‫بس الله الرحمن الرحيم‬

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS

• Nama : Tn. R
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 07 Agustus 1974
• Usia : 36 tahun
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Betawi
• Status : Belum Menikah
• Alamat : Jl. Johar Baru IV A Gg. L No. 5 Rt. 16/05 Johar Baru
• Pendidikan : STM Jurusan Bangunan
• Pekerjaan :-
• Tanggal masuk RSIJK: Senin, 17 Januari 2011 pukul 17.00 WIB
• Riwayat perawatan : Pasien merupakan pasien baru, belum pernah dirawat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Auto Anamnesa : Senin, tanggal 24 Januari 2011

Minggu, tanggal 13 Februari 2011

Allo Anamnesa : Senin, tanggal 14 Februari 2011

A. Keluhan Utama:

Keluarga tidak mampu merawat dan resah dengan sikap pasien yang mengalami
perubahan perilaku menjadi lebih suka menyendiri, bila berbicara kacau, tidak mau
mengurus diri, sering melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat oleh oranglain, dan bila
keinginannya tidak dituruti marah-marah.

1
B. Keluhan Tambahan:

Keluhan lainnya pasien

1. Auto Anamnesa :

• Mendengar suara seperti hembusan angin kencang di telinga

• Merasa ada makhluk yang mengawasi

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru dibawa ke RSIJ Klender pada tanggal 17 Januari 2011 pukul 17.00 WIB
dijemput oleh petugas RSIJK atas permintaan orangtua pasien. Keluarga mengeluhkan
perubahan perilaku yang terjadi pada diri pasien. Jika kemauannya tidak dituruti pasien
marah. Setahun belakangan ini, pasien mulai enggan keluar rumah. Pasien hanya di dalam
rumah, lebih suka menyendiri di kamar karena merasa malas bersosialisasi. Menurut
pengakuan pasien, pasien ingin menikah, tapi tidak ada uang dan di dalam kamar pasien
membuka internet melalui telepon seluler dan melihat foto-foto wanita cantik. Perilaku
aneh lainnya adalah pasien sering hanya memakai celana dalam saja di dalam rumah,
selain itu pasien tidak mau buang air kecil di kamar mandi, pasien hanya mau tidur
beralaskan lantai atau kasur tipis dan tidak mau mandi. Pasien sering melarang anggota
keluarga di rumah meletakkan barang, dan menyuruhnya memindahkan barang tersebut.
Menurut pasien ditempat-tempat yang dilarang tersebut ada makhluk-makhluk yang pasien
sendiri tidak bisa lihat. Pasien merasa ada sesuatu di dalam kamarnya yang selalu
memperhatikan gerak-gerik pasien, tetapi pasien tidak tahu wujudnya seperti apa. Selain
itu sejak dua tahun yang lalu pasien mendengar suara hembusan angin kencang di
telinganya, tetapi tidak tahu dari mana sumbernya. Pasien juga merasa ada yang merasuki
tubuhnya, terdiri dari dua macam kekuatan, ada yang baik yang menjaga pasien dan yang
jahat yang menyakiti pasien seperti angin yang menampar wajah pasien. Pasien merasa
curiga ada orang yang berniat jahat pada dirinya, yaitu dengan cara mengirimkan angin
yang menampar wajah pasien tersebut. Sesuatu dalam tubuh pasien tersebut juga sering
menggerakkan dada dan bahu pasien.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

2
 1. Gangguan Psikiatri

Menurut keluarga, pasien gelisah kurang lebih sudah selama dua tahun, yaitu sejak
pasien tidak bekerja lagi. Menurut ibu pasien, pasien pernah bercerita dijanjikan
sejumlah uang oleh atasannya ditempatnya bekerja, namun uang yang dijanjikan
tersebut tidak kunjung diterima oleh pasien. Pasien menjadi sering melamun.
Perubahan perilaku yang dialami pasien diantaranya pasien gelisah dan banyak
merokok, bisa menghabiskan tiga bungkus rokok dalam satu hari, tetapi tiap kali
menyalakan rokok, rokoknya tidak sampai habis dihisap. Baru setengah bagian
terbakar sudah dibuang. Selain itu pasien sering mondar-mandir di dalam rumah.
Menurut keluarga, pasien juga sering menunjuk-nunjuk ke pojok dinding rumah dan
tertawa sendiri, namun ketika ditanyakan kembali, pasien tidak merasa seperti itu.
Sebelumnya pasien belum pernah berobat ke psikiater. Keluarga mengusahakan
pengobatan jalan berupa rukyah dan pengobatan alternatif namun belum ada
perubahan, hanya saja menurut keluarga, pasien tidak lagi tertawa sendiri.

