You are on page 1of 41

Capitolul I

RECUPERAREA MEDICALA ( definire-limite-continut)



Conturarca rccuperarii (sinonime: reabilitare, reeducare func[ionala) ca parte intcgranta a asistcntei medicale, considerata ca .rnedicma a treia" In ideea succesiunii logice dupa asistenta profilacrica (medic ina intai) ~i cea terapeutica (medic ina a doua), a aparut cu pregnanta dupa ultimul razboi mondial ca 0 necesitate pentru stergerea sau diminuarea invaliditatilor create de razboi.

Aparitia unor epidemii de poliomielita, la sfarsitul deceniului 4 ~i inceputul celui de-a I 5-lea, care au lasat zeci de mii de copii handicapati, a conturat rccuperarca ca un sistem nou al asistentci medicalc cu obiective ~i mij loace proprii.

Tendinta generala de deplasare a morbiditatii populatiei de la bo-

lile acute spre patologia cronica ~i traumatologie a reprezentato alt[\ ~i definitiva argumentatie pentru raspandirea conceptului de recuperare precum ~i pentru institutionalizarea sa in toate tarile dezvoltate din lume.

\

Treptat s-a conturat 0 specialitate medicala noua, au aparut unitati medicate profilatc, s-a creat 0 metodologie specifica, cu aparatura si instalatii medicale adecvate, s-au editat tratate, reviste de specialitate, intr-un cuvant a aparut "cea de a treia rnedicina".

In tara noastra, prime Ie unitati medicale organizate pentru asistenta de recuperare au fost sanatoriile balneare pentru copiii sechelari de poliomielita (Gura Ocnitei, Techirghiol, I Mai).

Aparitia serviciilor de recuperare medicala si fizioterapie a avut loc in 1971 pe baza unui ordin al Ministerului Sanatatii,

lnsa, sub raport conceptual, al implernentarii recuperarii in medicina romaneasca, actul de nastere a avut loc in cadrul celei de a cincea

11

I I I \

I

\

\

\

sesiuni stiintifice din 1974 a Acadcmiei Stiintelor Medicale cand au fost initiate primele dezbateri lntre specialitatile medicale interesate ~i unde s-au precizat sarcinile ~i cadrul organizatoric al celei de a treia medicini. in acest cadru s-a stabilit eli: "rccuperarea este un dorneniu de activitate complexa, medicala, educational a, sociala si profesionala prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute de catre un individ (adult sau copil) 'in urma unei boli sau traumatism, precum ~i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care sa-i asigure in viitor posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv 0 viata independenta economic si/sau social."

Rezumand aceasta lungs definitie, trebuie retinut deci ca recuperarea este procesul prin care se .maximalizeaza" sanatatea fizica ~i psihica ca ~i stare a socio-econornica, vocational a si/sau education a I a a unui individ care le-a pierdut datorita unei boli sau traumatism.

Recuperarea este un proces unitar, caci conform definitiei i~i propune sa restabileasca nu numai sanatatea individului ci sa-l redea familiei, locului de \ munca ~i societatii ca pe 0 persoana utila siesi si celor din jur. Totusi complexitatea acestui scop, necesitatea crearii unor unitati de asistenta foarte diferite ca scop, organizare ~i dotare au facut sa distingem in cadrul recuperarii doua parti de egala importanta:

I. Recuperarea rnedicala; 2. Recuperarea socio-profesionala.

in aceasta lucrare va fi yorba doar de recuperarea medicala, facandu-se totusi ~i cateva referiri la aspectele de profesionalizare, reprofesionalizare, scolarizare speciala etc. probleme ale recuperarii socio-profesionale.

*

Desi asa cum s-a aratat mai sus, asistenta de recuperare medicala a depasit la noi 'in tara 20 ani de existenta, se constata persistenta inca a unor neclaritati, chiar confuzii, cu privire la indicatiile, obiectivele si limitele asistentei de recuperare; 0 parte a corpului medical, chiar din cadrul specialitatilor beneficiare, cunoscand destul de aproximativ metodele ~i posibilitatile acestei asistente.

Trebuie subliniat ca asistenta de recuperare medicala I~i gaseste justificarea numai in prezenta unei disfunctii fizice sau psiho-senzoriale permanente sau care se prelungeste In timp.

12

/

Desigur ca si In cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom disfunctional dar 'in aeneral acesta dispare odata cu celelalte semne ale bolti sub aSistenta terapeutica acordata. De aceea clasica secventialitate a bolii (etiologie - efect patomortic si fiziopatologic - ma~ifestare clinica) este acoperitoare pentru realitatea unei b~li acute, dar· nu si pentru una cronica sau pentru un t~aumatis~: In aceste cazuri, trebuie luata 'in consideratie si secventialitatea bolii pe linie disfunctionala (infirmitate - incapacitate - handicap) asa cum a preconizat 'i~cll din 1980 comisia OMS care .. a alcatuit ~~ publicat u~ manual asupra clasificarii consecintelor bolii ("InternatlOnal Classification of impairments, disabilities and handicaps" = clasificarea

IDH). .

Infirmitatea (impairment) reprezinta orice .pier~ere sau anorm~htate a unei structuri sau functii psihologice, fiziologice sau anato~lce. Se poate constata din aceasta definitie ca "infirmitatea" este 0 notiune larga cuprinzand atat 0 pierdere anatomica a unui membru~ segment, organ, tesut etc. cat si 0 disfunctionalitate (cu sau tarll pterdere de structura) a unui organ sau sistem. Infirmitatea poate fi temporara sa~ definitiva ~i ea reflecta in principal tulburarile de la nivelul organului

lezat. .

Infirmitatea este pierderea unei gambe, a unui deget, a unui oc1l1:

reducerea mobilitatii unei articulatii, scaderea fortei musculare a unui grup muscular, lipsa de coordonare a miscarilor u?ui (unor) segmente, scaderea auzului, 0 respiratie dispneica etc. etc. . ...

Incapacitatea (disability) este restrictia sau pie~der~a aptitudinii de a executa 0 activitate considerata ca normala (obisnuita) pentru un

individ.

Incapacitatea este consecinta unei infirmitati, reflect~nd-o . in termeni de performanta functional a ~i activitate curenta. I?ect dac.ll 10- firmitatea exprirna consecinta locala la nivelul . organu~U1 !e~at, l?Capacitatea exprima rezultatul aceste.ia. I~ I1Ivelu~ IOdtVld~lut, a capacitatii lui de a performa unele acttvttll!1. ~~r exista astfel. mcapaciUiti de locomotie, de dexteritate, de autoingnjrre, de comurucare, de comportament, situationala etc.

Astfel, datorita diverselor infirmitati, un bolnav nu poate urc~ 0 scara sau sa mearga pe un teren accidentat; un altul ?u poate deschtde usa sau un robinet, nu poate scrie sau sll se barbiereasca; un altul

. 13

nu poate pronunta corect cuvintele sau vocca este abia audibila; in sfarsit, un bolnav nu se poate aseza pe scaun, un altul nu poate alerga etc.

Se poate usor lntelege ca exista 0 gama foartc larga de incapacitati in executarea unor activitati obisnuite zilnice ale persoanelor cu diverse infirmitati. Desigur nu este necesar sa multiplicam exemplele.

Evident nu orice infirmitate determina neaparat ~i 0 incapacitate. dar orice incapacitate are la baza 0 infinnitate. Incapacitatea este reversibila sau ireversibila. progresiva sau regrcsiva.

Handicap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza relatii normale cu mediul de viata, relatii in concordanta cu varsta, scxut, conditiilc socialc ~i cultur~le ale ·Iui. Handicapul estc detcrrninat de 0 infirmitate, respectiv de starea de incapacitate, dar numai cand aceasta intra in "conflict" cu mediul social educational sau de munca. Cu alte cuvinte, handicapatul este un infirm care nu poate face fata normelor generale ~i speciale ale mediului 'in care traieste, nu se poate manifesta ca individ cu identitati complete si normale (de ex. ca muncitor, ca elev, ca persoana independenta, ca sot, ca prieten etc.). Exista, dupa clasificarca iDH, un handicap de orientate in mediu, un altul de mobilitate, un handicap de instruire (educational), handicap ocupational cu sau tara aspect economic, un handicap de integrare sociala etc.

Evident nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap.

Nu trebuie confundata notiunea de handicapat cu cea de invalid. De altfel, nici cea de infirm cu cea de invalid. Notiunea de "invalid" are la baza un concept medical in stransa sirnbioza cu unul economico-adrninistrativ. Astfel, invalid este persoana care ~i-a pierdut partial sau total capacitatea de munca pe 0 durata de timp, din cauza de boala sau accident cu reducerea veniturilor realizate prin munca.

Dupa cum se stie, pe acest criteriu exista in legislatia tarii noastre trei grade de invaliditate (gradul I, 2, 3) care i~i justifica in general incadrarea pe prezenta anumitor forme, tipuri si intensitati de infirrnitati, incapacitati cu sau tara handicapuri.

Aceasta clasificare, in afara de valoarea ei in a aprecia cu claritate stare a disfunctionala ~i repercusiunile ei asupra unui individ, determinate de boala sau traumatism, cuprinde ~i conceptul modern de asistenta recuperatorie, strategia acestei asistente.

14

I \-

In fata unei infirmitati, asistenta medicala se va concentra direct asupra acesteia, aplicandu-se metodele tehnice corespunzatoare, Astfel: se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea articulatiei cu redoare, se va tonifia muschiul slabit etc. Se lntelege usor ca asistenta recuperatorie a infirrnitatilor cade exclusiv in sarcina retelei sanitare care utilizeaza metode, tehnici medicale diverse urmarind arneliorarea sau chiar indepartarea respectivei infirmitati.

Inregistrand prezenta incapacitatii sau incapacitatilor determinate de infirmitate, strategia asistentei acesteia se cornplica, nu mai este suficienta doar incercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ, ci de multe ori este necesar de a modifica mediul din jurul bolnavului pcntru a facilita activitatile acestuia cc ar dcveni imposibile sau deosebit de dificile in mediul obisnuit de viata (sau/si munca) al pacientului.

lata cateva exemple pentru a se intelege mai bine aceste aspecte.

Incercam prin toate mijloacele sa arnelioram infirmitatea unor pacienti care prezinta limitare marcata a rnobilitatii soldurilor sau genunchilor. Dar incapacitatea lor de a urea sau cobori scarile 0 vom estompa daca vom prevedea scari la autobuze, trenuri etc. mai joase, aproape de nivelul peronului sau scari la blocuri la jurnatatea inaltimii celor obisnuite.

Actionam intensiv pentru recastigarea infirrnitatii date de lipsa flexiei degetelor, a prehensiunii mainii la bolnavii cu poliartrita reumatoida. Dar vorn reduce rapid incapacitatea de autoalirnentare dad vom aplica pe rnanerele tacarnurilor mansoane pentru a Ie ingrosa lntr-atat lncat mana sa poata apuca acest maner gros, bolnavul putand apoi rnanca singur cu usurinta.

Recuperarea deficitului motor al membrelor inferioare la un paraplegic dureaza mult, putand sau nu sa fie urmata de succes. Aceasta infirmitate poate deci ramane definitiva, Suntem insa obligati sa rezolvam intr-un fel incapacitatea lui de locomotie. Pentru aceasta vorn lnvata bolnavul sa utilizeze scaunul rulant si mersul in carje cu orteze ale membrelor inferioare. II vorn educa sa-si foloseasca membrele superioare si trunchiul in mod compensator pentru activitatile curente: culcatul - sculatul din pat, utilizarea WC-ului, unele activitati casnice etc. amenajand desigur si mediul casnic.

15

Exemplele se pot inmulti pentru a arata ca recuperarea incapacitatii nu inseamna numai "tratarea" infirmitatii, ci ~i ameliorarea conditiilor de viata, a mediului ambiant al pacientului.

Desigur ca aceasta este 0 problema complexa care angreneaza rnulte departamente si institutii pentru modificarea mediului In raport cu infirrnitatile mai frecvente. Dar arnbientalul casnic poate fi ameliorat uneori cu usurinta in urma unor sfaturi competente date de medicul de familie. Exista situatii cand infirmitatea este indelebila, iar incapacitatea va rarnane definitiva daca nu se intervine la nivelul mediului ambiant, modificandu-l,

A ne preocupa doar de infirmitatea unei persoane nu este deci suficient, este necesara analizarea ~i rezolvarea ~i a incapacitatilor sale. Dar pacientul nu traieste izolat, iar boala sau accidentul este posibil sa nu fi afectat doar functiile, abilitati, actiuni care se rasfrang exclusiv asupra lui ca individ singular. Pacientul traieste in colectivitate, in familie, in societate unde are un 1'01 bine stabilit. lmposibilitatea de a se integra cu lntreaga sa personalitate in colectivitate creeaza notiunea

de handicap. I

A "trata" handicapul inseamna a realiza 0 implicare cat mai completa a individului Jin colectivitate, in societate in general, pentru ca acesta sa-si poata asuma rolul ce-i revine. Cateva exemple vor face mai usor de inteles aceste aspecte.

Un copil are dificultati in a urma un program normal de scolarizare, are un handicap educational. Dificultatile pot fi de cauze foarte . variate: este surdomut, este cu deficit psihic, nu vede, este infirm locomotor etc. Acest handicap va fi rezolvat cu ajutorul scolilor ~i programelor de invatamant speciale.

Muncitorii care in urma unor boli sau accidente nu mai pot sa-si execute vechile meserii, nu mai pot sa-si castige existenta, au un handicap ocupational, Rezolvarea sta in reprofesionalizarea lor, in meserii posibil de executat cu restantullor functional.

Un aspect derivat, dar cu nuanta diferita de handicap ocupational, este handicapul.economic, de a avea un venit suficient sa creeze independenta pacientului infirm. Rezolvarea uneori este dificila dar nu si imposibila, ea cuprinzand posibilitati de activitati lucrative paralele, ajutoare sociale etc.

16

Cele mai frecvente cazuri Ie inregistram in sfera handicapului de independents fizica care cuprindc activitatile de autoingrijire ca ~i alte aspecte ale activitatilor zilnice. Pacientul poate fi complet dependent

tI sau doar partial, de asemenea handicapul poate fi temporar sau

~definitiv. .

\~1( Recupcrarea acestor handicapuri este in directs relatie eu infirrni-

~ tatea. Cateva exemple: protezarea unui membru amputat,utilizarea ~. scaunului Cll rotile, aplicarea unui aparat auditiv, confectionarea ~i .

~ utilizarea unor apar~te ~i instalatii electronice eu comanda verbala, U~I cu celula fotoelectrica etc.

Exista desigur ~i alte tipuri de handieapuri cum ar fi eel de orien~ tare, de integrare sociala etc., dar nu este neeesar sa mai insistam.

~ Se po ate intelege usor ca asistenta aeest?r handica~u~i e~te sarcina

altor institutii dedit cele medicale, dar medicul va participa intotdeau-

~ na la rezolvarea lor.

Din eele expuse mai sus apare evident ca in procesul complex al

recuperarii sunt i~p.lieati multi. spe~iali~ti din diverse domenii de aetivitate nu numat dill eel medical. In acest fel, recuperarea ne apare " ca multidisciplinara, dar necesitand a fi In acelasi timp ~i interdisciplinara. Aceasta inseamna ca analiza ~i decizia pe linie de reeuperare a

unui caz vor trebui luate de 0 echipa care sa cuprinda pe toti acei specialisti implicati in alcatuirea programului de recuperare pe termen lung al respectivului pacient. Realizarea acestui deziderat este dificila, dar ea trebuie sa ramana in permanenta ca un obiectiv ce trebuie atins prin perfectionarea actualului sistem organizatoric at asistentei de recuperare.

Pana acum, in aceasta "echipa" nu a fost inclus ~i medicul de medic ina generala; aceasta trebuie considerata ca 0 mare eroare mai ales ca, In orice tara, piramida asistentei medicale are la baza medicul generalist, medicul de familie.

Asa cum s-a subliniat ~i mai sus, asistenta de recuperare medicala are sarcina de a indcparta sau de a ameliora cat mai mult posibil starca de infirmitate fizica, psihica sau senzoriala a unui individ In vedcrea restabilirii capacitatii acestuia de a trai intr-o maniera integrata pc plan fizic, psihologic si social.

-------- ~~--

2 - Rccupcrarea medicala la domiciliul

17

Desi orice aparat sau organ poate fi afectat de 0 infinnitate, recuperarea medicaJa si-a conturat mai precis obiectiveJe ~i metodoJogia doar In urmatoareJe domenii de patologie:

I. Afecfiuni locomotorii de origine neurologica, oltopedo-traumatica ~i reumatologica.

2. Afeqiuni cardiovasculare.

J. Afectiuni respiratorii cronice (inclusiv afeqiuni extrapulmonare generatoare de disfunqii ventiJatorii).

4. Afectiuni psihice, inclusiv tulburarile de vorbire.

5. Afectiuni senzoriale (vazut ~i auzul inclusiv surdomutitatea).

Multe alte afeqiuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. desi pot determina infirmitati, incapacitati ~i handicapuri nu si-au dezvoltat nici conceptul ~i nici metodologia de recuperare medicala. Aceasta nu insearnna ca In aceste cazuri nu vorbirn des pre recuperare. Este yorba insa de abordarea socio-profesionala, educationala si psihologica a incapaciUitii ~i handicapului acestor bolnavi,

Dupa cum asistentaiJrofilactica ca ~i cea terapeutica si-au precizat metodele specifice ~i metodologiile utilizate In functie de obiectivele lor, tot astfel ~i asistenta de recuperare si-a definit propriile metode si tehnici de lucru. Acestea sunt:

- Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masotera-

pia, hidroterapia, electroterapia;

- Terapia ocupationala sau ergoterapia;

- Ortezarea ~i protezarea;

- Logopedia (ortofonia);

- Protezarea auzului;

- Protezarea vederii;

- Psihoterapia;

- Terapia educationala;

- Profesionalizarea si reprofesionalizarea.

Desigur ca recuperarea face apel ~i la diverse metode ale asistentei terapeutice (medicamente, intervenrf operatorii, dietetica, cure

balneare etc.). °

In incheierea acestui capitol este necesar sa mai precizam inca un aspect. S-a ararat ca asistenp, de recuperare se adreseaza deficitelor functionale generate In special de bolile cronice si traumatisme. Dar asistenta bolilor cronice s-a modificat conceptual in ultimul deceniu.

° rofilaxie pe incercarea de

Dupa cum se stie, accentul se pune pe. p . ._ ' de gradul I)

. . . lii croni e (profilaxie prunma sau

a prevent apanna b~ II cromc f t 'ilcr de rise, recunoscuti ca res-

rin atacarea cat mal precoce a ac 011.. '. 0

p . .. . d I - .: i respecnvei boli CIOfllce.

ponsabili posibili ai ~c_ an~~l1 _ obiectivul principal al asistentei se

Odata boala crornca aparuta, I bolii spre evitarea

r.. a recurentelor acute a e ,

indreapta spre. pr~~e~1I e . ' . evolutii disfunctionale si desigur, apartiei cornplicatiilor, eVlt~rea unei 'ezl'nta- profilaxia secundara

' . d lUI Aceasta repr .

'in unele cazun, a ecesu . I It din vechea conceptie a asis-

(sau de gradul 2) care a pre uat mu e

tentei tera~eu~ice, . _ S atatii (OMS), considerand asistenta

Orgalll~atJa. Mondiala a . a~acr~nice ca pe 0 continuare a con-

recuperatone dill cadrul b~lIlo . d nurnit-o profilaxie de gra-

. - de mal sus a mal e "

ceptului de asistenta . ..'.' vente in aspectele metodolo-

dul 3" Exista intr-adevar, intricari free _ ." dicale Un

., . I Ie recuperalll me I .

gice ale profilaxiei secunda~e ~~ c~~a~a coronariana este un obiec-

exemplu: antrenamentul .I~ de 0 ~n 12 in vederea combaterii factorutiv si 0 metoda a pro.filaxlel e gra u. n important mijloc de recupelui de rise, sedentan~mul, dar ;;~~ ~Ia~rul .profllaxiei de gradul 3" ..

rare functional a cardio-vascula I' . de demarcatie

.' . . te oreu sa tragem 0 rrue

In multe boli croruce, es ." dicala ele intricandu-se

. d a ~i recuperarea me, .

intre profilaxia se.cun .ar bi f dar foarte adesea ca metode ~I

deseori, poate mal putm ca 0 tee lye, 0'

metodologie de asistenta. desore diversele aspecte ale recupe-

in capitolele care vor urma bh pr de patologie ne vom lntalni

.. . I A • cipalele pro cme ,

ram medica e III prln. . t de interferenta a profi-

d f t cu realitatea acestui concep

destul e recven filaxi d zradul 3 (recuperarea medicala).

laxiei de gradul 2 cu pro I axia e to

18

CapitoIul II

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA iN AFECTIUNILE REUMATICE

,

Bolile reumatice, dupa CUIll se stie, reprezinta ~i in tara noastra grupul de boli cu cea mai mare morbiditate; practic, peste al 4-lea _ al 5-lea deceniu de viata neexistand persoane care sa nu fi acuzat sau sa acuze suferinte de vreun tip reumatic.

Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de asistenta con-

stau in asistenta terapeutica ~i de profilaxie secundara, .

Exista lnsa 0 serie de boli reumatice In care starile disfunctionale domina tabloul clinic si determina insa~i aspectul de zravitate al

- 0

afectiunii. 1n acestc situatii, a ne rezuma doar la proccdeele terapeu-

tice inseamna a-I condamna pe pacient temporar sau definitiv la 0 viata cu privatiuni rnotorji mai mult sau mai putin handicapante.

Sa interogarn, spre exernplu, pacientii eu polianrita reumatoida care intra in cabinetul medieului, asupra tratamentelor urmate. Ne vor arata un teanc de retete, dar nu stiu sa ne prezinte nici-o postura adecvata pentru articulatiile inflamate, nici-un exercitiu kinetic de menti-

nere a fortei musculare ~i a mobilitatii articulare. . .

F xisla trei principaJe categorii de boJi reumarice care prin itec'-;:,n!G lor ~i prin deficitul funcriona] ce-I determina reprezinta indicatia

majora pentru asistenta de recuperare. .

I. Bolile reumatice inflamatorii cu evolutie cronica, in primul rand poliartrita reumatoida si spondilita ankilopoietica alaturi de entitatile asemanatoare clinic (artritele reactive, spondilartritele seronegative) dar ~i alte artrite (infectioase, dismetabolice,endocrine) care, debutand acut, pot evolua ~i sub 0 forma cronica disfunctionala In timp.

20

2. Bolile reumatice degenerative in majoritatea cazurilor neprovocand deficit functional sau doar inducand eventual un deficit usor, pot deveni In unele 'situatii cauze al: unor incapacitati. f~nctional.e severe cu potential continuu evolutiv. In aceasta categone intra mal ale~ suferintele articulatiilor portante: sold (coxartrozele), genunchi

(gonalt~ozele), coloana lombara (spondilo-discaltroz~le). .

3. Bolile reumatice ale tesutului moale (muschi, tendoane, hgamente etc.) nu determina in general disfunctionalitati decat trecatoare, de scurta durata care au mai mult la baza durerea decat vreo modificare patomorfica. Totusi, exista cateva entitati din aceasta cate?ori~ . de boli care pot determina stari reale disfunctionale care necesita ~l program de recuperare adecvat. In aceasta categorie, i~ltra .in primul rand periartrita scapulo-hurnerala in stadiul de umar rmxt ~l de umar blocat, nevritele de incarcerare ientrapementi, sindromul de hiperlaxitate ligamentara etc.

*

Vom descrie In continuare cateva entitati reumatice care ridica In mod deosebit problcme de recuperate. Asa cum se arata si in "Cuviintul introductiv", nu aici este locul sa fie prezentate complet aceste boli, cele cateva date generale asupra bolii expuse nu reprezinta un rezumat al capitolului respectiv dintr-un tratat de reumatologie ci doar notiuni, uneori chiar . disparate, pe care sa se poata

sprijini problematica asistentei de recuperare. . ..

In acelasi timp, aceasta problernatica se va limita nurnai la posibiJita~iJc mC£iicului de mcdicina gcncrala

I f l

I

I

i

I

11.1. POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)

Dintre toate bolile reumatice, PR si bolile inrudite ridica cele mai multe probleme de asistenta In general, ~i de recuperar~ in spcci.al. .

PR reprezinta 0 boala inflamatorie cronica siste~11lca ~ll etiologie necunoscuta, caracterizata mai ales prin afectarca articulatiilor care de

21

obicei evolueaza continuu spre degradare, deforrnari, avand ca rezultat instalarea infirmitatilor, a incapacitatilor si in majoritatea cazurilor a handicapurilor.

Tendinta spre evolutivitate si agravare justifies aplicarea conceptului de protilaxie secundara iar cea de infirmitatc pe cel de rccuperare. Din acest motiv. metodologia celor doua tipuri de asistenta se intrica.

Preocuparea pentru acesti bolnavi nu cste justificata doar de sevcritatea disfunctionala a manifestarilor clinice ale bolii, ci $i de freeventa destul de mare a PR in populatia activa (0,5% - 1,5%), aceasta boala putand aparea la orice varsta inclusiv in copilarie (poliartrita juvenila), avand insa ca incidents de debut maxima decada 35 - 45 de ani.

De ascmcnca nu trebuic uitat faptul ca PR IllI cste 0 boala doar a articulatiilor, ci ea poate afecta treptat rnulte alte organe (rinichi, plamani, cord, ochi etc.).

I .1

H.I.I. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCTI0NAL /

Diagnosticarea cat mai precoce a PR este importanta deoarece aplicarea imediata a terapiei complexe ca si a masurilor de "igiena" rnioarticulara reprezinta singura sansa de a preveni sau macar limita aparitia ~i dezvoltarea deficitelor functionale severe.

Medicul de familie trebuie sa recunoasca sau sa suspicioneze inca de la debut boala pentru ca bolnavul sa fie dispensarizat in policlinica cat mai devreme.

Au fost elaborate de mai mult timp diverse criterii de diagnosticare al PRo Ultimele criterii de diagnostic propuse in 1987 de catre ARA (American Rheumatism Association) sunt aplicate in practica curenta.

Pentru a afinna prezenta PR sunt necesare cc ncomitent existenta a

minimum 4 criterii din urmatoarele 7: '

1. Senzatia de redoare (ruginire) articulara c. imineata pe 0 durata de cel putin 0 ora, fen omen debutat de eel rutin 6 saptamani.

2. Tumefierea a eel putin trei articulatii de cer putin 6 saptamani.

3. Tumefierea articulatiilor pumnilor, rnetacarpo-falangiene sau interfalangiene proximale de celputin 6 saptamani.

4. Turnefierea simetrica a unor articulatii.

5. Aspect radiografic al mainii caractcristic pentru PR (eroziuni, decalcifieri).

22

\

6. Prezenta nodulilor reumatoizi.

7. Prezenta factorului reumatoid in ser (latex sau Waaler-Rose pozitiv).

Asa cum se stie, PR este 0 bonia evolutiva, vechea denumire de "poliartrita cronica evolutiva" (PCE) sublinia in mod deosebit acest caracter.

Patogenia ei autoimuna cu stimulare antigenica pe term en ° lung obi ina sa nu luam in considerarc in asistarca acestei boli eventual ita-

b

tea opririi din evolutie sau a vindecarii (aceste posibilitati reprezinta

exceptii discutabile).

In evolutia sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fiind recunoscut pe baza unor criterii clinico-radiologice care exprima starea patomorfica articulata si musculara,

Stadiul I - precoce:

l '. Nu se inregistreaza radiogratic nici 0 modificare destructiva

locala.

2. Poate exista 0 oarecare osteoporoza vizibila radiologic. Stadiulll - modcrat:

I'. Radiologic osteoporoza evidenta cu sau Tara usoara distructie a osului subcondral. Posibil sa fie prezenta si 0 usoara distructie a cartilajului articular.

2'. Nu exista deformari articulare desi pot exista limitari chiar

marcate de mobilitatea articulata.

3. Atrotie rnusculara paraarticulara.

4. Leziuni ale tesutului moale extraarticular (noduli, tenosinovite). Stadiullll- sever:

I'. Radiologic elemente evidente de distructie de cartilaj si de os; osteoporoza.

2'. Deformari articulare: subluxatii, deviere ulnara a degetelor,

hiperextensie etc. dar tara ankiloza fibroasa osoasa.

3. Atrofii musculare extinse.

4. Leziunile tesutului moale extraarticular, de asemenea prezente. StadiullV - terminal:

1'. Anchilozele fibroase ~i osoase sunt prezente.

2. Toate celelalte criterii ale stadiului III sunt bineinteles prezente.

I 1°

not». Critcriilc care poarta un asterisc sunt obligatorii pentru a face incadra- ° rca intr-un stadiu sau altul.

23

Clasificarea acestor stadii, 'in general, poate oferi unele aprecieri ~i asupra starii functionale locale musculo-articulare, dar nu spune nimic asupra capacitatii functionale globale, asupra incapacitatilor bolnavului.

Exista 'inca din 1949 0 cIasificare a capacitatii functionale In PR emisa de Steinbrocker, valabila si azi, si care imparte capacitatea functionala restanta 'in 4 c1ase:

Clasa I : Capacitate functionala completa, toate abilitatile sunt mentinute, nu exista incapacitate sau handicap. (Atentie ! infirmitate poate exista).

Clasa a II-a : Capacitate functionala incompleta care insa permite 0 activitate obisnuita normala desi infirmitatea uneia sau mai multor articulatii (lipsa de mobilitate, de forta rnusculara etc.) exista. Incapacitatea se manifesta pentru activitati mai dcoscbitc.

Clasa a Ill-a: Capacitatea functionala restanta nu mai permite decat executarea unor activitati limitate, de autoingrijire, de ocupatii simple zilnice. Marea majoritate a activitatilor profesionale nu sunt posibile. Bolnavul are deja 0 incapacitate severa putand fi si un handicapat partial.

Clasa a IV-a: Pierderea severa a capacitatii functionale obligand pacientul sa ramana la pat sau in scaun cu rotile, nepermitand sat! permitand intr-o mica masura autoingrijirea. Handicapul este total.

Aceasta cIasificare functionala, desi facuta pe trepte prea largi, ne da totusi 0 imagine asupra dezastrului functional pe care PR il poate instala si, in acelasi timp, justifica pe deplin orice efort in asistenta acestor bolnavi pentru prevenirea acestor disfunctionalitati.

II. 1.2. ASISTENTA IN PR LA DOMICILIU

Desigur ca fixarea si ajustarea permanents a tratamentului in PR este sarcina medicului specialist din policlinica sau spital. Urmarirea acestui tratament pe termen lung, ca si mai ales a vietii familiale si sociale a acestor bolnavi, ar trebui sa fie in principal sarcina medicului de familie.

24

Ii,

II,

Vechiul aforism "nimic nu poate fi facut pentru poliartrita" este de mult depasit desi este adevarat ca un tratament care sa vindece PR nu a fost inca descoperit. in schimb, probabil ca in putine boli s-au incercat atatea terapii ~i s-a conturat un cadru al asistentei asa de complex. in tabelul I este redat programul complex al asistentei PR in functie de starea bolii.

TABELUL /

Programul de asistentl\ in P.R. (dupl1 G.E. Ehrlich)

, .,J

Stadiul mai Stadiul evo- Stadiul ter-
minal
Stadiul pre- evoluat luat (CII (modificari
coee (fora (fora sau ell modificdri ireversibile.
modificari eoleva ireversibile); fora sinovite
ireversibile) modificari sinovite active. semne
ireversibile) active degenerative)
• Oroguri antiinflama-
toare nesteroide - - - - ->
• Saruri de aur
Antimalarice ,-
• Penicilamina - - - - - - - - - - - ~
• Corticoterapie "
::
• Imunosupresoare "
• Sinovectomie - - "
- - ,-
• Artroplastii ,
.,..
• Fiziotcrapie ,
.,..
• Terapie ocupationala "
,-
• Recupcrare profesionala ,
.,..
• Psihoterapie , .1

Obiectivele acestei asistente pot fi rezumate astfel: - ameliorarea dureri i;

- reducerea sau suprimarea inflarnatiei;

- minimalizarea efectelor secundare nedorite;

- prezervarea functiei articulare si musculare;

- mentinerea sau revenirea la 0 viata product iva si cat mai activa,

Sa schitam in continuare locul si rolul medicului de familie in cadrul acestui program.

25

11.1.2.1 TERAPIA MEDICAMENTOASA

\

. ~edicamentul este "prietenul" de nedespartit al bolnavului Cll PRo Exista foarte mult~ medicamente recomandate si continua sa apara mereu altele. Practic to ate pot determina efecte secundare uneori de deosebita gravitate, care trebuie cunoscute, prevenite si tratate imediat ce apar.

Medicamentele utilizate se pot cataloga In cateva grupe principale:

1. Droguri ClI actiune lentd (slow-acting drugs), medicatie de fond, tara efecte antiinflamatorii, dar care ar putea °modifica ev'olutia proc.esului morbid. In acest grup, intra sarurile de aur, antimalaric~le de sinteza, D-pe.nic~lamina, imunomodulatoarele, imunosupresoarele.

Este 0 medicatie pe termen lung, de luni si ani de zile al carei efect poate deveni manifest eel putin dupa 3-6 luni. in zeneral este prescrisa de medicul specialist, urrnarirea pacientului trebuind ~a fie Taficutal atat clinic cat ~i prin teste biologice din sange ~i urina caci, e ecte e s.ecundare pot afecta tabloul sanguin, functia rinichiului sau cea hepatica, pielea, ochiul etc.

I.n .unele situatii, aceasta medicatie se administreaza In spital sau adrninistrarea se lncepe In spital si se va continua acasa.

.Medicul de familie va trebui sa urmareasca corectitudinea cu care p~clen!ul lsi ia medicatia, sa urmareasca secventialitatea examenelor biologice de control, sa surprinda precoce eventualele efecte secundare ce pot aparea.

2. Droguri antiinflamatoare nesteroide (AINS)

Sunt ~ed~camente ~u a.c~iune imediata antiinflamatorie, antialgica.

E.st~ ~~dlcatIa eea mal utilizata de bolnavul cu PR, este "piiinea lui zilnica , cu~ se spune. Aceasta medicatie este prescrisa de medic, dar este.l.u~ta ~I. d: pacient din.proprie initiativa sau la sfatul prietenilor, fan:lhel. EXI~ta 0 m~re vanetate de astfel de medicamente care, desi se mc~dreaza toate I~ grupa ~INS nu toate actioneaza prin aceleasi me cams me far~ac.odmamlce. In plus, toate sunt droguri cu efecte secun~a~e uneon chiar severe. Pentru un bolnav care este obligat sa-si a?mmlstreze astfel de medicamente, ani de zile, daca nu chiar toata v rata, este abs?lut neces.ar sa se faca 0 instruire amanuntita asupra acestor droguri, a modalitatilor de administrare (moment doza ritm cale d: admi~i~trare, asociere medicamentoasa etc.), a ~emneior d~ debut in apanna efectelor secundare. Medicul de familie va insista mereu asupra acestor aspecte cu ocazia fiecarui consult al bolnavului

26

eu PR, eu atat mai mult, cu cal III majoritatea cazurilor el este eel care face indicatiile pentru AINS.

In prescrierea AINS trebuic tinut seama de starea clinica ~i biologica a bolnavului (gradul procesului inflamator), de bolile asociate, de medicamentele disponibile, de costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutica, de efeetele secundare etc.

Deoarece aceasta medicatie urmareste reducerea procesului inflamator articular ~i periarticular, precum si sedarea durerilor, ea este considerata ca elementul eel mai important de ajutor in asistenta atat de profilaxie secundara, cat si de recuperare deoarece va permite mentinerea functiei articulate si musculare precum si aplicarea masurilor de kinetoterapie in vederea acelorasi scopuri.

Desigur nu este locul aici sa acordam 0 extindere mai mare asupra AINS. Yom prezenta doar, sub forma de tablou, cateva date rezumative asupra principalelor grupe medicamentoase de AINS (tabelul II).

TABELUL /I

Antlinflarnatoare ncstcroidc (dupa Harold Paulus)

Timp de
Dozii injumatii- Prize Efecte
Drogul g/z! tire 1/1 pe zi gastroin-
plasma testinale
(are)
1. Ac. hctcrocarboxiliei
Ac. aectilsalieilie 1-6 4-15 2-4 +++
2. Ae. fcnilaectiei
Diclofenac O.1-0J 1-2 2-4 ++
Ibuprofen 1,2-:1.2 2 3-6 ++
Fcnoprofcn 1,2-3,2 2 3-4 ++
Kctoprofen 0,1-0,4 2 3-4 ++
3. Ae. naftaleneaeetiei
Naproxen 0,25-1,5 13 2 ++
4. Ae. Indoleaeetiei
Indometaein 0,05-0,2 3-11 2-4 +++
Sulindac 0,3-0,4 16 2 +++
5. Ae. Pirolealkanoiei
Tolmctin 0,8-1,6 I 4-6 ++
6. Pirazolindionc
r:cnilhutazon~ 0,2-0,8 40-80 1-4 +++
7.0xie<lmi
Piroxicam 0,02 30-86 I +++ 27

Efectele gastrointestinale au fast trecute 'in tab lou deoarece sunt absolut generale putand merge de la simplele epigastralgii .pana la hemoragia digestiva. Exista desigur si alte efecte secundare importante: hepatotoxice, discrazii sanguine, anemie, nefrite, stari alergice e~~.

3. Droguri.antalgice simple utilizate pentru controlul durerii pentru a nu creste doze Ie de AINS. Astfel de droguri sunt: paracetamolul, antipirina, amidopirin, fenacetina, codeina, pentazocina (fo.~ral), noraminofenazona (algocalmin), clorzoxazona etc. Ele se utilizeaza c~ atare sau de obicei 'in asociere intre ele cu sau tara adaosul unut anti inflamator.

Desigur ~i aceste medicarnente in administrare cronic~ .pot ~~ea cfecte negative (sanguine, rennie, hcpaticc ctc.), dar la adrninistrari Interrnitente sunt destul de bine suportate.

Tot in aceasta categorie a drogurilor antialgice vom integra si rnedicatia psihotropa utilizata in scopul analgeziei neuroleptice pentru care formula cea mai eficienta este asocierea unui neuroleptic fenotiazinic si a unui antidepresiv.

. 4. Corticoterapia cu toata spectaculozitatea efectelor ei in PR este o medicatie care nu trebuie administrata dedit 'in cazuri cu to~ul deosebite (forme severe de PR cu febra, anemic marcata, neuropatie, prinderea seroaselor, vasculite etc.). Corticoterapia nici nu vindec.a nici nu previne degradarea articulata din PR si, In plus, este 0 medicatie cu .Jereastra terapeutica" foartc ingusta ca si drogurile imunosupresive, de altfe!. Amintim ~a .fereastra terapeutica" este diferenta intre doza terapeutica eficienta ~i doza toxicitatii minimale.

Corticoterapia in PR rarnane sa tie prescrisa doar de medicul

specialist din spital sau policlinica. .

o problema particulars este administrarea intraarticulara a unut corticoid (de preferat cu activitate mai prelungita). Se face un mare abuz de aceasta terapie ~i rezultatul este de multe ori necroza aseptica a capetelor osoase articulare.

Indicatiile reale pentru infiltratia cu un corticoid sunt:

a) Ameliorarea inflamatiei si durerii a 1-2 articulatii care nu

raspund la tratamentul sistemic; . .

b) Facilitarea programului de fizioterapie ~i recuperare medicala ca ~i a procedeelor corective ortopedice;

28

c) Tratarea pacientilor care nu tolereaza sau nu raspund la terapia sisternica;

d) Tratarea fenornenelor extraarticulare, ale tesutului moale (tenosinovita, bursita, sindrom de canal carpi an etc.).

o infiltratie intraarticulara nu va fi repetata mai devreme de 8-12 saptamani, iar 0 articulatie nu va fi punctionata mai mult de 4-5 ori pe an.

Pentru articulatiile portante, corect este ca dupa infiltratie, pacientul sa ramana in repaus 2-3 zile, iar apoi sa rnearga cu sprijin de baston inca 10-14 zile (din pacate nimeni nu aplica aceste indicatii care ar reduce pericolul necrozei aseptice).

II. J .2.2 TRATAMENTUL FlZICAL

Asa cum s-a putut vedea din tabelul I, medicina fizica i~i gaseste indicatia in toate stadiile PRo Obiectivele ei sunt: ameliorarea durerilor, lmbunatatirea circulatiei periferice, scaderea procesului inflamator, prezervarea si ameliorarea functiei musculoarticulare. Aceste objective sc rcalizcaza prin mctode fizicalc Ioarte diverse, posibil de aplicat in serviciile de fizioterapie ~i recuperare din spitale si policlinici.

Exista Insa ~i unele proceduri de fizioterapie ce se pot aplica si la domiciliul bolnavilor ~i care vor putea fi reeomandate de medicul de familie.

I. Aplicarea de cdldura locale creste pragul la durere, ameliorand durerea, scade contractura musculara reflexa, permite 0 mai usoara mobilizare articulara, pregateste articulatia ~i musculatura adiacenta pentru programul de kinetoterapie.

In conditii de domiciliu se poate aplica desigur doar cal dura superficiala prin baie calda partiala sau generala la 36,5°-37,5°, perna electrica, saculeti cu sare grunjoasa incalzita, eventual chiar aplicare de parafina preparata la domiciliu. Utilizarea caldurii profunde prin ultrasunet, unde scurte, microunde poate fi aplicata doar in serviciile de fizioterapie.

