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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-100-E-10

36-100-E-10

Absorción y distribución
de los anestésicos inhalatorios
P. Duvaldestin La absorción y la distribución de los anestésicos inhalatorios dependen principalmente
de su solubilidad histológica. Los nuevos anestésicos, como el desflurano y el sevoflu-
rano, son menos solubles en sangre (coeficiente de partición sangre/gas inferior a 1) y,
por tanto, se distribuyen más rápidamente en los diferentes grupos histológicos y se eli-
minan tras la interrupción de su inhalación. En el momento de la inducción anestésica,
la difusión alveolocapilar y la difusión hacia otros tejidos ricamente vascularizados
(cerebro, corazón, hígado, riñones) son rápidas. Sin embargo, existe un tiempo de
latencia en el equilibrio entre sangre y cerebro. Este tiempo de latencia es más corto
para el protóxido de nitrógeno y el desflurano que para otros anestésicos, ya que estos
agentes son prácticamente tan solubles en el cerebro como en la sangre. Los factores
que influyen en la velocidad de elevación de la concentración alveolar son su solubili-
dad en sangre, la concentración del segundo gas (protóxido de nitrógeno), la ventila-
ción alveolar y el gasto cardíaco. La velocidad del despertar es igualmente dependien-
te de la solubilidad del anestésico en sangre. La disminución de la concentración alve-
olar de anestésico es más rápida para el protóxido de nitrógeno, el desflurano y el sevo-
flurano. La duración de la exposición a un anestésico afecta a la velocidad de disminu-
ción de la concentración alveolar en el despertar. Esto es válido para los anestésicos
más solubles en sangre, pero carece de importancia para el protóxido de nitrógeno, el
desflurano y el sevoflurano.

Principios generales Concentración alveolar mínima


Los anestésicos inhalatorios tienen características farmaco- La acción de los anestésicos inhalatorios se estima mediante
cinéticas ventajosas que permiten un ajuste rápido de la la concentración alveolar mínima (CAM). Es la concentra-
concentración eficaz, así como su control directo, ya que la ción alveolar o la medida en la fase teleespiratoria, que pro-
concentración espirada está en relación directa con la con- voca en la mitad de los sujetos estudiados una ausencia de
centración arterial sistémica. respuesta a un estímulo nociceptivo, siendo este último, en
Los nuevos agentes anestésicos se caracterizan por su baja general, equivalente a una incisión cutánea. Esta noción,
solubilidad en sangre, lo que los hace más manejables. En importante sobre todo en farmacología, es mucho menos
efecto, la velocidad de inducción y de despertar, así como la aplicable en la práctica. Para empezar, una CAM sólo es sufi-
modulación del nivel de anestesia, están muy influenciadas ciente para producir anestesia en la mitad de los pacientes.
por el grado de solubilidad en sangre de los anestésicos Incluso aplicando una concentración a 1,3 o 1,5 CAM, la
inhalatorios. Así, la inducción, el despertar y la velocidad de gran variabilidad de la CAM hace que, en la práctica, la con-
ajuste del nivel anestésico en el curso de la anestesia son centración alveolar proporcionada al paciente esté modula-
tanto más rápidos cuanto menos soluble en sangre sea el da en función de su respuesta clínica. Fundamentalmente, la
anestésico. medida de la CAM permite comparar entre sí los anestésicos
Los anestésicos inhalatorios se liberan en los pulmones de (cuadro 1) y evaluar el efecto de situaciones fisiológicas
los pacientes mediante aparatos de anestesia que permiten (edad, sexo, gestación, temperatura, duración de la aneste-
administrar flujos y concentraciones de gas con precisión; sia). El concepto de CAM permite igualmente aprehender el
en general, están dotados de dispositivos que limitan la mecanismo de la anestesia. El hecho de que moléculas muy
polución atmosférica producida por los anestésicos volátiles diferentes tengan el mismo efecto anestésico y que su mezcla
halogenados. provoque un efecto equivalente, cuantificable como una frac-
ción de CAM, está a favor de una acción no específica de los
anestésicos generales. Así, una CAM de halotano, de isoflu-
© Elsevier, París

rano o de desflurano en oxígeno puro equivale a una semi-


Philippe DUVALDESTIN: Professeur, chef du service d’anesthésie et de réani-
mation, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de- CAM de isoflurano en una mezcla O2/N2O, 40/60 % [33, 35, 40].
Tassigny, 94010 Créteil cedex. Se estima que la CAM del protóxido de nitrógeno está com-

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Cuadro I.– Propiedades de los anestésicos inhalatorios: solubilidad de los anestésicos en sangre y cerebro, presión de vapor, concentra-
ción alveolar media y fracción metabolizada.

Coeficiente de partición Presión de vapor Concentración


Fracción
a 20 °C alveolar mínima (CAM)
metabolizada (%)
Sangre/gas cerebro/sangre (mmHg) adulto (%)

