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  • Historia de La Psicopatologia - Carmelo Vásquez

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    CAPITULO 1 2 HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGIA BASES HISTORIOGRAFICAS ‘Quizas sea impropio hacer un recuen- to histérico de la Psicopatologia como disciplina reconocible _remontindonos mucho en el tiempo. Si bien la preocupa- cién por la conducta anormal ha sido tuna constante histérica en todas las civi- lizaciones, hasta finales del siglo XIX no. surge en el marco general de las ciencias tuna disciplina formal dedicada al estu- ‘dio cientifico de tales comportamientos. Si una de las actividades y motivacio- nes basicas humanas es la busqueda de cexplicaciones causales para comprender Jo que ocurre a su alrededor (Vazquez, 1985), no parece aventurado conjeturar que los intentos de explicacién del com- portamiento andmalo han estado siem- pre presentes en la historia de la huma- nidad. Posiblemente la razon de esta persistencia reside en que la identifica- cién y comprensin de dicho comporta- rmiento es un factor que facilita la cohe- sion social del grupo (Scheff, 1981; Spa- CaRMeLo VAZQUEZ ‘nos, 1985) Al definir y sefialar lo que es anémalo, los grupos humanos han esta~ blecido ‘cédigos de comportamiento anormab> que sin duda han sido de importancia para su propia superviven- cia, Un ejemplo de esto puede ser el de Ia casi universalidad espacial y temporal de la sancién del incesto (Masters, John- son, y Kolodny, 1987) Parece obvia la importancia del estu- dio de la historia. Su andlisis nos permi- te tanto un mejor conucimiento ve las experiencias pasadas, como guiar y eva- luar de modo mas’ adecuado nuestro presente (Mora, 1970). Ademas es im- portante conocer que muchos conceptos Y teorias no surgen «ex novo» sino que ‘en muchos casos tienen significativos an- tecedentes; este hilo de continuidad en- tre el pasado y el presente muchas veces esta ausente 0 claramente deformado. ‘Como ha demostrado Berrios (1985) en su excelente trabajo sobre la historia del concepio de las «obsesiones», en muchos manuales actuales (por ejemplo, Rach- as a6 Psi MEDICA, PSICOPATOLOG! YY PSIQUIATRIA, ‘man y Hodgson, 1980) las raices histori- cas del concepto estén falseadas o sim- plemente se desconocen. El esfuerzo por ‘conocer el pasado favorece, por lo tanto, luna mejor construccién del corpus tedri co de una disciplina. ‘Antes de adentrarnos en una breve revisi6n histbrica, queremos efectuar dos matizaciones. En primer lugar, la histo- ria de la Psicopatologia, entendida como tuna disciplina cientifica con un objeto de estudio delimitado es muy reciente. En segundo lugar, la explicacion de cé- ‘mo se ha abordado ia conducta anormal a lo largo de la Historia esta repleta de lagunas o, mejor ain, es una laguna con algunas islas de conocimiento. En efecto, Jos documentos que nos han llegado son cescasos y parciales y, a lo sumo, pode- mos efectuar una reconsiruccién que a veces no est lejos de una mera especula- cién, A pesar de estas dificultades, existe un interés renovado por la historia de la Psicopatologia. Posiblemente, una bue- na parte de este resurgimiento se debe a ‘que, desde los aiios sesenta, existe una crisis dentro de la propia Medicina res- pecto al trato que, desde esta disciplina, se ha oftecido secularmente a los «enfer- ‘mos mentales». Las investigaciones his- \oricas criticas de Foucault y de Szasz, 0 el movimiento antipsiquidtrico. por ejemplo, en donde se criticaba con dure- za cl papel coercitivo que histéricamente ha tenido la Psiquiatria, tuvieron en esa década un efecto catalizador de dicha crisis. Los nuevos historiadores de la di plina han puesto de manifiesto su deci- ddida aversin hacia los textos historicos lasicos, a los que se acusa de tener un ccaracter marcadamente finalista y auto- justificador. En efecto, en estos textos ttadicionales se explica el desarrollo his- térico de la disciplina como una evolu- ci6n lineal en la que los tratos inhuma- nos de la locura se han ido suavizando rogresivamente a la par del desarrollo de los asilos se clama por una reduccién de los internados (Mora, 1982; Skultans 1979), En todo caso, la visién foucultiana Jas instituciones psiquiatrieas, es til ra al menos contrarrestar_una_ vision simplificadora del siglo XVIII, segin ls cual existe una progresion manifesta del trato deshumanizado a un trato mis hhumano, ejemplificado por el Trata siento Moral Antecedentes precientificos. Fisiognomia y mesmerismo Aparte de estas nuevas corrientes tc rapéuticas, a finales del siglo XVII y principios del siglo XIX hay dos impw: tantes movimientos, la frenologia y «1 ‘mesmerismo, que preludian algunos hi tos en la investigacion de la conducts anormal E] médico vienés Franz Gall (175% 1828) desarrolla una teoria segiin la cust las funciones psiquicas dependen del de sarrollo anatémico de determina partes del cerebro. A su vez, esta morl: logia ceiebral podia identificarse a tro vés de un