Efectele caldurii superficiale, mai ales asupra tesuturilor moi periarticulare, constant afectate in PR, sunt foarte bune, reducand mult cererea de medicatie antiinflamatorie antalgica. Procesul inflamator

29

articular acutizat (in pi in puseu) contraindica pentru cateva zile aplicarea de caldura, urmand ca accasra sa fie lnccputa ell tcmperaturi mai apropiate de neutralitate ~i treptat crescute.

Se recomanda 3-4 aplicatii zilnice cu durata de 20-40 min. Dupa aplicarea de caldura se vor executa exercitiile de gimnastica mai ales cele de intindere a tesuturilor retracturate. Baia calda generala de dimineata reduce mult durerile ~i redoarea articulata.

Asupra efectului intraarticular al caldurii superficiale, mai ales in cazul articulatiilor cu tesuturi moi de acoperire slab reprczentate, exista inca discutii contradictorii. inca nu s-a dat un verdict hotarator daca temperatura intraarticu lara scade sau creste in aceste circurnstante.

2. Recele - ca agent fizical terapeutic - este folosit si preferat de multi autori in tratarea unei articulatii inflamate.

Ca ~i caldura, ~i aplicarea de rece creste pragul la durere si scade spasmul muscular.

in acelasi timp, ambele aduc 0 imbunatatire a circulatiei locale cu deosebire ca recele determina 0 circulatie activa tara hiperemie de staza.

In tara noastra, aplicarea agentului rece (crioterapie) in reumatismul inflamator are 0 mai slaba traditie, dar efectele lui favorabile sunt reale.

Exista mai multe metode de aplicare locala a crioterapiei: compresele reci, compresele eu sparturi de gheata, punga de gheata, masajul cu calup de gheata, pulverizarea cu kelen. Noi preferarn masajul cu calup de gheata (pregatit intr-un pahar de plastic) deoarece efectul neplacut al reeelui este diminuat de excitatia mecanica a masajului cu calupul. Durata acestui masaj este variabila in functie de articulatie 6-10 min, ~i se poate rep eta de 2-3 ori pe zi pe aceeasi articulatie. Dupa aplicarea crioterapiei se vor face mobilizari articulare.

Atragem atentia ca, in cazul procesului inflamator articular ~i periarticular din PR, suportabilitatea recelui trebuie tatonata cu grija deoarece exista situatii in care bolnavul nu-l tolereaza (real sau chiar psihic).

3. Masajul uscat executat pe masele mus=ulare (nu pe articulatia inflamata) de catre un membru din familie este 0 alta procedura utila pacientului eu PR cu atat mai mult, cu cat el este obligat de boala sa ramiina in repaus perioade lungi de tirnp.

30

I!

.,

4 .. K~n~!O{e~·llJ)ia rarnane incontestabil eea mai importanta metoda ~. 1~~d~c.1I111 fizlc~ pcntru pre~:rvarea sau ameliorarea functici mioarcl 0 ~~tICC. Oat t lind ro I,ll I CI m recuperarea fllllctionaia a bolnavilor

u , vorn deschide 111 continuare un capitol separat

probleme. . cu aceste

11.1.2.3 KINETOTERAPlA

Pr~cizam de: la .i'nceput. c~ toate aspectele pe care Ie ridica tera ia o~upa~I~llala alatUl:1 de activitatea curenta a bolnavilor cu PR Ie v~ ?Its~u~a .1~tr-unlcaPltol separat de eel al kinetoterapiei desi sunt multme

III ncan mtre e e. '{

in cadru.1 kinetoterapiei se vor a?orda urmatoarele probleme:

t "11. Mfi e.ntlme~ea sau corectarea almiamentului segmentelor si a pos-

Ull or IZIO ogice; '{

~. Mellt~nerea sau ameliorarea mobilitatii articulare:

J '. Mentinerea sau ameliorarea fortei musculare '

dura~metoter~pia .(tipllri d: exercitii, ~umar de r~petari, intensitate,

~, numai sedinte et~.) rn .~R trebuie ajustata mereu starii clinicofun~tlOna.le a paclen.tulUI, .sta~1I de activitate a bolii, gradului de infla-

mane a:tlculara. Orientativ, m tabelul III, dam cateva . .: .

gradului de activitate a bolii (dupa E. Hess bazat pe stucl:~ell all4a9s9uPdra cazuri), ' e

Criterii de activitate in PR (dupa E Hess)

TABELUL 1/1

Aclivilale Activitate Activitate
sciizulii medie intensd
I. Nurnar de ore al redorii matinale 0 I 112 >5
2. Numar de articulatii dureroase
3. Nurnar de articulafii tumefiate <2 12 >34
4. FOl"lli de prehensiune (mmllg) 0 7 >23
- Barbap >250 140 <55
- Femei
5. Numar de secunde pentru a merze 15 m >180 100 <45
6. VSH la I ora (rnm) b <9 13 >27
<II 41 >92 Pf~cesul. inflarnator in PR cuprinde toate structurile: slnoviala ca~sula, tecile tendoanelor, bursele periarticulare muschu tesutui su cutanat. Edemul inflamator este prezent, cr~scand p~e~iunea

31

tisulara periarticulara, proces algogen care se supraad~uga ~resiu~ii crescute intraarticulare, ea insa~i foarte dureroasa. Once nuscare In aceste conditii va provoca dureri intense. Pentru a preveni mo?iliza~ rea se instaleaza contractura musculara ca 0 "atelare musculara , mal ales pe grupa musculara a flexorilor si adductorilor. In pozitia de flexie se ~tie ca se realizeaza cea mai mica presiune intr~aIticulal:a.

Inactivitatea articulata determinata de durere pernute orgaruzarea fibroasa a edemului ell coalesccnta planurilor de alunecare a tesuturilor, ceea ce va reduce ~i mai mult miscarea articulata. Treptat apar scurtari tisulare (mai ales musculare) adaptative cu reducere celulara, foarte greu de redresat.

Intraarticular distrugerea cartilajului, a osului subcondral, a capsulei ~i ligamentelor, ca si invadarea fibroasa a spatiului arti~ular compromite definitiv miscarea articulata .. M.uscula~ura a~tacenta se hipotrofiaza nu numai prin inactivitate, Cl ~l datorita unui proces degenerativ direct determinat de boala. .... .

Distructia articulata ~i dezechilibrul muscular din jurul articulatiei

determina subluxatia, deviatiile segmentelor.

Kinetoterapia trebuie sa tina seama de to ate aceste aspecte.

I. Mentinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor si posturilor jiziologice

Inca din perioada de debut a bolii, se va incepe cu acest obiectiv.

Se va explica pacientului modalitatea de evolutiea bolii si pericolul

de fixare a articulatiilor in pozitii vicioase, nefunctionale. .

a) Evitarea flexumului de genunchi ~i sold, pozitie pe care pac len-

tul 0 ia cu scop antalgic. .' ..

- Se va evita statuI prelungit pe scaun sau fotoltu. In POZ1t1a sezanda pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alaturat, genunchiul fiind extins.

- In pat (pat tare) membrele inferioare vor fi tinute lntinse. Se vor evita pernele sub genunchi.

_ Progresiv se va pastra pozitia de decubit ventral, pana la

60-90 min pe zi 'in sedinte intennitente.

- Utilizarea unor suporti sub glezna (decubit dorsal) pentru rnentinerea in extensie a genunehiului, sau saculeti Cll nisip pe genunehi.

32

- Utilizarea (eventual) in timpul noptii a unei atele de genunchi postcrioare ca sa asigure extensia completa.

00 Utilizarea sprijinului de baston, carje. cadru la mers In perioada puseului intlamator pentru descarcarea articulatiilor portante.

b) Evitarea flexiei plantare si varusul piciorului ca si degetele in ciocan, deviatiile cele mai obisnuite ale piciorului in PRo

- Se confectioneaza 0 atela posterioara (gamba-calcai-talpa) pentru mentinerea piciorului 'in unghi de 90° eLi garnba. Atela se confectioneaza din materiale termoplastiee, gips sau alte materia Ie improvizate. Se poarta noaptea ~i in timpul repausului dium la pat, sau pe fotoliu.

- Utilizarea unor sustinatori plantari care sa prezerve boltile piciorului (inclusiv bolta anterioara transversala). Se vor purta 'in toate tipurile de incaltaminte, permanent.

- La fernei, se va reduce inaltimea tocului, in asa fel lncat presiunea maxima sa cada in scobitura din mijlocul plantei si nu pe artieulatiile metatarso-falangiene.

- Incaltamintea sa fie comoda, usoara, destul de adanca pentru a permite flexia degetelor inauntrul ei.

c) Evitarea devierilor mainii si a dislocarii falangelor este de prima importanta deoarece marea majoritate a PR afecteaza articulatiile mainii, creand in timp severe invaliditati cu incapacitati si handicap.

- Se 0 confectioneaza 0 atela din gips sau materiale termoplastice care sa fixeze pumnul in usoara extensie (10°-25°), degetele in flexie de 30°-40° (in articulatiile metacarpofalangiene), policele 'in pozitie de abductie-opozitie (pozitie volara fata de eel de al 2-lea metacarp) ~i nu laterala. Atela trebuie sa blocheze In acelasi timp posibila deviere cubitala. Aceasta ar fi 0 atela "completa" dar pot fi utilizate si atele "partiale" care urrnaresc prevenirea sau 0 corectarea numai a eventualei deviatii a pumnului sau degetelor etc. ~n raport cu localizarea procesului inflamator la anumite articulatii. In figura I sunt prezentate cateva modele de astfel de ate Ie.

In plin proces 0 inflamator, atelele trebuie mentinute cat mai rnult timp, noaptea intreaga ~i 0 buna parte din zi. In acestfel, nu numai ca se evita devierile, dar se diminueaza mult ~i durerile. In afara puseelor acute, atela va fi aplicata nocturn si in perioadele de repaus din timpul zilei.

3 - Rccupcrarea medicala la donuciliul bolnavului - cd. 132

33

Fig. /.- Modele de atelc (ortcze) pcntru prevenirca deviatiilor nuiinii reurnatoide.

- Se vor evita activitatile care solicita mult flexorii degetelor (In special flexorul lung), deci se prefera apuearea obiectelor eu ambele maini nu doar cu 0 mana, prehensiunea va folosi rnai rnult palma decat degetele; pentru cele mai diverse activitati, atunei cand este posibil, se VOl' utiliza In special podul palmei ~i marginea laterals a mainii,

- Se VOl' evita activitatile In eare pozitia rnainii este de flexie In metacarpofalangiene ~i extensie In interfalangienele proximale (pozitie In care interososii si lumbriealii sunt contractati ~i scurtati), putandu-se favoriza deformarea In "gat de lebada". VOl' fi preferate pozitiile de tlexie ale interfalangienelor proximale cu extensie de metacarpofalangiene (care intind musculatura intrinseca a mainii).

- Se vor intari muschii extensori ai degetelor pentru a preveni deviatia cubitala.

- Se VOl' evita activitatile eare obliga la mentinerea unei pozitii de deviere a pumnului, respectiv se va actiona In asa fel incat sa se

34

pastreze 0 alinicre pcrfecta a mainii eu antebratul. Eventual pan a la capatarea acestei obisnuinte se va aplica un manson rigid la nivelul pumnului. .

d) Prevenirea deposturarii eotului si In special a blocarii lui este 0 problema dificila. De obicei, deficitul care se instaleaza la cot este de limitare a posibilitatilor de extensie. 0 picrdcrc de 30°-40° din capacitatea de extensie a cotului poate f bine suportata. Peste aceste unzhiuri functia mernbrului superior devine deficitara. A incerca

t> , •

pastrarea unei extensii complete prin utilizarea de atele nu este recomandata deoarece ar putea compromite flexia cotului, disfunctie severa, invalidanta. in general, In PR flexia este conservata,

In situatii de procese inflamatorii importante 5i persistente ale cotului, singurele atele utilizabile sunt cele alternante de flexie si de extensie, schimbate la aproximativ 6 ore.

o atentie deosebita este acordata posibilitatii de a prona mana.

Pentru aceasta, se va mentine intotdeauna antebratul si mana In pozitie de pronatie (eel putin 20°-25°) atilt In timpul activitatilor, cat mai ales In repaus. 0 atela de pronatie poate fi utila.

e) Pentru umar, perieolul este de blocarc a flexiei, abductiei ~i rotatiei externe.

Sunt foarte rare cazuri Ie In care este nccesara atelarea umarului.

Recomandam doar sa se deanna eu 0 perna intre brat ~i trunchi (pastrarea abductiei), mernbrul superior sa nu fie sub nivelul trunchiului, se va sprijini pe 0 perna (eonservarea flexiei). Si In timpul zilei se va purta intermitent 0 pema sub axila pentru a rnentine bratul usor abdus.

·1

I

2. Mentinerea SOli corectarea inobilitdtii articulare

Pierderea treptata a mobilitatii articulare constituie, In fond, 111- firmitatca obisnuita a bolnavilor cu PRo

Proccsul inflarnator articular ca ~i durerca articulara sunt cauzcle directe care limiteaza miscarile Inca din primele faze ale bolii. Acesta este momentul In care se poate actiona deoarece mai tarzi» ~avansate de ankiloza articulata doar chirurgia ortoj

utila,

'[ . 11

1

I

.--

".

Depasirea rcdorilor articulate matinale se poate face prin exercitii de gimnastica, miscari active, executate inainte de scularea din pat a bolnavului. Se executa ordonat miscari in toate articulatiile inccpandu-se eu articulatiile degetelor, pumni, coate, umeri, ap~i se treee la membrele inferioare. Se reia de 2 - 3 ori suecesiunea acestor

. mobilizari articulare.

Miscarilc trebuie exccutatc absolut pe toata amplitudinca posibila si pe toate directiile de miscare, Miscarile vor fi lente.

Este de asemenea reeomandabil ea inainte de a se incepe programul de "desruginire" matinala sa se administreze 0 aspirina sau un alt ant i inflamator - antalgic. Ideal ar fi ca aceasta gimnastica sa poata fi facuta in apa calda, in baie.

In timpul zilci, bolnavul ell PR va executa eel putin 2 sedinte a I S' de kinetoterapie pcntru mobilizarc articulata. Modalitatea de executare - metodologia - este in functie de starea clinica articulata, de stadiul procesului inflamator. Uneori este necesar ca bolnavul sa fie ajutat de un mcmbru din familie pentru executarea miscarilor pasivoactive si aetivo-pasive.

Intensitatea exercitiilor este determinata de durerea ~i diseonfortul care pot aparea dupa programul de gimnastica. Daca acestea apar sau se exacerbeaza $i dureaza mai mult de 1 - 1 1/2 ora dupa executarea programului este 0 dovada ca s-a depasit intensitatea adecvata a exercitiilor pentru starea bolnavulu: din acel moment.

Deoarecc siarca clinica a articulatiilor unui bolnav eu PR J1l1 este intotdcauna acecasi, desigur ca si tipurile de exercitii pentru mobilizarea articulara VOl' fi difcritc, ca ;oi intensitatea acestora.

P.acicntul va invJla programul eomplet de kinetotcrapic intr-un centru specializat (serviciile ~i scctiile de reeuperare medicala si fiziotcrapie). Pcmru nicdicul generalist vom sel ctiona in eontinuare doar catcva excrciti i de baza, pe care acesta Ie v. urmari sa fie respectale de bolnav.

Pentru I/Ulna:

Mobilizarca purnnului ~i miscari de flexie-extensie ~i abductie-adductie se realizeaza din toate eele 3 pozitii ale antebratului (supinatie, pronatic, neutra). De asernenea, sc executa cu degetele

intinse si ell dcgetelc flcctate. .

36

~i ~l

- Mobilizarea In metaearpofalangiene se face pe flexie-extensie eu interfalangienele extinse si cu ele fleetate. Abductia-adductia degetelor se executa ell palma pe masa,

- Mobilizarea interfalangiana se antreneaza mentinand MCF in extensie, apoi In flexie de 90°.

Pentru col:

- Exersarea flexiei-cxtcnsici eotului din pozitii cat mai variate ale membrului superior: brat la trunehi, brat la orizontala in plan frontal sau/si sagital, brat la zenit.

- Miscari de prono-supinatie eu cotul lipit de trunehi. Tinerea in mana aunui bastonas faciliteaza exercitiul,

Pentru umdr:

- Miscari globale ale umarului: ridicari-coborari, rotatii intr-un sens ~i in altul.

- Miscari de abductie-adductic, flcxie-extensie ale bratului (cotul intins).

- Cu ajutorul unui baston, care se apuca eu ambele maini, se executa miscari de ridieare deasupra eapului, miscari de basculare a bratelor (intinse) spre stanga ~i dreapta etc.

Pentru solduri:

- Miscari de flexie ~i abductie exeeutate din pozitia de deeubit dorsal si lateral.

- Miscari de .pedalare'' din decubit dorsal prin care sunt antrenati ~i genunehii.

- Miscari ale Intregului membru inferior prin aluneearea pieioarelor pe 0 placa lucioasa, flectand ~i extinzand soldurile (~i genunehii) sau exccutand abductii cat mai ample. Pozitia este de decubit dorsal.

Pentru genunchi:

- In cadrul miscarilor pentru solduri sunt antrenati ~i genunehii.

- Flexii-extensii din genunchi din pozitia sezand pe un scaun.

Pentru picioare:

- Din decubit dorsal sau pozitie sezand pe scaun se executa toate miscarile posibile din glezna (flexie-extensie, circurnductie, inversie-eversie ).

- Miscari de flexie-extensie ale degetelor din decubit ea ~i din sezand pe seaun eu pieiorul usor sprijinit pe sol.

".'

~.

.1

,

'. "

~~ _' .

Toate accste miscari active vor f execurate pe toata cursa de mobilitatc a Iiccarci dircciii de miscarc III toate articulatiilc.

Dar uchuic suhliuiat CJ accast~1 miscurc ~Ictiva nu cstc Sllliciellt;1 pcntru a prevent sail rnai ail's a combatc tcndinta de scurtarc (contractare) a tesutului moale periarticular care va determina treptat limitarea de amplitudine articulata.

In aceste situatii, exercitiile de intindere tisulara (stretching) devin obligatorii. La domiciliu, pacientul va fi ajutat de un rnembru din familie care, la lirnita maxima de amplitudine a exercitiilor active facute de pacicnt, va cxcrciia 0 prcsiune (0 impingcrc) modcrata. foqnnd pcntru cfitcva sccundc (8" - 20" in Iunctic de marirnca articulutici) respect iva directie de rniscare. Aceasta Iortare nu trebuie sa provoacc durere, cl doar senzatia de intindere articulara, Repetata de cateva ori

. pe zi, se va evita retractura tesuturilor mai ales a muschilor, ~i se va mentine supletea articulata.

Strcrchingul estc 0 tchnica dc kinctotcrapie simpla pc care mcdicui de familie va trebui sa si-o insuseasca pentru a 0 putea explica bolnavilor sai nu numai cu poliartrita reumatoida. ci si cu multo altc afectiuni In care ex isla reducerea mobilitatii articulate.

I

~ I I

3. Mentinerea sail ameliorarea fortei museu/are

Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu PR se recornanda tehnica contracriilor izometrice care nu implies in nici LIn· fcl

art iculatia. \

Dupa cum se stie, forta unui [rnuschi poate fi marita (sau mentinuta) fie prin contractii izornetrice, deci fara mobilizare de segmente, fie prin contractii izotone (cu mobilizare de segmente) dar executate cu rezistenta.

Exercitiile izometrice au ~i avantajul de a fi foarte simple, dureaza putin, nu cer instalatii deosebite pot fi executate oricand si oriunde.

Pentru a tonifia un muschi trebuie sa realizam 0 contractie izomerrica cu peste 35 - 40% forta din forta maxima a muschiului din acel moment (de preferat 0 forta de 60 - 70%). Ourata acestei contractii este de ordinul secundelor 5" - 6". Daca se realizeaza 3 - 4 astfel de contractii pe zi (cicci cca 20" cle contractie izometrica) este absolut suficient pentru a asigura 0 crestere cle forta a muschiului (sau grupului muscular) 'in contractie.

I

I

I

.1 i

I

I

38

, .

Tehnica propriu-zisa a exercitiului izornetric se bazeaza pe contrarca unci miscari, la diverse unghiuri ale accstei miscari, contrare care sc reali/.ca/.a de llil asislellt dill Iamilic. de pacicnt cu ajlltorlll membrului opus, prcsand intr-un perote sau 0 mobila etc. Un cxcmplu: stand pe un scaun se face extensia gambei prin incercarea de a

ridica" CLi piciorul un dulap, birou, pat etc.

" In general, pacientii inva~a aceste exercitii 'in se.r~iciile de recuperare medicala, dar prin simplitatea lor, aceste exercitn pot fi recornandate ~i urmarite in timp ~i de carre medicul de medicina generala.