2. Gangguan Medis lainnya

Pasien memiliki riwayat gangguan medis berupa gastritis dan flu ringan. Selain itu pasien
merasakan pandangan mata kanannya tidak jelas seperti berkabut yang sudah dirasakan
pasien sejak sekitar empat sampai lima tahun yang lalu.

3. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak bekerja. Pasien tidak pernah terlibat penggunaan narkoba maupun
konsumsi alkohol.

E. Riwayat keluhan pribadi

3
a. Riwayat Prenatal

Selama kehamilan pasien, ibu pasien sehat, tidak mengalami sakit atau hal-hal yang
dapat membahayakan janin. Pasien lahir cukup bulan, lahir secara normal, tidak ada
trauma, lahir menangis dan berat badan lahir cukup. Saat kehamilan suasana rumah
kondusif, dan pasien merupakan anak yang diharapkan oleh kedua orangtuanya.

b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak pernah mengalami
kejang dan trauma kepala. Pasien juga tidak pernah mengalami kesulitan makan, dan
tidak ada gangguan pola tidur. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar
berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK), pasien aktif berinteraksi
dan bersosialisasi dengan teman sebayanya. Tidak ada gangguan perilaku seperti
sering ketakutan, maupun mimpi-mimpi buruk.

c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Ayah pasien meninggal saat pasien berusia empat tahun, namun karena masih kecil,
pasien belum mengerti. Tumbuh kembang pasien seperti anak seusianya. Selain
dengan ibunya, pasien juga diasuh oleh kakeknya yang menurut ibu pasien keras
dalam mendidik anak. Pasien tidak pernah tinggal kelas, bergaul baik dengan teman-
temannya. Pasien sangat dekat dengan ibunya dan merupakan anak yang penurut
kepada ibunya.

d. Masa pubertas dan Masa remaja

• Hubungan sosial

Pasien bergaul dengan tetangga sekitar rumahnya dan di sekolah. Selama di

sekolah pasien tidak memiliki musuh dan tidak pernah dikerjai oleh teman-
teman sekolahnya. Saat di bangku STM sesudah pulang sekolah pasien langsung
pulang ke rumah dan jarang ikut bermain di luar dengan teman-temannya

• Riwayat pendidikan formal

4
 Selama mengikuti pendidikan formal, pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
sekolah di SDN Johar, SMP Tunas Harapan Cempaka Putih, dan STM Kramat
Raya jurusan bangunan. Prestasi pasien selama bersekolah biasa-biasa saja tidak
menonjol dan tidak tertinggal. Menurut pasien, pasien masuk ke sekolah sesuai
keinginan pasien, tidak ada paksaan atau arahan dari orangtua atau oranglain.

• Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami masalah seksual. Pasien belum pernah menjalin
hubungan cinta serius dengan lawan jenis, karena pasien pemalu sehingga sulit
berkomunikasi dengan lawan jenis. Pasien pernah menyukai lawan jenis
sewaktu di bangku SMP, tetapi wanita itu menikah dengan teman pasien sendiri,
namun sikap dan perasaan pasien biasa saja saat itu. Saat di STM pasien tidak
memiliki teman wanita yang dekat.

• Riwayat perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, perkembangan fisik pasien sesuai dengan usianya,

dan dalam perkembangan kognitif normal.