Halotano 2,4 1,9 244 0,75 15-20

Enflurano 1,8 1,3 172 2,0 2,4

Isoflurano 1,4 1,6 240 1,15 0,2

Sevoflurano 0,65 1,7 170 2,0 3,0

Desflurano 0,45 1,3 669 6,0 0,02

Protóxido de nitrógeno (N2O) 0,47 1,1 — 105 0,004

prendida entre 1,15 y 1,4 atm [21]. La segunda observación es Cuando t = α (constante de tiempo), e-t/α = e-1 (es decir, 0,37),
la relación de proporcionalidad inversa entre la potencia entonces C es igual al 63 % de Ci [C = Ci (1 - 0,37)]. Para
anestésica (inversa a la CAM) y la liposolubilidad [14]. Se ha valores de t iguales a dos, tres y cuatro veces α, los valores
evaluado la liposolubilidad de los anestésicos generales inha- de C son respectivamente del 86 %, 95 % y 98 % de Ci.
latorios en diferentes medios lipídicos que tienden a repro- Así, se considera que el equilibrio de concentración entre la
ducir las características de liposolubilidad del cerebro. En el concentración del fluido que atraviesa el volumen V y la
equilibrio entre sangre y cerebro, la concentración alveolar concentración en V se obtiene al cabo de 3 a 4 constantes
del anestésico representa la presión parcial cerebral en el de tiempo. Las relaciones entre aclaramiento y volumen del
lugar de acción. Para un cierto número de anestésicos inha- compartimento, o lavado de un volumen por un flujo, son
latorios, a una CAM de 1,3 le corresponde una concentra- equivalentes.
ción aproximada de 21 mmol/l de lípidos cerebrales [4, 26]. La constante α se expresa en min-1. La constante de tiempo
Esta constatación sugiere un efecto no específico de diferen- (en minutos) es su inversa, y es igual al cociente del volumen
tes agentes anestésicos cuando alcanzan una concentración dividido por el flujo y al tiempo necesario para que el flujo
crítica en el lugar de acción. sea igual al volumen. Si la ventilación alveolar es de 4 l·min-1,
la curva de lavado de la capacidad residual funcional (CRF)
con un gas inerte tiene una constante de tiempo de aproxi-
madamente 1 minuto.
Absorción y distribución La aplicación de esta noción al cerebro permite evaluar la
velocidad de equilibrio (entre 3 y 4 constantes de tiempo) de
La absorción en sangre arterial, la distribución y la elimina- las concentraciones alveolar y cerebral. El flujo es el flujo san-
ción de los anestésicos inhalatorios a menudo se describen guíneo cerebral (FSC) (1 l·min-1) multiplicado por la solubili-
según un modelo de cinco compartimentos. La administra- dad del anestésico en sangre (λS), el volumen es el del cere-
ción intrapulmonar equivale a la inyección intravenosa con- bro (1,4 l) multiplicado por el coeficiente de solubilidad
tinua de dosis fijas. La concentración se determina en el medio del anestésico en el cerebro (λSNC). De manera global,
evaporador y el flujo en relación con la ventilación alveolar. la constante de tiempo (sangre/cerebro) de la mayoría de los
anestésicos es equivalente a una vez y media la relación de
Difusión alveolocapilar solubilidad cerebro/sangre. Este cociente es igual al produc-
to: cerebro/gas = cerebro/sangre x sangre/gas (cuadro 1).
La difusión de los anestésicos inhalatorios es instantánea. Esta relación es prácticamente 2 para la mayoría de los anes-
En comparación con los gases respiratorios, los gases anes- tésicos inhalatorios. Sin embargo, es más baja para el protóxi-
tésicos son muy solubles en los componentes lipídicos, y el do de nitrógeno (1,1) y el desflurano (1,4). La medida direc-
equilibrio entre la presión parcial alveolar y la presión capi- ta de esta relación en la rata muestra que se observan valores
lar pulmonar es completo. Así, en ausencia de una deriva- semejantes para el halotano (1,62) y el sevoflurano (1,64) [39].
ción intrapulmonar, la presión parcial alveolar de anestési- En el hombre esto conduce a un cociente cerebro/gas que es
co es igual a la de la sangre arterial. La monitorización de sensiblemente más bajo (0,54) para el desflurano que para el
la concentración alveolar de anestésico permite, en teoría, sevoflurano (1,15) [45]. Así, en intervalos muy cortos, de algu-
una medida en tiempo real del efecto anestésico. De hecho, nos minutos (especialmente durante la inducción), pueden
existe un desfase entre la evolución de la concentración existir notables diferencias de presiones parciales entre el
alveolar y las concentraciones cerebral y miocárdica, siendo alvéolo y el cerebro con los anestésicos de solubilidad media
más importante en la práctica considerar las de los tejidos (halotano, isoflurano).
diana. El desfase entre la evolución de la concentración Estas diferencias de concentración o de presión parcial se
alveolar o sanguínea y el cerebro se puede calcular en tér- deben considerar igualmente a nivel cardiovascular. Una
minos de constante de tiempo. concentración excesiva de anestésico halogenado puede
producir una depresión cardiovascular grave que no siem-
Noción de constante de tiempo pre es rápidamente reversible, incluso si la concentración
inspirada se reduce a cero. En estas circunstancias, la con-
Consideremos el volumen de un compartimento V recorri- centración alveolar de anestésicos no disminuye tan rápida-
do por un fluido de flujo Q y que contiene una sustancia mente como sería deseable si se tiene en cuenta el descen-
con una concentración Ci. Inicialmente, la concentración so del gasto cardíaco. La evolución de la concentración
de la sustancia estudiada en V es nula; tras la introducción miocárdica de anestésico halogenado está también desfasa-
del fluido en V, esta concentración C tiende progresiva- da respecto a la de la concentración alveolar. El bajo índice
mente a elevarse hacia la concentración Ci, según la rela- de solubilidad sangre/cerebro del N2O y del desflurano
ción exponencial: C = Ci (1 - e-t/α). permite un ajuste más rápido del nivel anestésico [37].

