台中市兒童發展通報中心

(台中市政府委託信望愛智能發展中心辦理) 2011/03/23 修訂
台中市托嬰中心幼兒發展篩檢
中心自我檢查表
親愛的負責人您好：
謝謝您在兒童發展篩檢工作的協助，由於您的協助讓發展上有疑似遲緩的兒童能及早發現，進而
讓家長及相關人員及早掌握孩子的療育黃金期。以下有幾個項目請您在完成篩檢後，再一次確認
是否有所遺漏。謝謝您！

一、區 域 ： 二、中心名稱：
三、聯 絡 人： 四、聯絡電話：
四、檢查項目：
1.發展篩檢人數與中心收托人數相符。
2.每份篩檢表的題項都有勾選。
3.篩檢表有 2 題落入網底或一題星號題未通報者，請班級老師於 2 個月後進行複篩，將
再複篩結果回報通報中心。(通報中心將視複篩結果評估是否與家長聯絡)
4.篩檢表有(含)3 題落入網底的兒童，有 名。(不需進行複篩，通報中心將直接與家長
聯絡)
5.若兒童已登錄至特教通報網或已通報至通報中心，請填寫以下資料(不需進行篩檢)

姓 名 出生日期 姓 名 出生日期 姓 名 出生日期

篩檢結果統計表
結果 幼兒人數 不需複 需複篩追蹤
年齡 完成數 篩人數 一題星號題 二題以上(含星 三題以上 已通報 未施測
落入網底 號題)落入網底 (不需篩檢)

四個月

六個月

九個月

一歲

一歲三個月

一歲半

二歲

二歲半

三歲

合 計

希望這顆種子 只要願意灌溉 就有茁壯的機會！