Professional Documents
Culture Documents
36-100-E-10
Absorción y distribución
de los anestésicos inhalatorios
P. Duvaldestin La absorción y la distribución de los anestésicos inhalatorios dependen principalmente
de su solubilidad histológica. Los nuevos anestésicos, como el desflurano y el sevoflu-
rano, son menos solubles en sangre (coeficiente de partición sangre/gas inferior a 1) y,
por tanto, se distribuyen más rápidamente en los diferentes grupos histológicos y se eli-
minan tras la interrupción de su inhalación. En el momento de la inducción anestésica,
la difusión alveolocapilar y la difusión hacia otros tejidos ricamente vascularizados
(cerebro, corazón, hígado, riñones) son rápidas. Sin embargo, existe un tiempo de
latencia en el equilibrio entre sangre y cerebro. Este tiempo de latencia es más corto
para el protóxido de nitrógeno y el desflurano que para otros anestésicos, ya que estos
agentes son prácticamente tan solubles en el cerebro como en la sangre. Los factores
que influyen en la velocidad de elevación de la concentración alveolar son su solubili-
dad en sangre, la concentración del segundo gas (protóxido de nitrógeno), la ventila-
ción alveolar y el gasto cardíaco. La velocidad del despertar es igualmente dependien-
te de la solubilidad del anestésico en sangre. La disminución de la concentración alve-
olar de anestésico es más rápida para el protóxido de nitrógeno, el desflurano y el sevo-
flurano. La duración de la exposición a un anestésico afecta a la velocidad de disminu-
ción de la concentración alveolar en el despertar. Esto es válido para los anestésicos
más solubles en sangre, pero carece de importancia para el protóxido de nitrógeno, el
desflurano y el sevoflurano.
página 1
Cuadro I.– Propiedades de los anestésicos inhalatorios: solubilidad de los anestésicos en sangre y cerebro, presión de vapor, concentra-
ción alveolar media y fracción metabolizada.
prendida entre 1,15 y 1,4 atm [21]. La segunda observación es Cuando t = α (constante de tiempo), e-t/α = e-1 (es decir, 0,37),
la relación de proporcionalidad inversa entre la potencia entonces C es igual al 63 % de Ci [C = Ci (1 - 0,37)]. Para
anestésica (inversa a la CAM) y la liposolubilidad [14]. Se ha valores de t iguales a dos, tres y cuatro veces α, los valores
evaluado la liposolubilidad de los anestésicos generales inha- de C son respectivamente del 86 %, 95 % y 98 % de Ci.
latorios en diferentes medios lipídicos que tienden a repro- Así, se considera que el equilibrio de concentración entre la
ducir las características de liposolubilidad del cerebro. En el concentración del fluido que atraviesa el volumen V y la
equilibrio entre sangre y cerebro, la concentración alveolar concentración en V se obtiene al cabo de 3 a 4 constantes
del anestésico representa la presión parcial cerebral en el de tiempo. Las relaciones entre aclaramiento y volumen del
lugar de acción. Para un cierto número de anestésicos inha- compartimento, o lavado de un volumen por un flujo, son
latorios, a una CAM de 1,3 le corresponde una concentra- equivalentes.
ción aproximada de 21 mmol/l de lípidos cerebrales [4, 26]. La constante α se expresa en min-1. La constante de tiempo
Esta constatación sugiere un efecto no específico de diferen- (en minutos) es su inversa, y es igual al cociente del volumen
tes agentes anestésicos cuando alcanzan una concentración dividido por el flujo y al tiempo necesario para que el flujo
crítica en el lugar de acción. sea igual al volumen. Si la ventilación alveolar es de 4 l·min-1,
la curva de lavado de la capacidad residual funcional (CRF)
con un gas inerte tiene una constante de tiempo de aproxi-
madamente 1 minuto.
Absorción y distribución La aplicación de esta noción al cerebro permite evaluar la
velocidad de equilibrio (entre 3 y 4 constantes de tiempo) de
La absorción en sangre arterial, la distribución y la elimina- las concentraciones alveolar y cerebral. El flujo es el flujo san-
ción de los anestésicos inhalatorios a menudo se describen guíneo cerebral (FSC) (1 l·min-1) multiplicado por la solubili-
según un modelo de cinco compartimentos. La administra- dad del anestésico en sangre (λS), el volumen es el del cere-
ción intrapulmonar equivale a la inyección intravenosa con- bro (1,4 l) multiplicado por el coeficiente de solubilidad
tinua de dosis fijas. La concentración se determina en el medio del anestésico en el cerebro (λSNC). De manera global,
evaporador y el flujo en relación con la ventilación alveolar. la constante de tiempo (sangre/cerebro) de la mayoría de los
anestésicos es equivalente a una vez y media la relación de
Difusión alveolocapilar solubilidad cerebro/sangre. Este cociente es igual al produc-
to: cerebro/gas = cerebro/sangre x sangre/gas (cuadro 1).
