La maduración neurológica.

La equilibración: es un factor interno de autorregulación, y se refiere a la tendencia a

construir nuevos esquemas que superan las contradicciones internas y las inconsistencias
entre esquemas y datos.

Construcción perpetua del conocimiento

 Construcción perpetua del co

2.3. El constructivismo de George Kelly

George Kelly es el más influyente constructivista en los campos de la personalidad y

la psicoterapia. Elaboró sus propuestas a partir de su práctica clínica: deliberadamente
ofrecía a sus pacientes lo que calificó de “explicaciones extravagantes”; estas
explicaciones debían cumplir dos condiciones:

Dar cuenta de los hechos relevantes tal como los veía el paciente.

Debían dar lugar a implicaciones que le permitieran afrontar el futuro de forma diferente.

Curiosamente muchas de estas “explicaciones extravagantes” parecían funcionar, lo

que le llevó a Kelly a considerar que en la terapia era fundamental la construcción y
reconstrucción de la experiencia del paciente para que de ese modo dispusiera de
mejores y más viables alternativas en su vida.

Kelly llamó alternativismo constructivo a su teoría. Tesis principales:

La realidad se nos manifiesta a través de nuestros constructos personales.

Los tituló “personales” porque cada uno de nosotros, en tanto que somos diferentes,
podemos interpretar de distinto modo la misma realidad.
La organización perceptual que damos a nuestro entorno vital se basa en constructos
personales, en dimensiones o categorías descriptivas.

Los constructos expresan nuestro modo de identificar las cosas formando clases y
diferenciarlas de las demás, y son dicotómicos o bipolares: bueno-malo, afectuoso-
distante, trabajador-vago,...

Kelly defiende la concepción del hombre como científico:

las personas tratamos de predecir y controlar los acontecimientos que nos pueden
afectar;

nuestras predicciones de dichos eventos se basarán en nuestra teoría personal del

mundo (en los constructos personales);

por esta razón, los constructos personales se dirigen a la anticipación de los

acontecimientos, y, en esta medida, la conducta es como un experimento que puede
validar o invalidar esos constructos.

Kelly propone un postulado fundamental y once corolarios. Todo ello le induce a

defender la tesis básica siguiente: la construcción de la experiencia es el determinante
primordial de la conducta.

Postulado fundamental: los procesos de una persona se canalizan psicológicamente

conforme a la dirección según la cual anticipa los acontecimientos. [Todos los procesos
de nuestra vida (experiencias, pensamientos, sentimientos, conductas,...) están
determinados por la realidad externa pero más aún por nuestro esfuerzo por anticipar lo
que va a ocurrir, por nuestras expectativas sobre el mundo].

1. Corolario de Construcción: “Una persona anticipa los acontecimientos construyendo

sus respuestas”. [Lo que esperamos que ocurra depende de nuestra experiencia pasada
de las cosas, aunque ya interpretada mediante nuestros constructos].

2. Corolario de Individualidad: “Las personas difieren unas de otras en su construcción de

los acontecimientos”. [Cada persona, al tener experiencias distintas, dispone de
constructos distintos sobre la realidad].

3. Corolario de Organización: “Cada persona desarrolla, según su conveniencia en

anticipar acontecimientos, un sistema de construcción que implica relaciones ordinales
entre constructos”. [Nuestros constructos están jerarquizados, unos se subordinan a otros;
por ejemplo muchas personas podrían subordinar el constructo “películas-libros”, al
constructo “ocio-trabajo”, y éste a “placer-dolor”].

4. Corolario de Dicotomía: “El sistema de construcción de una persona se compone de un

número finito de constructos dicotómicos”. [Interpretamos la realidad clasificando las
cosas en conjuntos con rasgos opuestos o en algún modo enfrentados: listo-tonto, gordo-
flaco, bueno-malo, animales-plantas,...].

5. Corolario de Elección: “Una persona elige en un constructo dicotomizado aquella

alternativa mediante la cual prevé una mayor posibilidad para la extensión y definición de
su sistema”. [Tendemos a elegir la conducta que fortalezca nuestra comprensión de la
realidad y nuestra habilidad para anticiparnos a los acontecimientos].

6. Corolario de Amplitud: “Un constructo sirve solamente para anticipar un número

limitado de acontecimientos.” [No todos los constructos tienen el mismo grado de
aplicación, algunos son muy amplios y otros menos: por ejemplo, “bueno-malo” es de
aplicación muy generalizada pues sirve para catalogar cosas muy diversas y “luminoso-
oscuro” tiene una aplicación más restringida].

7. Corolario de Experiencia: “El sistema de construcción de una persona varía conforme

va construyendo las respuestas a los acontecimientos”. [Las nuevas experiencias pueden
llevarnos a modificar nuestros “constructos” y, en esa medida, a cambios en nuestras
expectativas y futuros comportamientos].

8. Corolario de Modulación: “La variación del sistema de construcción de una persona

está limitada por la permeabilidad de los constructos dentro de cuyo rango de
conveniencia caen las variantes”. [Algunos constructos permiten ampliar su aplicación
más que otros: bello-feo se puede aplicar a nuevas realidades que podemos
experimentar, es más permeable a nuevas experiencias, que por ejemplo el constructo
“vaso-copa”, que es más rígido].

9. Corolario de Fragmentación: “Una persona puede utilizar sucesivamente una variedad

de subsistemas de construcción que son inferencialmente incompatible con cualquier
otra.” [Tenemos ideas de las cosas que no son totalmente compatibles: estamos
fragmentados en mayor o menor grado, lo que nos permite, por ejemplo, comportarnos
con roles o papeles distintos en distintas circunstancias, serviciales y simpáticos en unas
o antipáticos y huraños en otras].

10. Corolario de Comunidad: “En el grado en que una persona utiliza una construcción de
su experiencia que es semejante a la que emplea otra persona, sus procesos psicológicos
serán semejantes a los de dicha persona”. [Si nuestro modo de construir la realidad, de
interpretarla, es el mismo al de otra persona, nuestras experiencias, comportamientos y
sentimientos tenderán a ser los mismos; podemos ser idénticos a otras personas, por ser
idénticos también nuestros constructos].

11. Corolario de Sociabilidad: “En el grado en que una persona construya los procesos de
construcción de otra puede desempeñar un papel en un proceso social que implica a
dicha persona”. [Podemos comportarnos como otra persona en tanto que nos es posible
asumir también sus constructos].

De todo lo anterior podemos concluir que en la teoría de Kelly son fundamentales los
conceptos de anticipación, construcción y posibilidad de reconstrucción alternativa. Es
también importante su idea del ciclo de experiencia, (noción parecida a la de “ciclo de
construcción perpetua del conocimiento” de Piaget). Fases del ciclo de experiencia:

Se anticipa el acontecimiento.

Implicación en el resultado.

Encuentro con el acontecimiento.

Se confirma o desconfirma la anticipación que se había hecho.

En su caso, revisión del sistema de constructos.

Test del Repertorio de Construcción de Roles (Rep Test): es un test de

diagnóstico e investigación que utilizó Kelly para conocer los constructos personales que
utilizamos las personas: se le proponen al sujeto unos 25 roles o papeles (profesor, jefe,
esposo, amigo, hijo...), en grupos de tres, pidiéndole que indique dos de ellos que le
parezcan semejantes y distintos a un tercero y aquello que les asemeja y diferencia
(nervioso-calmado, autoritario-tolerante...). Mediante sucesivas combinaciones y
asignaciones de parecidos y diferencias, el psicólogo puede llegar a descubrir los
constructos independientes que la persona utiliza en sus relaciones sociales y en la
comprensión de sí mismo.

Implicaciones de la teoría de constructos personales en la terapia:

Causa de los problemas del paciente: sus constructos personales son ineficaces en su
adaptación a su circunstancia.

Estrategia general de la terapia: ayudar al pacienta a modificar sus sistema de

constructos.

Técnica principal de la terapia: técnica de Rol Fijo. Características:

Objetivo: provocar en el paciente vivencias que le permitan construcciones alternativas de

la realidad.