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Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10

Distribución histológica
Tejido
Se ha descrito la distribución histológica de anestésicos pulmonar

inhalatorios mediante modelos farmacocinéticos. Para faci- (0,5 l)


litar la comprensión de los fenómenos que influyen en la VA
distribución de los anestésicos inhalatorios, se han descrito Fl Fase FA
gaseosa
los modelos denominados «intuitivos».
La distribución de los anestésicos inhalatorios según el
100 %
modelo de Munson y Bowers [30] describe el reparto del
Cerebro
gasto cardíaco (GC) hacia los diferentes grupos histológicos (1,2 l)
en el adulto (fig. 1). Así, el 75 % del GC se destina al grupo 11,4 %
TRV
de los tejidos ricamente vascularizados (TRV) cuyo volumen (48 l)
histológico es de aproximadamente 5 l, y que comprende el 63,6 %
cerebro, el corazón, el hígado y los riñones; el 18 % del GC CM
se destina a la masa muscular (M), con un volumen medio (33 l)
18,1 %
de 30 l. La grasa (G) sólo recibe el 5 % del GC, y los tejidos
G
pobremente vascularizados (TPV), que corresponden al (14 l)
5,4 %
tejido conjuntivo, el 1,5 % del GC.
Se han propuesto otros modelos, especialmente el de TPV
(12,5 l) 1,5 %
Mapleson [27, 29], que ilustra por qué existe un gradiente de
concentración importante entre el gas inspirado y el gas 1 Modelo analógico de distribución histológica de los gases anesté-
sicos. La concentración alveolar depende, por una parte, del flujo
alveolar (fig. 2). El modelo de Mapleson propone una expli-
alveolar de gas, igual a la ventilación alveolar VA multiplicada por la
cación al gradiente de concentración aire alveolar-aire ins- diferencia F1/FA. Una pequeña fracción se acumula en el parénqui-
pirado. El nivel de concentración alveolar depende de las ma pulmonar. La mayor parte es distribuida hacia los tejidos. El
cantidades de anestésico que entran y salen del alvéolo. El gasto cardíaco total está representado por el valor 100 % igual al
aporte inicial es igual a la ventilación alveolar multiplicada flujo pulmonar. El flujo fraccionario de perfusión de cada grupo
figura en porcentaje, y el volumen de cada compartimento en litros,
por la concentración inspirada. La cantidad de anestésico
para un sujeto normal que pese 70 kg. Este flujo se reparte en cua-
que abandona el alvéolo es inicialmente igual al gasto car- tro grupos diferentes: tejidos ricamente vascularizados (TRV) y
díaco multiplicado por el coeficiente de solubilidad del cerebro, territorios cutáneos y musculares (CM), grasa (G), tejidos
anestésico en sangre. Para los anestésicos de solubilidad pobremente vascularizados (TPV) (según Munson y Bowers [30]).
media en sangre, como el halotano, cuyo coeficiente de
solubilidad sanguínea es 2,3, esta cantidad que deja el alvéo-
lo es inicialmente importante comparada con el flujo de gas
que entra, ya que el gasto cardíaco y la ventilación alveolar — los de solubilidad media, de 1,5 a 2,5 veces superior a la
son de magnitudes semejantes. Secundariamente, la con- solubilidad en el aire: isoflurano (1,4), enflurano (1,8),
centración alveolar es dependiente del flujo de salida: gasto halotano (2,4);
cardíaco ™ concentración arterial y del flujo de entrada: — los anestésicos muy solubles, 10 veces más en sangre: el
(ventilación alveolar ™ concentración inspirada) + (gasto metoxiflurano (13) y el éter (12).
cardíaco ™ concentración venosa). Se ha podido comparar la evolución de la concentración
A medida que el anestésico se distribuye en los tejidos, la alveolar (FA) de diferentes agentes en relación con la con-
centración inspirada (FI) en función del tiempo mante-
concentración venosa aumenta. Así, cuando el grupo de
niendo constantes el gasto cardíaco y la ventilación alveolar
TRV está en equilibrio con la sangre arterial, lo que se
(fig. 3).
obtiene en 3 ó 4 constantes de tiempo del sistema, la dife-
rencia arteriovenosa es inferior al 25 % y la salida es menos La evolución en el tiempo de la relación FA/FI depende del
importante. De este modo se pueden describir esquemáti- coeficiente de solubilidad en sangre del anestésico. Esta
relación tiende al 100 % tanto más rápidamente cuanto
camente tres fases en el aumento de la concentración alve-
menos soluble sea el anestésico en sangre. Así, alcanza un
olar. Inicialmente una fase de aumento rápido durante el
valor cercano al 100 % en el segundo minuto para el protó-
primer minuto, que corresponde a la curva de lavado alve-
xido de nitrógeno. Con los anestésicos de solubilidad media,
olar, una fase de aumento más lento, que corresponde a la
aumenta de manera mucho más lenta. Tras 15 minutos de
difusión hacia los tejidos ricamente vascularizados entre los inhalación de una concentración inspirada constante, la
2 y los 10-15 minutos, y una fase mucho más lenta que relación FA/FI es del 55 % para el halotano y del 61 % para
corresponde esencialmente al almacenamiento muscular. el enflurano y el isoflurano. Esta relación se eleva más rápi-
Más recientemente, se han empleado otros modelos equi- damente con los nuevos anestésicos halogenados; así, a los
valentes a los utilizados para describir la farmacocinética de 15 minutos, es del 81 % para el sevoflurano y del 88 % con
los agentes intravenosos [37]. el desflurano.
Los nuevos anestésicos halogenados se utilizan a concentra-
Evolución de la concentración alveolar ciones altas debido a su débil potencia anestésica. Estas con-
centraciones elevadas generan consumos importantes de
Así, el factor principal que dirige la evolución de la con- volumen de líquido anestésico. Sin embargo, este consumo
centración alveolar en relación con la concentración inspi- está limitado por el carácter poco soluble de estos agentes,
rada en función del tiempo es la solubilidad del anestésico cuya distribución histológica es mucho menos importante.
en sangre. Se pueden distinguir tres grupos: El consumo de estos anestésicos no genera un coste suple-
— los anestésicos poco solubles cuyo coeficiente de solubi- mentario importante, siempre y cuando se utilice un circui-
lidad es inferior a 1: el desflurano (0,42), el sevoflurano to anestésico con reinhalación y un flujo pequeño de gas
(0,63) y el protóxido de nitrógeno (0,47); fresco [5].