examen de las protuberanc craneales del individuo. Esta infundats teoria tuvo un gran auge hasta fir del siglo XIX cayendo en descrédito pr gresivo (Gould, 1986). E] también vienés Franz Mesme: (1734-1815) elaboré la teoria de que «! movimiento y situacion de los. astros influyen sobre la psicologia y fisiolog:s Partiendo de ideas provinientes de Pari celso (Alexander y Slesnick, 1970; Kei ner, 1973) sostenia que los hombres js: seen una fuerza magnética, que a su cr forma parte del «fluido magnético uni- versab», mas tarde denominado «magne- tismo animal». Asi, alteraciones histéri- cas como, por ejemplo, anestesias de miembros corporales, serian debidas a fluidos magnéticos corporales mal distei- buidos. Estas y otras enfermedades, po- dian curarse segin Mesmer a través de 1a creacién de «crisis» organicas provo- cadas en esotéricas sesiones magnéticas. En Paris tiene un gran éxito y se con- vierte en el tratamiento de moda, No cobstante, el mesmerismo —al que Braid (1795-1860) le daria posteriormente el término de «hipnosis»— suscita una controversia piblica tan grande que Luis XVI crea una comision en 1793 con el fin de determinar su cientificidad. En esta comision, de quien formaba tam- bién parte Benjamin Franklin, por en- tonces embajador de los Estados Unidos en Paris, dictamind tras cinco afios de investigaciones que aunque a veces era efectivo, sus efectos terapéuticos eran debidos a la imaginacion de los pacien- tes, EL SIGLO XIX Uno de los principales logros de este siglo es el de un mayor refinamiento de conceptos y mayor claridad conceptual «en Psicopatologia (por ejemplo, Berrios, 1985). Asimismo, desde el trabajo de Pinel hay un creciente interés por siste- matizar y ordenar las clasiicaciones conforme # eriterios empiricos. Desde la perspectiva de la sociologia 4el conocimiento, el cambio mas intere- sante en el siglo XIX es que los médicos comienzan a capitalizar la asistencia a los enfermos mentales y pasan a ocupar la direccién de los ceniros de asistencia. Un ejemplo de esto es que, hasta 1845, la Casa de Orates de Valencia no es dirigi- da por médicos. Hasta 1860, el asilo caracteriza basicamente el marco de la actividad psiquidtrica y en ese contexto aparece una gran generacion de al tas (Pinel, Morel, ete) La Psiquiatria universitaria y el organicismo A partir de 1860, la Psiquiatria co- mienza una etapa de vinculacién con las universidades y centros de investigacién, saliendo de su reclusién en la asistencia asilar (Ackerknecht, 1962). Una muestra del interés académico iniciado en el siglo XIX es que comienzan a aparecer en Europa y América revistas especializa- das en problemas psicopatolégicos. Esta etapa va a estar caracterizada por un marcado organicismo auspiciado por la obra del fisiopatéiogo aleman Withelm Griesinger (1817-1868) quien publica en 1845 su Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten un texto de un enorme impacto en el que se nhiegan los determinantes culturakes de los patolégico afirmando que ias enfer- ‘medades mentales son enfermedades de! cerebro: «.. {A qué organo pertenece el fenomeno de la locura? ..es€ Srgano no puede ser mas que el cerebro, de lo que se desprende que cada enfermedad psi- ‘quica hemos de entenderla como una alteracién del cerebro» (pig. 1). Esta aproximacién es rupturista dado que la psiquiatria alemana habia sido hasta en- tonces muy especulativa y dominada por el espiritu romintico de la época (Dimer, 1974, Gracia y Espino, 1980). La frenologia de Gall y, sobre todo, la avalancha de hallazgos_neuroanatomi ‘cos y patol6gicos de las bases de muchas funciones psicologicas, crearon un clima propicio para las afirmaciones de Grie- singer. Wernicke, por ejemplo, afirma en a4 PSICOLOGIA MEDICA PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIQUIATRIA 1884 que el hallazgo de Ia afasia senso- rial deberia ser el prototipo para el nue- vo paradigma de la Psicopatologia (Gracia y Espino, 1980). E} enfoque anatomopatolégico inicia- do por Griesinger ha recibido valoracio- nes diversas. El intento de hallar una Jocalizacién precisa para cada una de las especies morbosas para algunos supuso un «giro copernicano» para la Psicopa- tologia (Lain, 1961), mientras que para ‘otros fue el mayor «error historico» y de peores consecuencias (Torrey, 1980). Lo que si es cierto es que bajo esta idea localizacionista, que aun hoy dia perdu- ra con un renovado interés en la Pi Quiatria, se cometieron muchos desma- nes, no slo en cuanto a las formulacio- nes tedricas de la Psicopatologia (Gould, 1986; Szasz, 1974) sino en la. practica clinica (Valenstein, 1985). Los franceses Morel (1809-1873), con sv famoso Traité des dégénérescences Psysigues, intellectuelles, et morales de Tespéce humaine (1857), y Magnan (1835-1916) culminan la tendencia orga- nicista con su «teoria de Ja degenera- ion». Segin esta teoria, las enfermeda- ddes mentales serian la expresion de una degeneracién genética que iria desde las, neurosis a las psicosis desembocando en ikimo