Pasos:

El paciente escribe una descripción de sí mismo (autocaracterización).

El terapeuta redacta una descripción alternativa.

Se le pide al paciente que se comporte en su vida como indica la nueva descripción (se le
pide que asuma un papel o rol distinto al que habitualmente ejerce en su vida).

De este modo el paciente se atreve a ensayar comportamientos distintos a los suyos.

Y logra experiencias que le permitirán reestructurar algunos de sus antiguos esquemas.

 Cuando el terapeuta propone un nuevo rol al paciente debe tener en cuenta sus
constructos y el modo en que le afectan negativamente en su vida. El nuevo rol debe dar
lugar a un comportamiento que le ayude al paciente a eliminar dichas deficiencias. Kelly
creyó que esta técnica no era necesaria en todos los casos, pero sí como complemento
de otras, o cuando se dispone de poco tiempo para la intervención o otros intentos han
fracasado.

Kelly creyó situarse a medio camino entre el empirismo y el racionalismo: del

empirismo tomó la idea de la necesidad de poner a prueba las construcciones, y del
racionalismo la idea de que el hombre se relaciona con el mundo mediante sus
construcciones. Creyó también que el mundo existe realmente, aunque nuestro contacto
con él depende de nuestro modo de pensarlo o interpretarlo, un modo que cambia
continuamente.

3. Constructivismo versus objetivismo

Objetivismo Constructivismo

No es posible conocer directamente la

Es posible conocer directamente la realidad realidad pues el conocimiento está influido o
mediado por el sujeto.

El conocimiento es correcto o incorrecto

El conocimiento es correcto cuando describe la
dependiendo de la perspectiva en la que nos
realidad verdadera
situemos

Nuevo conocimiento: descubrimiento de algún El nuevo conocimiento no es otra cosa que la

aspecto nuevo de la realidad. invención de un nuevo marco explicativo.

La verdad es múltiple y dependiente del

La verdad es una y valida de forma universal.
contexto.

El conocimiento es una representación directa del El conocimiento es una construcción de la

mundo real experiencia

Las teorías que en psicología clínica se aproximan al punto de vista constructivista

comparten estas afirmaciones:

Los hombres tendemos a una comprensión significativa del mundo en que vivimos.
No podemos acceder directamente a la realidad externa.

Continuamente sufrimos procesos y cambios.

Dos formas de constructivismo:

Radical: son idealistas pues no creen que exista una realidad última más allá de la
experiencia humana; lo que llamamos realidad es una construcción del ser humano.

Crítico: son realistas pues tienden a creer que existe una realidad a la que la gente se
aproxima cada vez más mediante sus constructos, aunque nunca podamos acceder a ella
totalmente.

3.1. Cibernética de segundo orden, sistemas autopoiéticos

Heinz von Foerster es el autor más influyente desde el campo de la cibernética.

Destaca de su aportación, y por su influencia en la psicoterapia constructivista, la idea de
la inseparabilidad del observador en lo observado. Es preciso distinguir la cibernética de
primer orden, que da importancia capital al concepto de retroalimentación como
mecanismo esencial para el mantenimiento del sistema, y la cibernética de segundo orden
que se centra en el papel del sistema observador como constructor de la realidad
observada. Toda observación pasa a ser autorreferencial, pues dice más del observador
que de lo observado. Von Foerster se opuso al objetivismo y criticó los que llama mitos de
la objetividad, o deseos en los que se basa dicha opinión: el deseo de que la realidad
exista independientemente de nosotros, se pueda descubrir tal cual es, se conozcan los
secretos de su funcionamiento y se alcance la certeza de que nuestros descubrimientos
son verdaderos.

También han influido notablemente en las psicologías constructivistas los biólogos

Humberto Maturana y Francisco Varela, en particular su propuesta de los seres vivos
como sistemas autopoiéticos, sistemas que se producen continuamente a sí mismos y se
constituyen como diferentes del medio circundante por su propia dinámica. Estos autores
consideran que una de las características principales de estos sistemas es la clausura
operacional en su organización: su identidad está especificada por una red de procesos
dinámicos cuyos efectos no salen de esa red. Con esto quieren señalar que la mayor
parte de las actividades que realizan los seres vivos son más una consecuencia de su
propia estructura y dinamismo, y de relaciones entre sus partes, que meros efectos
causales del influjo del medio. Aunque esta tesis parece situarles en el grupo del
constructivismo radical, expresamente recomiendan evitar tanto los extremos
representacional u objetivista como solipsista o idealista.

3.2. El concepto de narrativa

 En las psicologías constructivistas más recientes tienen muchas importancia las
perspectivas narrativas en psicoterapia. Una narrativa es una representación de una
secuencia de acontecimientos entrelazados mediante una trama o relato. Los psicólogos
que defienden estas ideas creen que la mente humana dispone de dos tipos o
modalidades o perspectivas de pensamiento:

Perspectiva paradigmática (o lógico-científica): se basa en el razonamiento para conocer

el mundo, utiliza categorizaciones precisas, abstractas y busca verdades que describan el
mundo tal y como es, con las que puedan formar un sistema.

Perspectiva narrativa:

consiste en contar historias, relatos;

pone el acento en el sentido, en los significados;

incluye los acontecimientos en una trama continua entre el pasado y el futuro, y los
vincula significativamente con el sujeto que los experimenta;

insiste en la importancia de la construcción del sentido y la participación del observador

(el narrador) en lo observado.

La perspectiva narrativa ha influido tanto en las terapias más constructivistas como en

las terapias psicoanalíticas y en los modelos sistémicos.

Sarbin destaca una de las tesis principales de la perspectiva narrativa en psicoterapia:

los pacientes y los terapeutas son narradores de historias; la función del terapeuta es
convertirse en crítico literario para interpretar la narrativa del paciente y construir con él
otra historia en la que los síntomas, el sufrimiento o las carencias que le llevaron a terapia
no tengan lugar o tengan un significado diferente.

El constructivismo ha influido de forma notable en la psicología clínica, aunque

algunos excesos han limitado su expansión.

LA NUEVA COMUNICACION

Artículos "on line"

Ecología de las ideas

Constructivismo, construccionismo social y narraciones ¿En los
límites de la sistémica?
por Mony Elkaim (*)

Hacia fines de los año setenta, el sistema que se estudiaba la mayoría de las veces en terapia
familiar era el de la familia, y se consideraba generalmente al terapeuta como un observador
externo. Muy pocos terapeutas se interesaban en el sistema terapéutico.
Este abordaje aceptaba implícitamente que existía una realidad objetiva exterior a nosotros,
realidad que era necesario develar para ayudar a los pacientes a deshacerse de la red en la que
estaban capturados.

Sin embargo, a partir del comienzo de los años ochenta, y más particularmente después de la
publicación en alemán en 1981 de la obra dirigida por Paul Watzlawick, "La realidad inventada" (1),
un nuevo movimiento llamado constructivismo se expandió en el ambiente de los psicoterapeutas
de familia: este enfoque invocaba los trabajos de Ernst von Glasersfeld (2), de Heinz von Foerster
(3), de Humberto Maturana (4) y de Francisco Varela (4).

Luego, unos años más tarde, el constructivismo fue atacado a su vez en nombre del "social
construccionismo" (construccionismo social); nuevas formas de terapia que insistían sobre las
narraciones o las soluciones propusieron, entonces, reemplazar la metáfora cibernético/sistémica
por la metáfora, esta vez postmoderna y antropológica (5). Querría comenzar esta introducción
describiendo brevemente las tesis constructivistas, exponiendo las teorías de los representantes
del construccionismo social y las críticas que estos han dirigido al construccionismo; después de lo
cual presentaré las principales escuelas de estas dos corrientes, así como ciertos autores que han
encarnado estos movimientos en el campo de la psicoterapia.

Los trabajos e Heinz von Foerster sobre la segunda cibernética, así como los de Humberto
Maturana y Francisco Varela sobre la percepción, estuvieron parcialmente en el origen de la
aplicación de las teoría constructivistas al dominio de la terapia familiar.