Sc va cia 0 dcosebita atcntic "in special mcntincrii fortci musculaturii cxtcnsoarc a dcgctclor de la mana si a musculaturii intrinscci a l11ail~ilor (deviatiile si impotenta functionala a mainii au la ~aza ~l deficitul acestor muschi); rnusculaturii extensoare a antebratului ~I abductoare a bratului; musculaturii extensoare a coapsei si a gambei; musculaturii dorso-flexoare a piciorului siflexoare a degetelor de la picioarc. Dcsigur ~i cclclalte grupc muscularc vor fi lucratc, dar accentul va cadea pe cele de mai sus sau de la caz la caz pe musculatura cu tendinta rapida la dcgradare datorita neutilizarii ei.

Estc cunoscut faptul crt llll muschi neutilizat picrde zilnic 3 - 5% din forta sa. In cazul PR procesul inflamator si durerea intensa articulara care blocheaza orice mobilizare articulara creeaza conditiile unei astfel de neutilizari musculare. Trebuie adaugat, de asemenea, ca In PR exista ~i 0 afectare directa a fibrei musculare care va grabi procesuI de atrofie musculara prin neutilizare.

Exercitiile izometrice executate cu regularitate vor arneliora nu numai forta rnusculara, ci ~i rezistenta rnuschiului, aspect important rnai ales pentru pacientii care i~i continua activitatea fizica profesionala sau doar casnica.

Un rol important 'in obtinerea rezistentei musculare 11 are terapia

ocupationala pe care 0 abordam 'in continuare.

11.1.2.4. TERAPIA OCUPATlONALA

Reprezinta 0 metoda speciala a kinetologi~i unna~·ind. refac~rea mobilitatii articulare sub toate componentele ei: amplitudine articulara, forta ~i rezistenta musculara, coordonarea ~i abilitatea l11i~caril~r 'in contextul si 'in scopul castigarii unei maxime independents la domiciliu, 'in colectivitate, la loclil de munca.

'-'f

Este evident deci de ce se acorda astazi in toate centrele de recuperare 0 atentie deosebita acestei metode in programul de recuperare, al holnavilor cu PRo Ergoterapia are doua aspecte care sunt distincte doar din punct de vedere didactic.

a) Ergoterapia "specifica" cuprinde acele activitati care au maximUIl1 de adresabi litate si solicitare asupra deficitului functional propriu-zis al pacientului, respectiv asupra articulatiilor ~i musculaturii afectate.

b) Ergoterapia "globala", .nespecifica'' cuprinde acele activitati care se adreseaza nu deficitului functional acuzat de boala, ci organismului in general sau/si segmentelor corpului ramase indemne ~i care pot compensa marils disfunctii ale segmentelor afectate.

Activitatile recomandate bolnavului cu PR in cadrul terapiei ocupationale vor tine seama bineinteles de deficitul existent, dar pe primul plan vor fi cele care se executa eu mainile caci, in majoritatea cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capaeitatea functionala a membrelor superioare In general, si a rnainilor in special. Este de asemenea usor de lnteles ca aceasta pierdere este deosebit de handicapanta.

Activitati ca: tesutul, impletitul. modelatul, daetilografiatul, desenatul, miinuirea marionetelor, gravatul etc. reprezinta doar cateva exernple de terapie ocupationala ,.specitica" in PRo Mentinerea abilitatii rnainii necesita executarea in cateva reprize pe zi a unor astfel de activitati totalizand 2- 6 ore zilnic. Activitatile ocupationale nu trebuie sa determine dureri si oboseala marcata rnusculo-articulara. La aparitia acestor dezagremente, activitatea fizica va f oprita, bolnavul se va odihni pana la disparitia fenomenelor.

Exista 0 serie de profesiuni care prin activitatile ~i gestualitatile necesitate reprezinta 0 reala binefacere pentru bolnavi deoarece se incadreaza cerintelor unei terapii ocupationale adecvate deficitelor functionale ale bolnavilor. Medicul de intreprindere, ca ~i medicul de familie, trebuie sa analizeze atent restantul functional ~i necesitatile kinetoterapice ale pacientului in raport cu caracteristicele ~i s~licitarile fizice ale locului de munca,

40

Datorita accstor aspecte se considera pe buna dreptate ca terapia ocupationala este metoda care face indisolubil legatura lntre "recuperarea medicala" si "recuperarea socio-profesionala".

Tot ca terapie ocupationala eu efeete favorabile asupra deficitului functional rnioarticular trebuie considerate multe din activitatile casnice. Astfel sunt deosebit de utile: curatatul si to-atul zarzavatului, spalatul vaselor (cu apa calda), spalatul geamurilor, stergerea prafului etc. Este 0 constatare curenta In clinica ca pacientii cu PR care sunt obligati sa desfasoare zi Inie 0 rnultitudine de activitati fizice ocupationale I~i conserva mult timp functiile motorii spre deosebire de cei care au activitati mai mult sedentare.

In metodologia terapiei ocupationale pot intra ~i 0 serie de elemente recreative sau sportive. Astfel, unele jocuri cu mingea, tintar, pop ice, biliard, tenis de masa, jowl de table sau dame etc., pe langa faptul ca sunt distractive, solicita abilitatea mioartrokinetica.

Alegerea tehnicilor de terapie ocupationala tine seama desigur de restantul functional al pacientului, dar aceste tehnici trebuie sa fie variate, sa nu plictiseasca, sa fie acceptate cu placere de pacient, pe cat posibil sa fie utile, sa fie usor de invatat etc.

in ultimii ani s-a des prins din continutul global al terapiei ocupationale 0 categorie de activitati denumita activitati ale vietii zilnice (activities of daily living = ADL) care cuprind practic totalitatea gestualitatilor vietii noastre cotidiene: imbracat, rnancat, mers, igiena personal a, gatit etc.

Posibilitatea unui bolnav cronic cu deficite functionale de a executa gesturile cerute de ADL a fost utilizata si ca testare globala a capacitatii functionale a acestuia, precum ~i drept criteriu de incadrare in diverse grade de invaliditate. In acelasi timp insa, ADL reprezinta ~i principalele "tehnici" de terapie ocupationala utilizate in recuperarea bolnavilor handicapati inclusiv a eelor cu PRo

Medicul de familie trebuie sa insiste ~i sa explice bolnavului cu PR importanta de a desfasura singur, tara ajutor, cat mai multe daca nu totalitatea activitatilor obisnuite zilnice. Eventualele dificultati initiale vor diminua sau disparea dupa repetarea cu perseverenta a respectivelor activitati,

In cazul In care deja s-a instalat ineapacitatea functionala, continuarea executarii activitatilor vietii zilnice trebuie realizata usurand

41

gestica prin cele mai diverse amenajari, modificari ale obiectivelor de utilizare curenta care sa Ie faca maniabile In noile conditii de handicap motor. Cateva exernple: ingrosarea rnanerelor tacall1~rilor pentru mainile reumatoide care nu mai au 0 prehensiune cornpleta; scaune ~i WC-lII'i mai inalte pentru genunchi sau coxofemurale imposibil de a se rnai flecta suficient; vase de bucatarie usoare cu manere duble pentru a putea fi purtate de bofnavefe cu rnaini defonnate ~i fipsite de forta; irnbracaminre cu uncfe simplificari in confectionare pcntru a asigura usurinta imbracatului si dezbracatului 'in conditiife unor urneri ~i coate bfocate, Tara nasturi pentru rnaini care nu rnai au abilitatile obisnuite; boreane, cutii etc. eu capace care se deschid ~i se InciJid simplu nu prin insurubarc sau presare; pantof tara sireturi user de incaltat, cu incaltatoare fungi care nu obliga bolnavul la aplccare; usi care se pot deschide doar prin impingere; intrerupatoare electrice lasate rnai jos, basculante si nu cu butoane care se roteaza etc. Desigur ca astfcl de cchipamcntc In casil so adaptcaza ncvoilor bolnuvului, necesitatea lor fiind descoperita mereu dc acesta In cadrul activitatii safe zilnice caci, repetam, aceasta activitate cotidiana nu trebuie ni~i un moment sa fie abandonata.

Realizarea echiparnentului necesar ADL, din pacate, nu este rezO.lvata la noi in tara intr-un mod sirnplu, standardizat. Ramane pe pnrn plan rezolvarea improvizata in fiecare caz In parte cu mijloace familiale.

11.1.2.5. TRATAMENTUL ORTOPEDOCHIRURGICAL

Poliartrita reumatoida beneficiaza - in aproape toate etapele ~volutive prin care trece - de diverse tratarnente ortopedochirurgicale. Incepand cu aplicarea atelelor ~i ortezelor preventive ale deforrnatiilor sau de corectare a lor, continuand cu sinovectomiile totale articulare ~i terrninand cu aplicarea protezelor articulare sau cu chirurgia corectoare, de realiniere articulata, ortopedochirurgia poate participa cu mare eficienra fa programul complex de asistenta a acestor bofnavi.

Din pacate, In tara noastra, foarte putini pacienti cu PR benefi- - ciaza de acest tratament $i aeeasta din cel putin doua cauze majore. In primul rand, ignorarea de catre medicul curant al pacientului (indiferent de specialitatea lui) a momentelor eelor mai oportune, in

42

funciie de stadiul bolii, pentru 0 anumita interventie ortopedochirurgicala. Cel mai pregnant cxemplu aici este cel al sinovectomiilor. In al 2-lca rand, experienta redusa a multor specialisti ortopezi in "chirurgia reumatologica" ~i in acelasi timp lipsa cronica a protezclor articulare adecvate.

Medicul de familie trcbuie sa fie avizat asupra indicatiilor 01'10- pcdochirurgicale In PR, asupra mornentului ~i tipului de interventie, sa poata cxplica bolnavului ncccsitatca accstci interventii ~i sa-l dirijeze spre centrele spitalicesti cu reputatie in aceste interventii.

Poliartrita reumatoida rarnane cea mai importanta problema din domeniul reumatologici cu care se confrunta medicul generalist at at in cadrul cabinctului de dispcnsar, cal ~i la dorniciliul bolnavilor. Dcoarece aceasta boala determina serioase infirmitati, necesitatea asistentei de recuperare nu mai poate fi negata. Aceasta asistenta este lnsa un act medical de continuitatc. Daca astazi indicele de invaliditate a bolnavilor ClI PI{ la noi In tar:1 cstc prca crcscut, uccasta SI.! datorcaza, crcdcm noi, mai ales ncantrcnarii mcdicului generalist in accst gcn de asistenta.

II. 2. SPONDILITA ANKILOPOIETICA (SA)

Cea de a doua entitate nosologies a reumatismului inflarnator cronic care pune serioase probleme disfunctionale, deci de asistenta recuperatorie, este SA.

La fel de enigmatica sub raport etiologic ca si PR, aceasta boala pare sa se inscrie tot mai rnult in randul afectiunilor cu predispozitie genetica, dar care devin manifeste clinic sub influenta unor foarte variati factori de mediu, probabil In majoritate infectiosi, dar sigur Inca multi ramanand necunoscuti.

Boala a subiectilor tineri sub 40 de ani, barbati (In special) dar si femei, se prezinta cu 0 incidenta intre 0,4 si 1,6% din populatie 'in functie de zone ~i rase (rnai frecventa la albi decat la negri).

Se spune ca diagnosticul de SA se pune "de la usa", din mornentul in care bolnavul intra in cabinetul medical. Acesta este insa un diagnostic tardiv, intr-un moment in care deja s-au instalat majoritatea

43

infinnitatilor motorii ~i cand sanscle de recuperarc functionala sunt mici. Evident ca idealul cste un diagnostic precoce care sa permita luarea tuturor masurilor necesare limitarii deficitelor aparatului locomotor ca ~i ale altor sisteme,

Ca ~i in cazul PR, 'inca cu peste 25 ani in urma, au fost elaborate criterii standard penrru diagnosticul SA, criterii care all fost pe parcurs completate de divcrsi autori. Setul de criterii OMS din 1961 alcatuit in sedinta de la Roma sta· de fapt la baza tuturor celorlalte incercari de a defini SA. lata acest set de criterii:

[1.2.1. DIAGNOSTlCUL CLINICO-FUNCT[ONAL

A. CRITERII CUNICE

1. Lombalgie joasa si redoare cu durata mai mare de 3 luni, care

nu cedeaza la repaus.

2. Durere si redoare in regiunea toracica.

3. Limitarea mobilitatii lombare.

4. Limitarea expansiunii toracice.

5 .. Anamneza sau prezenta de irita sau seehele ale acesteia.

B. CRiTERIUL RADIOLOGIC

6. Sacroileita bilaterala (cu excluderea artrozei sacroiliace).

N B. Diagnosticul este permis in prezenta asocierii criteriului radiologic cu oricare dintre criteriile clinice.

Prinderea sacroiliacelor (cu evidentierea radiologica) este un factor sine qua non in SA, desi se mai discuta si de extrem de rarele situatii in care ar fi existat forma de SA lara sacroileita, Din acest motiv, toate criteriile de diagnostic, aparute in ultimele 2 decenii includ sacroileita bilaterala ca elementul de certitudine al bolii. .

Medicul de medicina generala (de familie) este insa pus deseori in situatia de a fi primul medic care consulta un bolnav in momentul debutului bolii cand tabloul clinic este incomplet, iar radiologia neconcludenta.

Institutul de Reumatologie din Moscova a alcatuit 3 grade de criterii pentru 0 SA suspecta, SA probabila si SA certa.

44

SA SII.I'PCC/('i:

I. Anamnestic lombalgie in a doua parte a noptii, cu redoare lornbara matinala;

2. Dureri pseudoradiculare in fese-coapse eu durata de minimum

3luni; .

3. Irita recidivanta;

4. Monoartrita (mai ales genunchiul);

5. Pozitivitate de l-ILA--S27.

SA probabila:

La cele 5 puncte de mai sus, se pot adauga:

1. Rigiditatea cutiei toracice;

2. Limitarea mobilitatii coloanei vertebrale;

3. Spasm muscular paravertebral;

4. Sindrom biologic de inflamatie mezenchimala (YSl-I, proteins C reactiva, hiper alfa-2-globulinemie etc.).

SA ceria:

La semnele de mai sus se asociaza imaginea de sacroileita pe radiografie.

Un tab lou clinic sugestiv pentru un proces inflamator al coloanei n schiteaza A. CHin.

Lombosacralgia: 1. debuteaza insidios cu disconfort lombo-sacrat; 2. la varste tinere, sub 40 de ani; 3. dureri ce persista de mai mult de 3 luni; 4. asociate cu redoare matinala; 5. care se amelioreaza dupa exercitii.

Reamintim ca SA poate avea un debut doar periferic, cu monosau oligoartrtta, mai ales la articulatiile centurilor, tabloul clinic comyletandu-se pe parcurs.

lnarrnat cu criteriile de diagnostic, medicul de familie poate suspiciona clinic spondilita si sa 0 indrurne spre policlinica sau spital pentru precizarea radiologies sau eventual scintigrafica a pierderii sacroiliacelor. Cel mai implicat in aceasta boala trebuie sa se cons idere rqedicul de intreprindere, dat fiind varsta tanara de debut a bolii, precum ~i rolul fast sau nefast al locului de' munca in evolutia functionala a bolii, asa cum se va vedea mai departe.

Diagnosticul precoce este absolut necesar, deoarece ideea mai veche ca orice SA ajunge inexorabil tot la ankiloza vertebral a, handicapand bolnavul, nu este deloc reala, In afara de faptul (pe care lnsa nu trebuie sa contam) ca boala poate prezenta ~i spontan remisiuni,

45

evolutii extrern de lente sau opriri in cvolutie, spondilita poate ave a sub un tratament complex ~i insistent 0 evolutie favorabila daca mijloacele terapeutice sunt aplicate precoce ~i continuate cu perseverenta. Statisticile arata ca aproximativ 65% dintre bolnavi pot duce, in accst fel, 0 viata normals desfasurandu-si intreaga activitate profesionala. Ceilalti 35 - 40% VOl' dezvolta din pacate infirmitati severe ale coloanei sau articulatiilor centurilor (rnai ales a soldurilor). Prinderea articulatiei periferice, mai ales mernbrelor inferioare, este prezenta in 20 - 30% din cazurile de SA.

Capacitatea functionala restanta a bolnavilor sta la baza unor lncadrari in clasc de invaliditatc, catalognri dcstul de largi dar care permit rapid 0 oricntarc asupra posibiluatilor socialc ~i profcsionalc ale pacicntilor.

lata, spre excrnplu, 0 astfel de incadrare a capacitatii functionalc globale a bolnavilor cu SA elaborata de Asociatia Americana de Reumato logie:

1

7:1BELUL /I'

1:('1111 ("(I/I{fci/(i(ii/illl<"(iol/{fl(' ( 'I-)

( '111.1'(/ r.~I'(/(11I1 de/illlc/iolltili/(//c)

I-----------------------------~

1.

CF complcta: arc posihihtatca de a cxcrcitu 1101'mal profesiunea.

2.

CF rclativ normala cu cxceptia handicapului dat de durcrc ~i rcdoarc,

3.

CF limilatll pcrmitand bolnavului numai 0 parte a aClivita!ii zilnice proprii ~i eventual profcsionalc.

4.

Infirmitatc importanta: bolnav imobilizat la pat sau in fotoliu, nu se poate ocupa de propria ingrijirc sau 0 race eu dificultatc ~i partial.

11.2.2. ASISTENTA IN SA LA DOMICILlU

Principalele obiective ale asistentci precoce in SA sunt : - ameliorarea durerilor;

- scaderea procesului inflamator;

-:- rnentinerea unei corecte posturi si functii ale coloanci ~i articu-

lati i lor centurilor;

- mentinerea unei bune ventilatii toracice.

46

Desi ne-arn propus sa nu intrarn in amanunte privind problernele de patologic ale bolilor pe care Ie prezentam, acestea putand f gasite in orice tratat de reumatologie, totusi consideram deosebit de necesar sa subliniem doar cateva notiuni strict legate de intelegerea obiectivelor de asistenta terapeutica-profilactica si de recuperare functionala ale acestei boli.

SA este considerate azi ca facand parte din grupurile bolilor "osifiante tendinoase multiple" sau a "enteziopatiilor osifiante difuze" denurnire care exprima substratul anatomopatologic de debut in SA si anumc "entezele" rcspectiv lcziunea inflarnatorie a insertiilor pe os a tcndoanclor, ligamcntclor ~i partial capsulci, proccs ce cxplica durcrile, redoarea ~i contracturile musculare secundare sacro-lombotoracice.

Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destruct iva si, In final, de reparatie prin osificarea zonei strict de insertie pe os. Procesul continua. Acum zona de insertie s-a mutat pe tendon sau ligament mai sus decat fusese initial. Si la acest nou nivel enteza evolucaza: inllumatic - distrugcrc - osificarc. Si din nou, enteza sc muta pana cand formeaza puntile sindesmotitice si sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologic caracteristic, nu este dedit imaginea entezei osifiante fermata din fibrele profunde ale ligamentelor vertebra Ie si din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca ~i coxofemurale in anumite cazuri) sunt expresia osificarii ligamentare ~i capsulare postinflamatorii a insertiilor lor. De aceea, se poate spune ca SA este ,,0 boala inf1amatorie a entezelor",

Momentul cel rnai important in tratamentul SA este perioada formarii entezelor inflamatorii pan a nu s-au format sinostozele. In aceasta perioada, se da lupta pentru mentinerea cat mai indelungata a mobilitatii coloanei si, de asemenea, a conservarii posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiective vor fi expuse mai departe.

Incadrarea asistentei medicale la bolnavul cu spondilita nu poate f I'acuta rigid, deoarece in acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise ~i a recuperarii medicale se intrica,

Din acest motiv, asistenta complexa a bolnavului spondilitic se bazeaza pe 0 suita de elemente foarte variate ca structura pe care Ie yom prezenta rezumativ in continuare.

, '.

47

11.2.2.1 TERAPfA EDUCA TIONA LA

Ea in cepe de fapt din mornentul in care medicul pune dia~nosticul si-l informeaza pe bolnav asupra bolii sale, incercand In conunuare sa se asizure de cooperarea cat rnai completa a acestuia in derularea tratamen~ului. Asigurarea cornpliantei pacientului cu spondilita este co~siderata cheia succesului in asistenta pe termen lung a acestuia. In acest efort educational trebuie capacitati 1-2 membri din familie, cei mai apropiati (sotie sau sot, mama etc.), actiune condusa cel mai

eficient de medicul de familie.

Problemele abordate vor fi asupra:

_ caracterului cronic si evolutiv al bolii; - lipsei unei terapeutici specifice;

_ pericolului unei atitudini de indiferenta sau dezarmare totala 'in

fata actiunilor de asistenta medicala; . .

_ necesitatii unei asistente de continuitate, 24 de ore pe Zl ~l

365 de zile pe an; . .

_ lncurajarii motivatillor pozitive deja existente. ale paFlel~tuIUl,

eventual descoperirea ~i a altora care sa-i faca cat mal cornplianti;

_ necesitatii continuarii activitatilor lucrative initiale, exceptiile

fiind mai rare, 'in care caz se vor indica schimbarile corespunzatoare; - vietii intime familiale;

-etc.