término en la deficiencia. Ademas esta degencraciin se agravaria de gene- racién en generacion, Resulta llamativo el hecho de que, de modo parecido 2 lo {que se afirmaba en el ya citado tratado de Juan Huarte de San Juan (1557), esta teoria tenia caracteres nacionalistas: al- unas razas, ¢ incluso nacionalidades, ‘mostrarian mas signos de degeneracion que otras. Las teorfas de Morel son aceptadas por muchos psiquiatras en los paises anglosajones, lo que supuso ya un ele- mento definitivo para e! olvido del Tra- tamiento Moral. Asi, por ejemplo, en Inglaterra es_adoptada_ por Henry Maudsley (1835-1918, Como sefiala ‘Mora (1982, pig. 59) con certa ironia, debido al influjo de autores como Grie- singer «Los eximenes postmortem se hicieron més importantes que los con- tactos individuales con tos pacientes». Este nuevo auge biologista junto con las, emergentes teorias dei darwinismo so- cial, abre una nueva etapa de pensamien- 10 terapéutico y asistencial que redunda fen un peor trato a las personas con problemas psicopatolégicos. Estas teorias degeneracionistas son un buen ejemplo de las sutiles interacciones entre Ideologia y Ciencia (Gould, 1986: Dowbiggin, 1985). En efecto, aunque la degeneracién parece una teoria biolégi- ca «puran, simulténeamente intenta com- binar las presiones morales de la ep Asi, en los procesos legales, los psig ‘tras pueden aducir la impopular teoria de que los actos criminales, el alcoholis- mo, la sifilis, son arenuantes del acto criminal cometido, pero «a cambio» ase- uran que el sujeto que comete el delto es vietima de un proceso degenerative. A finales de siglo, segin van cobrando re- ‘eonocimiento ios modelos de transmi sién poligénica de Mendel, las teorias degeneracionistas acaban desaparecien- do progresivamente. El organicismo imperante encontraba su apoyo en el Zeigeisr de la época. Una plétora de descubrimientos fisiologicos y anatomopatoligicos comienza a inun- dar la Medicina, La obra de Wernicke (1848-1905) sobre el funcionamiento psi- coldgico y neurofisiologico, de Jackson (1834-1911) sobre la jerarquizacion de funciones cerebrales, 6 de Korsakoff so- bre las alteraciones mnésicas debidas a la destruccién de zonas subcorticales es- pecificas, influyen decisivamente en la otientacion de la Psiquiatria. Por prime- ra vez existian datos anatomopatolégi- HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGIA 498 ‘cos que guardaben relacién con algunas alteraciones en el funcionamiento psico- logico. Ahora bien, en Psiquiatria este nuevo biologismo ¢s en buena medida tan axiomético como pudo serio la medicina hipocritica. Asi surgen mulitud de rid culas teorias sobre el supuesto origen ‘orginico de las alteraciones mentales. Desde la Medicina se defiende, por ejem- plo, que la masturbacién es fuente de todo tipo de alteraciones fisiologicas (Hare, 1962; Szasz, 1974), una teoria que, ‘auspiciada por la tradicion judeo-cristia- na, Iuego se ha mantenido vigente a través de teorias pseudocientificas como l psicoanalisis (Szasz, 1974) Durante el siglo XIX, ademas de ia locura mastur- batoria también se sefialaron cuadros ‘como ta espermatorrea, 0 pérdida exce- siva de esperma, ceguera, sordera, caida de cabello, epilepsia, etc, todos ellos como consecuencia de una_masturba- ion excesiva (Skultans, 1979), Este paso en falso desde la histopato- logia a la psicopatologia —el «mayor trasvase epistemologico de nuestra era» (el. Szasz, 1976}— ha marcado la evolu- ion historica de Ja Psiquiatria, Este salto fue también favorecido por el des- cubrimiento entre finales de! siglo XIX y principios del siglo XX de que un cua ro como Ia sills, con manifestaciones psicopatologicas graves, se debia exclus- tamente a la accion de un bacilo (véase Davison y Neale, 1980). En todo caso, el ‘emergente enfoque biolégico de ia Psi- quiatria en el siglo XIX no se basaba en la experimentacién y el método clinico sino mas bien en apriorismos y un deseo de homologacién a ultranza con el «res- to» de Ia Medicina a pesar de que la separacién real con ésta era cada vez més ostensible (Torrey, 1980). Del mise ‘mo modo, conviene sefalar que muchos de los argumentos biologistas respecto al origen de las diferencias psicologicas humanas en realidad estin plagadas de rejuicios ideolégicos como describe Gould (1986) en su magnifico libro, Clasificaciones clinicas. Emil Kraepelin La gran figura de finales del siglo XIX, y piedra angular de la Psiquiatri moderna es Emil Kraepelin (1855-1926). Discipulo de Griesinger, poseedor de grandes conocimientos neuropatolégi- 0s y con notables conocimientos de Psicologia (Vazquez y Ochoa, 1985), la- bord un sistema de clasificacion de las alteraciones mentales en el que se basan los sistemas de clasificacion actuales (por ejemplo, DSM-III-R, 1987). Debido a las vias muertas @ que esta- bba desembocando el positivismo neuro- logico que habian defendido autores co- mo Wernicke, Kraepelin propone la creacién de sistemas clasificatorios basa- dos en las manifestaciones clinicas