Heinz von Foerster (6) insistió sobre la relación entre el sistema observador y el sistema
observado, mostrando que estos dos sistemas son inseparables. Poniendo el acento sobre la ética
y adjudicando un lugar esencial al vínculo que ponen en relación al otro con uno mismo ("esta
relación es la identidad", decía él), consideraba que realidad y comunidad van del a mano; y
además desarrolló este punto de vista en una introducción a un artículo de Francisco Varela en la
cual indicaba que al ubicar la autonomía del observador en el centro de su filosofía "Kant no tenía
como intención efectuar un movimiento desde la objetividad hacia la subjetividad, sino más bien
fundar una ética, porque había visto claramente que sin autonomía no podía haber responsabilidad
ni por consiguiente ética".

El terapeuta era generalmente considerado como un observador externo y muy pocos terapeutas
se interesaban en el sistema terapéutico.

Maturana y Varela (8), en lo que a ello respecta, subrayaron que la percepción visual nace en la
intersección de aquello que se ofrece a nosotros y de nuestro propio sistema nervioso: ellos han
demostrado que aquello que nosotros vemos no existe en tanto que tal, al exterior de nuestro
campo de experiencia, sino que resulta de la actividad interna que el mundo externo dispara en
nosotros. Maturana ha establecido igualmente que los criterios de validación de una experiencia
científica no tiene necesidad de la objetividad para funcionar: lo que es necesario para el
investigador no es un mundo de objetos, sino una comunidad de observadores cuyas
declaraciones formen un sistema coherente, y es por esto que este biólogo pone la objetividad
"entre paréntesis".

En definitiva, tanto para Maturana como para Varela, el lenguaje no fue inventado por un sujeto
que buscaba aprehender el mundo exterior; los seres humanos son para ellos seres
"lenguajeantes" (**) fundamentalmente indisociables de a trama de acoplamientos estructurales
que teje el lenguaje.

Gracias a estos pensadores constructivistas, los terapeutas familiares han sido llevados a descubrir
que la construcción mutua de lo real en psicoterapia cuenta más que la búsqueda de la verdad o
de la realidad. Este descubrimiento ha tenido por lo menos cuatro implicaciones capitales en el
campo terapéutico:

• en la medida en que acoplamientos diferentes hacen emerger mundos

diferentes, y sin embargo compatibles, una psicoterapia exitosa no implica que el
terapeuta ha tenido razón, sino que la construcción que él h edificado con los
miembro del sistema terapéutico es operativa; - asimismo, la intervención del
terapeuta, en lugar de apuntar a hacer surgir alguna "verdad" pretendidamente
aprovechable para el sistema o para sus miembros, debe tender más bien a
aumentar el campo de las posibilidades;
• es conveniente notar, por otra parte, que el concepto del acoplamiento
estructural tal como Maturana y Varela lo han elaborado para describir aquello que
se manifiesta en la intersección de un sistema determinado por su estructura y un
medio en el que el sistema se inserta (8) , mantiene la importancia de la autonomía
individual y, por lo tanto, de la responsabilidad personal;
• finalmente, aquellos que, como Foerster, se niegan a separar al observador
del sistema observado son confrontados inevitablemente con una paradoja auto
referencial; les es necesario formular imperativamente el problema en otros
término para evitar recaer en la eterna pregunta: ¿Cómo es posible hablar de una
situación de la cual nosotros participamos sin que nuestras descripciones sean
contaminadas por nuestras propiedades personales?

Entre los numerosos congresos de terapia familiar que se llevaron a cabo acerca de temas
constructivistas en los años ochenta, algunos han tenido una importancia particular. Uno de los
primeros congresos referentes a este dominio fue organizado en febrero de 1985 en Saint- Etienne
bajo la égida de Reynaldo Perrone, psiquiatra y terapeuta familiar especialista en el tratamiento de
comportamientos violentos intrafamiliares; fue en el curso de este encuentro, en el cual participaron
Edgar Morin y Carlos Sluzki, que Humberto Maturana y Heinz von Foerster fueron presentados por
primera vez a los terapeutas franceses. Luego el Mental Research Institute ( Instituto de
Investigación Mental) de Palo Alto organizó en 1987, en San Francisco, un coloquio titulado "Maps
of the world, maps of the mind" ( Mapas del mundo, mapas de la mente"). Es conveniente,
finalmente, agregar a esta lista los dos seminarios que la Gordon Research Conference organizó
sobre el tema de la cibernética, primero en junio de 1986 en Wolfeboro (New Hampshire), luego en
enero de 1988 en Oxnard (California): muchos terapeutas interesados por las tesis constructivistas
(entre ellos, Lynn Hoffman, Tom Andersen, Bradford Keeney, Carlos Sluzki, Kart Tomm y yo
mismo) se encontraron allí.

Fue hacia fines de los mismos años ’80 que las teorías del construccionismo social tomaron vuelo
en los Estados Unidos.

Kenneth J. Gergen, profesor de psicología e el Swarthmore Collage en Pennsylvania, que se

encuentran entre los principales representantes del construccionismo social en el dominio de la
psicología, ha descrito este nuevo campo en ocasión de un encuentro reciente.

A sus ojos, las significaciones, así como el sentido de sí mismo y las emociones nacen de un
contexto intrínsecamente relacional: no solamente el "yo" y el "tu" se manifiestan en el ceno de los
diálogos permitidos por las relaciones humanas, sino que la identidad, ella misma, es producida por
las narraciones surgidas de intercambios comunes, remitiendo, en efecto, a las narraciones del yo
a las relaciones sociales más que a las elecciones individuales (III); desde esta óptica, incluso las
emociones corresponden a modos de funcionamiento social, porque ellas están insertas en
secuencias y escenarios comunes.

Gergen propone a los terapeutas reemplazar las metáforas mecánicas de la cibernética por
metáforas extraídas de la teoría literaria o de la antropología postmoderna: él sitúa decididamente
al construccionismo social en la era postmoderna, definiendo el modernismo como una visión del
mundo enraizada en los siglos XVI y XVII.

Según este autor, el modernismo asimilaba al mundo a una gigantesca máquina que los hombres
debían y podían comprender, esperando que la comprensión del funcionamiento de esta máquina
produjera conocimientos garantes de un progreso ilimitado: de manera que el pensamiento
moderno ponía el acento sobre los proyectos, la evolución, la objetividad y la racionalidad. Mientras
que el pensamiento postmoderno habría nacido hacia el fin de los años sesenta, juntamente con el
cuestionamiento de un orden político amoral que se preocupa únicamente en acumular más
riquezas y poderes; el enfoque moderno asocia, por consiguiente, la reivindicación ética con la
desconstrucción de los conceptos de la racionalidad, objetividad y progreso.

En su obra titulada "Realities and relationships" (Realidades y relaciones"), Kenneth Gergen

analizó las relaciones anudadas entre el constuctivismo y el construccionismo social: al concebir
ambos el saber como una construcción del espíritu y al rehusar uno y otro definir el conocimiento
como el reflejo fiel de una realidad o de un mundo independiente de nosotros (concepción
característica del modernismo), estos dos enfoques rechazan el dualismo sujeto/ objeto. Pero para
los construccionistas, conceptos tales como "el mundo" o el "espíritu" no tiene el estatus ontológico
que parecen atribuirles los constructivistas, porque ellos pertenecen a prácticas discursivas y son,
por lo tanto, susceptibles de ser discutidos y negociados en el lenguaje. Según Gergen, el
constructivismo está ligado aún a la tradición occidental del individualismo en la medida en que
describe la construcción del saber a partir de procesos intrínsecos al individuo, mientras que el
construccionismo social, por el contrario, busca remontar las fuentes de la acción humana a las
relaciones sociales. En ese sentido que él afirma: "la construcción del mundo no se sitúa en el
interior de la mente del observador, sino más bien, en el interior de diferentes formas de relación".
Las consecuencias de este enfoque para la psicoterapia podrían ser las siguientes, de acuerdo a
Gergen:

• -los intercambios verbales entre el terapeuta y el paciente no refleja una

cierta verdad, no se trata de verificar o aplicar una teoría preconcebida, sino de
comprometerse en un diálogo potencialmente productivo;
• -cuando el paciente habla de tal o cual problema, es importante
interrogarse acerca del contexto relacional preguntándose hacia quién dirige ese
discurso y con qué fin. La evocación de una depresión, por ejemplo, puede ser un
medio de reunirse con el prójimo, de invitar a otras personas a entrar en ciertas
"danzas" específicas;
• - al ser los significados co- generados por el paciente y el terapeuta en el
contexto terapéutico, no existe más una voz única, así como no existe un yo
unificado: no hay una voz sino varias, e incumbe entonces al terapeuta, a partir del
especto pragmático del lenguaje terapéutico, ayudar al paciente a hacer surgir en
él otras voces que le permitan orientarse hacia otras formas de "conversación".