La difusión de los anestésicos inhalatorios es instantánea. Esta relación es prácticamente 2 para la mayoría de los anes-
En comparación con los gases respiratorios, los gases anes- tésicos inhalatorios. Sin embargo, es más baja para el protóxi-
tésicos son muy solubles en los componentes lipídicos, y el do de nitrógeno (1,1) y el desflurano (1,4). La medida direc-
equilibrio entre la presión parcial alveolar y la presión capi- ta de esta relación en la rata muestra que se observan valores
lar pulmonar es completo. Así, en ausencia de una deriva- semejantes para el halotano (1,62) y el sevoflurano (1,64) [39].
ción intrapulmonar, la presión parcial alveolar de anestési- En el hombre esto conduce a un cociente cerebro/gas que es
co es igual a la de la sangre arterial. La monitorización de sensiblemente más bajo (0,54) para el desflurano que para el
la concentración alveolar de anestésico permite, en teoría, sevoflurano (1,15) [45]. Así, en intervalos muy cortos, de algu-
una medida en tiempo real del efecto anestésico. De hecho, nos minutos (especialmente durante la inducción), pueden
existe un desfase entre la evolución de la concentración existir notables diferencias de presiones parciales entre el
alveolar y las concentraciones cerebral y miocárdica, siendo alvéolo y el cerebro con los anestésicos de solubilidad media
más importante en la práctica considerar las de los tejidos (halotano, isoflurano).
diana. El desfase entre la evolución de la concentración Estas diferencias de concentración o de presión parcial se
alveolar o sanguínea y el cerebro se puede calcular en tér- deben considerar igualmente a nivel cardiovascular. Una
minos de constante de tiempo. concentración excesiva de anestésico halogenado puede
producir una depresión cardiovascular grave que no siem-
Noción de constante de tiempo pre es rápidamente reversible, incluso si la concentración
inspirada se reduce a cero. En estas circunstancias, la con-
Consideremos el volumen de un compartimento V recorri- centración alveolar de anestésicos no disminuye tan rápida-
do por un fluido de flujo Q y que contiene una sustancia mente como sería deseable si se tiene en cuenta el descen-
con una concentración Ci. Inicialmente, la concentración so del gasto cardíaco. La evolución de la concentración
de la sustancia estudiada en V es nula; tras la introducción miocárdica de anestésico halogenado está también desfasa-
del fluido en V, esta concentración C tiende progresiva- da respecto a la de la concentración alveolar. El bajo índice
mente a elevarse hacia la concentración Ci, según la rela- de solubilidad sangre/cerebro del N2O y del desflurano
ción exponencial: C = Ci (1 - e-t/α). permite un ajuste más rápido del nivel anestésico [37].
página 2
Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10
Distribución histológica
Tejido
Se ha descrito la distribución histológica de anestésicos pulmonar
página 3
2 Modelo de Mapleson que simula la distribución de los
anestésicos inhalatorios. El diámetro de cada cilindro
representa el volumen de almacenamiento. La altura de
la concentración (punteada) de cada cilindro correspon-
de a la presión parcial en cada tejido. El diámetro de los
tubos que conectan los cilindros es equivalente al flujo
multiplicado por la solubilidad del anestésico en el flui-
do. 1. Aire inspirado; 2. alvéolo; 3. víscera; 4. músculo;
5. grasa (según Mapleson [28]).
70 % N2O
10 % N2O
0,5 % Halotano
(70 % N2O)
0,5 % Halotano
(10 % N2O)
Tiempo (min)
3 Cinética de la concentración alveolar (FA) en relación con la con-
centración inspirada (FI) de diferentes anestésicos inhalatorios.
1. Protóxido de nitrógeno (N2O); 2. desflurano; 3. sevoflurano;
4. isoflurano; 5. enflurano; 6. halotano (según Deriaz y Murat [6]).
página 4
Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10
Ventilación
(l·min–1)
Halotano
Tiempo (min)
página 5
pirada de anestésico, por otra, la adición de un absorbente de
Gasto cardíaco (l·min-1)
CO2 puede conducir a una interacción química entre los
anestésicos halogenados y la cal sodada o baritada.
página 6
Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10
VA = 4 l·min-1
o Flujo (l·min-1)
o
VA = 4 l·min-1
Flujo (l·min-1)
1 % Halotano
página 7
ción puede ser eliminada por vía cutánea. Los anestésicos
Duración
de la anestesia inhalatorios son compuestos extraños al organismo y, como
(min) todos los xenobióticos, pueden ser degradados, si su fór-
mula química lo permite, por el sistema de las monooxige-
nasas mixtas hepáticas que funcionan con una de las isoen-
zimas del citocromo P-450. Cuanto más estable es la fórmu-
la química, menor es la probabilidad de biotransformación.