Terapia educationala are intotdeauna 0 tncarcare puternica psiho-

terapica, motiv pentru care ca tr,ebllie sllstinuta si repetata in decursul

bolii.

Aceasta terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplica-

bila ~i in cazul pacientului cu poliartrita reumato.ida·.. . ..

Modalitatile de abordare si continutul propnu-zis at discutiilor pe

problemele de mai sus sunt proprii fiecarui. medi~, de~inzand d~ gradul lui de angajare profesionala, de pregatirea ~l, desigur, de timpul

disponibil.

11.2.2.2 TERAPIA MEDICAMENTOASA

Medicatia de baza 'in SA este reprezentata de antiintlamat0!t'ele nesteroidiene intre care fenilbutazona ~i indometacinul sunt evident cele mai active la majoritatea pacientilor. Desigur ca si alte

48

antiintlamatoare pot fi utilizate fie 'in caz de esec cu primele, fie in aparitia unor semne de toxicitate sau chiar de la lnceput 'in curele de atac. Ideea unei .moristi" de antiinflamatoare (schimbarea medicarnentului la un interval de 10-14 zile) in curele de intretinere da bune rezultate mai ales pentru toleranta si ca efect antialgic, probabil suprapunandu-se si efectul psihoterapic.

Medicatia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este capabila sa evite sau sa lntarzie evolutia entezelor, a blocarii articulare.

In plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme decat din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind sa fie suficient de mare, poate crea neplaceri, mai ales gastrice. In perioada de stare, ceea ce inseamna ani de zile, administrarea Indelungata a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridica rnari probleme datorita efectelor lor secuntlare. Ca principiu, aplicam atitudinea "dozei minime necesare" pentru a asigura 0 stare buna c1inicofunctionala. Aceasta lnseamna, fie 0 administrare minima zilnica sau doa~ la 2-3 zile interval, dupa caz.

La ameliorarea starii clinico-functionale vor contribui din plin si celelalte mctode de asistenta care vor fi descrise mai jos.

Practica medicala ne arata deseori 0 discrepanta lntre probele biologice de inflarnatie acuta ~i subacuta (proteina C react iva, fibrinogenul, YSH) ~i starea clinica. Aceasta realitate trebuie subliniata deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai dupa prezenta ~i intensitatea durerilor.

Ca si 'in cazul PR, amintim ca alegerea ~i administrarea AINS tine seama si de contraindicatii, de disponibilitatile de medicamente,' de costullor etc.

Medicatia corticoida este mult mai putin indicata si utilizata in SA decat in PRo Ca rnedicatie in administrare generala, practic nu trebuie folosita. Rarnane doar de indicat in administrarea locala in forme Ie cu

artrita periferica. -;

Alte tipuri de medicatie, medicatie de fond (vezi PR) au valoare redusa sau chiar sunt ineficiente in SA forma centrala. Intra in discutie eventual in SA forme periferice trenante.

De cele mai multe ori, medicului de medic ina generala 'in teren ii revine sarcina de a supraveghea si corecta permanen; medicatia

4 - Rccupcrarea medical. la domiciliul bolnavului - ed. In

49

continua a bolnavului eu spondilita ankilopoietica. EI va intaln] la acesti bolnavi ambele tendinte, atat exagerari cat ~i refuz sau neglijenta In administrarea medieamentelor. Pe de alta parte, dozele fixate In spital eu oeazia intcrnarii bolnavului de obicei nu rnai unt corespunzatoare dupa revenirea acasa si la munca a pacientilor.

11.2.2.3 TERAPlA F1ZICALA

Dintre toate bolile reumatice inflamatoare este celt ca SA bcncficiaza eel mai mult de metodcle variate ale rnedicinii Iizicc.

Efeetele antialgiee ale terapiei fizicale determina principala indicatie a aeesteia in SA. Se stie ca sub tratamentul fizical, nevoia de drog seade foarte mult, iar ameliorarea durerilor si, implicit, a mobilitatii devine un fapt evident.

Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic in serviciile de rccuperare medicala ~i fiziotcrapie din Spitalele si Polielinieile orasenesti sau in statiunile balneare cu profil reumatologic. La acestea din urma, desigur ca se adauga pe prim plan si actiunea factorilor natura Ii terapeutici de cura (ape minerale, namoluri, laeuri sarate etc.).

Spre deosebire de PR, indicatiile de cura balneara in SA sunt foarte largi, practic in tara noastra putand fi recomandate atat statiunile submontane, cat ~i cele de pe litoral.

Dintre procedeele medicinii fizice, eea mai importanta ~i eficace in SA este termoterapia. 0 vom discuta doar pe aceasta deoarece. celelalte nu pot fi de obicei aplicate la domieiliu (despre kinetoterapie se va discuta separat).

Termoterapia poate fi aplicata local sau general. Efectele ei sunt in primul rand antalgice, la care se mai adauga efectele de contracturante, de activare eirculatorie, sedative. Exista multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice in aplicatiile generale termoterapice si mai ales ale bailor hiperterme.

La domiciliu sunt recomandate baile generale calde de 37°-37,5° eu 0 durata de 20 min., zilnice, dimineata, inaintea executarii programului de gimnastica. Aceasta baie calda indeparteaza senzatia de redoare matinala ca ~i durerea, decontracteaza ~i creste complianta tesuturilor ceea ce va crea conditiile optime pentru programul de kineto.

50

Desigur ca aceasta baie poate fi executata ~i seara (avand si un efect sedativ) in functie de programul de lucru ~i timpul disponibil al bolnavului.

Baile hiperterme sunt tot bai generale posibile si ele de a fi aplicate lntr-o cada obisnuita de apartament. Sunt suficiente 2-3 astfel de bai pe saptamana. Ele se aplica sub forma ascendenta. Paeientul intra in cada, In apa la temperatura de 36°_37°. La intervale din 2 in 2 min, se da drumul la apa fierbinte, ridicandu-sc astfel treptat temperatura apei (care poatc ajunge astfcl la 40°-44°). Pacicntul tine un termomctru in gura, pcntru a sc controla temperatura centrala a corpului. Se urmareste ca aceasta sa ajunga la 38°-38,5°. Pentru a realiza aceasta hipertermie a corpului trebuie sa existe 0 suprafata cat mai mica a corpului in afara apei, pentru a nu exista pierderl mari de caldura. AI' trebui sa ramana in afara apei doar capul ~i gatul.

Daca nu s-a atins 0 temperatura suficient de mare a apei din cauza volumului restrans de apa din cada, se deschide busonul de evacuare a apei cateva secunde, cada fiind cornpletata cu apa fierbinte.

Odata atinsa temperatura centrala a corpului de 38°-38,5°, se mentine cateva minute aceasta temperatura (In total baia dureaza 20-30 min) apoi, in functie de 0 serie de conditii, baia se intrerupe brusc (pacientul iese din cada) sau se trece la racire treptata a apei, invers decat a fost incalzita, scotandu-se intermitent busonul ~i lasand sa curga apa rece tot din 2 in 2 min, pa:1a se ajunge la temperatura apei initiale (36°-37°), moment in care pacientul va iesi din cada. Aceste conditii care determina modalitatea de terminare a bailor hiperterme sunt reprezentate de temperatura din camera, stare a generala a pacientului ~i mai ales a sistemului neuro-vegetativ.

Baile hiperterme sunt 0 adevarata terapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de multe ori modificari evidente ale probe lor biologice, ale starii imunitare a organismului.

Termoterapia locala este des folosita la domiciliul bolnavului mai ales cu ajutorul pernei electrice sau eataplasmelor cu sare grunjoasa. Zonele de aplicare sunt mai ales cele dorsolombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractura si redoare. Termoterapia locala i~i gaseste indicatia majora in enteziopatiile caracteristice spondilitei ankilopoietice.

51

11.2.2.4 KINEZITERAPIA

Alaturi de medicatia antiinflamatorie, kineziterapia reprezinta metoda terapeutica care trebuie sa constituie perrnanenta asistentei in SA.

Obiectivele ei sunt:

- evitarea sau limitarea deformarilor, a deposturarilor coloanei ~i eventual a soldurilor;

~ evitarea sau limitarea extinderii redorilor si ankilozelor;

- mentinerea unui bun tonus muscular al ereetorilor paravertebrali ai trunehiului;

- pastrarea unei ventilatii toraeiee cat mai ample pentru asigurarea volume lor pulmonare mobilizabile in limite cat mai normale.

Desigur ca, in cazul in care s-au instalat deja deticitele morfofunctionale earaeteristiee bolii, obieetivelor de mai sus, de "evitare" sau .Jimitare" a infirmitatilor, Ii se va adauga ~i aeela de "eorectare" sau ,.,compensare" a aeestor infirmitati. in acest fel, programele kineto in SA tree pe nesimtite din programe profilaetice in programe de reeuperare functionala, in practica ele amestecandu-se,

Programele kinetice se tnvata in serviciile de reeuperare medicala sau in statiunile balneare (in salile de cultura fizica medicala - CFM) ~i trebuie continuate, urmarite ~,i corectate la domiciliul bolnavului.

Vom prezenta 0 selectie a aeestor programe kinetiee, pornind de la obieetivele kinetoterapiei in SA.

A. Mentinerea si coree/area posturilor si aliniamentului corpu/ui In SA, deformarile si deposturarile eu care ne intalnim eel mai free vent sunt: flexia cervicala eu sau fara inclinare laterala, eifoza dorsala, delordozarea lombara eu baseuiarea lnainte a bazinului, flexumul soldurilor eu sau tara flexia genunehilor eompensatorie. Se vor urmari, deci, prevenirea si eombaterea acestor deposturari prin:

a) Adaptarea unor posturi corecte in activitatile zilnice:

- Deeubit dorsal- pe pat tare, tara perna sub cap, eu soldurile si genunehii perfect intinsi, 0 pernuta sub lombe.

52

- Sedere pe seaun eu spatar inalt, realizand un contact permanent al spate lui eu spatarul, pana la spinele scapulare. La nivelul lombei 0

perna. 1

- Masa de lucru trebuie sa fie la nivelul pieptului, antebratele pe masa, oehii la distanta de 30-40 em de luerul de pe masa, conditii ee forteaza mentinerea erecta a trunehiului.

- Evitarea unei sederi indelungate pe fotoliu sau pe scaun.

- in ortostatism se cauta permanent rnentinerea distantei maxirne

Intre xifoid si pube (deei postura eea mai erecta). b) Posturi corective:

Intra in programul propriu-zis de kineto, sunt exeeutate de cateva ori pe zi, mentinandu-se cat mai multe minute in functie de tipul posturii, de aparitia durerii, de timpul disponibil al pacientului.

- Deeubitul dorsal pe pat tare, tara perna sau eu 0 mica perna sub coloana dorsala, rnainile sub ceafa, coatele sa atinga patul.

- Decubit dorsal, perna mica sub eoloana dorso-lombara, 2 saci eu nisip pe fata anterioara a umerilor si alti 2 saci pe genunehi.

- Decubit ventral in sprijin pe antebrate (pozitia "sfinxului") (jig. 2).

- Deeubit ventral eu perna sub piept, fruntea se sprijina de 0 pernita, saci eu nisip pe coloana dorsala ~i pe bazin (jig. 3).

(

Fig. 2 - Explicatia se afla In text.

Fig J - Lxplicapa se atla in text.

53



c) Exercitii corectoare si de con~/ientizare posturald:

_ In ortostatism, calcaiele la 15 cm de un perete: se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplatii, apoi cu occiputul; se mentine aceasta pozitie 1-2 min, apoi se "rupe" si se reface (jig. 4).

- In sezand pe un taburel sau chiar pe dusumea cu spatele la un perete, sc cauta contactul prin 3 puncte,

Fig .. -/- lixplicutiu SI: alla in text ca mai SUS, "deruliind" coloana de-a lungul zidului de jos In sus.

_ Din pozitie "patrupeda" cu bratele flectate, na.sul ~a sol se lo,:d.o~ zeaza, apoi se cifozeaza coloana pentru eon~tlentlzarea pozmei

coloanei.

B. Mentinerca si corectarea supletci articularc

Obieclivul principal raminc tot coloana vertcbrala ~i soidurilc adaugandu-se exercitii si pentru umeri:

_ Stand calare pe un scaun, mainile la ceafa, coatele trase inapoi:

se inspira adanc bombandu-se pieptul; .

_ Din aceeasi pozitie se fac rotatii de trunchi spre stanga ~i dreap-

ta (variants cu bratele la orizontala);

_ Din sprijin pe genunchi ~i pe antebrate, trunchiul avansat

inainte, fruntea la podea se executa balansari cu lordozari puternice

(jig. 5);

1

i

ns. 5 - Expliea\ia sc ana in text,

54

]

l

Fig. 6 - Explicatia SI: alla in text.

- Din 0110, stand pe scaun sau din genunchi, mainile la ceafa, se executa lateroflexii ale trunchiului;

- Intr-un genunchi, celalalt intins lateral, mana in axila, cealalta ridicata cu bratul pe langa ureche, se fac aplecari laterale ale trunchiului (jig. 6);

- Din pozitia patrupeda, se roteaza corpul, ducand un brat spre zenit, privirea urmareste miscarea rnainii;

- Din ortostatism, se apleaca inainte corpul, bratele intinse inainte, mainile prind spatarul unui scaun: se executa flectari de trunchi intre brate:

- Din sezand se executa to ate rniscarile din coloana cervicala;

- Din decubit ventral se fac ridicari de trunchi cu ajutorul bratelor

(cu sprijin pe antebrate apoi cu sprijin pe palrne), privirea I~ainte;

- Exercitiile pentru umeri si solduri sunt aceleasi ca la periartrita scapulohumerala si respectiv coxartroza (a se vedea capitolele respective).

55

In ultimii ani, penetreaza tot mai mult 'in kinetoterapia de asuplizare metoda stretchingului care se bazeaza pe intinderea tesuturilor pentru a rnentine sau creste amplitudinea unei miscari.

In SA, 'in afara afectarii osteoarticulare, se produce ~i 0 limitare progresiva a mobilitatii, dependenta de tesuturile moi, muschi, tendoane, ligamente, mobilitate initial limitata datorita durerilor entezitice.

In special pentru stadiile initiale ale SA, stretchingu/ poate fi utilizat cu succes mai ales pentru anumite grupe musculare.

Exista mai multe tehnici de stretching. aici lnsa, vom descrie tehnica americana a lui Bob Anderson care, desi nu este cea mai completa, este 'in schimb cea mai simpla, usor de inteles de oricine si deci de executat de un bolnav la domiciliu. Aceasta tehnica este urmatoarea:

Se ia pozitia pentru exercitiu ~i se executa miscarea propusa pana . cand se simte 0 stare de tensiune usoara 'in tesutul intins, Miscarea s-a facut lent. Se rarnane 'in punctul acesta de intindere cateva secunde (10-30 sec.), apoi se revine. Miscarea urrnatoarc va incerca 0 intindere mai accentuata dar tot l1ira a forta, l'ara sa apara vreo durerc. Sc mentine din nou 10-30 sec. Atentie! 'in secundele de mentinere a intinderii se respira linistit, regulat.

Exercitiile stretching se pot executa oricand 'in timpul zilei, de

preferat ele trebuie repetate de 2-3 ori 'in decursul zilei.

Descriem cateva exercitii de acest fel pentru bolnavul spondilitic: - Intinderea 'in alungire (jig. 7).

- Decubit dorsal pe plan dur, bratele intinse pe langa cap, picioa-

rele in flexie plantara. Ne intindem ca si cum ne-am "alungi". Mentinem 5-7 sec revenire, repetare de 3-4 ori. Fiecare alungire se lnsoteste de sugerea abdomenului.

Fig. 7 - Explicatia sc ann in text.

56

Fig. 8 - Explicatia sc atlll in text.

_ Decubit' dorsal, genunchii flectati, picioarele pe sol, mainile sub ceafa, coatele pe sol. Se apropie lent omoplatii, pieptul se ridica, se

men tine 4-5 sec, se rep eta de 3-4 ori (fig. 8). .

_:_ In ortostatism, se prind mainile la spate cu palmele lnauntru. Se tractioneaza de brate in jos ~i concomitent se roteaza spre interior coatele (fig. 9 a). Apoi .in continuare se ridica bratele p~ la spate bomband pieptul (fig. 9 b), Se mentine 5-\5 sec. In contmuare, se pun mainile pe un suport mai inalt (0 mobila, pervazul ferestrei etc.) ~i se lasa un moment de odihna, tara vreo tractiune, corpul ramanand drcpt. Apoi trcptat, inaintam trunchiul, umerii ramanand in urma, mainile avand priza pe mobila respectiva, corpul nu se apleaca (fig. 9 c).

_ In ortostatism ell spatele la 30-60 ern de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid. Se rasuceste lent trunehiul pana se pot pune palmele pe perete, genunchii usor flectati. Se ramane in aceasta pozitie timp de 10-20 sec.

b

c

Fig. 9 - Explicatia sc alltl in tC)(L

57

Fig. 10- Explicatia sc afla ill text.

- Di~ po~iti~ aratata In figura 10 (glezna sa fie pe aceeasi linie cu genunchiul ~I gatul), se preseaza In jos cu soldul membrului inferior dill spate 5-10 sec.

- ~S~zand pe d~~umea cu spate Ie lipit de perete (fig. II a), se fac apAI~e.an de solduri (spate Ie cat mai drept), incercand sa se prinda eu mainile gambele cat mai periferic (fig. II b), sau eventual se utili== un prosop trecut peste talpi (fig. II c). Se men tine tensiunea

trmp de 15-20 sec. .

b

Fig. 11 - Explica!ia se afla ill text.

c

58

- Din aceeasi pozitie ca mai sus, se indeparteaza (abductie) cat mai mult posibil coapsele, apoi se incearca aplecarea inainte a trunchiului din solduri, spatele cat mai drept. Cvadricepsii sa fie moi. Se tractioneaza 15-20 sec (fig. 12).

Exista desigur inca multe alte exercitii de stretching dar consideram ca cele de mai sus pot asigura intinderea principalelor regiuni care sunt afectate, retractate in SA.

C. Mcruinerea si coree/area tonusului muscular

Principalele grupe care urmeaza sa fie tinta exercitiilor de crestere a fortei rnusculare sunt erectorii trunchiului ~i ai capului, musculatura abdominala, fesierii mari ~i psoasiliacul.

Acesta din urrna trebuie tonifiat la lungimea lui maxima, caci retractura lui ajuta flexumul de sold, iar slabiciunea lui ajuta delordozarea, ambele situatii trebuind sa fie combatute In SA ..

- Decubit ventral, se ridica capul, trunehiul. Pozitia membrelor superioare va grada efortul muscular: pe langa corp, dupa ceafa, in cruce, pe langa urechi. La nivelul maxim de extensie se mentine pozitia 5-6 sec. Se repeta.

- In "patrupedie" cu genunchii indepartati: se ridica un brat ~i membrul inferior opus la orizontala, se men tine 5-6 sec.

- Decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare intinse, forfecarea lor cu crestere treptata de amplitudine.

- Decubit ventral, ridicarea concomitenta a trunchiului ~i membrelor inferioare, se mentine ~-5 sec. Aceeasi pozitie cu forfecarea membrelor inferioare (de preferat trunchiul ~i bazinul pe 0 masa, iar membrele inferioare in afara mesei de la nivelul soldurilor).

Din ortostatism flectari $i extensii de trunchi, membrele inferioare indepartate, iar genunchii usor flectati,

D. Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizabile Dupa cum se stie, spondilita - forma centrala - determina odata cu instalarea ankilozei ~i deformarii coloanei $i toracelui 0 disfunctie ventilatorie restrictiva prin scoaterea din mecanica ventilatorie a

Fig. 12 - Explicatia se afla ill text.

':

i I

!

I

I

,

! ~ j

i

I I

I

I' ,

I

I 1, j

59

componentei toracice care reprezinta aproximativ 30-35% din ventilatia globala. Cirtometria toracala arata absenta totala a ampliatiilor respiratorii toracale.

in procesul de recuperare functionala a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu atat mai mult, cu cat, de multe ori, asistam la instalarea ~i a unui sindrom obstructiv bronsic datorita atat fumatului, cat ~i deficitului de ventilatie care va facilita infectiile bronsice.

in stadiile incipiente, cand coloana vertebrata si articulatiile costovertebrale nu au fost blocate de evolutia ascendenta a bolii se va pune aceentul pe gimnastica corectiva respiratorie, si pe reeducarea respiratiei toracale. Gimnastica corectiva se suprapune practie eu

exercitiile de asuplizare ~i posturare descrise mai sus. . . .

Exercitiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la eapitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.

Pe masura ce boala evolucaza si functia toracelui in mecanica ventilatorie scade, se in cepe reeducarea abdorninala respiratorie tara lnsa sa se abandoneze exercitiile respiratiei toracale. in momentul instalarii ankilozelor coloanei toracale, desigur ca aceste ultime exercitii nu-si mai au rostul.