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2 Modelo de Mapleson que simula la distribución de los
anestésicos inhalatorios. El diámetro de cada cilindro
representa el volumen de almacenamiento. La altura de
la concentración (punteada) de cada cilindro correspon-
de a la presión parcial en cada tejido. El diámetro de los
tubos que conectan los cilindros es equivalente al flujo
multiplicado por la solubilidad del anestésico en el flui-
do. 1. Aire inspirado; 2. alvéolo; 3. víscera; 4. músculo;
5. grasa (según Mapleson [28]).

70 % N2O

10 % N2O

0,5 % Halotano
(70 % N2O)

0,5 % Halotano
(10 % N2O)
Tiempo (min)
3 Cinética de la concentración alveolar (FA) en relación con la con-
centración inspirada (FI) de diferentes anestésicos inhalatorios.
1. Protóxido de nitrógeno (N2O); 2. desflurano; 3. sevoflurano;
4. isoflurano; 5. enflurano; 6. halotano (según Deriaz y Murat [6]).

Efecto de la concentración de gas


en la mezcla inspirada Tiempo (min)

4 La administración de un 70 % de protóxido de nitrógeno (N2O)


Efecto de la concentración del primer gas
provoca una elevación más rápida de la relación FA/FI que la de
La difusión de gas del aire inspirado hacia el alvéolo un 10 % de N2O. La relación FA/FI para una FI de 0,5 % de halo-
depende de la ventilación alveolar y del gradiente de pre- tano se eleva más rápidamente en presencia de un 70 % de pro-
tóxido de nitrógeno (N2O) que de un 10 % de N2O (según Epstein
sión parcial, aunque también del valor absoluto de la pre-
et al) [16].
sión parcial en el aire inspirado. La concentración alveo-
lar de anestésico se aproximará a la concentración inspi-
rada tanto más rápidamente cuanto mayor sea ésta. Este
Aumento del flujo inspiratorio
efecto está bien demostrado para el protóxido de nitróge-
no (fig. 4), cuando su concentración en el aire inspirado De hecho, el volumen de la capacidad residual funcional no
se eleva del 10 al 70 %. disminuye cuando se captan volúmenes importantes de gas
Dos factores intervienen en este efecto de concentración: debido al aumento del flujo inspiratorio [29]. Así, en el ejemplo
por una parte el efecto de concentración del gas restante escogido, a causa de la elevación del flujo inspirado, la con-
(fig. 5) y por otra la elevación del flujo inspiratorio. centración alveolar sólo disminuirá del 80 al 72 % (fig. 5 E).

Efecto de la concentración de gas restante Efecto del segundo gas


Si el pulmón se llena con una mezcla gaseosa que contiene El aumento del flujo inspiratorio debido a la captación de
un 1 % de protóxido de nitrógeno y si la mitad es captada protóxido de nitrógeno implica una elevación del aporte de
por la sangre, la concentración de protóxido de nitrógeno otros gases administrados de forma concomitante [16] (fig. 4).
disminuye a la mitad, pero el volumen pulmonar no ha dis- Este fenómeno, observado durante la inducción anestésica,
minuido prácticamente (del 100 al 99,5 %) (fig. 5 A, B). Por se manifiesta por un aumento más rápido de la concentra-
el contrario, si el pulmón se llena con una mezcla que con- ción alveolar del anestésico halogenado. Se ha descrito
tiene un 80 % de protóxido de nitrógeno (fig. 5 C) y si la igualmente otro caso, más teórico que práctico, bajo la expre-
mitad es captada por la sangre, el volumen pulmonar debe- sión «efecto del segundo gas». La situación se ha reproduci-
ría disminuir de un 40 % y la concentración de N2O resi- do experimentalmente en el perro: la administración de
dual descendería del 80 al 66 % (fig. 5 D). halotano en oxígeno puro durante varias horas conduce a

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Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10

Ventilación
(l·min–1)

Halotano

Tiempo (min)