"Los conversadores"

Numerosas escuelas se hicieron eco de estos últimos desarrollos. Harry Goolishian y Marlene
Anderson (12), estimando que el vivir es comprendido y sentido a través de las realidades
narrativas socialmente construidas, se pronunciaron a través de terapias centradas en la
"disolución del problema" (dissolving therapies), por oposición a los solving therapies, centradas
sobre el síntoma.

Para estos dos autores, la intervención terapéutica es un principio obsoleto: el terapeuta no

interviene más sino que se contenta de participar en la conversación terapéutica a partir de una
"posición de perplejidad".
Para Michael White, terapeuta familiar que ejerce en Adelaida, Australia, el terapeuta, inspirándose
en Derrida, debe buscar reconstruir las "verdades" que fueron separadas de las condiciones y los
contextos de su producción. Pensando en la senda de Michael Foucault, que los dominios de
conocimiento son dominios de poder, White adhiere a la definición foucaultiana de la exclusión
como consecuencia del a aceptación de una identidad socialmente atribuida: tanto para las
personas como para los grupos, sería la identidad impuesta al individuo marginalizado la que
crearía la exclusión, más que la no- pertenencia a tal o cual colectividad. Reencontrando por otro
lado las intuiciones antipsiquiátricas de los años sesenta, él estima que es fundamental develar la
"naturaleza política" de las interacciones locales y se esfuerza, por lo tanto, en exteriorizar los
discursos interiorizados gracias a las "conversaciones terapéuticas" que apuntan a "repolitizar"
aquello que había sido despolitizado. Muy atento, en definitiva, a la importancia de los "relatos"
para la construcción de las significaciones de las experiencias individuales, él considera que los
conocimientos culturales pueden terminar por constituir un factor de "subjetivización"; para él
entonces, es en el espacio creado en terapia por la exteriorización de algunos de estos discursos
interiorizado, en la distancia nueva que la persona tiende a establecer con "sus relatos", que las
narraciones alternativas pueden eventualmente, edificarse.

Aunque Withe se haya definido en algún momento como "constructivista radical", haya elogiado
también a los estructuralistas (para quienes los comportamientos reflejan la estructura de la
mente), como a los funcionalistas (que se polarizan más bien hacia la función que el
comportamiento tiene a cumplir en un sistema dado), su escuela está, sobre todo, inserta en el
movimiento del construccionismo social.

Como Anderson y Goolishian, Steve de Shazer, del Brief Family Therapy Center de Milwauke, en
los Estados Unidos, piensa que los problemas están inscriptos en el lenguaje, pero en oposición a
estos autores, él se adjudica como principal objetivo resolver lo más rápidamente posible las
dificultades de los pacientes: al interesarse mucho menos en la causa de los problemas que en el
descubrimiento de las soluciones, él se dedica a promover estas resoluciones amplificando los
recursos latentes de las personas que han solicitado su ayuda, conforme al método de Erickson. Y
también busca las "excepciones", porque está convencido de que la realidades construida más
bien que descubierta: junto con Insoo Kim Berg, él se esfuerza por señalar los momentos en los
cuales sus clientes han superado relativamente bien los problemas de los cuales se quejan, con el
fin de ayudarlos a luchar mejor contra aquello que los oprime. Este enfoque, centrado sobre las
soluciones, se desarrolla rápidamente en los Estados unidos, como testimonian las numerosas
obras recientemente publicadas por los representantes de esta corriente: "In Search of Solutions: A
New Direction in Psychotherapy (9), de William Hudson O’ Nalón y Michele Weiner- Davis;
"Becoming Solution Focused in Brief Therapy", de John L. Walyter y Jane E. Séller; o incluso
"Solution Talk: hosting Therapeutic Conversations", de Ben Furman y Tapan Ahola.

Tom Andersen, profesor de psiquiatría social en la universidad de Tromso, en Noruega, comenzó a

experimentar el dispositivo denominado "equipo reflexivo"a mediados de los años ochenta (10): en
este tipo de escenarios, el equipo que trabaja detrás del espejo unidireccional reflexiona en voz alta
en presencia de la familia que consulta, la cual comunica seguidamente a los terapeutas las
reflexiones que estos comentarios suscitaron. Este enfoque, que aspira a desarrollar el respeto
hacia el paciente por oposición a la orientación demasiado jerárquica de ciertas psicoterapias
sistémicas, han inspirado a numerosos practicantes, tales como Esther Wanschura del Instituto
para el Estudio e Intervenciones Sistémicas de Viena, o Elida Romano. Jean- Clair Bouley, Patrik
Chaltiel, Didier Destal, Serge Hefez y Francoise Rougeul, miembros de la Asociación parisina de
investigación y trabajo con las familias (APRTF). Después de haber estado muy próximos a Mara
Selvini Palazzoli, estos seis terapeutas apelaron en un segundo momento al modelo de
"intervención provocativa" de Mauricio Andolfi, al modelo conversacional y constructivista de Carlos
Sluzki –así como han creado además, sensibles también a mi concepto de resonancia- pequeños
grupos de formaci ón donde cada estudiante es libre de experimentar un estilo de intervención
específico. Estas referencias múltiples son un rasgo común a la mayoría de las escuelas de
formación: en efecto, es relativamente rara en Europa la formación en un solo abordaje. Pero la
riqueza de la APRTF está todavía amplificada por la pertenencia de sus formadores a un sistema
psiquiátrico institucional en el seno del cual han desarrollado numerosas unidades de psicoterapia
familiar.

Los que preguntan

En el contexto en el cual el diálogo tiende cada vez más a ser preferido a la "intervención" para
modificar las significaciones y aumentar el campo de las alternativas posibles, la importancia
terapéutica de las "preguntas" no puede más que incrementarse: esta noción ha sido tomada en
cuenta por Luigi Boscoso, Gianfranco Cecchin, Kar Tomm, Carlos Sluzki, Peggy Pen, Lynn
Hoffman y muchos otros, que han subrayado el hecho de que las preguntas podían ser poderosos
instrumentos de autocuración.

Es interesante remarcar cómo ciertos terapeutas familiares han sido llevados a distanciarse del
constructivismo para tornarse hacia el construccionismo social. Lynn Hoffman y Herlene Anderson
han contado de qué manera Harold Goolishian se separó del constructiviamo desde el final de los
años ochenta: esta separación se produjo, según ellas, en la villa de Sulitjelma (Noruega), donde
Tom Andersen había organizado un encuentro en el cual habían participado, entre otros, Ernst von
Clasersfeld, Heinz von Foerster, Humberto Maturana, Lynn Hoffman, Harold Goolishian Marlene
Anderson, Gianfranco Cecchin y L. Boscoso. Anderson y Goolishian habían proyectado en un
video a los teóricos para brindarles un ejemplo concreto de su estilo no-directivo, y no solamente
su trabajo pareció haber sido poco comprendido, sino que ciertos miembros de la asistencia se
habían mostrado decididamente refractarios a su demostración. Poco después, en el momento en
que Lynn Hoffman no conseguía seguir más un debate entre dos teóricos constructivistas, Harold
Goolishian se aproximó a ella para anunciarle que venía de hacerse un "click" en su mente:
acababa de comprender que la cibernética no era una ciencia de la comprensión sino una suerte
de energía fundada sobre el control, y dijo estar convencido de la necesidad de renunciar en
adelante a las analogías de tipo cibernético. En el curso de la conversación en la cual Lynn
Hoffman me puso al tanto de este hecho, Harlene Anderson precisó el hecho de que, para aquella
época, Goolishian y ella misma estudiaban tanto a Kennet Gergen como a los autores
constructivistas –ellos se estaban esforzando hasta esa fecha en hacer coexistir estos dos corpus
teóricos como referencias complementarias y fue solamente a partir de este encuentro en
Sultijelma que ellos se separaron del movimiento constructivista para interesarse en el
construccionismo social, la hermenéutica y las teorías de la narración.

