REGISTER PUS (KADER) Lembar KIA - 1

PUSKESMAS KADER : DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Tinggi Badan
Jamkesmas

Gol. Darah
Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan Kader Dukun
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hal. ____
 PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya
Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
CD4 (kopi/ml)
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Anti TB***
Malaria***

Tiba (H/M)
(tab/botol)

Partus : Tanggal HPHT : TB

Buku KIA*

Hari cm

RSIA/RSB
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
Foto

HDK

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan :

)

Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 8 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 25 26 27
*: MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
Calon donor darah :
√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT MALARIA
TB

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
Kepala thd PAP3)
No.

Periksa Dahak*
Periksa darah*

Periksa darah*

berinsektisida*
Refleks Patella

Jumlah Janin5)

Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Profilaksis***
Catat di Buku

Anemia (+/-)

Malaria (+/-)
Jamkesmas*

Cara Masuk1)

Trimester ke

Hasil (gr/dl)
TD (mmHg)

Status Gizi2)

Presentasi4)
TBJ (gram)

Injeksi TT*

Dilakukan*
Usia Klinis

LILA (cm)

TBC (+/-)
TFU (cm)

Kelambu
Obat***

Obat***
BB (kg)

VCT*
(+/-)

KIA*

ARV
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Tulis nama obat yang

Pulang (H/M)
Perdarahan
Masyarakat
Tulis √ pada

Puskesmas
√ : Jika ya/

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
diberikan No. Tanggal Keterangan

Infeksi
Dokter
Dukun
Pasien

DSOG
Kader
salah

Bidan
dilakukan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin

 Lembar KIA - 3

KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

Integrasi
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan Keada
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke
Program Pulang an

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu

Pulang (H/M)
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka

Tdk diperiksa

Tiba (H/M)
Asi Eksklusif
Umur (hari)

Hematologi

RSIA/RSB
Puskesmas
Profilaksis

Pneumoni

R.Bersalin
Hipotermi

KPSB / IB

Lain-lain
No Tanggal

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus

Dirujuk
Ikterus

Ikterus
Puskesmas : ________________________________________________

Hep. B

Infeksi
Vit. K1

Hidup
Diare

Diare
BCG

Mati
KN

RS
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan

Sorologi HIV
3. Infeksi

Berat Badan
Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
SDI DTK

Campak
No Tanggal Keterangan

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan
Periksa

Tinggi Badan
Berat Badan

Vit. A anak
SDI DTK

Serologi HIV
MP ASI

(gram)
Tahun

Mendapat
Bulan
Status

Kelambu
(cm)
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar KIA - 4

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Integrasi Program Risiko Kegiatan Rujukan

Register Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Komplikasi***

Status Imunisaisi TT2)

Ibu Bayi PMTCT TB Oleh*** Fasilitas Keshatan***

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
Konseling*
Refleks Patella (+/-)

Jumlah Janin (T/G)

Catat di buku KIA*

Tinggi Badan (cm)

ARV Profifalksis**
Pretein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Status Gizi (M/N)

Gula Darah (+/-)

Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

Berinsektisida*
Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Malaria (+/-)
Injeksi TT*
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Perdarahan
Presentasi1)

Puskesmas
Sifilis (+/-)

Non Nakes
Hb (gr/dl)
LILA (cm)

RSIA/RSB
TFU (cm)

Kelambu
TB (+/-)

Lain-lain

Lain-lain
TBJ (gr)

Abortus
BB (kg)

(M/BM)

Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes
VCT*

HDK

KPD
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis

RB

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB : Hal. ___

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang/Obligue
KOHORT P E R S A L I N A N I B U Lembar KIA - 5

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan

Manajemen Aktif Integrasi
Persalinan Keadaan Komplikasi*
Plasenta Kala III** Program***

Catat di Buku KIA**

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan
Lahir

Menggunakan
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu

Pulang (H/M)
Fundus Uteri

Obat Anti TB
Peregangan
Presentasi1)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Bayi (H/M)

R. Bersalin
Usia HPHT
Kehamilan

Penolong3)
Persalinan
Berat Bayi

Ibu (H/M)
Tali Pusat

RSIA/RSB
ARV Prof.

Obat Anti
Oksitosin
Tempat2)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 jam

> 1 jam

Distosia
Masase

Malaria
Tanggl

Injeksi

Infeksi
Lahir

Cara

HDK
Usia
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP
Alamat

RS
1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** : *** :

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB :
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Catat di Buku KIA*

Obat Anti TB**

CD4 (kopi/ml)
Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
Foto Thorax*
Pemeriksaan

Pelaksanaan
TD (mmHg)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

R. Bersalin
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Ket

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Perencanaan2)

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©

Infeksi
Waktu

HDK
PPP
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
REGISTER KOHORT BAYI Lembar KIA - 7
REGISTER KOHORT BAYI
Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal Kunjungan Bayi

Imunisasi
Kunjungan neonatal Vit. A Kematian
Saat lahir 6 Post Ket.
No No. Nama Tgl. Lahir L/P Nama Alamat Punya Berat s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) Bulan HB BCG... ....... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak neonatal
Urut Index Bayi Ortu RT/RW Buku Lahir 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 0-7 hari .................. (1).. .. ............... (2) .... ................ (3)..... ...............
KIA (Gram) jam s/d 7 s/d 28 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Polio 1 ....................Polio .....................Poli ..........................P
2 o3 olio 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Dusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BAL

No Urut No. Nama TGL L/P NAMA ALAMAT PUNYA
Index LAHIR ORTU RT/RW BUKU
KIA Jan Jan Jan
(Tahun I) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun II) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun III)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

 Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA
:

MENINGGAL
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Tgl dan penyebab Ket.
Jan kematian
(Tahun Jan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des IV) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA-9

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian + Persalinan

dimulai Tempat Kematian
Hamil <20 mg

KETERANGAN
Hamil > 20 Minggu Persalinan Saat Nifas (Kala I Aktif)
(Abortus)

Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

Puskesmas

RS Odha
Tanggal Jam

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian
Spontan

Polindes
Tanggal
Distosia
Buatan

Rumah
Infeksi

Infeksi

Infeksi

Pustu
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam

RB
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan
Tempat Kematian Penyebab Kematian

KETERANGAN
Kelahiran Kematian

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah > 1 Minggu

Hematologi

Pneumonia
Puskesmas

Hipotermia
<1 Minggu

> 1 Tahun

pemberian
Gangguan
> 1 Bulan

RS Odha

Kelainan

Kelainan

Lain-lain
Polindes

Tetanus

Masalah
Asfiksia

Saluran
Rumah

Infeksi

Syaraf
Cerna
Pustu

BBLR

Diare
Jalan

RSIA

RSU

ASI
Tanggal Jam Tanggal

RB
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 REKAPITULASI KOHORT BAYI Lembar KIA - 13
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
 REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.