6 La relación FA/FI aumenta más rápidamente si la ventilación se


incrementa. La solubilidad en sangre del anestésico influye en
este fenómeno. Para un gas poco soluble como el N2O, el efecto
de la ventilación no es muy importante; por el contrario, para un
gas medianamente soluble, como el halotano, el efecto de la ven-
5 Cada rectángulo representa la concentración total de gas intra- tilación es considerable (según Eger El [9]).
pulmonar. En blanco está indicada la concentración de oxígeno y
en rojo la de protóxido de nitrógeno (N2O). Cuando la concentra-
ción de N2O es del 50 %, la captación del 50 % del contenido el flujo sanguíneo cerebral. Esta disminución del flujo san-
pulmonar de N2O por la sangre produce una reducción del 50 % guíneo cerebral retarda la velocidad de equilibrio de la pre-
de la concentración alveolar de N2O. Si la concentración inspira- sión parcial entre la sangre y el cerebro y contrarresta el
da de N2O es del 80 % y un 50 % es captado por la sangre, esto
efecto previo. Aquí también, el resultado depende de la
debería conducir a una reducción importante del volumen intra-
pulmonar del 40 %, lo que no es posible y conduce a una deman- solubilidad del anestésico. Para un compuesto muy poco
da de gas inspirado suplementaria. Así, la concentración de N2O soluble, la elevación de la relación FA/FI es despreciable si
no ha disminuido tanto como la captación sanguínea permitiría se compara con la disminución del flujo sanguíneo cere-
prever. El fenómeno es equivalente a un aumento de la ventilación bral.
alveolar (según Eger El [8]).
Todos los anestésicos generales tienen un efecto depresor
ventilatorio a partir de una cierta concentración cerebral.
Esta depresión de la ventilación acarrea una autolimitación
una saturación de halotano en los diferentes tejidos. La intro- del efecto anestésico si el paciente es mantenido en ventila-
ducción de un 70 % de protóxido de nitrógeno en la mezcla ción espontánea:
O2-halotano provoca un aumento de la concentración al-
— bajo el efecto de una concentración cerebral demasiado
veolar de halotano que supera la concentración inspirada.
alta, aparece un paro ventilatorio;
— en ausencia de ventilación, mientras la circulación pul-
Variaciones ventilatorias y circulatorias monar y la distribución histológica persisten, las concentra-
Hasta el momento presente, sólo se ha considerado el estu- ciones alveolar y cerebral del anestésico tienden a dismi-
dio de la concentración alveolar de gas anestésico en con- nuir, lo que se traduce en una recuperación de la ventila-
diciones fisiológicas en un sujeto estándar que presenta una ción espontánea. Este fenómeno tiende a limitar el riesgo
ventilación alveolar y un gasto cardíaco normales. También de sobredosificación anestésica halogenada, contrariamen-
se debe examinar la evolución de la concentración alveolar te a la situación del paciente sometido a ventilación asistida.
en diferentes circunstancias fisiológicas o patológicas.
Efectos de las variaciones aisladas del gasto cardíaco
Efectos de las variaciones aisladas Las variaciones del gasto cardíaco tienen un efecto inverso al
de la ventilación alveolar de la ventilación alveolar (fig. 7). Lo mismo que para la ven-
La concentración alveolar de gas anestésico se eleva más tilación, la amplitud de los efectos depende de la solubilidad
deprisa cuanto mayor es la ventilación alveolar [31]; este del gas. Cuanto más soluble sea el anestésico, más importan-
efecto es más pronunciado para los anestésicos mediana- tes serán los efectos circulatorios. En el paciente en estado de
mente solubles en sangre. Así, la ventilación modifica más shock, se pueden observar concentraciones alveolares anor-
la concentración alveolar de halotano que las del protóxido malmente elevadas. En caso de insuficiencia circulatoria, por
de nitrógeno y desflurano. Por ejemplo, si la relación FA/FI tanto, es preferible utilizar un anestésico poco soluble cuya
del halotano es del 30 %, 20 minutos después del comienzo concentración alveolar se modificará menos.
de la anestesia, en un paciente que tiene una ventilación Existe una disminución constante del gasto cardíaco en el
alveolar de 2 l·min-1, alcanza el 65 % si la ventilación es de transcurso de la anestesia general, cualquiera que sea el anes-
8 l·min-1, y corresponde por tanto a una cantidad de halo- tésico utilizado. Si la ventilación alveolar se mantiene cons-
tano suministrado a los tejidos del doble (fig. 6). Por tanto, tante, la inhalación de una concentración alta de un anesté-
la hiperventilación debería producir la aceleración de la sico halogenado produce un descenso del gasto cardíaco,
velocidad de inducción de la anestesia. De hecho, la alcalo- una elevación rápida de la concentración cardíaca y una ele-
sis respiratoria que se le asocia tiene como efecto disminuir vación todavía más rápida de la concentración alveolar.

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pirada de anestésico, por otra, la adición de un absorbente de
Gasto cardíaco (l·min-1)
CO2 puede conducir a una interacción química entre los
anestésicos halogenados y la cal sodada o baritada.

Influencia del flujo de gas fresco


En un circuito con reinhalación de los gases espirados, el
Halotano flujo de gas fresco puede ser muy variable según las cir-
cunstancias. En ausencia de absorbente de CO2 en el cir-
cuito, se admite que es necesario un flujo de gas fresco que
sea igual al doble de la ventilación por minuto para evitar el
riesgo de reinhalación de CO2. A la inversa, cuando el cir-
cuito está totalmente cerrado y los tejidos han sido satura-
dos en protóxido de nitrógeno, el flujo de gas fresco míni-
mo es igual al consumo de oxígeno, es decir, entre 200 y
250 ml de oxígeno/min. Siendo el equilibrio entre la sangre
y los anestésicos halogenados menos rápido que para el pro-
tóxido de nitrógeno, es conveniente, en un circuito total-
mente cerrado, proseguir la administración adaptándolo a
los datos proporcionados por el analizador de gases. En la
7 La relación entre las concentraciones de gas alveolar/gas inspirado
(FA/FI) se eleva más lentamente cuanto mayor es el gasto cardíaco
práctica, el flujo de gas fresco utilizado en un circuito cerra-
y viceversa. Este efecto es despreciable para los agentes poco do varía entre 500 ml y 2 l·min-1. El evaporador debe estar
solubles en sangre, como el N2O, pero es importante para los colocado necesariamente sobre el circuito de gas fresco, es
agentes de solubilidad media, como el halotano (según Eger El [9]). decir, fuera del circuito. Si el evaporador estuviera colocado
dentro del circuito, entonces sería posible que la concentra-
ción inspirada alcanzara la concentración de vapor saturan-
Modificaciones circulatorias te, porque la concentración que entraría en el evaporador
y ventilatorias simultáneas sería entonces igual a la concentración del circuito.
La constante de tiempo del aparato de anestesia es igual al
Un aumento simultáneo de la ventilación alveolar y del
volumen del circuito (2 a 7 l) dividida por el flujo de gas
gasto cardíaco se observa en los pacientes que tienen fiebre
fresco. La concentración de anestésico inspirado en el cir-
o hipertiroidismo. En esta situación, se observa una eleva-
cuito depende de la cantidad de anestésico proporcionado
ción más rápida de la relación FA/FI de los anestésicos más
en forma de gas fresco y de la cantidad espirada reinhalada.
solubles. Sin embargo, los aumentos de la ventilación y del
gasto cardíaco tienen que ser muy importantes para que la La evolución en el tiempo de las relaciones FI/FINF y
concentración alveolar se modifique. Ahora bien, en la FA/FINF está modificada por el flujo de gas fresco y la solu-
práctica es raro observar circunstancias donde la ventila- bilidad del anestésico en sangre. Así, la evolución en el
ción y el gasto cardíaco aumenten más del 100 %. tiempo de la relación FI/FINF es muy diferente, a un flujo
bajo de gas fresco, para el halotano y para el N2O. La satu-
La elevación del flujo de perfusión de los tejidos ricamente
ración rápida de los tejidos en N2O explica que la cantidad
vascularizados implica también una elevación más rápida de
la concentración alveolar. El mismo fenómeno se observa de gas reinhalada contribuya a la composición del gas ins-
en casos de shunt izquierda-derecha, porque la sangre des- pirado, mientras que para un anestésico medianamente
viada vuelve al pulmón con la misma presión parcial que en soluble el papel de la reinhalación es mucho más limitado.
el alvéolo. En el niño se observa una situación análoga; exis-
te un aumento de los flujos sanguíneos histológicos y de la Influencia de las variaciones ventilatorias
ventilación alveolar en relación con el peso corporal, com- en un circuito cerrado
parado con el adulto. En el niño, y aún más en el recién
nacido, se produce un aumento más rápido de la concen- La utilización de un circuito con reinhalación minimiza el
tración alveolar de gas anestésico, sobre todo para los anes- papel de la ventilación alveolar en la composición del gas
tésicos más solubles [36]. La inducción de la anestesia, por alveolar. El aumento de la ventilación alveolar conduce, por
tanto, es más rápida en el niño. Este efecto de la edad está un lado, a una elevación de la relación FA/FI, pero por otro,
anulado en parte por las variaciones de la CAM. a una disminución del cociente gas inspirado sobre gas fres-
El aumento del flujo sanguíneo hacia los territorios muscu- co FI/FINF (fig. 8). Tras una hiperventilación, la composi-
lares, cutáneos y hacia la grasa hace más lenta la velocidad ción de la mezcla inspirada está influenciada de manera
de inducción de la anestesia. En el momento de la induc- preponderante por los gases reinhalados en relación con el
ción, estos territorios, y particularmente la grasa, desempe- gas fresco, lo que induce una disminución de la concentra-
ñan un papel de reservorio de volumen casi infinito. En la ción inspirada. El efecto limitante de la ventilación es más
práctica, durante los estados de excitación, existe un importante a flujos bajos de gas fresco. La consecuencia es
aumento del flujo sanguíneo muscular asociado a una ele- que se pueden mantener concentraciones anestésicas esta-
vación del gasto cardíaco: estos dos fenómenos pueden bles en un circuito cerrado en un paciente en ventilación
hacer más lenta la velocidad de la inducción anestésica. espontánea, tanto más cuanto que el agente halogenado es
También se observa un incremento del flujo sanguíneo en poco liposoluble.
el tejido adiposo durante el ayuno.
Reacción de los anestésicos en presencia
de cal sodada o baritada
Influencia del circuito anestésico Los anestésicos inhalatorios son más o menos estables
según su fórmula química. La supresión de los átomos de
La utilización de un circuito con reinhalación introduce dos cloro y de bromo conduce a una disminución del poder
nuevos parámetros que hay que considerar. Por una parte, el anestésico, pero también a una estabilización de la molécu-
flujo de gas fresco tiene un efecto sobre la concentración ins- la. El desflurano es químicamente muy estable y contiene