La terapia de colaboración

Como motivo de un seminario que ellos animaron en noviembre de 1994 en Chicago, en el marco
del quincuagésimo segundo congreso de la American Association for Mariage and Family Therapy,
Joan Aderman, Tom Andersen, Harlene Anderson, Marilyn Frankfurt, Peggy Penn, Tom Russell y
Kathy Weingarten difundieron un texto que precisa los puntos esenciales del enfoque que ellos
preconizan: denominada collaborative therapy (terapia colaborativa) y queriendo ser una co-
construcción de lo nuevo ligada al postmodernismo, este abordaje opone los sistemas sociales
definidos por las estructuras y los roles a los sistemas lingüísticos, las familias, los individuos
viviendo en el lenguaje, y las organizaciones jerárquicas a las organizaciones horizontales e
igualitarias. Para los partidarios de esta collaborative therapy, el yo es una instancia múltiple que se
funde en el lenguaje y las relaciones, en tanto que el "no- saber" del terapeuta en considerado
indispensable para la eclosión de nuevas posibilidades. Al concebir la terapia como una
colaboración entre dos personas con experiencias y perspectivas diferentes más que como una
colaboración entre un experto y sujetos que demandan ayuda, este grupo dedujo lógicamente que
el terapeuta debe aceptar instalarse en un "no-saber" a fin de abrirse a las posibilidades que el
saber haría peligrar. Esta posición, que permite mantenerse en un proceso de aprendizaje,
privilegia la búsqueda común del terapeuta y el cliente sin implicar sin embargo, el rechazo de todo
saber anterior.
(*) Mony Elkaim fue presidente y fundador de la Sociedad Europea de Terapia Familiar.

(**) N. del T.: En el original, "langagiers". Cabe consignar que los autores Maturana y Varla suelen
utilizar el neologismo "lenguajear".

Bibliografía:

(1) Watzlawick, P. (Ed), La realidad inventada. Ed. Gedisa. 1998.

(2) Glasersfeld, E. von, "Introducción al constructivismo radical". En (1)

(3) Foerster, H. von, "Construyendo una relidad". En (1).

(4) Maturana, H. Varela, F., "Autopoiesis and Cognition", D. Reídle Publishing Company, 1980.

(5) Hoffman, L., "Constructing realities: An art of lenses", Family Process, 29, 1990, p. 1-12.

(6) Foerster, H. von "Observing Systems", Sea side, California, Intersystems Publications, 1981.

(7) Foerster, H. von, y Howe, R. H., "Intrductory comments to Francisco Varela’s Calculs for
selfreferene". Int J Gen Systems, t2, 1975, p 3.

(8) Maturana, H y Varela, F. "El árbol del conocimiento". Ed. Universitaria, S. de Chile, 1984.

(9) O’ Hanlón, W. H y Weiner- Davis, M, "En busca de soluciones" Ed. Paidós

(10) Andersen, T. "El equipo reflexivo". Ed. Gedisa. 1994.

Este artículo y el recuadro que sigue continuación fueron publicados en el Nro. 42- Julio- Agosto
1996 de Perspectivas Sistémicas

"Los riesgos de la terapia conversacional"

David Waters (*)

"…Les recordaría a los que proponen la terapia conversacional que así como los problemas y las
cuestiones internas y las emociones "negativas" no lo son todo, tampoco son nada. Así como las
personas pueden tornarse prisioneras de sus problemas y ser ciegas hacia cualquier otra cosa que
esté ocurriendo en sus vidas, así también pueden ser capturadas por sus excepciones, únicos
resultados y soluciones y cerrar los ojos ante verdaderas partes de sí mismas;-partes que no
pueden ser "disculpadas dando explicaciones" o ignoradas sin correr verdadero peligro. Espero
que los pensadores conversacionales no inviertan simplemente el error de Freud de ignorar el
futuro y en contrapartida, exijan ignorar el pasado. El verdadero progreso nunca se da incitando a
ningún tipo de ignorancia."

(*) David Waters Ph. D, es profesor asociado del departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Virginia.

Extracto del artículo: "Prisioneros de nuestras metáforas: las terapias conversacionales, ¿tornan
obsoletos a los otros métodos?, aparecida en "The Family Therapy Networker" (Nov/ Dic. 1994).
(Este recuadro es responsabilidad de Perspectivas Sistémicas, no pertenece al artículo original
de Mony Elkaim)

LA NUEVA COMUNICACION

Las nuevas intervenciones

Nuevos métodos narrativos en terapia familiar (*)
Por Ricardo Ramos (1)

Publicado en el número 89

Fragmento

En sus andanzas por la Mancha, Don Quijote conoce a un galeote con ambiciones literarias
llamado Ginés de Pasamonte, autor de una autobiografía picaresca que, según la firme convicción
del pintoresco personaje, eclipsaría al Lazarillo.

- Y ¿cómo se titula el libro? - preguntó D. Quijote.

- La vida de Ginés de Pasamonte - respondió el mismo.

- Y ¿está acabado? - preguntó D. Quijote.

¿Cómo puede estar acabado - respondió él - si aún no está acabada mi vida?.

Esta cita del Quijote plantea el primer desafío a que se debe enfrentar la Terapia Narrativa: la
imposibilidad de una Historia Personal completa. No se puede aspirar a una historia completa ni de
la persona, ni de los problemas, ni de la intersección de ambos; porque la vida de las personas va
a continuar y el futuro de los problemas no se puede predecir.

La historia completa, exhaustiva, que exige la Opción Consultiva (McNAMAE & GERGEN, 1992)
(saber bien que pasó, para poder prescribir con fundamento qué hacer) tiene que dar paso a la
Historia Suficiente, que es siempre suficiente por ahora, por el momento, si nada se complica; y
con la que, lo que se puede esperar es que los problemas (y las personas) cambien lo suficiente
como para poder seguir viviendo con ellos (y, las personas, por ellas mismas). O, en términos de
ANDERSON Y GOOLISHIAN (1988): "los problemas no se resuelven; se disuelven".

Pero la cita del Quijote no es del Quijote. Es la cita de una cita. Es del prólogo, curiosamente
llamado "Prólogo en torno al final", de un libro sobre el tema "El final de la Novela"; de un autor,
eso si, español: Mario KUNZ (1997).

Y está aquí para poner sobre el tapete el segundo problema que enfrenta la terapia narrativa:
el problema de la Enunciación. Narrar es un Acto, no una expresión; no es relatar unos
acontecimientos, sino que es el Acontecimiento de relatar unos acontecimientos. Y no se
hace para retratar a un autor, sino para cautivar a un público; para ganárnoslo, para
hacerles hacer algo que, aunque sea vagamente, nos interesa que hagan (RAMOS, 2001).
Así que no se narra como y lo que se quiere, sino como y lo que se puede; las Condiciones de
Producción del Discurso (QUIEN he conseguido ser yo para Ud., para así poder decirle QUE
-PECHEUX 1969-) y no la Necesidad Expresiva, o la Actualización de la Narrativa Personal o de la
Cosmovisión, son las que dan cuenta de lo que se nos acaba contando.

La cita anterior del Quijote es universal y estaba para impresionar. La cita de la cita del Quijote era
para iniciados. Estaba para destacar el Conocimiento Local, el conocimiento a disposición sólo de
los conocedores (de un texto poco común en este caso, de una situación particular en otro), el
conocimiento nativo, el conocimiento de "el que está en el ajo".