• Masalah emosi dan fisik

Pasien mengaku tidak pernah terlibat perkelahian fisik dengan teman-

temannya maupun saudaranya. Hanya saja menurut kakak laki-lakinya, pasien
sering tidak mau mengalah dan tidak bisa menerima kritikan, sehingga pasien
pernah bertengkar mulut dengan kakak laki-lakinya. Saat itu menurut kakak
laki-lakinya pasien merokok di dalam rumah dekat dengan keponakannya
yang masih bayi. Saat dilarang pasien tidak mengindahkan. Masih menurut
kakak laki-lakinya, pasien sering membicarakan dan membanggakan
kesuksesan yang diraih oleh pasien. Karena merasa kurang cocok, kakak
pasien akhirnya memutuskan untuk pindah tempat tinggal.

e. Masa Dewasa

5
 Pasien masih tinggal di rumah ibunya dan belum menikah. Sebelumnya ini
pasien bekerja di berbagai perusahaan kontraktor bangunan sebagai desainer.
Saat masih bekerja, pekerjaan pasien lebih banyak di luar kota, salah satunya
mengerjakan proyek pembangunan jalan tol di Cirebon. Saat itu pasien tinggal
di mess bersama enam orang teman kerjanya dan jarang pulang ke rumah.
Apabila sedang pulang ke rumah, kegiatan pasien banyak dilakukan di rumah
yaitu di depan komputer mengerjakan tugas kantor atau memainkan permainan
di komputer. Pasien kemudian merasa tertekan karena sering diperintah oleh
teman kerjanya yang berpendidikan lebih tinggi dan diberikan tenggat waktu
yang ketat dalam menyelesaikan tugas. Setelah kontrak kerjanya selesai dua
tahun yang lalu, pasien tidak mau lagi bekerja di bidang yang sama karena
pasien merasa kelelahan dan jenuh. Pasien juga sering melamun memikirkan
ingin menikah namun tidak memiliki uang. Pasien juga memikirkan untuk
memiliki perkebunan dan menanam tanaman cokelat, namun tidak tahu modal
dari mana. Hal-hal yang dilakukan pasien setelah berhenti bekerja selain
melamun adalah membuka internet dan melihat foto wanita-wanita cantik.
Pasien juga pernah melakukan komunikasi via sms dengan wanita yang
dikenalnya lewat internet, tetapi tidak berlangsung lama. Saat bekerja di
Purwakarta, pasien sempat dekat dengan seorang wanita petugas cuci di mess
tempat pasien tinggal. Ibu pasien saat itu menanyakan pendidikan wanita itu
yang menurut pasien tidak bersekolah, meskipun ibu pasien tidak melarang
pasien berhubungan dengan wanita itu. Hubungan itu tidak berlanjut. Meskipun
saat ini sudah tidak bekerja, keluarga pasien sama sekali tidak pernah menekan
atau mencemooh kondisi pasien yang menganggur di rumah. Pasien juga merasa
kondisinya saat ini yang tidak bekerja adalah suatu hal yang biasa-biasa saja.

F. Riwayat Keluarga

6
Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Laki-laki Meninggal

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, dengan satu orang kakak laki-laki dan
satu orang adik perempuan. Ayah pasien adalah anggota ABRI dan sudah meninggal dunia
saat pasien masih berusia empat tahun. Ibu pasien adalah anggota PKK juga berjualan
pakaian sejak ayah pasien meninggal dunia. Ibu pasien pernah menikah lagi dengan seorang
duda, namun saat ini sudah bercerai. Tidak ada anggota keluarga yang lain yang mengalami
gangguan jiwa di keluarga pasien. Semua anggota keluarga memaklumi dan menerima
penyakit yang dialami oleh pasien.

G. Situasi Keadaan Sekarang

Pasien memiliki satu saudara laki-laki dan satu saudara perempuan. Kakak dan adik
pasien sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari pasien dan ibu pasien. Pasien saat ini
tinggal hanya bersama ibunya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

7
 1. Penampilan

Pasien merupakan seorang laki-laki berperawakan sedang. Pasien memiliki kulit sawo
matang, rambut ikal, dan tampak sesuai dengan usianya. Pada saat wawancara pasien
mengenakan kaos lengan pendek dan celana pendek berwarna cokelat. Penampilan
pasien kurang terawat dengan rambut sedikit acak-acakan. Pasien mengenakan alas
kaki ketika berjalan.

2. Perilaku Dan Aktivitas Motorik

Gaya berjalan pasien santai, kecepatan berjalan agak lambat. Saat pertama kali
dibawa ke RSJIK pasien tampak bingung dan mengalami agitasi, namun saat ini
sudah mengalami perbaikan menjadi lebih tenang. Selama wawancara pertama pasien
tampak canggung. Pada wawancara berikutnya pasien mulai bersikap ramah. Pasien
tidak menghindari kontak mata dengan pemeriksa.