de las. alteraciones y no en sus supuestas cau- sa 0 en sus hipotéticas lesiones 0 anormalidades cerebrales. Siguiendo es- te criterio, efectia una clasificacion con criterios pragmaticos pues era conscien- te de la imposibilidad de realizar una lasificacion taxondmica sistematica se- gin los tradicionales criterios de ia Me- dicina (sintomas, curso y etiologia). Kraepetin otorg6 un énfasis especial a la observacién /onginudinal de los pa ciente, de modo que el curso de ios mismos era determinante del diagnosti- co, Publica un voluminoso texto de Psi quiatria del que se efectian 9 ediciones, desde 1883 hasta 1927, yen la 6" edicion (1899) diferencia la psicosis maniaco-de- presiva (en la que se incluian practica- ‘mente todos los tipos de depresion que distinguimos actualmente) de la demen- ed PSICOLOGIA MEDICA, PSICOFATOLOGIA.¥ PSIQUIATRIA cia precoz La importancia del sexui- miento queda pues ilustrada con la pro- puesta de Kraepelin de definir la demen- cia precoz por la cronicidad de su curso, Afios més tarde, el suizo Eugene Bleuler (1857-1939), en su libro Dementia prae- cox oder Die Gruppe der Schizophrenien (1911) denominada esquizofrenia a este sindrome, dindole ademés un mejor prondstico que el que Kraepelin le otor- aba, Por otro lado, Bleuler presta mais, atencin a los sintomas clinicos que ma- nifiesta el paciente que a los aspectos diacrénicos que Kraepelin enfatizaba. El origen de teorias psicégenas. Freud y la histeria Junto al intento de creacin de una fisiopatologia de la psicopatologia, el tratamiento hospitalario sigue sin ape- nas variaciones. A finales del siglo XIX se acrecienta una sensaci6n general de nihilismo terapéutico hospitalario y de ahi surge el fermento para la aparicién de teorias psicolégicas alternativas. En este contexte, por ejemplo, aparece en esta época una ardiente defensa de ta hipnosis como herramienta terapéutica Uno de los antecedentes inmediatos del origen de un enfoque psicologico integral de las alteraciones psicopatolé- seicas, es Jean Martin-Charcot (1825- 1893}, eminente neurdlogo francés, y di- rector médico de una seccién de la Sapé- triere, quien manifiesta gran interés por los fendmenos histéricos. Estos fenome- ‘nos psicopatologicos han tenido una ‘gran importancia en el desarrollo hist6- ico de la Psicopatologia pues basica- mente se definen como alteraciones fisi- cas (por ejemplo, anestesias) en las que no se encuentra ningiin tipo de altera- cin neurolégica, 1o que se presta muy bien, como ha sefialado agudamente To- trey (1980), a las especulaciones psicoa- naliticas, Charcot cree que la histeria tiene una etiologia organica hasta el dia en que sus estudiantes, sin él saberlo, hipnotizan a una paciente creando en ella algunos sitomas histéricos (Davison y Neale, 1980). Josef Breuer (1842-1925), médico vie- nés, tras su estancia con Charcot obser- va que durante trances hipndticos el recuerdo de experiencias traumaticas previas puede aliviar los sintomas. Otro discipulo de Charcot, el también vienés Sigmund Freud (1856-1939), con une amplia formacién neurolégica (Rosen. 1977), publica con Brever Estudios sobre la histeria (1895), en donde ponen de manifesto el origen y terapia psicologi- ‘cas de Ia histeria. (Sin embargo, la famo- sa Anna O, nunca fue absolutamente curada sino que su estado tuvo una evolucion cronica y ademas, dependid de la morfina para aliviar sus sintomas —Ellenberg, 1972.) Mas tarde, en 1899, Freud advierte que puede obtener efec- tos terapéuticos sin tener que recurrir a Ja hipnosis, alegando ademas que ésta es una téenica eficaz sélo en un porcentaje pequeiio de pacientes. Seguin Freud, la catarsis, supuestamente el elemento act vo de la terapia, puede obtenerse a tra vés de métodos exclusivamente verbales mientras el paciente se halla en un esta do de consciencia normal La obra de Freud tiene una gran importancia pues se erige como un mo- delo explicativo exclusivamente psicolé- gico para explicar lo psicopatoldgico, inaugurando asi una nueva via de est dio sistematico de la Psicopatologia {(véase Lopez Pifiero y Morales, 1968). A pesar de esto, como es bien sabido, Freud, es deudor de su tiempo y, en consecuencia, en la definicion de sus ‘conceptos psicoldgicos emplea esquemas biologistas y fisicalistas (Price, 1981; To- NISTORIA DE LA PSICOPATOLOGIA ca rey, 1980), si bien de modo inconstante Y un tanto caprichoso (Sulloway, 1980). Otro cambio en los iltimos aiios del siglo XIX es el creciente interés por las aiteraciones psicopatologicas _menores Hasta entonces, la historia de la Psico- patologia habia girado en torno a la explicacion de los trastornos psicdticos. De hecho, bien pudiera decirse que la historia de la Psicopatologia es la histo- ria de las psicosis. Las neurosis, inicial- mente estudiadas por los neurdlogos (Lopez Piero, 1985), se incorporan tar- diamente al foco de estudio propio de la Psicopatologia y, en buena medida esta inconporacion se debe al Psicoanilisis En efecto, esta disciplina requiere perso- nas «analizables», e5 decir, pacientes j6- vvenes, no eronificados, con un adecuado contacto con ta realidad, motivados y ‘una buena inteligencia (Freud, 1905), EL SIGLO Xx EI siglo XX se caracteriza por una «explosion» (cf Dieckhaier, 1984) de freas de estudio, modelos, escuelas y téenicas, dentro de le Psicopatologia ‘Aunque ain falta perspectiva historica para efecluar una revision ordenada y kuhniana de como se ha ido estudiando Ja conducta anormal a lo largo de nucs- tro siglo, ereemos que se pueden sefalar una serie de hitos y tendencias muchas de las cuales aiin subsisten y se super- pponen en el tiempo. Escuelas psicoanaliticas Esta teoria psicologica y prictica tera- péutica tiene, de la mano de Freud, una etapa de vigoroso crecimiento durante las tres primeras décadas de nuestro siglo. Partiendo de presupuestos neuro- ogicos y fisiolégicos de su época, Freud desarrolla una teoria innovadora sobre cl origen de la patologia (Price, 1981). Desde esta orientacion, la conducta desviada se entiende no desde la patolo- gia anatOmica sino desde la historia del individuo. Asi pues, una de las principa- les aportaciones de Freud reside en otor- gar énfasis no a la historia de la enferme- dad (es decir, la tradicional anamnesis) sino @ la historia del enfermo. ‘Con Freud, el foco de atencién de la Psicopatologia pasa a ser el propio indi- . viduo y sus circunstancias (més o menos inmediatas), mas que la alteracién en si misma, ahistorica y descontextuads. En este sentido, el psicoanitisis ha tenido tun efecto beneficioso sobre la Psiquia- tria al descubrir ai individuo, y no la enfermedad, como el objeto de atencién y, ademas, permitir modelos mas ambi- ‘Buos en la delimitacién de la salud y la enfermedad, algo de lo que la Psicopato- logia actual se ha hecho eco (Claridge, 1985). Sin embargo, el gigantesco esquema interpretative freudiano se efectia me- diante unas bases tedricas rudimentarias del funcionamiento psicologico humano. De ahi que Freud y sus seguidores thas- ta la actualidad) tengan que efectuar continuamente auténticos «tour de for- cer para acomodar lus hechos wun cesquema que pretende ser omniexplicati- vo. Quizas el mayor problema epistemo- Togico del psicoanalisis resida no tanto en el problema de la imposibilidad de someter a prueba sus presupuestos (fal- sabilidad), sino en ef problema de la ‘enorme abstraccion de los datos que ‘maneja y las rocambolescas interpreta- ciones que ofrece para los mismos (Wol- pe y Rachman, 1960). No expondremos en este apartado, evidentemente, la estructura explicativa del psicoanalisis freudiano (véase el Ca- 38 PSICOLOGIA MEDICA PSICOPATOLOGIA ¥ PSIOUIATAIA HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGIA 49 nitulo 14, No obstante, es importante resaltar la importancia de Freud por la decidida «psicologizacionn de las altera- ciones psicologicas y el desarrollo de un sistema de terapia verbal para resolver los confictos subyacentes las alteracio- nes. En este sentido, también es impor- tante sefalar la importancia de Freud al romper con la tendencia manicomial al desplazar de esta institucién a una rela- in individual médico-paciente el locus terapéutico (Alvarez Uria, 1983, pags. 328 y ss) La teoria psicoanalitica de Freud se asienta en la deseripcién de los casos clinicos que el autor relata en su prolif ca obra, Clare (1985) ha efectuado un fascinante andlisis de estos casos, po- niendo de manifiesto que de los seis imicos grandes casos que Freud descri- bbe, 0 bien el resultado terapéutico fue pobre o incluso nulo a pesar de lo que el propio Freud afirmé en su momento (por ejemplo, el caso Dora, o el Hombre de los Lobos) o bien jamais fueron vistos directamente por él {como el caso del equeiio Hans, y el juez Schreber). To- dos estos sesgos sistemiticos en la obser- vacion ¢ interpretacion freudiana de los ‘casos clinicos presentados es lo que lleva ‘a muchos psicélogos a considerar sus escritos como un ejemplo de buena lite- ratura (Marcus, 1981; 1984, Masson, 1984), El propio Hombre de los Lobos. sesenta afios después de su experiencia de andlisis con Freud, se queja de lo infructuoso de su tratamiento (Obholzer, 1982; Zimmer, 1988) y rebate las inter- pretaciones que, displicentemente, ofre- cia Freud mientras dibujaba. Casos co- ‘mo el del pequefio Hans, sobre el que ‘basa su teoria del origen de las fobias, ‘como el del juez Schreber, en el que bast su teoria de la conexién de la paranoia y Ja homosexualidad, han recibido agudas ¥ contundentes criticas (vease Wolpe y Rachman, 1960, y Schateman, 1973, res pectivamente), Es bien sabido que el psicoandlisis se ha fragmentado en multitud de escuelas y orientaciones, desde tendencias socio- logistas (Fromm, Horney, Sullivan) © basadas mas en el individuo consciente y propositivo (A. Freud, Adler), hasta ple- namente filosdficas’ (Jung, Lacan) —véanse Mora, 1982 y Poch, 1980. Por otro lado, como queda claro en el relate hagiogrifico de Ernest Jones (1953) so- bre la vida de Freud, el cardcter axioma- tico del psicoanalisis hace que estas esc siones se efectiten a través de fuertes pugnas personales entre su creador y fos heterodoxos «disidentesn. En todo caso, a pesar de su mas que dudoso caracter cientifico (Grinbaum. 