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Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10

VA = 4 l·min-1

o Flujo (l·min-1)
o

VA = 4 l·min-1

Flujo (l·min-1)
1 % Halotano

Tiempo (minutos) Tiempo (minutos)


A B
8 La relación de la fracción inspirada (F1/INF) sobre la fracción de
gas fresco (FINF) se representa con líneas discontinuas en función Desflurano
de la ventilación (VA). La relación FA/FI está representada en líne-
as continuas. Es evidente que el efecto de la ventilación es mayor
con el halotano. Los efectos de la VA son más importantes sobre
la relación FINS/FINF y de menor amplitud sobre la relación FA/FINF Tiempo (min)
(según Eger El [10]).
A. Protóxido de nitrógeno. 9 La disminución de la concentración alveolar (F) se calcula en rela-
B. Halotano. ción con la existente al detener la inhalación del agente (FAO). La
evolución de la relación FA/FAO en el tiempo describe una curva
inversa a la observada durante la inducción. La velocidad de des-
censo es más rápida para los agentes de baja solubilidad que en
sólo iones flúor como halógeno [12]. El halotano y el sevo- los de solubilidad media: N2O > desflurano > sevoflurano > iso-
flurano son inestables en presencia de bases fuertes. Así, el flurano > enflurano > halotano (según Eger El [12]).
halotano y el sevoflurano son especialmente degradados
por hidróxido de calcio. Se denominan compuestos A y B a
los productos de degradación del sevoflurano. La cantidad es el anestésico y más elevada es la ventilación alveolar. La
de productos de degradación depende de la duración, de la baja solubilidad en sangre de los nuevos anestésicos halo-
importancia de la reinhalación, de la temperatura y del tipo genados explica la disminución tan rápida de la relación
de absorbente. Se han calculado las concentraciones de FA/FAO y la recuperación más veloz de las principales fun-
compuesto A, expresadas en partes por millón (ppm), en la ciones cognitivas con los anestésicos de solubilidad media
mezcla gaseosa de los circuitos. La concentración media se en sangre [42]. La disminución de la concentración alveolar
sitúa entre 12 y 37 ppm en presencia de cal sodada y entre de protóxido de nitrógeno por debajo de las concentracio-
24 y 41 ppm en presencia de cal baritada después de 18 a 23 nes anestésicas se efectúa en 3 a 4 minutos, cualquiera que
CAM ™ horas de anestesia con sevoflurano con un flujo de sea la duración de la anestesia anterior. Así, no es necesario
gas fresco de 1 l·min-1 [2]. interrumpir la administración de N2O de manera prematu-
Experimentalmente, el compuesto A tiene una toxicidad ra respecto a la hora de despertar prevista. En cambio, es
renal que aparece a concentraciones superiores a 50 ppm [19]. necesario anticipar la hora de la interrupción de la admi-
El valor más alto encontrado en un paciente durante la utili- nistración de anestésicos halogenados de solubilidad san-
zación de cal baritada es de 61 ppm [18]. Hay que resaltar que guínea intermedia, teniendo en cuenta la duración total de
el producto de degradación del halotano por cal sodada (el 2- la anestesia. El equilibrio de presión parcial del N2O en
bromo-2-cloro-1, 1-difluoroetileno o BCDFE) tiene igualmen- diferentes tejidos se consigue rápidamente, en 10 a 15 mi-
te una toxicidad renal potencial que nunca ha tenido una nutos, lo que explica que la velocidad de despertar tras
repercusión clínica. administrar N2O sea independiente de la duración de expo-
sición al mismo [13]. En cambio, hacen falta varias horas
para saturar el músculo y la grasa con halotano: cuanto más
larga haya sido la duración de la anestesia más se habrán lle-
Eliminación de los gases durante nado los diferentes espacios de distribución de halotano y se
el despertar necesitará más tiempo para vaciarlos y obtener un valor de
FA por debajo del que tiene efectos anestésicos. Así, cuanto
Eliminación pulmonar menos soluble sea un anestésico en sangre, y también en los
tejidos, el despertar será más rápido y la velocidad de des-
El cese de la administración de anestésico halogenado (FI = 0) pertar dependerá menos de la duración de la anestesia. Por
se refleja en un descenso progresivo de la concentración esto se puede obtener con desflurano un despertar rápido y
alveolar. FAO es el valor de la concentración alveolar en el completo a pesar de haberse hecho una anestesia de larga
momento del paso a FI = 0. La evolución en el tiempo de la duración, ya que este anestésico tiene un volumen de distri-
relación FA/FAO se utiliza para estimar la velocidad de disi- bución histológico pequeño. La velocidad de descenso de la
pación del efecto de los diferentes anestésicos inhalatorios relación FA/FAO del desflurano es independiente de la dura-
(fig. 9). Los factores que influyen en la relación FA/FAO son ción de la anestesia [38]. A la inversa, en las anestesias de
los mismos, en sentido inverso, que los que influencian la corta duración, la velocidad de despertar está poco influen-
relación FA/FI durante la inducción. ciada por la solubilidad en sangre del anestésico [13].
El flujo de gas anestésico que entra en el alvéolo es igual al Tras una inhalación de corta duración, la curva de elimina-
gasto cardíaco multiplicado por la diferencia arteriovenosa ción se asemeja a la del N2O (fig. 10). En caso de una inha-
de concentración de anestésico, y el flujo saliente de anes- lación de duración media o larga (varias horas), la fase de
tésico, al producto de la ventilación alveolar por FA. El des- despertar puede estar retardada. Se necesita volver a una
censo de FA/FAO es tanto más rápido cuanto más insoluble concentración inferior a la CAM para obtener el despertar.