Porque lo destacable del Posmodernismo no es que "todo vale"; es que, dada la contingencia de
cualquier versión, lo que tiene que primar no es la Veracidad de una sobre otra, sino la Pertinencia
de una antes que de otras, habida cuenta de lo que, en cada momento, nos traemos entre manos.

En el mundo social no cabe la posición de Observador (y por tanto la distancia objetiva sobre la
que se sustenta "la verdad"), sino sólo la de Actor (aún cuando sea un actor reflexivo)

Notas

(*) Este artículo es una reproducción del original publicado en el Nº 12/13 de Redes, Junio 2004.

(1) El Dr. Ramos es psiquiatra y terapeuta familiar, médico adjunto del Hospital de San Pablo en
Barcelona, supervisor docente y profesor del master en Terapia Familiar de la Escuela de Terapia
Familiar del Hospital de San Pablo y coordinador del Laboratorio de Comunicación Humana de la
Unidad de Psicoterapia de ese hospital. Es autor del libro "Narraciones Vividas, narraciones
contadas" ( Ed. Paidos).

(Lea el texto completo en Perspectivas Sistémicas Nº 89 en kioscos, librerías o por suscripción).

La Terapia Narrativa

Nuestras vidas están entrelazadas constantemente con la narrativa, con las historias que
contamos y que oímos contar, o con las que nos gustaría contar, todas ellas son
reelaboradas en el relato de nuestra vida que nos contamos a nosotros mismos.

Vivimos inmersos en la narración y evaluación del significado de nuestras acciones,

convirtiendo nuestras vivencias en relatos y esos relatos dan forma a nuestras vidas y a
nuestras relaciones
Desde este planteamiento, la terapia narrativa surgida de la terapia familiar, se postula
que las familias cuentan de sí mismas una historia saturada de problemas que las definen
y por las que se sienten definidas. Esta historia sin embargo no presta atención a otras
experiencias no problemáticas, o menos problemáticas, de la familia ya que no
concuerdan con lo negativo que la historia mantiene (White y Epson 1990). Así pues
aquello relacionado con las habilidades y los recursos que la familia tiene, está
infravalorado y enterrado bajo los problemas.

A comienzos de los años 80, algunos terapeutas comenzaron a cambiar el foco de

atención y la creencia de que centrarse sobre los problemas muchas veces oscurece los
recursos y soluciones que residen dentro de los pacientes y empiezan a tratar el
concepto de identidad personal como una construcción social fluida. El terapeuta ya no
es visto como la fuente de la solución y se comienza a entender que las soluciones a los
problemas residen en la gente y en sus redes sociales.

La máxima del abordaje narrativo es: "La persona nunca es el problema, el problema es el
problema." Muchas de las creencias que mantenemos no son más que el gran bagaje
cultural que es posible que hayamos absorbido, creencias de que no somos buenos, que
sólo las mujeres delgadas son bellas, que un hombre de verdad sabe como mantener a
una mujer, etc.

Es por ello que es importante aprender a reconocer el efecto negativo de esas creencias,
y no verlas como una parte integrante de nosotros mismos. Esto es una de las más
importantes aportaciones del enfoque narrativo, una especie de conversación liberadora
que busca extraer o externalizar esos problemas y creencias.

En otras palabras, la externalización de un problema consiste en la separación lingüística

del problema de la identidad personal del paciente. Una persona puede presentarse en la
sesión de una manera que parezca decir "Hola, soy depresión, yo siempre he sido
depresión y siempre lo seré.

Ya hace tiempo que se ha condenado el riesgo de etiquetar a la gente, llevando a una

profecía que se cumple al considerar a las personas "borderline" o "esquizofrénico". Se ha
argumentado que tales etiquetas estáticas y generalizadas, destruye la creencia de cada
uno en la posibilidad de cambio.
Los terapeutas de familia y otros terapeutas, al comienzo, trataron de ignorar las etiquetas
individuales o trataron de re-enmarcarlas como saliendo de procesos sistemáticos o
interacciónales. Pero las etiquetas no desaparecen simplemente al ignorarlas, ya que los
pacientes también dependen de ellas.

Mientras el terapeuta decide que es más fácil tratar a un niño "que no come" que a un
"anoréxico", o a una persona que está "baja de energía" que a un " deprimido", en
ocasiones estas etiquetas, o la falta de ellas, le dice al paciente que el terapeuta no lo
comprende o no está escuchando: "Mi niño es hiperactivo y tiene un Desorden Deficitario
de la Atención. ¿Me está diciendo usted que eso no existe? Este niño no es solamente
energético, es hiperactivo!"

Las etiquetas generalmente le dan a los pacientes la idea de que la seriedad de sus
problemas es aceptada, así como un sentimiento de hermandad con otros que padecen el
mismo problema.

A través del uso de su técnica más conocida, la externalización, los terapeutas narrativos
son capaces de aceptar el poder de las etiquetas, al mismo tiempo que evitan la trampa
de reforzar el apego a las mismas. La externalización ofrece una manera de ver a los
pacientes con una parte de ellos mismos no contaminada por los síntomas. Esto
automáticamente crea una visión de la persona como no determinada y capaz de realizar
escogencias y decisiones en relación al problema. Las ideas de la terapia narrativa
permiten, el surgimiento de respeto y autoestima no solamente para el paciente sino
también para el terapeuta.

Es a través del uso cuidadoso del lenguaje en la conversación terapéutica, que la

curación de la persona se inicia y finalmente se logra. Lo nuevo del abordaje narrativo, es
que provee una secuencia útil de preguntas que producen un efecto liberador para las
personas. Se produce así una re-narración de sus historias y se comenzará a asumir una
visión externalizada del problema liberando a la persona y a los que se encuentran a su
alrededor, e impidiendo identificar a una persona con el problema, al mismo tiempo que la
motiva para el cambio.

Antes de poder cambiar la situación se Investiga como el problema ha afectado o

dominado a la persona o la familia, esto permite aceptar el sufrimiento de la persona o del
grupo y reconocer las limitaciones que el problema ha impuesto en sus vidas, además de
proveer oportunidades para establecer más externalización.
Por ejemplo, "¿Cuando te convencieron los celos para que hicieras algo que lamentaste
más adelante?" o "Qué tipo de mentiras te está contando la depresión sobre lo que tu
vales?" El lenguaje usado no debe ser determinante: el problema nunca causa que la
persona o la familia haga algo, solamente influye, invita, dice, trata de convencer, usa
trampas, trata de reclutar, etc.

Este lenguaje, enfatiza la posibilidad de escoger de las personas y crea la posibilidad de

responder por si mismo en vez de culparse. Si el problema invita, en vez de forzar, uno
pudiera declinar la invitación. Este paso también aumenta la motivación. La familia y la
persona se unen al terapeuta en la meta común de destronar al problema y su dominio
sobre la persona y la familia.

Tras esto se pasa a descubrir y revivir los momentos cuando los pacientes no han sido
dominado por el problema, y sus vidas no se han visto divididas por el mismo es aquí por
tanto, donde la vida de la persona comienza a escribirse de nuevo. Se usa la evidencia de
esta competencia individual para establecer puentes hacia donde la persona tiene una
historia de vida diferente, una vida donde la persona es competente.

Finalmente, se inicia un proceso especulativo con la persona y la familia acerca del futuro
que debe esperarse de esta persona competente y fuerte que ha emergido del proceso.

Práctica Profesional 2.

Unidad 1 - Bb 1

Terapia Familiar como Construcción de Realidades - Carlos Sluzki -

¿Qué es un paradigma?......................................
Los modelos, tales como el modelo sistémico, son herramientas para pensar; los modelos
son puntos de vista (podemos pensar en una familia desde un punto de vista sistémico,
desde una perspectiva sistémica); los modelos permiten una simplificación y agregan
orden a una realidad compleja a través de definir observables, lógicas, pragmáticas. .
Permiten describir las cosas de cierta manera, pero nunca de la manera en que las cosas
son.