Respiratia abdominala va fi descrisa la capitolul bolilor respiratorii cu disfunctie ventilatorie obstructiva.

1I.2.2.5 TERAPIA OC'UPA FONALA

Este mai putin importanta- comparativ cu poliartrita reumatoida deoarece in SA se pune mai putin problema pierderii de abilitati ale membrelor.

in cadrul terapiei ocupationale, intra lnsa ~i activitatile profesionale cat si sportul. In ceea ce priveste activitatile lucrative, SA poate beneficia mult de munca fizica cea mai diversa cu exceptia ace lor munci care incarca coloana sau se desfasoara in conditii de mediu reumatogene (frig umed, curenti de aer rece).

Singura conditie important de respectat este mentinerea unei pozitii corecte a coloanei in timpul muncii, adica sa se evite pozilia cifotica ca ~i pozitiile fixe prelungite mai ales in pozitie sezanda. In cazul in care sunt afectate ~i articulatiile periferice, mai ales soldurile, elementullimitativ este ortostatismul pentru orice activitate de munca,

60

o serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandate pentru 0 serie de elemente gestuale care obliga la 0 postura corecta saude hipercorectie a coloanei. Astfel lnotul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la cos), badmintonul, tenisul de camp, traseul cu arcul, handbalul, schiul fond etc.

Trebuie evitate jocurile care solicita flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet etc.) ca si alergarile ~i salturile.

Mersul pe bicicleta ramane discutat datorita vibratiilor transmise.

Spre deosebire de parerea muItora, pozitia coloanei pe bicicleta este corecta, caci flexia se face din solduri. In plus, bicicleta este ideala pentru cazurile cu afectare coxofemurala.

II.3 COXARTROZA

Probleme de recuperare nU,ridica decat coxartroza secundara. Coxartroza prim it iva (primara, esentiala sau idiopatica) nu reprezinta decat procesul artrozic degenerativ general, localizat si la articulatia soldului coneomitent cu aIte localizari articulare (coloana, genunchi etc.). Practic, coxartroza prirnitiva nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa 0 mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, radiografia, in afara de 0 coroana de osteofite nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular. F.;:nomenele sunt bilaterale si aproape perfect simetrice ca rnodificari anatomice. Aparitia distructiilor sau pensarii spatiului articular trebuie sa excluda diagnosticul unei coxartroze primitive desi uneori ar parea ca nu exista un factor displazic evident.

In realitate, in aceste cazuri este yorba tot de 0 coxartroza secundara dar cu '0 cauzalitate mai mascata cum ar fi 0 modificare de antetorsiune a colului, 0 coxa valga, 0 epifizioliza larvata neglijata, 0 zona de necroza, 0 cox ita etc.

Coxartrozele secundare se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifica anatomia articulara (displaziile congenitale coxofemurale), afecteaza circulatia capului femural (necroze aseptice), creeaza distructii locale (traumatisme, infectii, inflamatii acute sau cronice, tumori etc.).

61

Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale; deseori pot fi ~i bilaterale, dar tara simetrie perfecta In aspectul radiologic, gradul de afectare ~i simptomatologia clinica.

11.3.1. DIAGNOSTIC CLiNICO-FUNCTIONAL

COXaI1rOZa secundara are totdeauna potential evolutiv, iar mersul ei este spre instalarea si agravarea deficitului functional al soldului, ceea ce inseamna limitarea mobilitatii In toate planurile de miscare a coxofemuralei, scaderea fortei rnusculare, ortostatismul ~i mersul dificile, dureroase, mai apoi asezatul pe scaun sau aplecarea trunchiului aproape imposibile.

Articulatia coxofernurala este 0 articulatie portanta ale carei lunctii normalc (lie sprijin ~i propulsic) sunt dcpcndcntc de indoloritate, de mobilitate ~i de capacitatea de sustentie unipodala ~i mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciata starea functionala a soldului si, deci, stabilit programul de recuperare.

Au fost descrise 0 serie de sisteme de evaluare - cotare a functiei sau disfunctiei soldului. Evaluarea analitica prin goniometria unghiurilor dc miscarc si aprccicrca fortei musculare prin scala 0 - 5 sunt clasice si bine cunoscute ca si cotatia Rocher a coeficientului functional care considers (real) ca fiecare sector de miscare a coapsei are un grad diferit de importanta In contextul functional global al soldului. Astfel, este de 2 ori mai grava pierderea a 20% - 30% din rniscarea de flexie decat din cea de rotatie externa, sau limitarea extensiei este rnai user de suportat decat cea a abductiei si asa mai departe.

o apreciere cu incercare de cuantificare functionala, pe principalele determinari sirnptomatice clinice ale suferintei de sold 0 da Bertrand astfel:

Pentru durere: grad 0 = tara durere

grad 1 = durere mica, oboseala articulata

grad 2 = durere permancnta, calmata de repaus grad 3 = durere continua ziua si noaptea.

62

Pentru tnobilitate: grad 0 = ankiloza

grad I = redori stranse sub 10°

grad 2 = rnobilitate mica: flexie 10° - 45°; abductie 10° - 30° grad 3 = rnobilitate medie: flexie 45° - 90°, abductie 30° - 40° grad 4 = mobilitate putin diminuata: flexie > 90°; abductie > 40° grad 5 = mobilitate normala.

Pentru stabilitate:

grad 0 = nula, mel's imposibil

grad I = mers posibil cu 2 bastoane sau in cadru grad 2 = mers cu un baston

grad 3 = mers tara baston cu usoara schiopatare grad 4 = mel's tara schiopatare

grad 5 = functic normala.

o cotatie functionala integrativa a fost alcatuita de Merle d' Aubigne. 0 reproducem In tabelul V.

TABELUL V

Grad Durere Mobilitate Mers
O. Durcrc vic ~i continua AnchiI11Z,) ~i atitudinc lmposibil
vicioasa
I. Dereri vii nocturne Anchiloza clinica cu· atitu- Numai cu carje
dine vicioasa mica
2. Duren VII care rae im- Flcxic 40°. abduct ie 0° Numai cu2
posibillucrul bastoanc
3. Dureri vii dupa 15 min. Flexie maxima intrc 40° - Mel'S cu un
de mel's 60° baston
4. Dureri numai dupa 30 Flexie intre 60° - 80° Mers prelungit
min. de mers, dar care cu un baston,
dispar rapid la repaus claudicatii
5. Durcri la demaraj Flexie maxima intre 80° - Mel'S carli bas-
90°, abductie 25° ton, claudicatie
usoara
6. lndoloritatc Flcxic peste 90°. abductie Normal
40° 63

Asa cum am afirmat inca de la inceputul acestui capitol, numai coxartroza secundara ridica probleme de recuperare, dar idealul este ca aceste probleme sa apara cat mai tarziu, adica sa reusim sa evitarn sau sa intarziem cat mai mult instalarea deficitului functional al soldului.

Decompensarea soldului, respectiv aparitia durerilor, a limitarii miscarilor articulare si aparitia schiopatarii se poate produce la orice varsta pe fondul tulburarilor anatomo-structurale locale.

11.3.2 ASISTENTA COXARTROZEI LA DOMICILIU

Asistenta rnedicala a coxartrozei secundara trebuie sa aiba la baza acceptiunea ca aceasta boala este, in primul rand, 0 afectiune ortopedo-chirurgicala ~i doar in al 2-lea rand 0 afectiune reumatologica.

. Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu va putea opri procesul de degradare articulata.

Acest aspect obliga orice medic care a pus sau a suspicionat diagnosticul de coxartroza secundara sa trim ita bolnavul intili la ortoped, care va aprecia oportunitatea operatiei,

Desigur ca ar trebui depistata, cu mult inaintea instalarii coxartrozei, cauza care va declansa in timp degradarea articulata. Majoritatea aces tor cauze beneficiaza de tratament ortopedo-chirurgical care va incerca corectia anatomica locala articulara,

Interventia operatorie, in astfel de cazuri trebuie considerata ca primul pa~ al programului de recuperare care se va derula in continuare.

Exista desigur destule situatii in care nu este posibila sau nu este acceptata interventia operatorie de catre pacient. In aceste situatii, se va recurge inca de la ineeput la asa-numita "terapie conservatoare" care, de fapt, inseamna instaurarea unui program de profilaxie secundara ~i de recuperare functionala. Deoarece coxartroza secundara este o boala cronica, nu se poate spera in retrocedarea fenomenelor si, eu atat mai putin, in vindccare. Odata declansata, singura speranta estc intarzierea evolutiei disfunctionale care nu va putea fi realizata decat printr-o preocupare continua pentru 0 asistenta rnedicala profilactica ~i recuperatorie.

In aceasta asistenta pe termen lung, medicului de medicina generala li revine un rol deosebit de important. In practica, el va fi confiuntat pe aceasta linie cu urmatoarele situatii;

A. Starile precoxotice

B. Coxoza secundara instalata si neoperata

C. Coxartroza secundara operata.

11.3.2.1 STARILE PRECOXOTICE

Asa cum s-a aratat ceva mai sus, este yorba de acele afectiuni locale potential generatoare a unei coxartroze secundare si care: in rnajoritatea cazurilor, pot beneficia de intcrvcntii operatorii precoce care pot opri evolutia spre degradare articulara.

Depistarea acestor stari, precoxotice trebuie facuta desigur cat mai precoce, in unele cazuri (displaziile congenitale) chiar in prima copilarie.

In figura 13, sunt trasate unghiurile arhitecturale care definesc 0 pozitie si 0 structura normale ale articulatiei coxofemurale. Abaterile de la aceste unghiuri datorate displaziilor realizeaza diverse variante ale anornaliilor congenitale care vor determina cu timpul dezvoltarea unei coxartroze secundare.

Fig. 13 - Unghiurile 1101"male ale arhitecturii coxofcmuralc.

5 - Recuper area mcdlcalA la dormcrhut bolnavulut - cd 13:

6S

- lnsuficienta de cotil: unghiul HTE depasestc cu rnult cele 10° normale, cotilul fiind oblic, permitand capului fernural sa alunece 'in sus rupand astfel arcul cervico-obturator (linia intrerupta) si instal and subluxatia de sold. In acelasi timp, acoperirea capului femural este insuficienta (unghiul VCE sub 20°), favorizand fuga lui din cotil.

- 0 angulatie mai mare de 140° a unghiului cervico- diafizar (COD) creeaza coxa valga, 0 displazie care perturbs mecanica soldului, facand ca acesta sa suporte presiuni mult mai mari 'in mers dedit normal (principiul balantei Pauwels).

Viciile arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural pot 11 corcctate prin diverse tipuri de opcratii (butcc, ostcotomic ctc.) considerate ea interventii precoee, profilactice.

Necrozele aseptice de asemenea inainte de a determina incongruenta articulata beneficiaza tot de chirurgie (forari, osteotomie).

Artritele septice trebuie urgent tratate - intensiv ~i prelungit eu antibiotice, antiintlamatorii si cu repaus articular nepermitandu-se incarcarea articulatiei (sprij inul).

Artritele inflamatorii cronice intra In schema terapeutica a entitatii reurnatice respective, infirmitatea coxofcmurala instalandu-se trcptat, ea benefieiind mult mai tardiv doar de interventii paleative (artrodeza, proteze).

Traumatismele locale (fracturile), operate sau nu, sunt de obicei urmate de instal area coxartrozei; de aceea aceste cazuri vor trebui sa urmeze programul de profilaxie-recuperare.

In general, ca regula stabilita, In conditiile existentei unei stari precoxotice operate sau nu, se recomanda ca paeientul sa urmeze 0 conduits corecta de .Jgiena articulata a soldului", sa respecte un numar de reguli de comportament menite sa protejeze articulatia soldului 'in decursul anilor. Principalele reguli vor fi:

- Sa se evite statui prelungit 'in picioare;

- Sa se evite mersul prelungit pe jos;

- Sa se evite mersul pe terenuri accidentate;

- Se va mentine 0 greutate corporala normala sau chiar ceva sub valo-

rile standardelor obisnuite;

66

- Se va prefera mersul pe bicicleta;

- Odihna, repausui se vor face In decubit si nu pe fotolii sau scaune.

lntercalarea (daca este posibil) In timpul programului de munca a unor pauze 'in care pacientul poate sta cuIcat ar f deosebit de utila (decontractarea musculaturii soldului nu se face decat in aceste cond iti i);

- Se vor evita pozitiile prelungite, fixe, mai ales cele de stand pe scaun (flexia coxofemuralelor). Se va intrerupe aceasta pozitie la anumite intervale executandu-se miscari libere In sold, de relaxare;

- Utilizarea (corecta) a bastonului In mana opusa soldului afectat ori de catc ori aparc durcrca sau imcdial cc primcle scmnc de coxartroza au aparut. In nici un caz IlU se va agrea un mcrs schiopatat pentru a se evita purtarea bastonului;

- Corectarea inegalitatii membrelor inferioare (daca este cazul) prin adaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este neccsara dedit de la diferente de 2 em In sus (dupa unii autori de la 1,3 ern);

- Purtarea, de prefcrat, a unor pantofi cu talpi si tocuri din material elastic (crep, microporos etc.) care absoarbe, eel putin partial, vibratiile din timpul mersului care se transmit In intreg scheletul;

- Evirarea pantofilor ell tocuri lnaltc la fcmci:

- Se va executa de 2 ori pe zi programul special de gimnastica pentru

sold compus din exercitii de mobilizare si de tonifiere musculara (a se vedea mai departe).

Medicul de familie, In general, este primul care sesizeaza starile precoxotice, trebuind sa indrume pacientul catre ortopedie sau reumato logie, dar sa ~i indice ~i sa supravegheze respectarea regulilor de "igiena articulara a soldului".

o problema deosebita pentru medicul generalist (de altfel $i pentru cel pediatru) este orientarea spre anumite profesii sau interzicerea angajarilor in unele profesii pentru accste persoane cu stari precoxotice.

Evident, regula este una ~i anume: se vor evita meseriile care obliga la pozitii de incarcare a articulatiei soldului (ortostatism, mers pe jos, ridicare - carat greutati).

Medicul de intreprindere trebuie sa aiba In dispensarizare toti salariatii cu stari precoxotice ~i sa urrnareasca rnacar anual evolutia elinica ~i radiologica a articulatiei coxofemurale implicate.

67

11.3.2.2 COXARTROZA SECUNDARA fNSTALATA Sf NEOPERATA

Desi, asa cum s-a subliniat, coxartroza secundara trebuie considerata ca afectiune ortopedochirurgicala, totusi In practica medicala intalnim mult mai rnulte coxoze neoperate decat operate. Cauzele sunt multiple si tin atat de pacient cat ~i de medic.

Exista dcsigur uncori contraindicatii pentru pracucarea unci interventii pe sold, care reprezinta 0 interventie laborioasa, cu durata de cateva ore, sangeranda. Contraindicatia poate fi generala sau locala functionala.

Alteori, pierzandu-se momentelc favorabile pentru un anum it gen de intcrvcntii, se va temporize cat se ponte momentul artroplastiilor pcntru persoanele relativ tinere. De celc mai rnulte ori, momentele oportune pentru interventiile precoce, functionale, se pierd datorita refuzului pacientului, dar si datorita lipsei de ferrnitate a medicului de a-I trimite la ortopedul-chirurg.

Trcbuie sa rccunoastem ca frecventa coxartrozelor secundare ponte ridica ~i probleme de capacitate disponibila operatorie a putinelor servicii de ortopedie pe care le avem si care sunt realmente sufocate in ultimii ani de traumatologie. De asemenea lipsa indelungata a protezelor partiale si totale au excius de la interventie un numar foarte mare de coxotici.

Din toate aceste motive. asistenta "conservatcare" a coxartrozei secundare ramane III practica, din nenorocire, pe prim plan, necesitand dcci 0 aplicarc cat mai ~orecta pentru a limita pc cal posibil sufcrinta bolnavului. Aceasta asistenta se compune din urmatoarele componentc.

1. Rcguli ale comportamentului . ·i1nic

Sunt acelcasi expuse ceva mai inainte la strile precoxotice dar devcnite toate absolut obligatorii, elc actionand in cadrul metodologiei programelor de profilaxie secundara.

lnsistam InCH 0 data asupra rnersului care trebuie considerat ca "cel mai prost exercitiu pentru un eoxopat", aceasta pentru ca se acrediteaza inca, In mod gresit, ideea ca mersul fereste de ankiloza soldul. Un al doilea element de baza al acestor reguli este purtarea

68

pentru sprijin a bastonului. Bastonul se poarta In mana opusa soldului bolnav, inaltimea bastonului sa nu oblige la 0 flectare a cotului peste 25° - 30°. Bastonul se pune pe sol pe aceeasi linie cu piciorul afectat. Un bun sprijin pe baston preia aproximativ 40% din greutatea corporala. Considerand un individ de 80 kg ~i stiind ca In mornentul de sprijin pe membrul inferior afectat presiunea pe capul femural poate ajunge la 400 -480 kg (de 5- 6 ori greutatea corpului) iar In mers alert, alergarc, urcat si coborfit chiar rnai mult, este usor de imaginat ce descarcare importanta poate oferi bastonul, evitandu-se distrugerea rapida a cartilajului si osului subcondral.

Evident mersul pe bicicleta ar fi cel mai indicat, In plus oferind ~i o mobilizare fara incarcare a soldurilor,

2. Kinetotcrupia

S-a dovedit ca aplicarea consecventa a unui program de gimnastica medicala poate ameliora stare a functionala a soldului, crescand arnplitudinea de miscare si forta de contractie a musculaturii stabi I izatoare.

. Kinetoterapia Ins a nu va putea opri procesul de degradare condrala ~i subcondrala articulata.

Orientarea, ca si eficienta programului de kinetoterapie, se face In functie de stadiul clinico-anatomo-functional al bolii, ceea ce implica necesitatea testarii function ale articulare (mobilitate si forta museulara) precum si radiografia bazinului cu. vizualizaiea ambelor articulatii coxofemurale.

Descriem, In general, 3 stadii ale coxartrozei:

a) Stadiul initial (SI): dureri In ortostatism ~i la mers prelungit, "oboseala" musculo-articulara locala, reducerea amplitudinilor "de lux" ale soldului;

b) Stadiul evolutiv (SE): dureri ~i In repaus, redoare articularain zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ;

c) Stadiul final (SF): dureri intense, Iimitare marcata a mobilitatii pana la ankiloza, atitudini vicioase ireductibile.

Desigur ca analiza stadiului clinico-functional 0 face medicul specialist recuperator si tot el alcatuieste pe aceasta baza (ca si pe elemente conexe generale sau/si locoregionale) programul de recuperare medicala din care face parte ca element principal kinetoterapia.

69



Medicul de farnilie trebuie sa fie initiat in liniile mari ale acestui program pentru a putea controla continuitatea lui la domiciliu precum si pentru a putea raspunde unor solicitari ~i intrebari ale bolnavilor.

Componentele programului kinetic sunt:

A) Posturile

Coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si, in special, flexurnul si rotatia externa care agraveaza disfunctionalitatea.

Posturile au caracter preventiv In stadiul initial, sunt corectoare tn stadiul evolutiv, dar devin inutile In stadiul final caci nu mai pot fi eficiente. .

Pentru evitarea flexumului:

- Decubitul ventral eventual Cll un sac de nisip pe sacru si 0 perna mica sub gcnunchi;

- Decubit dorsal, 0 perna sub fese, soldul afectat intins (eventual cu sac de nisip pe coapsa), iar celalalt rnult flcctat (cu genuuchiul la piept);

- Decubit dorsal la marginea patului lasand membrul inferior sa atarne jos din pat. Atentie sa nu se lordozeze lomba.

Pentru cvitarea rotatiei externc:

- Sezand pe sol, genunchii flectati, picioarele asezatc cu talpa pe sol pe 0 linie In afara coapselor.

- In pozitia de sezand pe scaun cu picioarele pe sol, se cauta ca piciorul omonim soldului coxotic sa se af1e cat mai 'in afara scaunului, genunchii fiind apropiati unul de altul.

- Uneori, pentru noapte, pot fi folositi suporti pentru picior si gamba confectionati din fa~a ghipsata sau materiale termoplastiee.

Acesti suporti, ca niste jgheaburi - atele cu 2 sustinatoare latera Ie, obliga membrul inferior sa ramana In pozitie anatomica (picior cu degete spre zen it) ceea ce blocheaza tendinta de rotatie externa {picior cu degete spre exterior).

B) Tonifierea musculara

Deosebit de importanta este tonifierea musculaturii abductoare a. soldului care este responsabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul echilibrat tara latero-flectari homo latera Ie ale trunchiului. Fesierul mijlociu si mic ca si tensorul fasciei lata reprezinta museulatura principala abductoare, respectiv latero-stabilizatoare.

70

Fig 14 - Tonificrca abductorilor soldului.