3. Pembicaraan

Volume suara : Sedang

Irama : Teratur
Kelancaran : Lancar
Kecepatan : Normal

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien berlaku sopan, bersahabat. Pada wawancara awal pasien masih belum
cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa. Namun, pada
wawancara-wawancara berikutnya pasien sudah mau terbuka kepada pemeriksa.

B. Afek dan Ekspresi afektif

1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Kesesuaian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
8
 • Auditorik : Ada
• Visual : Tidak ada
• Gustatorik : Tidak ada
• Olfactorius : Tidak ada
• Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Pikiran
1. Proses pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas
• Blocking : Tidak ada
• Asosiasi longgar : Tidak ada
• Tangensialitas : Tidak ada
• Inkoherensi : Tidak ada
• Flight of idea : Tidak ada
• Word salad : Tidak ada
• Neologisme : Tidak ada
• Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikir :
• Waham Kebesaran : Tidak ada
• Waham Kejar : Tidak ada
• Waham Curiga : Ada
• Waham Insersi : Tidak ada
• Waham Referensi : Tidak ada
• Waham Kontrol : Ada

E. Fungsi Kognitif

9
1. Kesadaran : Kompos mentis

2. Orientasi
• Waktu : Baik
(Pasien dapat menyebutkan waktu, tanggal, bulan, dan tahun saat pemeriksaan)
• Tempat : Baik
(Pasien mengetahui dimana pasien dirawat sekarang)
• Orang : Baik
(Pasien tahu nama-nama temannya yang juga dirawat di RSJIK, pasien ingat
nama dokter muda serta perannya di RSJIK)

3. Konsentrasi : Kurang Baik

(Pasien tidak dapat mengeja kata “DUNIA” secara mundur dengan benar, serta
tidak dapat melakukan penghitungan 100-7 sampai seterusnya)
4. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
(Pasien mampu menuliskan nama dan membaca kata yang diminta pemeriksa)

5. Kemampuan visuospasial : Baik

(Pasien dapat menggambarkan dua segi lima bersinggungan dengan baik)

6. Daya ingat : Baik

• Daya ingat segera : Baik
(pasien dapat menyebutkan 3 nama benda yang disebutkan dokter muda)
• Daya ingat jangka Pendek : Baik
(pasien dapat mengingat menu makan kemarin malam dan sarapan pagi
tadi)
• Daya ingat jangka Sedang : Baik
(pasien mampu mengingat kronologis pasien dibawa untuk dirawat dan
siapa yang menjenguk pasien kemarin)
• Daya ingat jangka Panjang : Baik
(pasien mampu mengingat dan menyebutkan nama sekolahnya dari SD
sampai dengan SMA )

10
 7. Intelegensi dan pengetahuan umum : Baik

(pasien mengetahui presiden saat ini, dan 5 presiden negara Indonesia sebelumnya)

8. Pemikiran abstrak : Baik

(pasien mampu menyebutkan persamaan anak kecil dan orang kerdil)

F. Daya Nilai

a. Penilaian sosial : Kurang baik

(Pasien selama dirawat lebih suka menyendiri dibanding bersosialisasi dengan pasien
lainnya)

b. Uji daya nilai : Baik

(Pasien selalu mengembalikan barang-barang kepunyaan temannya dan membuang

sampah pada tempatnya)

G. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu (Karena terdapat halusinasi dan waham)
H. Tilikan : Derajat I
I. Taraf dapat dipercaya : Pasien dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

1. Status interna
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 16 x/menit

2. Status Neurologi
Tanda rangsang meningeal : (-)
11
 Mata : OD : katarak
OS : dalam batas normal
- Gerakan : Baik kesegala arah
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reflek cahaya : +/+ (langsung/tidak langsung)

Motorik : Dalam batas normal

- Tonus : Baik
- Turgor : Baik
- Kekuatan : Baik
- Koordinasi : Baik
- Refleks : Baik

V. Pemeriksaan Lainnya
 H b : 15.200 g/dl
 Leukosit : 7.200 ribu/mm3
 LED : 12 mm/jam
 Hitung jenis:
- Basofil :0%
- Eosinofil :3%
- Netrofil : 58 %
- Limfosit : 29 %
- Monosit : 10 %

VI. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

1. RTA : Terganggu
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Mood : Hipotim
4. Afek : Terbatas
5. Kesesuaian : Sesuai
6. Gangguan isi pikir : Ada
7. Tilikan : Derajat I
12
VII. FORMULASI MULTIAKSIS

Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan:
Waham Kontrol
Pasien merasa ada sesuatu dalam tubuhnya yang sering menggerakan daerah dada dan bahu
pasien.