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ción puede ser eliminada por vía cutánea. Los anestésicos
Duración
de la anestesia inhalatorios son compuestos extraños al organismo y, como
(min) todos los xenobióticos, pueden ser degradados, si su fór-
mula química lo permite, por el sistema de las monooxige-
nasas mixtas hepáticas que funcionan con una de las isoen-
zimas del citocromo P-450. Cuanto más estable es la fórmu-
la química, menor es la probabilidad de biotransformación.
Esta biotransformación explica ciertos efectos secundarios.
Así, la fisiopatología de la hepatotoxicidad del halotano
requiere una reacción inmunoalérgica entre un metabolito
del halotano combinado con uno de los componentes del
citocromo P-450 en el seno del hepatocito [23]. Hasta ahora
A Tiempo (min) B C los accidentes de nefrotoxicidad debidos al metoxiflurano
10 La solubilidad del anestésico en sangre y la duración de la se han atribuido al aumento de la concentración de flúor
anestesia influyen en la velocidad de descenso de la relación plasmático o renal [3]. El flúor proviene de la biotransfor-
FA/FAO. El efecto de la duración de la anestesia es más impor-
mación hepática del metoxiflurano, pero también del
tante para los anestésicos medianamente solubles (halotano, B)
e incluso mayor para los anestésicos muy solubles (metoxiflura- enflurano y del sevoflurano catalizados por el sistema de la
no, C). Las curvas en función del tiempo al interrumpir la inhala- monooxigenasa.
ción están representadas para duraciones de la anestesia desde Sin pretender entrar en el mecanismo de la nefrotoxicidad
15, 30, 60, 120, 240 minutos hasta infinitas. El coeficiente de inducida por estos agentes, la acción tóxica del flúor parece
partición sangre/gas se representa por λ (según Eger El [11]).
estar implicada en parte, ya que la exposición prolongada al
A. Protóxido de nitrógeno: λ = 0,47
B. Halotano: λ = 2,3 sevoflurano conduce a concentraciones plasmáticas elevadas,
C. Metoxiflurano: λ = 13 a veces superiores al umbral de 50 µM·l-1 [24], pero sin que se
haya registrado ningún accidente de nefrotoxicidad [20], tras
varios millones de anestesias con sevoflurano [23] ni se haya
Si la concentración, al final de la anestesia, fuera de dos observado ninguna disminución de la capacidad de concen-
veces la CAM, se podría observar el despertar con un desfa- tración urinaria [17]. Se han propuesto valores estimados de
se de más de 20 minutos tras el cese de la inhalación, por la dosis administrada, en porcentaje, para calcular cuál es la
ejemplo, de halotano. fracción de la dosis metabolizada. Esta dosis es, en teoría,
Si los pacientes son mantenidos en ventilación espontánea, igual a la concentración inspirada multiplicada por el flujo
la depresión de la ventilación debida a los anestésicos retar- inspirado, menos la concentración espirada multiplicada
da la fase de despertar, puesto que la eliminación de gases por el flujo espirado durante la anestesia y durante el perío-
anestésicos se produce entonces con más lentitud. La hipo- do postanestésico. De hecho, existen algunas dificultades
ventilación alveolar secundaria a la administración de anal- para medir esta fracción metabolizada:
gésicos centrales, miorrelajantes o ambos, hace más lenta — se siguen detectando concentraciones bajas de anestési-
igualmente la eliminación de los agentes inhalados. En la cos halogenados varias horas o incluso varios días después
práctica, se puede acelerar el despertar en caso de inhala- de una anestesia con halotano [43];
ción prolongada de halotano o de enflurano mediante una
— el halotano es metabolizado a concentraciones subanes-
fase de hiperventilación, más o menos larga según la dura-
tésicas.
ción de la inhalación anterior.
A concentración anestésica, el halotano tendría más bien un
Durante la fase de despertar, la interrupción brusca de la
efecto inhibidor de su metabolismo. Salvo estas reservas, es
inhalación de protóxido de nitrógeno puede producir un
posible comparar los agentes entre sí y estimar que la frac-
efecto denominado hipoxia por difusión. La cantidad de
ción metabolizada representa aproximadamente el 12 %
protóxido de nitrógeno que abandona la sangre es mucho
para el halotano, el 3 % para el sevoflurano, el 2,4 % para
mayor que la cantidad de nitrógeno que entra en ella. El
el enflurano, el 0,2 % para el isoflurano y el 0,04 % para el
protóxido de nitrógeno es, en efecto, 34 veces más soluble
desflurano [12]. Se estima que la susceptibilidad del desflu-
en sangre que el nitrógeno. Un número mayor de molécu-
rano a ser biotransformado es de 5 a 10 veces menor que la
las de protóxido de nitrógeno viene a reemplaza entonces a
del isoflurano [12].
las moléculas de nitrógeno en el aire alveolar. Este fenóme-
no entraña transitoriamente una dilución del contenido de
oxígeno alveolar. La disminución de la presión parcial alve-
olar de oxígeno se asocia a un descenso del contenido arte- Difusión del protóxido de nitrógeno
rial de oxígeno. También existe una disminución de la frac-
ción alveolar de anhídrido carbónico por el mismo efecto
hacia las cavidades cerradas
de dilución que produce secundariamente una hipoventila-
ción alveolar y agrava la hipoxemia. Este efecto no tiene El N2O, aunque es poco soluble en sangre y en los tejidos,
consecuencias en los sujetos con pulmones sanos y se puede es mucho más soluble que el nitrógeno, el hidrógeno o el
corregir rápidamente con la administración de oxígeno metano. El coeficiente de partición sangre/aire del N2O es
puro durante 2 a 3 minutos cuando cesa la inhalación de 34 veces superior al del nitrógeno. Este último es el princi-
N2O. El desflurano y el sevoflurano reducen también el pal constituyente de los espacios cerrados, exceptuando el
intervalo del despertar. Durante la fase de eliminación, la tubo digestivo, que contiene también metano e hidrógeno.
relación FA/FAO medida 5 minutos después de interrumpir La difusión del N2O hacia estas cavidades puede ocasionar
los halógenos es, en promedio, de 0,14 para el desflurano y una modificación de su volumen o bien de su presión.
de 0,16 para el sevoflurano, mientras que es de 0,22 para el Según las propiedades elásticas de las paredes de las cavida-
isoflurano y de 0,25 para el halotano. des, esta difusión de gas crea una variación de volumen a
nivel de los senos de la cara o del oído medio. La presión
parcial de gas anestésico puede, como máximo, alcanzar el
Eliminación extrapulmonar
valor de la presión parcial alveolar que, en cierto modo,
La vía de eliminación natural de los anestésicos inhalatorios crea un límite para la difusión de estos gases. El nitrógeno
es la vía respiratoria. Alternativamente, una pequeña frac- prácticamente no puede abandonar estas cavidades debido

