Lampiran B-2

BORANG PERMOHONAN PENGECUALIAN PEMAKAIAN KAEDAH 5 (3) KAEDAH-

KAEDAH KENDERAAN MOTOR (LESEN MEMANDU) 1992

(Sila Gunakan HURUF BESAR CERAIAN apabila mengisi maklumat)

(Please use BLOCK LETTER)

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI (PERSONAL PARTICULARS)

1. Nama Pemohon:
(Name of Applicant)
No. K/P Atau Passport (I/C or Passport No.):
Sertakan salinan yang disahkan (Attached certified copy)

2. Alamat Tetap Di Malaysia :

(Permanent Address in Malaysia)

B. KEWARGANEGARAAN : i. Warganegara Malaysia ii. Bukan Warganegara

(Citizenship) (Malaysian) (Non Malaysian)
iii. Pemastautin tetap
Permanent Resident
C. NOMBOR TELEFON : Pejabat : - Rumah : -
Telephone Number Office House

Telefon Bimbit : -
Handphone

D. UNTUK BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA- Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut Mengenai

(For Non-Malaysian Citizenship) Dokumen Perjalanan Dan Sertakan Salinan
Yang Telah Disahkan.
Please Give Details Of Travelling
Document and Attached A Certified Copy.

1. Negara Asal: 2. Passport Dikeluarkan Di:

Country Of Origin Passport Issued At

3. Tempoh Sah Passport:

Validity of Passport
4. Tujuan Berada Di Malaysia - Sila Kemukakan Dokumen Yang Berkaitan Seperti Permit
Kerja, Pas Tanggungan Dan Lain-Lain.
Purpose Of Staying in Malaysia- Please Attach Relevant Certified Documents a.g. Work
Permit, Dependent Pass etc.

5. Tempoh Berada Di Malaysia: 6. Jawatan:

Duration Of Stay In Malaysia Designation
7. Nama Syarikat Tempat Bertugas Dan Alamat :
Company/Place of Occupation And Address

TARIKH PENERIMAAN: ………………

E. BUTIR-BUTIR LESEN MEMANDU NEGARA LUAR
FOREIGN DOMESTIC DRIVING LICENSE PARTICULARS

1. Lesen Dikeluarkan Oleh :

License Issued By

2. Tempoh Sah Lesen : Hingga:

Validity of License Until

3. Kelas Lesen Memandu :

Classes or Categories of Driving License

F. SILA KEMUKAKAN LESEN MEMANDU YANG DISAHKAN

PLEASE ATTACH CERTIFIED COPY OF DRIVING LICENSE
NOTA: Pemohon Hendaklah Mengemukakan Bukti Telah Memegang Lesen Memandu Bagi Tempoh Melebihi 2 Tahun.
Sekiranya Tidak Dapat Menunjukkan Bukti, Lesen Yang Diluluskan Adalah Lesen Percubaan Sahaja. Pemegang
Lesen Percubaan adalah TIDAK LAYAK untuk memohon Permit Memandu Antarabangsa ( IDP ).

NOTE: Applicant Is Required To Submit Proof Of Holding Such Driving License For A Duration Exceeding 2 years.
(Current, Previous Driving License Or A Certification Of License Particulars From The Licensing Authority
Concerned). If Not, Approval Will Be Given For A 'Probationary' License. The Probationary Licensee Is NOT
QUALIFIED To Apply For International Driving Permit ( IDP ).

G. BUTIR-BUTIR LESEN MEMANDU MALAYSIA (JIKA ADA)

MALAYSIAN DOMESTIC DRIVING LICENSE PARTICULARS - IF ANY

1. No. Siri Lesen : 2. Kelas Lesen Memandu :

License Serial No. Driving License Class

3. Tempoh Sah Lesen : Hingga

Validity Of License Until

H. JUSTIFIKASI UNTUK PERMOHONAN (JUSTIFICATION FOR APPLICATION)

Tandatangan Pemohon Tarikh Memohon

Applicant's Signature Date Of Application
Sila Kemukakan Permohonan Kepada:
Please Forward Application To

IBU PEJABAT,
JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA
BAHAGIAN PELESENAN PEMANDU
ARAS 3, BLOK D4, KOMPLEKS D,
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62620 PUTRAJAYA
TEL: 03-88866426
FAX: 03-88889642