Cada uno de nosotros lleva consigo un mapa del mundo, una representación o una
concepción que conduce a construir lo que se percibe de modo que pase a ser percibido
como realidad. Nuestro pensamiento y nuestra acción se edifica en torno a esta
construcción internalizada, que pasa así a ser reforzada en cada momento.. Sobre la base
de los presupuestos incorporados a nuestra visión del mundo, organizamos el input
sensorial crudo y nuestros comportamientos. esto opera también en la dirección opuesta:
nuestros comportamientos organizan nuestro input y confirman nuestros supuestos
previos.

El proceso que conduce a percibir "la manera en que las cosas son" se construye desde
el nacimiento a través del consenso. El proceso de búsqueda y retención del consenso es
lo que otorga a la realidad un cierto grado de estabilidad colectiva y por lo tanto individual.
De hecho, este compartir de un conjunto de puntos de vista y de mapas en común yace
en la base de la experiencia del pertenecer, de la experiencia de ser parte de un colectivo.
No es sorprendente así, que, dado que la familia es un agente socializador principal para
individuos, dada la calidad y el simple volumen de los mapas compartidos por la familia
inmediata, el sentimiento de confirmación mutua de puntos de vista compartidos y por lo
tanto de pertenencia es máximo en este grupo. La pertenencia a una red interpersonal
más extensa podría describirse también como caracterizada por un compartir o encaje de
mapas, si bien con un grado menor de encaje que en la pertenencia a la familia. Podría
describirse una progresión de encajes decreciente a medida que se va haciendo
referencia a la pertenencia a sistemas más extensos tales como comunidad, religión,
cultura y especie.

La sensación de consenso compartido, de realidad compartida, es activada por cada

familia mediante la acción familiar.

Algunos terapeutas centran su atención en la observación precisa de los procesos

interpersonales o regularidades. A partir de éstas regularidades infieren reglas específicas
de operación o de procedimiento en la familia. Algunos otros terapeutas eligen para su
conceptualización el desarrollo de los mapas estructurales, mediante los cuales se
representan acuerdos en las familias en lo que respecta a fronteras y a jerarquías y poder.
Estos dos tipos de variables complementarias, proceso y estructura, permiten el análisis
de pautas mediante las cuales la familia intercambia señales acerca de "como son las
cosas".

En resumen, las pautas interactivas y las estructuras reactivan, y son reactivadas en cada
momento dado, por acuerdos acerca de la visión del mundo o mapas de la realidad. Este
nivel de reconstrucción de mapas de realidad de los sujetos constituye un tercer nivel de
análisis y de intervención en terapia familiar.

En una terapia los cambios no pueden ser prescritos, pueden ser solamente favorecidos
mediante una modificación del encuadre de referencia de los comportamientos. En última
instancia los terapeutas son siempre catalizadores del cambio y pocas veces
prescriptores del cambio. Buena parte del proceso terapéutico consiste en hallar maneras
de introducir algún cambio sustantivo mínimo y presente que pueda impactar y modificar
las reglas interactivas de la familia en términos mas generales.

Una historia familiar es una acuerdo acerca de la construcción de la realidad. Todo

depende de quién organiza la historia y con qué propósito. Una historia compartida es un
collage organizado selectivamente a partir de un corte específico de alguna de las
muchas piezas posibles o elementos, que tienen como resultado el transmitir una cierta
moraleja de la historia.

La historia es extremadamente maleable, es aquello que hacemos de los sucesos,

organizados en una manera dado por su valor representativo en relación con acuerdos
actuales acerca de las cosas. . Otro reservorio de acuerdos compartidos acerca de la
realidad está constituido por los comportamientos sintomáticos y los no sintomáticos.

Las pautas que incluyen comportamientos sintomáticos se incorporan muy rápidamente

en la realidad de la familia. Los síntomas son eventos de la vida cotidiana amplificados y
mantenidos con la colaboración y coparticipación del resto de la red significativa Un
síntoma es un comportamiento, no bien visto, que fue capturado por pautas interactivas...
es decir... lo que transforma un comportamiento en síntoma es la estabilidad del rasgo.
Lo que la familia puede aportar como su descripción es en primer lugar una construcción,
una invención. Eso si.. es una invención sintónica y funcional con los valores y
necesidades particulares de esa familia en ese momento dado; el objetivo del terapeuta
es , desde este ángulo, proveer de una descripción alternativa igualmente plausible que
va a tener la familia de hacer innecesaria la presencia del comportamiento sintomático.

Uno de los tipos de intervenciones sistémicas más frecuentes es la de atribuir valores o

connotaciones diferentes a las pautas interactivas que contienen los comportamientos
sintomáticos (rotulando como positivo comportamientos rotulados por la familia como
negativos o inútiles).

Terapia Familiar podría ser definida como el proceso de adquirir una meta perspectiva
acerca de la realidad de la familia y proponer estratégicamente puntos de vista
alternativos. ¿Qué tipos de puntos de vista alternativos? Aquellos que no requieran la
presencia de los síntomas que trajeron a la familia a la consulta. Nuestra tarea es
determinar selectivamente cuales pautas-estructuras-visiones del mundo dentro de los
complejos procesos interactivos y los complejos mapas de la realidad aportados por la
familia han capturado y retenido el comportamiento sintomático.

-Gaby-

Práctica Profesional 2

Unidad 1- Bibliografia 2

La red social: Frontera de la práctica sistémica - Carlos E. Sluzki

Red, familia y narrativas

La trayectoria de la historia de la terapia de red se superpone en buena medida a la
terapia familiar.

Como la terapia familiar, los modelos de red nacieron y evolucionaron bajo la influencia de
los modelos cibernéticos ( y de modelos conceptualmente emparentados tales como la
Teoría General de los Sistemas, la Teoría Matemática de la Información, la Teoría de la
Comunicación y la Teoría de Juego). Y también evolucionaron, como lo hizo la terapia
familiar en la dirección de la cibernética de segundo orden, hasta los modelos pos
modernos contruccionistas, es decir, las metodologías terapéuticas centradas en
narrativas, gracias a la influencia de la cibernética de segundo orden, de base
contructivista.

UN POCO DE HISTORIA

La cibernética formulada por Norbert Wiener se centró en los procesos de control de la

información que permiten la regulación interna de los procesos de los organismos
vivientes, las máquinas y las estructuras sociales. La pieza central de esta revolución
epistemológica fue la noción de retroalimentación negativa, que permite describir/explicar
los procesos de neutralización o corrección de las desviaciones ,más allá del equilibrio, es
decir, más allá de los parámetros cuyas constancia relativa mantiene al sistema
funcionando como tal y permiten lograr sus objetivos.

Diez años después, el modelo fue enriquecido aún más por la reivindicación de la
retroalimentación positiva, es decir, los movimientos sistemáticos que favorecen las
desviaciones más allá de los parámetros o el equilibrio original, en dirección de la
desestabilización. Para entender la evolución de los sistemas, se arguyó, es necesario
tener en cuenta no solo los procesos mediante los cuales un sistema mantiene su
equilibrio, retorna a los parámetros básicos de su homeostasis, sino también aquellos que
favorecen desequilibrios, tales como los requeridos para la adaptación a nuevas
circunstancias y para el crecimiento, es decir, cambios cualitativos -que siempre están
más allá de la frontera de los parámetros previos y requieren desviaciones de los
procesos hasta llegar a un nuevo umbral.

La noción de equilibrio fluctuante, la homeostasis dinámica -entre los procesos que

favorecen morfosis (retención de la forma) y los que favorecen morfogénesis (generación
de formas)- completó el panorama descriptivo de este nivel de análisis de la Cibernética,
que fue más tarde llamada "Cibernética de los Sistemas Observados" o Cibernética de
primer orden.
Un nuevo desequilibrio y un nuevo salto evolutivo en el modelo cibernético fue introducido
por la postulación de que la observación afecta lo observado. El observador, con sus
limitaciones supuestos y prejuicios, organiza lo observado. Puede, así, arguirse que no
existe una descripción objetiva de la realidad. El argumento, por cierto, acaba por
cuestionar qué es la realidad misma. El conocimiento del mundo, lejos de ser una
representación de la realidad externa, existe en los acuerdos descriptos acerca de la
realidad.