1984, 1986), hasta los afios cincuenta ch psicoanalisis domin6 el panorama psi- quiitrico, y aimn hoy dia tiene una enor- ‘me imporiancia, no tanto en la investi gacién institucional como en la practica terapéutica privada, De hecho, como se ha puesto de manifesto en la confeccién del sistema diagnéstico de la American Psychiatric Association (DSM-III) el dobby» psicoanalitico tiene ain una in- fluencia politica considerable (Bayer y Spitzer. 1985) y, ademas, tiene incom- prensibles resistencias a que profesiona, Jes no médicos ingresen en los institutos psicoanaliticos (véase Paniagua, 1987). Escuelas fenomenolégicas Desde que en 1912, Jaspers publica la primera edicion de su Allgemeine Psychopathologie, en abierta reaccién contra el psicoanaliss, la fenomenologie ha tenido una profunda influencia du: rante casi medio siglo. Jaspers. y toda le ‘escuela de Heidelberg (Mayer-Gross, K. Schneider y finalmente Bumke) recbazan virulentamente tanto el importante pa- pel dado por el psicoanilisis al incons- Gente como la concepeién estructural tnipartita de la personalidad (Yo, Ello y Superyé). Si bien en Psicologia su influencia ha sido escasa, el panorama psiquiatrico en Europa ha estado casi dominado por la escuela jasperiana, y Espafia no fue una excepciin (Dieckhoter, 1984; Gonzalez 4e Pablo, 1987), sino en cierto modo, su epigono mis grotesco. Los manuales es- paiioles de Psiquiatria desde los afios cincuenta hasta los setenta (orda, 1986) estan plagados de una orientacion feno- rmenologica, hueca, artificial y en la ma- yor parte de los casos ininteligible. Por el contrario, la enomenologie apenas ha tenido impacto en los paises anglosajo- nes, en los que o bien el psicoanalisis y sus sucesivas escuelas, la psiquiatria so- cial, 0 bien Ta tradicién positivista ger- minaron con gran vigor. De un modo algo mas edulcorado, principalmente en Estados Unidos las escuelas humanisti- cas —Rollo May, Maslow, Rogers, integran conceptos existenciales y feno- menol6gicos. Para los fenomenélogos, la esencia de Ja existencia es algo que en ltimo térmi- 1no no es apresable por el observador. La experimentacion se considera epidérmi- ca, un método superficial incapaz de apresar Jos signficados mas auténticos de la experiencia, De ahi que el modo de aproximacién al conocimiento de tal sig- nifcado sea la empatiay la comprensién, dejando de lado los aspectos circunstan- ciales y anecdéticos de la conducta del sujeto, Ei método fenomenolégico ten- dria el objetivo de descubrir la cosa-en- si, de objetivar Ia realidad en su sentido profundo. La importancia de est iar lo psicopatologico residiria en que, al desgarrar la existencia del hombre, Este se ve confrontado de un modo mas directo con el problema de su ser. ‘Como puede apreciarse, la escuela fe- nomenolégica hunde sus raices de un modo profundo no sélo en la Filosofia fenomenolégica sino también en el exis- tencialismo, Sin embargo, alejada volun- tariamente del positivismo, la fenomeno- logia supuso el anclaje en un descripti- vismo vacio, acientfico, y subjetivista ‘Asi, por ejemplo, la conocida distincién de Jaspers entre procesos y desarrollos se basa fundamentalmente en la scompren- + sibilidad» 0 no de fa patologia de! pa- ciente por parte del observador. Evidentemente estos esquemas de aproximacién al estudio de la conducta anormal transgreden los fundamentos epistemolgicos basicos de la construc- cién cientifica y, en nuestra opinién, @ pesar de su aparente riqueza clinica, 1a fenomenologia psicopatologica ha su- puesto un lastre en el desarroilo cientifi- ‘co de la disciplina. Desde los aitos sesen- ta, sin embargo, su influencia en la Psi- quiatria se ha ido difuminando debido al ‘empuje de las investigaciones biol6gicas. Descubrimiento de los psicofarmacos Desde tiempos remotos fos hombres han intentado modificar sus emociones y sus conductas mediante la ingesta de sustancias (Fscohotado, 1989). Sin em- bargo, hasta la década de los cincventa no se descubrieron psicofarmacos que, de modo especifico, pudieran controlar conductas 0 estados psicopatologicos. Este descubrimiento tuvo un impacto enorine en la transformacién de la asis- tencia psiquiatrica En el marco hospitalario, la situacién de «nihilismo terapéuticon apenas habia cambiado hasta entonces. Junto a la 0 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA,¥ PSIQUIATRIA psicoterapia de «apoyo» —un nombre bajo el que las mas de las veces se disiraza la inaccién—, se ofrecian algu- nos tratamientos bioidgicos radicales, muchos de ellos descubiertos en la déca- dda de los treinta: psicocirugia (Egas Mo- riz), comas insulinicos (Manfred Sakel, 1933), convulsiones con cardiazol (Von Meduna, 1934) y electrochoques (Ugo Cerletti, 1938). Sin embargo, las esperan- zas suscitadas por estos. tratamientos