Esta biotransformación explica ciertos efectos secundarios.
Así, la fisiopatología de la hepatotoxicidad del halotano
requiere una reacción inmunoalérgica entre un metabolito
del halotano combinado con uno de los componentes del
citocromo P-450 en el seno del hepatocito [23]. Hasta ahora
A Tiempo (min) B C los accidentes de nefrotoxicidad debidos al metoxiflurano
10 La solubilidad del anestésico en sangre y la duración de la se han atribuido al aumento de la concentración de flúor
anestesia influyen en la velocidad de descenso de la relación plasmático o renal [3]. El flúor proviene de la biotransfor-
FA/FAO. El efecto de la duración de la anestesia es más impor-
mación hepática del metoxiflurano, pero también del
tante para los anestésicos medianamente solubles (halotano, B)
e incluso mayor para los anestésicos muy solubles (metoxiflura- enflurano y del sevoflurano catalizados por el sistema de la
no, C). Las curvas en función del tiempo al interrumpir la inhala- monooxigenasa.
ción están representadas para duraciones de la anestesia desde Sin pretender entrar en el mecanismo de la nefrotoxicidad
15, 30, 60, 120, 240 minutos hasta infinitas. El coeficiente de inducida por estos agentes, la acción tóxica del flúor parece
partición sangre/gas se representa por λ (según Eger El [11]).
estar implicada en parte, ya que la exposición prolongada al
A. Protóxido de nitrógeno: λ = 0,47
B. Halotano: λ = 2,3 sevoflurano conduce a concentraciones plasmáticas elevadas,
C. Metoxiflurano: λ = 13 a veces superiores al umbral de 50 µM·l-1 [24], pero sin que se
haya registrado ningún accidente de nefrotoxicidad [20], tras
varios millones de anestesias con sevoflurano [23] ni se haya
Si la concentración, al final de la anestesia, fuera de dos observado ninguna disminución de la capacidad de concen-
veces la CAM, se podría observar el despertar con un desfa- tración urinaria [17]. Se han propuesto valores estimados de
se de más de 20 minutos tras el cese de la inhalación, por la dosis administrada, en porcentaje, para calcular cuál es la
ejemplo, de halotano. fracción de la dosis metabolizada. Esta dosis es, en teoría,
Si los pacientes son mantenidos en ventilación espontánea, igual a la concentración inspirada multiplicada por el flujo
la depresión de la ventilación debida a los anestésicos retar- inspirado, menos la concentración espirada multiplicada
da la fase de despertar, puesto que la eliminación de gases por el flujo espirado durante la anestesia y durante el perío-
anestésicos se produce entonces con más lentitud. La hipo- do postanestésico. De hecho, existen algunas dificultades
ventilación alveolar secundaria a la administración de anal- para medir esta fracción metabolizada:
gésicos centrales, miorrelajantes o ambos, hace más lenta — se siguen detectando concentraciones bajas de anestési-
igualmente la eliminación de los agentes inhalados. En la cos halogenados varias horas o incluso varios días después
práctica, se puede acelerar el despertar en caso de inhala- de una anestesia con halotano [43];
ción prolongada de halotano o de enflurano mediante una
— el halotano es metabolizado a concentraciones subanes-
fase de hiperventilación, más o menos larga según la dura-
tésicas.
ción de la inhalación anterior.
A concentración anestésica, el halotano tendría más bien un
Durante la fase de despertar, la interrupción brusca de la
efecto inhibidor de su metabolismo. Salvo estas reservas, es
inhalación de protóxido de nitrógeno puede producir un
posible comparar los agentes entre sí y estimar que la frac-
efecto denominado hipoxia por difusión. La cantidad de
ción metabolizada representa aproximadamente el 12 %
protóxido de nitrógeno que abandona la sangre es mucho
para el halotano, el 3 % para el sevoflurano, el 2,4 % para
mayor que la cantidad de nitrógeno que entra en ella. El
el enflurano, el 0,2 % para el isoflurano y el 0,04 % para el
protóxido de nitrógeno es, en efecto, 34 veces más soluble
desflurano [12]. Se estima que la susceptibilidad del desflu-
en sangre que el nitrógeno. Un número mayor de molécu-
rano a ser biotransformado es de 5 a 10 veces menor que la
las de protóxido de nitrógeno viene a reemplaza entonces a
del isoflurano [12].