- Decubit heterolateral (soldul afectat deasupra) (jig. N.): membrele inferioare intinse (eventual membrul inferior sanatos f1ectat din CF ~i G), se ridica cat mai mult posibil membrul afeetat, se mentine 3~ sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboara foarte incet. Se repeta pan a 1a oboseala. In cazul in care forta abductorilor perrnite, se adauga 0 greutate (sac cu nisip, eu bile de plumb etc.) adecvata pe garnba la 1/3 distala a acesteia.

- Contractii izomctricc: lnccrcari de a realiza abductia soldului impotriva unei rezistente imobile.

Tchnica cxcrcitiilor dc crestcrc a fortei abductorilor estc dcsigur mai complexa si pacientul 0 invata In serviciile de fizioterapie ~i recuperare, dar baza ramane tipul eelor 2 exercitii de mai sus.

La un coxotic, pe baza bilantului muscular, de obicei este necesar sa ne prcocuparn ~i de tonifierea musculaturii rotatoare intern, ext ensoare a soldului ~i cxtcnsoare a genunchiului. Nu cste insfl locul aici sa complicam elementele de kinetoterapie care, oricum, pacientului li sunt demonstrate la serviciul de specialitate din policlinica sau spital.

Pentru medicii generalisti care, totusi, doresc sa aiba mai multe notiuni in .aceasta directie, Ie recomandam sa 'consulte bibliografia unde sunt indicate cateva monografii pe problema (cota 59 si 63).

C) Cresterea mobilitatii

Desi refacerea stabilitatii soldului prin tonifiere musculara este obiectivul principal al recuperarii in coxartroza, ameliorarea mob ilitatii coxofemurale este dorita ca prima conditie a refacerii functiei soldului de catre pacient.

In stadiul initial, scopul este de a limita sau intarzia aparitia redorii articulare. In celelalte doua stadii, scopul este de a recastiga cat mai multe grade de miscare.

Sub raport functional, In ordine, intereseaza mai ales rniscarea de flexie-extensie, apoi abductia ~i rotatia interna, Pe aceste rniscari va trebui sa se concentreze programul de exercitii al coxoticului.

71

\

J

~!!L~1111i .. !~~ .. -a._--QI

1-i,1!., 15 -I'::-.pli~a\ia s~· all~ in text.

() f)

'*7:::=..,,::-_,JI __ J jk....\__J

Fig. 16:_ Explicatia sc afla 'in' text.

Fig, 17 - Explicatia SI! ana in text.

Fig. 18 - Explicatia sc afla 'in text.

--

Fig. 19 - Explicatia se aflll 'in text.

\

I

72

Fig. 20:_ Explicatia se ana 'in text.

.- Decubit dorsal, sc flcctcaza soldul ell si Pc\rl1 flcxic de genunchi, eventual eu ajutorul rnainilor se trage spre piept genunchiul (fig. 15), - Din deeubit dorsal se ridica trunehiul eu apleearea aeestuia deasupra eoapselor ceea ee forteaza flexia (jig. 16),

- Din pozitia ,,4 labe" se apleaca inainte trunehiul, fortand flexia coxofemurala (jig. /7).

- Din deeubit ventral (pe pat sau pe 0 masa eu bazinul la margiIlea mcsei) sc executa cxtcnsii din sold eu ~i rnra genunehi fleetat la 90°. De preferat en 0 pcrsoana din familie sa ajute aceasta miscare (fig. 18).

- Din deeubit lateral se executa flexii ~i extensii fortate ale soldului de deasupra.

- Din" dceubit dorsal, incercand sa se imobilizeze bazinul, se executa abductii ample ale soldului eu rnernbrul inferior intins sau eu ge-

nunehiul fleetat. -,

- Din deeubit heterolateral se ridica cat mai sus (abductii) membrul inferior afeetat.

- Deeubit dorsal sau din ortostatism se roteaza intern pieioarele (degetele sa se "priveasea") (fig. 19).

- Deeubit ventral, genunehiul omolog soldului afeetat va fi fleetat la 90°, Se incearca apleearea in afara a gambei (rotatie interna in CF) sau spre interior (rotatie externa in CF) (jig. 20). De preferat ea aeeste miscari sa fie ajutate de un membru din familie.

Desigur ca exista Inca multe exercitii care au ea efeet mobilizarea soldului pentru cresterea amplitudinilor de miscare articulata. In lucrarile de speeialitate, ele sunt dezvoltate pe larg.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulata a unui coxotic este pedalarea pe bicicleta. Mersul pe bicicleta are ~i alte efecte favorabile cum ar fi evitarea incarcarii artieulare in deplasare, preeum si cresterea fortei ~i rezistentei rnusculare.

Exercitiile de crestere a rnobilitatii coxofemurale sunt mai eficiente daca se executa in apa calda sau dupa aplicarea locala de caldura. La domiciliu cada de baie este prea mica pentru a permite 0 mobilizare ampla a soldului, articulatie cu miscari in toate planurile si foarte ample, Totusi, pentru cazurile in care deja exista 0 redueere semnificativa a mobilitatii CF, hidrokinetoterapia in cada de baie,·mai ales pentru miscarile de flexie si rotatii, este recomandabila, Oricum

73

este de preferat ca cxercitiile de gimnastica pcntru sold, macar de 3 ori pe saptamana, sa fie precedate de 0 imersie In apa calda de 15-20 de minute care va asigura relaxare musculara ~i scaderea durerilor.

3. Medicatia

Administrarea de medicamente antiinflamatoare si antalgice trebuie facuta cu mult discernamant la bolnavii cu coxartroza deoarece "acoperirea" durerilor pe cale rnedicamentoasa lasa pacientului 0 falsa si periculoasa imagine asupra mersului bolii sale. Durerea este mult timp semnul relevant al bolii si chiar mai tarziu, cand deja s-a instalat limitarea de miscare, tot durerea rarnane simptomul eel mai suparator. Orice tratament antalgic II va face pe bolnav sa-si subestimeze boala si, mai ales, potentialul ei evolutiv. Din acest motiv, foarte multi autori contraindica administrarea rnedicamentelor in coxartroza, lasand durerca sa actionczc ca un ad eva rat instrument de apreciere ~i masura a abaterilor bolnavului de la regulile de protectie ale soldului.

Aparitia sau intensificarea durerilor soldului trebuie sa arate bolnavului ca a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, ca a crescut prea mult in greutate, ca a mers pe teren accidentat etc.

Din pacate, bolnavii i~i administreaza din proprie initiativa medicatie antalgica-antiinflamatorie cu rezultate pozitive momentane, dar evident negative pe termen lung, deoarece boala i~i urmeaza evolutia mai rapid, caci nu mai este rnenajata si corect tratata.

Administrarea mcdicatiei este desigur nccesara In anumite momente. In primul rand in perioadele de acutizare cu decompensare algica $i dinamica cand bolnavul va trebui sa respecte repausul la pat pentru cateva zile si se vor administra antiinflamatoare.

De asemenea, cand bolnavul este obligat la unele activitati deosebite yrofesionale sau familiale In anumite zile.

In ceea ce priveste infiltratiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total contraindicate datorita pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici administrarea cortizonului pe cale generala nu este indicata in coxartroza din aceleasi motive.

4. Balneofizioterapia

Curele balneare in statiunile cu profil reumatologie sunt praeticate cu constiincioznate de foane multi bolnavi cu coxartroza. Efectele

I I ['

imediate ~i chiar pe 0 anumita perioada postcura sunt In general bune. Aceste efecte insa nu trebuie sa creeze bolnavului parerea gresita ca prin executarea acestor cure, chiar de 2 ori pe an, ar putea renunta la respectarea riguroasa a recornandarilor discutate ceva mai lnainte sau la necesitatea unor interventii operatorii corectoare In prima faza a bolii.

Atragem atentia asupra acestor realitati, deoarece ne intalnim prea frecvent cu coxopati in faze avansate care sunt surprinsi ca boala lor a putut evolua 111 acest mod, desi ei s-au ingrijit permanent, urrnand mai multi ani 1 - 2 cure balneare pe an. Pentru acesti bolnavi cura balneara poate sa mai aduca ca benefieiu invatarea atat a unui program kinetic coreet si cornplet, cat ~i a principalelor reguli de "igiena" ortopedica a soldului.

Explicand pacientului cele de mai sus, medicul de familie va putea recomanda cu toata responsabilitatea curele balneare ca mijloc terapcutic si de recupcrare cficient in coxartroze.

Fizioterapia propriu-zisa este de asemenea utilizata larg in aceasta afectiune, Ea se aplica in serviciile de speeialitate din policlinici si spitale contribuind la ameliorarea tranzitorie a suferintelor acestor pacienti (durere, redoare, contractura rnusculara etc.).

La domiciliu, nu se poate pune problema decat a aplicarilor locale de termoterapie (parafina, perna electrica) in jurul soldului, aplicatii cu bune efecte antalgice si de relaxare musculara in vederea pregatirii zonei pentru exercitiile de kincto.

Progresele incontestabile facute in cunoasterea biomecanieii articulare, in tehnicile operatorii, ca si in materialele de sinteza, biologic competente, au facut asa cum aratam mai sus, ea mu Ite suferinte cronice .rnedicale" ale soldului sa devina in primul rand boli ortopedochirurgicale.

La nivelul soldului chirurgia ortopedica poate rezolva azi total sau

partial:

- durerea articulata;

- deficitul de vascularizatie a capului femural;

- suprafata portanta a eapului femural;

II.3.2.3 COXARTROZA SECUNDARA OPERATA

75

- vectorii de presiune si tractiune In capul ~i colul femural;

- stabilitatea soldului;

- mobilitatea articulata.

Aceste objective se realizeaza prin diverse tipuri de operatii de la simplele osteotomii pana la protezele totale. Aceasta chirurgie a deschis un nou capitol ~; pentru metodologia de recuperare.

In tara noastra, chirurgia soldului a luat 0 mare dezvoltare, iar ln viitorul apropiat, odata cu cresterea posibilitatilor de procurare a protezelor partiale sau totale, nurnarul bolnavilor coxopati operati va fi preponderent.

,

Este necesar, credem, ca medicul de rnedicina generals sa fie avi-

zat asupra atitudinii de urmat 'in fata acestor pacienti cu atat mai mult . cu cat acestia i~i petrec cea mai mare palte a perioadei postoperatorii de recuperare acasa, Desigur ca ~i dupa trecerea acestei perioade, coxopatiile operate au nevoie de supraveghere 'in continuare.

Yom prezenta principalele probleme ale recuperarii la domiciliu a acestor pacienti in functie de tipul interventiei operatorii practicate.

1. Osteotomia intertrohanteriand

Acest gen de opera tie poate fi 0 interventie precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al soldului (de ex. 0 coxa valga) si deci a limita evolutia spre degradare coxartrozica (jig. 21).

Alteori (din pacate de cele mai multe ori), osteotomia se executa tardiv fiind 0 interventie paliativa care se face pe un ~old cu artroza

Fig. 2 J - Ostcotomic intcrtrohantcriana de \ arizare (Pauwels).

76

avansata, neglijata, avaud ca obiectiv ameliorarea durerilor, schimbarea zonei de presiune maxima pe capul femural, ameliorarea circulatiei lo-

cale (jig. 22). .

Desi operatia este consolidata prin osteosinteza metalica, sunt necesare cca 3--4 luni pentru calusarea .fracturii" chirurgicale, deci orice sprijin pe mernbrul inferior respectiv

strict interzis. Dar pentru ca se scon- Fig 22 - Osteotomie McMurray de

medializare. teaza ~i pe fonnarea unui fibrocartilaj

care sa acopere zonele de cartilaj dis-

trus ale capului fernural se recomanda prelungirea perioadei de interdictie a sprijinului inca 2-3 luni (in total 6-7 luni). In aceasta perioada, pacientul va merge in carje, Tara sa incarce cu greutatea corpului membrul inferior ope rat. Aceasta insa nu inseamna ca va tine tot timpul piciorul ridicat in aer cum de obicei inteleg bolnavii prin expresia "Tara sprijin". Piciorul se va pune pe sol lntre carje FARA a trece greutatea corpului pe el, aceasta fiind repartizata prin intermediul bratelor ~i mainilor doar pe cele 2 carje.

Piciorul bolnav va atinge solul atat cat ar putea strivi incomplet 0 cutie de chibrituri sau atat cat ar fi necesar sa stergem cu piciorul 0 pata pe podea. Acest contact este egal aproximativ cu greutatea proprie a membrului inferior, daca acesta ar fi separat de corp ~i ar sta pe sol. Se apreciaza ca aceasta greutate este de cca 7-8% din greuta-

tea intregului corp. .

lnsistam asupra importantei acestui contact al piciorului cu solul deoarece cl lntretine 0 serie de rcflcxe trofice ale intregului membru inferior, in plus contribuind la 0 mai rapida consolidare a traiectului de osteotomie.

Dupa trecerea perioadei de mers in carje, bolnavul va ramane definitiv sa mearga cu sprijin de baston pentru protejarea soldului.

In perioada postopcratorie ~i 'in continuare, bolnavul va trebui sa urmeze cu regularitate un program de kinetoterapie. in general,

77

programul este invatat de pacient intr-un serviciu de recuperare avand ca principale componente urmatoarele exercitii:

a) Posturile antideclive, pentru mernbrul inferior operat, atat In pal cat ~i In pozitia sezanda (eel putin partial) pentru a combate edemul.

De asemenea, sunt importante posturile de prevenire sau reducere a flexumului de sold ca ~i a rotatiei extcrne a membrului inferior. Modalitati de realizare a acestor posturi au fost discutate ceva rnai inainte.

b) Exercitiile de mobilizare articulata. In general, IlU determina arneliorari prea importante atunci cand operatia a fost facuta tardiv. Beneficiul de amplitudine este obtinut mai ales pe baza ameliorarii durerilor, postoperator ~i a scaderii contracturilor-retracturilor museulare periarticulare,

- Se vor executa din decubit dorsal flexii de sold (intotdeauna cu flccrarca gcnunchiului) prin alunccarca piciorului pe planul patului (eventual pe 0 placa lucioasa).

- Din aceeasi pozitie se vor executa abductii cu revenire la pozitia

neutra.

- Din decubit ventral se VOl' incerca extensiile de sold. Sunt contraindicate miscarile de rotatie.

Mobilizarile de sold se pot executa ~i prin exercitii mai complexe, unele fiind deja discutate mai sus. De asemenca, pentru marirea flexiei (rniscare importanta pentru pozitia ~ezanda ca ~i penlru mers, este indicat ca exercitiul sa se execute in apa calda In cada de baie).

c) Exercitiile de tonifiere musculara vor ocupa un loc principal in programul de recuperare deoarece trebuie refacuta stabilitatea soldului compromisa atat prin coxartroza cat ~i prin interventia operatorie. Din acest punct de vedere, subliniem faptul ca uneori osteotomia se insoteste de tenotomie sau de desprinderea rnarelui (uneori si micului) trohanter, ceea ce slabeste foarte mult in special forta abductorilor (fesier mijlociu), muschi stabilizatori ai soldului,

- Se utilizeaza intr-o prima faza exercitiile izometrice de tonifiere musculara atat pentru abductorii soldului cat ~i pentru extensorii (k;ier rnare ). flexorii (psoasiliac). dar ~i penrru cvadriceps. muschi care se hipotrofiaza rapid in aceste cazuri.

Exercitiile dinarnice eu rezistenia vor fi incepute dupa a 5-a _. a 6-a saptamana de la interventia operatorie. Tehnica de lucru a mai fost discutata. 0 singura subliniere ar fi necesara, ~i anurne, in ceea ce priveste tonifierea abductorilor soldului.

Asa cum s-a aratat, forta acestor muschi este deseori sub indicele de forta 3. Antrenarea acestor muschi este dificila deoarece capetele de insertie au fost apropiate dupa interventia pe marele trohanter. Din acest motiv, se recomanda ca lnceputul miscarii de abductie sa se faca Cll membrul inferior in adductie moderata (I 0°-15°) si nu din pozitie anatomica (0°). In acest fel, lungind fibra musculara va creste capacitatea de contractie conform legii din fiziologie a raportului intre forta si lungimea fibrei musculare.

d) Antrenamentul fa mers este un obiectiv important, caci bolnavul trebuie sa-si insuseasca ceea ce se numeste "coordonarile paliative", respectiv mersul in carje tara sprijin, apoi cu sprijin partial progresiv, apoi mersul in baston.

Pacicntul trcbuic instruit in tehnica de utilizarc a carjelor sau a bastonului care nu trebuie minimalizata ca 0 problema sirnpla, cunos-

cuta de toata lumea. /

lata cateva indicatii principale ce trebuie date pacientului:

- carjele sa nu se sprijine In axile pentru a nu compresa pachetul vasculonervos;

- tot sprijinul va f III maini, 111 podul palmei si nu pe eminentele tcnara ~i hipotcnara, iar mana sa ramana in prelungirea antebratului. sa nu se realizeze pozitii de extensie accentuate (evitarea iritarii medianului si cubitalului ~i a ramurilor lor palmare);

- membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu cele 2 carje, piciorul fiind plasat intre ele, pe aceeasi linie. Exista ~i varianta de a fi deplasate lntr-un prim timp carjele, apoi este adus piciorul afectat intre ele;

- bastonul se va tine In mana opusa soldului afectat si va fi deplasat concomitent cu membrul afectat, piciorul punandu-se pe sol pe aceeasi linie cu bastonul;

- bastonul va ave a 0 inaltime adecvata In asa fel incat sa nu oblige cotulla 0 flexie mai mare de 25°-30°.

e) Respectarea regulilor de" igiena'' ortopedica a soldului, reguli care au fost cxpuse la profilaxia suferintelor soldului,

79

Fig. 23 - Osteotomic de bazin (Chiari),

2. Osteotomia de bazin

In displaziile subluxante de sold, osteotomia de bazin (tip Chiari) este 0 interventie frecventa ce se poate practica atat la copii (peste 9-10 ani), cat ~i la adultii tineri. Ea urmareste realizarea unui "acoperi~" pentru capul femural, alcatuit din osul iliac care este taiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind translat in interior, in timp ce cel superior devine "acoperi~ul" capului femural (jig. 23).

Pentru 0 astfel de interventie, pacientul ramane imobilizat 6-8 saptamani (gips, tractiune continua), dupa care lncepe lncarcarca progrcsiva

mel'S tarA sprijin 3 luni, intre carje.

Recuperarea bolnavilor cu osteotomie de bazin va pune accentul pe recapatarea in primul rand a stabilitatii, adica a fortci musculare, echilibrului si coordonarii la mers. in general, problema mobilitatii soldului nu se pune, caci majoritatea acestor pacienti conserva unghiurile utile de miscare.

Pentru cresterea de forta musculara (In special a abductorilor), exercitiile sunt cele deja discutate, cu mentiunea ca dificultatea de tonifiere a fesierului mijlociu, explicata la osteotomia intertrohanteriana, este prezenta ~i aici.

Se va control a cu atentie egalitatea membrelor inferioare si se va corecta la pantof eventuala diferenta care ar depasi 1,3-1,5 ern.

Toate regulile de "igiena ortopedica" a soldului raman valabile ~i in cazul acestor pacienti.

3. Proteza cervico-cefalica partiala (Moore)

In ultimele decenii, aceasta proteza (jig. 24) a devenit solutia cea mai functionala pentru fracturile de col femural la varstnici. Desigur ca este utilizata si in alte afectiuni (necroze aseptice de cap femural,

80

coxartroze tara distrugere de cotil etc.). Proteza rezolva cea mai mare problema pe care 0 fractura de col. femural 0 ridica la batrani, imobilizarea la pat. Aceasta imobilizare nu numai ca reprezinta 0 povara pentru familie de a ingriji un imobilizat la pat, dar era si un real pericol pentru viata pacientului (tromboze, embolii).

Pacientul cu proteza partiala deja Fig. 24 - Proteza partiala (Moore).

se poate da jos din pat la cca 10-

12 zile de In operatic. La I luna, bolnavul este acasa, mergand in carje sau cadru, lncarcand partial soldul operat. In urmatoarele 2-3 saptamani se lncepe sprijinul pe baston.

Desigur ca, in tot acest interval, bolnavul a executat la pat exercitiilc de girnnastica lnvatate inca din spital. Aceste exercitii au ca obiectiv tonifierea musculaturii, ca ~i cresterea rnobilitatii articulare, asa cum s-a ararat ceva mai inainte. Se contraindica executarea 1'0- tatiilor si adductiei soldului existand pericolul luxatiei protezei. Din acest motiv, bolnavul trebuie instruit ca, in decubit lateral, sa puna 0 perna mai lunga lntre membrele inferioare, sa nu stea picior peste picior etc.

Multi ortopezi recornauda pacientilor ca, dupa terminarea programolui de recuperare - aproximativ dupa 2-4 luni - sa' mearga ~i Tara sprijin de baston. Noi ne permitem sa sfatuim pacientii sa nu renunte totusi la baston pentru a prelungi cat mai mult .viata" cotilului, diminuand astfel si durerile in sold la sprijin.