pronto se vieron defraudadas por sus Jimitaciones en el espectro de problemas al que eran aplicables, por los efectos laterales indeseables que producian y, en iltimo término, por su escasa eficacia terapéutica (Kalinowski, 1982; Valens- tein, 1985), La situacion cambié a partir de los aiios cincuenta con el uso de los anti- psicdticos y los antidepresivos. El descu- brimiento casual de la clorpromazina por Deniker, Laborit y Delay en 1953, abrié un campo crucial para el trata- miento farmacolégico de la esquizofre- nia, En efecto, el hallazgo de los neuro- lepticos, por su capacidad de reduccion de la sintomatologia psicética, jugo un papel esencial en la promocién de la desinstitucionalizacion psiquidtrica que tuvo lugar a partir de la década de los, sesenta, De hecho, era el primer farmaco cficaz en reducir las sintomatologia psi- cética, alucinaciones, deitios, ete) de la esquizofrenia. La tendencia ascendente de hospitali zaciones se frend desde 1956 y comenz6 a disminuir progresivamente. De 558.000 pacientes residentes en los hos- pitales estatales en 1955, se paso a 425,000 en 1967 (Davis y Cole, 1982) No obstante, en contra de lo que habi- twalmente se afirma parece que el ntime- ro de hospitalizaciones —sea en institu- iones psiquidtricas 0 no— por proble- ‘mas psicopatoligicos ha crecido lineal- mente durante los titimos aitos (Kiesler, 19826). En el drea de las depresiones, se habia intentado sin éxito el empleo de las anfetaminas la década de los treinta: sin embargo, en 1957 Kuhn demostr la eficacia de tricilicos como la imiprami na, y Kline también en ese aiio compro- bo una mejoria de la depresin con la iproniacida (un IMAO) —Cole y Davis (1982a). En 1949, Cade descubre que las salas de lito son eficaces para modular las psicosis maniaco-depresivas, si bien comenzaron a emplearse_sistematic: mente en la década de los setenta. Por ltimo, los tranguilizantes meno- res y Jos somniferos, empleados masiva- mente desde los aiios sesenta para ct tratamiento de los estados de ansiedad ¢ insomnio, constituyen los psicofarmacos mis extendidos. Aproximadamente dos tercios de todo el consumo de los farma- cos psicotrapicos se inscriben dentro de ‘esta categoria. Su uso es tan intenso que por ejemplo, en Estados Unidos, se esti- ‘ma que a.una de cada cinco personas st le prescribe alguno de estos farmacos a lo largo del aito. No cabe duda de que esta invasion farmacoldgica, prescrita fundamentalmente por médicos no psi- quiatras, constituye un problema iatro- génico en nuestros dias no sélo por sus potenciales efectos de dependencia sino por los frecuentes estados de «toxicidad conductuab» que pueden suscitar (Cole y Davis, 1982). Durante los afios sesenta y setenta ha habido una amplia corriente biologista en la investigacion psiquidtrica que ha levado, en muchas ocasiones a formula- ciones reduccionistas sobre la conducta anormal (Quintanilla, 1986). Esta ten- dencia en la docencia ¢ investigacion ha estado sin duda favorecida no solo por ei haliazzo y empleo de los farmacos. sino por los indudables avances en bio- HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGIA aa quimica y biologia molecular, y en nue- vas tecnologia médicas (por ejemplo, TAG, resonancia nuclear magnética, de- terminaciones plasmaticas, etc). Asimis- ‘mo, tampoco la situacién politica neol- beral de ios ochenta parece ajena al Enfasis en lo biolégico pues los fondos de investigacién para. investigaciones psicosociales se han reducido considera- blemente desde principios de la década de los setenta, ‘Sin embargo, seria injusto ignorar que 4 Io largo de los aiios setenta y los ‘ochenta, junto a este auge de la inves zacion bioldgica también han comenza- do a tener un considerable impacto una serie de modelos explicativos més holi ticos como, por ejemplo, los modelos de vuinerabilidad, que conjugan tanto ele- mentos biologicos como psicologicos para explicar el desarrollo y mante miento de problemas como la esquizo- frenia ola depresién (Perris, 198 ‘Ochoa y Vazquez, 1989). Clasificacién y descripeién EI hallazgo durante 1a década de los sesenta y los setenta de psicofiirmacos con un grado de efectividad razonable transformé el interés por las taxono- Imias. Hasta entonces la clasificacion de las alteraciones psicopatologicas real- ‘mente no tenia un interés crucial pues el arsenal terapéutico estaba muy limitado (Zubin, 1972), Dentro del esquema médi co tradicional, se supone que el diagnés- tico conlleva un tratamiento especifico y de aqui proviene el renovado énfasis por los esquemas clasificatorios en nuestra década. Actualmente somos espectado- tes de privilegio de la segunda revolucién en psiquiatria tras el descubrimiento de Jos psicoférmacos. Esta revolucién con- siste, en definitiva, en el empleo de crite- tins diagnésticos mas o menos precisos para formular categorias diagnosticas. Esta nueva «oleada» diagnéstica ha permitido el auge de la epidemiologia psiquidtrica. La posibilidad de disponer de instrumentos