LOGO DA EMPRESA

Data da emissão: SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO

Despesas: Desps.ligadas a folha

de pagto: FGTS, Rescisão,
Emitente: Impostos, etc.

Departamento: LOCAL Nº do Contrato : ______________

Despesas: Urgentes (sem Pedido

Ramal: de Compra)

Data Pagto: Valor a pagar

Forma de Pagamento: Banco: Finalidade / Dados adicionais:

Boleto
Agência:
Depósito/DOC
Cta. Corrente:
Dinheiro
(caso depósito/DOC preen-
cher dados bancários ao
lado)

APROVAÇÕES
Emitente Superior (nome por Diretor da Área
extenso)

Data : Data : Data :

O emitente e/ou seu Superior, assinando solicitação, se responsabilizam pela idoneidade dos
valores a serem pagos (prestação efetuada, valores checados, ...).
Pagamentos por Cheque : (para uso do Financeiro) Dir. Financeiro
Cheque nr.: Banco: Justificativa:
Título Protestado
e/ou Vencido
Outros (à especificar)

Observações :

Carimbo Recepção Carimbro Contabilização