Datorita rezistentei scazute a cotilului in comparatie cu duritatea capului femural metalic al protezei, precum ~i a procesului de degradare senila a cartilajului cotilului, proteza partiala desigur nu are 0 viata pre a lunga. Intra in discutie si alte elemente, cum ar fi 0 dimensiune neadecvata a protezei (de obicei prea mare). Posibilitatea instalarii "cotiloiditei", cornplicatie relativ frecventa a protezei Moore, ce se rnanifesta clinic prin dureri de sold iradiate spre genunchi (uneori resimtite numai in genunchi) nu numai in ortostatism, ci ~i In repaus, este deseori rezultatul conduitei gresite din primele luni (2 ani) in ceea ce priveste protectia soldului protezat.

(, - Rccupcmrca Illcdi<.::tl:'l la domicihul bcluavuhn - cd. D~

81

Alteori, durerile ~i instabilitatea la mers pot fi date de instalarea unei osteoporoze importante In jurul cozii protezei care se vede pe radiografie ca 0 dunga neagra ce bordeaza coada protezei.

Atat In cazul cotiloiditei, cat si a aparitiei jocului protezei, trebuie cerut consult ortopedic.

4. Proteza totala

Fig. :5· l'I"l<':L[ll"lal~ Proteza totala de sold (jig. 25) a

deschis incontestabil 0 noua era in ortopedia reconstructoare a soldului, fiind recornandara in toate marile degradari anatomofunctionale ale acestuia: coxartroze secundare, sechele posttraumatice, reurnatisrne inflamatorii cronice, coxite specifice, tumori, vechi artrodeze, boli distrofice etc.

[nceperea recuperarii este foarte precoce (in protezele cimentate), mersul cu cadru sau carje putand in cepe la 8-10 zile de la operatic. Cand pacientul se reintoarce de la spital la domiciliu este deja cu 0 capacitate functionala destul de buna, putand merge cu sprijin partial pe membrul inferior operat.

in urrnatoarele 3--4 saptarnani, la domiciliu se perfecreaza recuperarea acestor pacienti, Programul de exercitii este eel obisnuit pentru sold si descris rnai sus.

Se VOl' avea ln vedere cite va reguli care trebuie respectate In kinetoterapia acestor bolnavi:

- se va evita mobilizarea articulara la unghiurile rnaxirne rnai ales pentru abductie ~i rotatii;

- se va evita rotatia externa si adductia mai ales din decubit ~i din pozitia sezand;

- decubitul lateral se perrnite cu 0 perna lunga intre rnembrele inferioare;

- decubitul ventral este favorabi!.

Se considera ca dupa trei luni se poate merge si Tara sprijin de baston.

82

Toate date Ie de mai sus se rcfera la proteza totala cimentata care se aplica pacientilor varstnici. 0 degradare a accstei proteze nu mai poate fi reparata. Oeoarece varsta de aplicare a protezelor to~ale a scazut mereu, azi pentru acesti pacienti se utilizeaza proteze necimentate care vor putea fi schimbate peste un numar de ani. Acest.e proteze necimentate nu permit lnceperea incarcarii ~i programului de recuperare compler, decat cu 0 intarziere a termenelor de mai sus Cll 2-3 luni.

Medicul de familie, in afara de sarcina de a reaminti ~i incuraja mereu bolnavii de a-si continua gimnastica medicala, trebuie sa surprinda la timp eventualele complicatii ale pro.t:zei tota.le. ~ea mai de temut fiind infectia Care se traduce prin apantia durenlor intense locale, febra etc. Boinavul va fi imediat indrumat spre serviciul de ortopedie. Amintim ca infectia se poate ~.ec~an~a o~'icand, chiar dupa cativa ani. Oesigur ca pe masura treceru timpului de la momentul operator, probabilitatea aparitiei infectiei scade contrnuu. .

Alte complicatii, ca: fractura diafizei fernurale, ruptura p~o~ezel: decimentarea protezei etc. sunt usor de diagnosticat clinic ~I radiologic.

*

Coxartroza secundara, indiferent de stadiul ei clinico-radiologic, neoperata sau operata, ridica intotdeauna probierne legate de capacitatea de munca.

Medicul zeneralist din intreprinderi in special, este confruntat In aceste cazuri. fie cu solicitarile ~i indicatia schimbarii locului de rnunca la acesti bolnavi, fie cu pensionarea lor. [n general, acesti bo~navi I~i au conservata capacitatea de munca pentru foarte multe activitati care nu obliga lnsa la ortostatism sau mers pe jos prea rnult. Une'ori poate fi necesara confectionarea unui scaun ergonomic .I~ raport cu capacitatea de flexie a soldului. Problema transportului mtre domiciliu si locul de munca trebuie intotdeauna analizata sU.b ra~ortul distantei, al existentei mij locului de, transport (eventual ~l chiar de preferat este utilizarea bicicletei). In cazurile avansate, .m_unca la domiciliu este 0 formula care evita handicaparea econorruca a bolnavului cu coxartroza.

83

11.4 GONARTROZA

Localizarea procesului artrozic la nivelul genunchiului este considerata ca cea mai frecventa, iar ca incidenta pe sexe, femeile sunt de departe cele mai afectate mai ales dupa instal area menopauzei (64% din gonartroze),

Genunchiul, cea mai mare articulatio a corpului, prin pozitia sa de articulatio portanta ~i intermediara a membrului inferior este deosebit de solicitat atat In momentul de sprij in pentru asizurarea stabilitatii

, b ~ ,

cat si In elevatia piciorului III momentul de balans. In plus, genunchiul

joaca un rol important intr-o serie de momente ~i activitati zilnice (stat pe scaun, incaltat, urcat-coborat scari, ridicarea obiectelor de jos etc.) sau activitati profesionale.

Procesul degenerativ, artrozic, al genunchiului este rezultatul unui dezechilibru intre rezistenta structurilor articulare ~i solicitarile la care sunt supuse aceste structuri.

Spre deosebire de sold, la genunchi ~i artroza prirnitiva poate deveni disfunctionala atat datorita durerii, cat si afectarii fortei musculare, mai ales a extensorilor gambei. Este adevarat, insa, ca formele severe degenerative, disfunctionale, Ie intalnim aproape excIusiv in gonartrozele secundare determinate de. dezalinieri (genu varum, valgum etc.), de meniscopatii, de instabilitate ligamentara, de traumatisme cu interesare osoasa intraarticulara, de procese inflamatorii articularc cronice nespecifice (poliartrita reurnatoida etc.) sau specifice (scchele tbc, lues etc.), de perturbari endocrino-metabolice etc. Nu trebuie sa se uite niciodata rolul agravant al deficitului de Inroarcere venoasa al membrului inferior (maladie varicoasa, tromboflebite) in aparitia ~i evolutia unei gonartroze.

11.4.1 DIAGNOSTICUL ~I ASISTENTA GONARTROZEI LA DOMICILlU

Trebuie subliniat ca artroza genunchiului ajunge rareori la formele grave invalidante ale artrozei soldului, Schematic, sub raport clinic, gonartroza se va manifesta prin dureri, iar mai tarziu prin limitarea de mobilitate ~i aparitia instabilitatii cu hipotrofia cvadricepsului. Aceasta triada patologica a gonartrozei determina ~i obiectivele

84

oricarei asistente terapeutice si de recuperare, respectiv obtinerea indoloritatii, stabilitatii si rnobilitatii genunchiului.

Se poate vorbi de 0 anum ita stadializare clinica a gonartrozei, stadializare care desigur are la baza conditia patornorfica a articulatiei. Aceasta stadializar.e clinica are si un corespondent in metodele si metodologia asistentei medicale (profilactice, terapeutice sau/si de recuperare ).

11.4.1.1 STADJUL PREARTROZIC

Reprezinta de fapt 0 perioada mai lunga, sau mai scurta, in care zenunchiul evidentiaza 0 stare patologica premonitorie artrozei, dar

I::> •

care va fi responsabila de instalarea acesteia.

Medicul de rnedicina generals cu ocazia diverselor consulturi pentru cele mai diferite afectiuni, in cadrul examenului general al bolnavu lui, va trebui sa sesizeze prezenta acestor stari patologice preartrozice ale genunchilor, chiar daca ell! nu sunt semnalate sau acuzate de pacient. Privind in perspectiva starii de sanatate a acestuia, medicul il va avertiza asupra viitorului patologic al genunchiului, asupra pericolului de a se instala gonartroza, Desigur bolnavului trebuie sa i se prezinte si caile prin care ar putea evita degenerarea articulatiei genunchiului.

Dintre cele mai frecvente stari preartrozice pentru articulatia genunchiului, amintim: genu varum, genu valgum ~i genu recurvatum, instabilitatea prin leziuni ligamentarc idiopatice, dar mai ales posttraumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauza, leziunile meniscale, dezalinierile rotulei, piciorul plat valg, varicele, obezitatea etc. Dupa cum se poate vedea, majoritatea starilor generatoare de zonartroza tin de domeniul ortopediei, motiv pentru care

I::> •

medicul de familie va solicita in aceste situatii consultul medicului 01'-

toped pentru executarea eventualclor corectii operatorii. Pcntru celelalte aspecte sc vor face recomandarile corespunzatoare: scaderea In zreutate purtarea de sustinatori plantari, tonifierea cvadricepsului,

b' •

posturi antideclive etc.

Indiferent daca prin metodele de mai sus se va reusi sau Illl indepartaren factorului de rise local pentru artroza genunchiului este

85

deosebit de important sa educarn pacientul in respectarea regulilor care realizeaza ceea ce se nurneste "igiena ortopedica a genunchiului".

- Se vor evita ortostatisrnul prelungit si mersul pe teren accidentat. Mersul pe bicicleta este favorabil.

- Se vor evita pozitiile de tlexie accentuata a genunchiului (pozitia ghernuita, pozitia mahornedana etc.).

- Se va evita pastrarea prelungita a unui acelasi unghi de tlexie a genunchiului (la statui pe scaun, fotoliu).

- Se vor evita rotarile ample ale corpului cand piciorul este fixat la sol fortandu-se Iigamentele si meniscul.

- Se va evita purtarea indelungata a pantofilor cu tocuri lnalte.

- Se vor evita traurnatismele ~i microtraumatismele directe (Ioviri,

stat pe genunchi etc.).

- Se va evita cresterea ponderala.

- Se vor corecta eventualele tulburari de statica ale picioarelor.

- Se va men tine 0 forta musculara buna a cvadricepsului.

11.4.1.2 STA DIUL ARTROZIC (propriu-zis)

complete de miscare. In plus, pacientul va lua obiceiul ca, dupa un repaus prelungit in pat sau pe scaun, sa execute cateva miscari de tlexie-extensie din genunchi, inainte de a se ridica In ortostatism ~i a merge.

Un rol deosebit II are medicul de intreprindere care, in fata unui astfel de bolnav, va trebui sa-i recomande un loc de munca din pozitie sezanda. Deplasarea cu bicicleta, daca este posibil, este extrem de favorabila.

In aceasta etapa, medicatia antiinflamatorie-antalgica, ca si fizioterapia, nu reprezinta 0 solutie, ci din contra, pot deveni indirect daunatoare, creand false impresii terapeutice. Curele balneare pot fi utile.

Pierderea momentului de asistenta a acestei etape va duce In rnajoritatea cazurilor spre agravarea deficitului functional.

b) Etapa a 2-a, evoluatd

Durerile sunt intense si apar repede in ortostatism ~i mers; mobilitatea genunchiului s-a limitat (tlexia poate ajunge d?ar pan a la 90°, eventual se schiteaza si un usor flexumy; genunchiul a crescut de velum; se percep crepitatii intense; hipotonie si hipotrofie importanta a cvadricepsului care determina 0 instabilitate activa; radiografia arata o rcduccrc de spauu articular ((II: obicei asimetric prin aparitia deviatici).

(n aceste situatii, apar frecvent "acutizari", pusee inflamatorii articulare ~i periarticulare.

In aceasta etapa, eventualele interventii ortopedo-chirurgicale sunt palcativc (forajul, cmondajul, toaleta articulara, patclcctomia, eventual reaxarile).

Tratamentul conservator cere 0 respectare ~i rnai stricta a recomandarilor facute in etapa I, obligativitatea sprijinului In baston la mers, rnedicatie ~i fizioterapie intensa, mai ales in mornentele de acutizare, cure balneare repetate.

Deja in aceasta etapa, multi bolnavi solicita pensionarea deoarece nu mai pot merge la munca.

c) Etapa 0 3-0, finala

.Reprezinta decompensarea scvera, dcfinitiva, ireversibila a genunchiului. Durerile sunt prezente ~i in repaus sau la orice rniscari, genunchiul este aproape permanent in reactie intlamatorie, deficit motor sever (flexie sub 90°, tlexum rnai mult sau mai putin accentuat), defonnarea reliefului articular, insuficienta de cvadriceps, mersul aproape imposibil rara sprijin 'in carje, bastoane sau cadru.

Reprezinta conditia de boala, de gonartroza instalata. De obicei debutul este semnalat de artroza femuropatelara ~i mai apoi de dezvoltarea procesului degenerativ la intreaga articulatie,

Pe parcursul evolutiei ei, artroza genunchiului poate trece prin 3 ctape care dcsigur nu sunt toatc obligatorii, proccsul putand fi de multc ori Illtflrziat sau stopat clad sc iau la limp masurilc ncccsarc.

a) Etapa 1, ini!ial"

Caractcrizata prin: durcri In ortostatism preIungit ~i mers pe teren accidentat (mai ales In coborarea panteIor); incapacitate interrnitenta de .Jnzavorare" a genunchiului la mers; usoai \ hipotrofic a cvadricepsului; crepitatii articuIare moderate.

Este 0 faza de boala ce inca poate fi tratata. )e aceea, va trebui sa se analizeze prczcnta factorilor de rise discutau mai sus, sa se rcalizezc corcctarilc ortcpcdo-chirurgicalc neccsare, sa sc rcspecte strict de catre pacient totaIitatea regulilor de .Jgiena ortopedica a genunchiuIui" ~i sa se execute exercitiile specifice de tonifiere a evadricepsuIui.

Alaturi de tonifierea cvadricepsuIui se vor incepe ~i exercitiile de mobil izare articulata, urmarindu-se mentinerea unei amplitudini

86

87

Aceasta etapa este teoretic etapa protezei de genunchi. Din pacate, proteza de genunchi nu are Inca raspandirea celei de sold, rezultatele sunt mull mai slabe. In ultimul timp, lnsa, odata cu perfectionarea constructiei protezei si imbunatatirea tehnicilor chirurgicale rezultatele favorabile lncep sa devina aproape regula.

In lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de faza 3, ne ramane eventual artrodeza, cu respectarea desigur a conditiilor necesare de a 0 putea executa.

A trata conservator ~i recupera 0 astfel de gonartroza severn, cste o sarcina extrem de dificila, avand rezultate minime dar uneori suficiente pentru a permite rnentinerea independentei bolnavului.

Principalele obiective si mijloace ale unui astfel de program de recuperare sunt:

I. Evitarea cu strictete a oricarei forme de suprasolicitare articulara.

Ortostatismul trebuie complet evitat. Deplasarea pe distante mici (In casa) se va face in cadru, cu 2 carje canadiene sau 2 bastoane, sprijinul intr-un baston necesitand 0 forta relativ mare in membrul superior opus genunchiului afectat, de obicei, acesti bolnavi fiind persoane In varsta.

2. Se VOl' respecta toate celelalte indicatii date pentru fazele anterioare.

3. Atentie deosebita penttu evitarea sau corectarca flcxumului de genunchi prin:

- tratarea corecta a

puseelor . inflamatorii;

- posturarea membrului inferior cu calcaiul pe 0 perna . sau pe un scaun lasand ca prin propria greutate genunchiul sa ramana ext ins (eventual se pune 0 greutate pe rotula) (fig. 26).

4. Mentinerea sau recuperarea fortei mu~culare a cvadricepsului prin contractii izometrice repetate precum

e

!' ..... ..:-~.D_.rr~

~l II

. Fig.' 26 - Explicatia SI! ana in text.

88

Fig r i. \pli~a!ia sc aiL, ill text.

Fig. 28 - Explicatia sc anA ill text.

si prin exercitii de extensie a gambei avand 0 greutate legata de glezna (fig. 27).

5. Mentinerea sau recastigarea mobilitatii articulare prin miscarea de l1exie-extensie a genunchiului, piciorul alunecand pe 0 planseta cu sau Tara ajutorul unei patine cu rotile (fig. 28).

Sunt contraindicate exercitiile cu incarcare de tipul genuf1exiilor.

*

Dintre posibilitatile de fizioterapie la domiciliu intra in discutie urrnatoarele:

a) Baia calda de 36°-36,5° in care se fac cu mai multa usurinta miscarile pentru (re)mobilizarea genunchiului. Sedintele sunt zilnice durand 20 de minute.

b) Perna electrica (sau alt sistem de termoterapie locala) aplicata de 1-3 ori pe zi pe genunchi 20-30 de minute, se recornanda in gonartroza neactivata cand genunchiul nu este cald durerea este doar mecanica (1a ortostatism si mers), nu exista reactie sinoviala sau reactie periarticulara importanta. Prezenta varicelor In zona contraindicata de asemenea aplicarea caldurii locale.

Aplicarea dupa caldura de geluri sau unguente cu medicamente antiinflamatorii-antalgice incorporate, poate ave a efecte bune doar in cazul in care sunt interesate si structurile tesutului moale periarticulare (tendoane, burse), ceea ce de altfel este foarte frecvent.

c) Aplicarea recelui este indicata in cazul reactiei inflamatorii locale (genunchi cald, usor edernatiat, eventual soc rotulian, dureros spontan ~i in repaus inclusiv noaptea). Prezenta varicelor mareste indicatia .

89

Factorul termic rece se po ate aplica In mai multe modalitati:

- Comprese cu apa rece (cu sau tara 3-4 cuburi de gheata In borcan) care invelesc complet genunchiul (fara a f apoi acopcritc) si care se improspateaza la 2-3 minute prin reinmuierea In apa rece ~i stoarcere partiala. Aplicarea acestor comprese se face timp de 30-40 de minute pentru 0 sedinta, acestea repetandu-se de 3-4 ori/zi.

- Punga cu gheata sparta aplicata pc genunchi pc 0 suprafata cftt mai marc a acestuia. Durata minimum 15-20 de minute. Sc repcta de 2-30ri/zi.

- Masajul cu calupul de gheata (realizat intr-un pahar de plastic) frecandu-se continuu cu acesta toata suprafata genunchiului timp de 10 minute. Pe masura ce se formeaza apa prin topire se sterge cu un prosop nelasand-o sa curga pe gamba sau coapsa.

Dupa toate aceste procedee reci se poate utiliza frictiunea cu un gel antiinflamator, aplicand apoi in jurul genunchiului un invelis moale. Se va atrage atentia pacientilor ca aplicarea ghetii poate determina In momentul racirii tesutului (Ia 4-5 minute) 0 crestere a durerii de scurta durata. Procedura nu trebuie oprita, va f continuata.

Desigur ca medicul are la dispozitie pentru pacicntul cu gonartroza rnedicatia antiinflamatorie si antalgica. Mai sus s-au facut deja unele aprecieri asupra acesteia.

Administrarea atat In cura sustinuta, cat ~i intermitent a medicatiei, poate avea un efect indirect, In timp, nefavorabil. De fapt, aceasta este realitatea pentru suferinta cronica degenerativa a oricarei articulati i portante.

Durerea este singurul semnal pentru bolnav ca a depasit pragul de protectie articulata prin tot felul de imprudente (ortostatism prelungit, mers prelungit sau pe teren accidentat, posturi neadecvate, crestere ponderala, incaltaminte neindicata, neglijarea bastonului etc.). Starea relativa de bine, tara dureri sau cu dureri reduse, sub medicatie, va conduce de fapt la agravarea starii morfologice articulare. iar pe termen lung \"3 grabi disfuncrionalitatea.

\kdicana devine indicai; in momenrul in care c:r::.r-: F0C-:3Ul in-

flamator (reactivarea articulata) ~i cand durerile milt nu nurnai cu as- !

pect mecanic, ci apar ~i in repaus, noaptea. t

i

90

.Nu s~ ~oate vorbi de rnedicatie predilecta In gonartroza. Se pot deci adrninistra orice medicamente din lunga lista a antiinflamatoarelor t~tol](lnd eventual raspunsul ccl mai bun la un pacicnt anume.

111 ceca ce priveste infiltratia intrnarticulara cu un corticoid indicatia ramane discutabila In gonartroza. Este contraindicata In zonartroza tar~ proces reacti v inflamator, corticoidul grabind procesul degencrativ. S~ ponte rec.~ll1anda infiltratia intraarticulara doar in puseelc trcnantc inflnmatorii, dar far[1 a dcpa~i 4-5 infiltraui pc an.