diagnésticos.pioneros de una fiabilidad y validez razonables ha permitido iniciar en los afios ochenta ambiciosos. proyectos epidemiologicos. ‘Aunque siempre es conllictiva la defini- ion de lo que constituye un «caso» psicopatoldgico en estudios epidemiol6- sic0s (Skodol y Shrout, 1988), ¢s induda- . ble que el disponer de criterios expliciros de clasificaciOn como los del DSM-III y el DSM-IIL-R, ha abierto la posibilidad de indagar mas objetivamente sobre las tasas de prevalencia de diversas altera- ciones psicopatologicas a través de son- deos en la poblacién general (por ejem- plo, Eaton y Kessier, 1985) El estudio de la Psicopatologia desde Ja Psicologia ha sufrido todas las con- vulsiones epistemoldgicas que Ia propia Psicologia ha contemplado desde finales del siglo pasado. Asi, los paradigmas predominantes de cada época han mo- delado Ja investigacion psicopatolégica. Desde el punto de vista de la cons- truccion tedrica de la Psicopatologia, no cabe duda que la influencia del conduc- smo ha sido grande. La contribucion ‘mas. importante de las orientaciones conductuales ha sido, desde los estudios de Pavlov (1848-1936) sobre las neurosis experimentales, el intento continvado por modelar alteraciones psicopatol6gi cas —sintomas o sindromes—- bajo con- diciones controladas de laboratorio (Cosnier, 1975; Maser y Seligman, 1983) Estos modelos han utilizado técnicas de condicionamiento clasico, operante, 0 442 PSICOLOGIA MEDICA PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIQUIATRIA HISTORIA OE LA PSICOPATOLOGIA “a incluso aproximaciones etol6gicas (por ejemplo, Harlow) para producir un am- plio espectro de conductas anémalas in- ducidas experimentalmente. La creacion de estos modelos ha tenido un papel importante en Psicopatologia para iden- tificar elementos causales y proporcionar esquemas explicativos etioldgicos. En el Ambito de la Psicologia Clinica, la terapia de conducta, desde los afios cincuenta (véase Kazdin, 1983 y el Capi tulo 40), ha modificado notablemente el arsenal terapéutico que la Psicologia ‘ofrece para aliviar una diversidad de problemas psicopatolégicos. A pesar de Ja contrastada eficacia terapéutica de este enfoque, a veces se le ha criticado que los supuestos etiolégicos en que se basa Ja intervencién son algo endebles {por ejemplo, Marks, 1983). Desde los sfios sesenta —debido a la confluencia de la computacion y la psi- colingiistica (Gardner, 1987), se hizo pa- tente que el armazén ‘conductual trad ional resultaba insuficiente para dar ‘cuenta de los procesos superiores tenien- do en cuenta, ademas, que estos son un ingrediente necesario para explicar no s6lo el funcionamiento psicolégico de Jos humanos sino su propia conducia. El estudio ciemtitico de estos procesos men- tales ¢5 lo que se denomina Psicologia Copnitiva y su convergencia con la Psi- copatologia promete ser muy fructifera (por ejemplo, Williams y otros, 1988) Es probable que la via mas importan- te de construccién tebrica en la Psicop: tologia en las proximas décadas Jo cons- tituya las Neurociencias (Gardner, 1987). De hecho, la confiuencia entre la Psicologia Cognitiva y los estudios neu- rofisioldgicos comienza a proporcionar estrategias y datos conjuntos de investi- gacion impensables hace unos afios (Vazquez y Ochoa, 1989). Seria tedioso describir las diversitica- ciones que la teoria y la prictica psicol- gica han tenido a lo largo de nuestro siglo (véase, por ejemplo, Mora 1982: Elienberg, 1974). Si en el ambito de le teoria se puede efectuar una lectura mas © menos clara de la sustitucién de un gran paradigma (el conductual) por otro {61 cognitivo), la praxis de la Psicologia se caracteriza por Ia dispersion y le simudtaneidad de escuelas y orientacio- nes diversas. Movimientos comui rios Durante Ja década de los cincuenta, cl Estado de bienestar comenz a tomar tn papel decididamente activo en la pro- mocion de servicios asistenciales en mu chos paises occidentales. En Estados Unidos, por ejemplo, se ereé la Veteran Administration para cubrir la asistencia a Jos combatientes de la It Guerra Mun- dial, con secciones especiales para las alteraciones mentales. Asimismo, durante la década de los sesenta, comenz6 a aflorar una intensa Preocupacién por las variables sociales cen la genesis y/o mantenimiento de las alteraciones mentales. Una de las pie- ras angulares de este interés por Ios aspectos sociales de la Psicopatoiogia fue al clisico estudio Social class and mental illess de Hollinghead y Redlich (1958) en el que se puso de manifiesto la relacion existente entre clase social, tipo de alteracion mental, y tipo de trata miento recibido. Pero sin duda et elemento catalizador de esta orientacién social, fue la publica- cién en 1961, con el apoyo del NIMH, de un completo estudio (Action for ‘Mental Health) sobre la politica y neve- sidades asistenciales de Estados Unidos (Levine, 1982), En este estudio se propo- nia una filosofia comunitariay desinstitu-

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