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Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10

a su insolubilidad. Fisiológicamente, las únicas cavidades tro veces menor en caso de inhalación de un 75 % de N2O.
del organismo que están en continuidad con el aire La utilización de N2O para mantener una anestesia duran-
ambiente son los pulmones, el oído medio y los senos. te una celiocirugía ha sido objeto de numerosas controver-
El aire puede estar presente en un neumotórax o en el tubo sias. Se ha hecho responsable al N2O de la elevada inciden-
digestivo en caso de oclusión. Si estos pacientes son aneste- cia de náuseas y vómitos postcelioscopia [1, 25], mientras que
siados, con una mezcla O2-N2O (30-70 %), el gas anestésico otros estudios han encontrado resultados diametralmente
difunde hacia estas cavidades cuya presión y cuyo volumen opuestos [22, 34]. Actualmente, el N2O se puede utilizar en
aumentan. Debido a la solubilidad 34 veces mayor del N2O colecistectomías laparoscópicas sin causar molestias al ciru-
con respecto al nitrógeno, y al gradiente de presión así crea- jano por distensiones intestinales, ni producir ningún
do durante su inhalación, este gas entra mucho más depri- aumento de la incidencia de náuseas y vómitos postopera-
sa en estas cavidades que lo que tarda en salir de ellas el torios [41]. No obstante, la proporción de N2O en el C2O del
nitrógeno. El N2O está desaconsejado en ciertas fases de la neumoperitoneo durante la laparoscopia en el animal alcan-
cirugía del oído. Así, en una timpanoplastia se recomienda za una meseta cercana a la fracción espirada de N2O más de
interrumpir la inhalación de N2O mientras se coloca el 6 horas después de la inducción [7].
injerto. Existiría también riesgo de hiperpresión en los
pacientes que tienen un neumotórax reciente [15]. En el
curso de los actos quirúrgicos donde existe un riesgo de Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DUVAL-
embolia gaseosa, el N2O aumentaría también este riesgo DESTIN P. – Absorption et distribution des anesthésiques par inhalation.
[32]. Experimentalmente, el volumen de aire necesario para – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation,
producir la muerte es de 0,55 ml·kg-1. Este volumen es cua- 36-100-E-10, 1998, 8 p.

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