Halusinasi Auditorik
Pasien mendengar suara seperti hembusan angin kencang sejak 2 tahun yang lalu dirasakan
hilang timbul

Perubahan perilaku
Pasien lebih suka menyendiri dan enggan untuk bersosialisasi serta jarang berbicara.

Menurut PPDGJ III , kasus ini memenuhi kriteria Skizofren Paranoid karena memenuhi
kriteria diagnostik :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapat 1 atau lebih gejala mayor
(halusinasi auditorik, waham, dan gejala-gejala “negatif’).
 Memenuhi kriteria tambahan untuk diagnosis skizofrenia paranoid yaitu
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal.

Aksis II : Ciri kepribadian introvert.

Aksis III : penyakit medis berupa katarak pada mata kanan.

Aksis IV : Dari auto anamnesa dan alloanamnesa ditemukan stressor yang

menyebabkan pasien sakit yaitu masalah sosial ekonomi

Aksis V : Skala GAF 60 – 51 : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

13
  M erawat diri : Pasien kurang mampu merawat diri, mandi setiap hari
masih harus diingatkan, menggosok gigi, tetapi tidak
menyisir rambut.
Pekerjaan : Pasien tidak bekerja dan tidak ingin kembali bekerja di
perusahaan kontraktor
Sosial : Pasien kurang bersosialisasi dengan pasien lain,
perawat atau koas.
Waktu luang : Pasien duduk, lebih suka diam, hanya bicara jika
ditanya terlebih dahulu.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIS

AKSIS I : Skizofren Paranoid

AKSIS II : Ciri kepribadian introvert
AKSIS III : Katarak pada mata kanan
AKSIS IV : Masalah sosial
AKSIS V : GAF (penilaian fungsi secara global)
Skala GAF 60 – 51 : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX. DIAGNOSA KERJA

Skizofren Paranoid

X. DIAGNOSA BANDING

XI. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik : Katarak OD

2. Problem psikologik dan perilaku :

o Ganggguan isi pikir berupa waham kontrol

o Pasien tidak terbuka dengan keluarganya.

3. Problem Sosial :.

14
 XII. PROGNOSIS
Faktor yang mendukung kearah baik:
• Adanya dukungan keluarga
Faktor yang mendukung ke arah buruk:
• Banyak relaps
• Tidak patuh minum obat

IX. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi
a. Risperidon
b. Trihexilperidil

2. Psikoterapi
a. Supportif
- Memotivasi pasien agar rajin minum obat dengan teratur
- Mengisi waktu dengan hal-hal yang positif
b. Kognitif
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
- Menerangkan tentang gejala penyakitnya
3. Terapi Religius
- Memotivasi pasien agar selalu taat beragama dan beribadah
- Memberikan bimbingan kepada pasien untuk menjalankan ibadah seperti
shalat, mengaji dan senantiasa berzikir
4. Terapi Sosial
Terapi kerja : Mengisi waktu luang untuk mengerjakan hal yang positif

5. Terapi Keluarga
- Memberi tahu kepada keluarga tentang penyakit pasien yang sebenarnya, agar
keluarga mampu mendukung pasien
15
 - Memotivasi keluarga untuk memperlakukan pasien dengan baik dan tidak menjauhi
pasien.
6. Edukasi
- Minum obat secara teratur dan dipantau oleh keluarga
- Mengetahui tanda-tanda kambuhnya gejala

STATUS PSIKIATRI

Pembimbing: dr.Hj. Ni Wayan Ani P. Sp.KJ.

Disusun oleh:
Nailul Authoriyah 1102006177

RSJ ISLAM KLENDER

16
2011

17