Los nuevos desarrollos pasaron a ser llamados "!Cibernética de los sistemas

observantes" o Cibernética de segundo orden. Esta evolución de los modelos cibernéticos
se acompañó e (afectó y se vio afectada por) una evolución de los modelos de terapia
sistémica..

Utilizando este modelo como semilla, la terapia familiar y los albores de la terapia de red
nacieron y prosperaron en el caldero de los programas novedosos de la psiquiatría
comunitaria de posguerra, en la década de 1950, y su énfasis en las relaciones del
individuo con su entorno social.

Esta influencia germinal de la Cibernética presentó variaciones conceptuales y estilísticas

en su traducción a la práctica clínica. Una fue claramente influida por las Teorías de la
Información y de la Comunicación - Tanto la obra de Shannon y Weaver (1949) como los
aportes tempranos de Bateson- en una versión aderezada por las terapias en boga en los
años 50, tales como la terapia de guestalt y de encuentro. Su énfasis s se centró en como
ayudar a la gente a comunicarse mejor. El ejemplo más claro lo constituyeron las terapias
de comunicación.

Quienes operaban con una visión cibernética más ortodoxa, observaron los procesos
interactivos sin otros supuestos más allá de los provistos por esta lente y centraron su
actividad clínica en el desarrollo de estrategias para modificar las pautas interactivas que
perpetuaban el problema, guiados por el supuesto de que los problemas son
comportamientos que forman parte de secuencias de procesos interpersonales que
contribuyen a mantenerlos. De ellas derivaron las terapias de tipo interaccional y
estratégico.
Una variación sobre el mismo tema correspondió al supuesto de que la manera en que la
gente trata de resolver el problema constituye el problema, lo que condujo a centrar el
esfuerzo terapéutico en sugerir soluciones distintas, aún contraintuitivas de los problemas,
tratado del supuesto de que la gente ha tratado infructuosamente de resolver los
problemas por los que consulta, pero que no tienen manera de generar por r si misma
puntos de vista alternativos que le permitan zafarse del circulo vicioso de hacer "más de lo
mismo". Buena parte de las terapias breves tienen ese origen.

Un énfasis alternativos de la época temprana, influido tanto por la Cibernética como por
los elementos de la antropología estructural de Levi-Strauss y por las prácticas centradas
en familias de sectores marginales, desarrolló el supuesto de que los problemas
estructurales de la familia y del entorno social significativo constituyen el problema. Como
consecuencia de la formulación, este enfoque desarrolló metodologías para formalizar las
relaciones entre subsistemas a través del trazado de mapas estructurales interpersonales,
que a su vez devinieron en el punto de partida para desarrollar estrategias poderosas y de
enorme influencia en el campo destinadas a modificar las relaciones familiares y
extrafamiliares de poder y responsabilidad asociadas a muchos conflictos y síntomas.
Esta metodología fue incorporada a la óptica de los trabajos de red, en términos de
trazados de mapas asi como de descripción de problemas y estrategias de cambio.

Pasos subsiguientes pusieron el acento en la generación de hipótesis acerca de procesos

intergeneracionales explicativos y justificativos de los problemas actuales, es decir, el
supuesto de que el problema motivo de consulta es una solución a otros problemas,
generalmente intergeneracionales, lo que se acompaña de la recomendación de
intervenciones de cambio o de NO cambio. Subyacía a ésta última estrategia el supuesto
de que la recomendación de cambio es redundante, ya que la gente que consulta lo hace
porque ha tratado sin éxito de cambiar, y esa redundancia genera estabilidad, en tanto
que la recomendación de no cambio posee un efecto paradojal desestabilizante.

LOS EFECTOS DE ESTA EVOLUCIÓN

No es de sorprender que una primera tentativa de lidiar con esta nueva metavisión fuese
a través de centrae la atención en los comportamientos del terapeuta en el curso del
proceso terapéutico. Así, tanto en la literatura como en la práctica de ese período
intermedio, en los años 80, se puede notar un cambio. Se redujo el interés en explorar (y
publicar) cuales son las características de la familia y aún de redes más amplias que
consultan -en términos comunicacionales, interaccionales, estructurales o
intergeneracionales- y cuales son las estrategias para generar el cambio. En su
reemplazo, se desarrolló un interés creciente en la indagación acerca de qué es lo que
hace el terapeuta n el curso de la sesión, qué actitudes o comportamientos u operaciones
son llevados a cambio por el terapeuta para generar cambios en sus propias
percepciones como así en los procesos y contenidos de la familia.

Este nuevo salto epistemológico sólo se afincó firmemente cuando se legitimó una nueva
dimensión conceptual y se adoptó un nuevo nivel de análisis de los procesos sistémicos,
a saber, la noción de narrativa: el campo de las historias en común, compartidas por
familias (de hecho ser parte de una familia implica necesariamente compartir historias,
descripciones, valores, anécdotas), por los grupos sociales (desde las ideologías
compartidas por un grupo religioso hasta las mitologías compartidas por una cultura) y,
muy relevante para nuestro tema, progresivamente compartidas por terapeutas y
pacientes en el curso de la consulta. Con la incorporación de este nivel de análisis, las
terapias sistémicas expandieron su base conceptual al inscribirse dentro del
constructivismo social que define la realidad como acuerdos narrativos co-organizados en
conversaciones. La realidad que vive cada persona se basa así en acuerdos, en
consenso. El supuesto conceptual de este modelo es que el problema reside en la
descripción del problema, y que, consecuentemente, el cambio consiste en describir
(hablar acerca de ) los problemas de forma diferente, generando diferentes acuerdos y
diferentes consecuencias. El foco de atención ya no es el individuo o la familia, o la red
como tal, sino las historias alojadas en el espacio virtual de la conversación entre
personas, es decir, la narrativa, esa historia que se despliega, en el caso de las terapias,
como respuesta a la pregunta "¿Qué los trae por aquí?" o "¿A qué atribuyen este
problema?".

LA NARRATIVA COMO SISTEMA

La narrativa es un sistema constituido por actores o personajes, guión (incluyendo

conversaciones) y contextos (incluyendo escenarios donde transcurre la acción y
acciones, historia y contextos previos), ligados entre sí por la trama narrativa, es decir, por
un conjunto de conectores lógicos explícitos o implicitos que establece la relación entre
actores, guión y contexto de modo tal que todo cambio en los actores cambia el guión (y
viceversa), todo cambio en el contexto cambia la naturaleza del guión y los actores (y
viceversa), etc. A su vez, este conjunto de actores-guión-contexto y trama posee
corolarios morales (propone víctimas y victimarios, héroes y villanos, nobles y bastardos),
corolarios interpersonales (con quién la gente se conecta, cómo y por qué) y corolarios
comportamentales (la gente basa su conducta en esas historias, que operan como guía
así como contexto de justificación) Estos corolarios a su vez reconstituyen -solidifican,
reconfirman- la historia, y forma, por lo tanto, parte del sistema "narrativa"
El nivel de "historia" requiere una visión multidimensional y macroecológica: e cada nivel
de análisis que elijamos podremos definir una constelación de historias afectando, y
siendo afectadas por, subhistorias, suprahistorias, historias vecinas, y aún historias sin
relación aparente con la elegida.

A medida que se aprehende esta perspectiva se puede llegar a la realización de que la

red social contiene, sostiene y es generada por las historias que constituyen la identidad
de sus miembros, legetimiza la posición social de los participantes, es generadora a la vez
que depositaria de la existencia simbólica de sus miembros, y que esta red social
personal es una estructura laxa cuyo centro es arbitrario, flotante y circunstancial. Así, al
estar presentes en las vidas de los otros constituye un proceso sin fin de construcción del
self y de los otros-en relación, de retención y construcción del pasado, el presente y el
futuro individual y colectivo de sus miembros, tejiéndose a sí misma hasta constituir el
cuerpo de nuestro mundo social.