las moléculas de nitrógeno en el aire alveolar. Este fenóme-
no entraña transitoriamente una dilución del contenido de
oxígeno alveolar. La disminución de la presión parcial alve-
olar de oxígeno se asocia a un descenso del contenido arte- Difusión del protóxido de nitrógeno
rial de oxígeno. También existe una disminución de la frac-
ción alveolar de anhídrido carbónico por el mismo efecto
hacia las cavidades cerradas
de dilución que produce secundariamente una hipoventila-
ción alveolar y agrava la hipoxemia. Este efecto no tiene El N2O, aunque es poco soluble en sangre y en los tejidos,
consecuencias en los sujetos con pulmones sanos y se puede es mucho más soluble que el nitrógeno, el hidrógeno o el
corregir rápidamente con la administración de oxígeno metano. El coeficiente de partición sangre/aire del N2O es
puro durante 2 a 3 minutos cuando cesa la inhalación de 34 veces superior al del nitrógeno. Este último es el princi-
N2O. El desflurano y el sevoflurano reducen también el pal constituyente de los espacios cerrados, exceptuando el
intervalo del despertar. Durante la fase de eliminación, la tubo digestivo, que contiene también metano e hidrógeno.
relación FA/FAO medida 5 minutos después de interrumpir La difusión del N2O hacia estas cavidades puede ocasionar
los halógenos es, en promedio, de 0,14 para el desflurano y una modificación de su volumen o bien de su presión.
de 0,16 para el sevoflurano, mientras que es de 0,22 para el Según las propiedades elásticas de las paredes de las cavida-
isoflurano y de 0,25 para el halotano. des, esta difusión de gas crea una variación de volumen a
nivel de los senos de la cara o del oído medio. La presión
parcial de gas anestésico puede, como máximo, alcanzar el
Eliminación extrapulmonar
valor de la presión parcial alveolar que, en cierto modo,
La vía de eliminación natural de los anestésicos inhalatorios crea un límite para la difusión de estos gases. El nitrógeno
es la vía respiratoria. Alternativamente, una pequeña frac- prácticamente no puede abandonar estas cavidades debido
página 8
Anestesia ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS 36-100-E-10
a su insolubilidad. Fisiológicamente, las únicas cavidades tro veces menor en caso de inhalación de un 75 % de N2O.
del organismo que están en continuidad con el aire La utilización de N2O para mantener una anestesia duran-
ambiente son los pulmones, el oído medio y los senos. te una celiocirugía ha sido objeto de numerosas controver-
El aire puede estar presente en un neumotórax o en el tubo sias. Se ha hecho responsable al N2O de la elevada inciden-
digestivo en caso de oclusión. Si estos pacientes son aneste- cia de náuseas y vómitos postcelioscopia [1, 25], mientras que
siados, con una mezcla O2-N2O (30-70 %), el gas anestésico otros estudios han encontrado resultados diametralmente
difunde hacia estas cavidades cuya presión y cuyo volumen opuestos [22, 34]. Actualmente, el N2O se puede utilizar en
aumentan. Debido a la solubilidad 34 veces mayor del N2O colecistectomías laparoscópicas sin causar molestias al ciru-
con respecto al nitrógeno, y al gradiente de presión así crea- jano por distensiones intestinales, ni producir ningún
do durante su inhalación, este gas entra mucho más depri- aumento de la incidencia de náuseas y vómitos postopera-
sa en estas cavidades que lo que tarda en salir de ellas el torios [41]. No obstante, la proporción de N2O en el C2O del
nitrógeno. El N2O está desaconsejado en ciertas fases de la neumoperitoneo durante la laparoscopia en el animal alcan-
cirugía del oído. Así, en una timpanoplastia se recomienda za una meseta cercana a la fracción espirada de N2O más de
interrumpir la inhalación de N2O mientras se coloca el 6 horas después de la inducción [7].
injerto. Existiría también riesgo de hiperpresión en los
pacientes que tienen un neumotórax reciente [15]. En el
curso de los actos quirúrgicos donde existe un riesgo de Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DUVAL-
embolia gaseosa, el N2O aumentaría también este riesgo DESTIN P. – Absorption et distribution des anesthésiques par inhalation.
[32]. Experimentalmente, el volumen de aire necesario para – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation,
producir la muerte es de 0,55 ml·kg-1. Este volumen es cua- 36-100-E-10, 1998, 8 p.
Bibliografía
página 9