ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Edad y Sexo N° de Hermanos Lugar entre

Nac. Mes Hermanos
/ /
Domicilio

Comuna Teléfono Contacto Teléfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

II. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:

Normalmente constituido Unión libre

Padres separados Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el niño

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación

III.-Antecedentes Mórbidos:

A. Pre – Natal.

Embarazo Embarazo con Caídas,

Deseado Medios Traumatismos
Anticonceptivos
Embarazo Vómitos Ingestión de
Controlado Fuertes Fármacos
Ingesta de Expuesta a Rayos Intento de
Alcohol, Drogas, X Aborto
Cigarrillos
1
 Convulsiones Desnutrición Pestes Durante
Materna el Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensión
Venéreas Físico /
Psicológico
Anemia Diabetes Depresión
Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
¿Tuvo nacidos ¿Tuvo abortos ?
muertos anteriores?
anteriores

B. Peri – Natal.
Parto:

Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones

hasta el Parto
De Prematu Postmat Rápido Lento Norm
término ro uro al

Espontá Inducido Cesárea Fórcep Plac. Seco

neo s previa

Atendida Lugar de Parto

Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante el Gemela Nació
Parto r primero

Control del Recién Nacido:

Cordón Problemas Lloró Usó

circundante Respirator Enseguid Oxigeno
ios a
Test de Peso Talla Incubador Luminoter Enfermedade
Apgar a apia s

C. Post – Natal.

Desarrollo del Niño:

Duración Usó Se Chupaba el

Lactancia Chupete Dedo
Materna
Cuándo Cuándo Pudo Cuándo se
afirmó la darse la vuelta sentó sin
Cabeza por sí Mismo Ayuda
Cuándo Cuándo se Cuando
Gateó Levantó y se Caminó Solo
Sostuvo de Pie
Problemas Cuáles Cuándo
para comió
Caminar solo
Cuándo aprendió Edad de Control de
a vestirse solo, Esfínteres
etc. Diurno Nocturno
Edad Se entendía lo Hablaba
Comienzo del que el Niño Espontáneament
Habla Decía e
Diest Zurd Se Nota Se Nota
ro o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cuándo

Situación Actual.

2
¿Con quién pasa el día el niño/a ¿Es activo o ¿Tiene
normalmente? tranquilo? amigos?

¿Qué hacen cuándo se porta mal? ¿Qué hacen cuándo se porta bien?

¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?

A veces

A veces
Siempr

Siempr
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA
e

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egoísta Constipación
Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonería
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen
Siempre
A veces
“mala barra” CONDUCTAS DE

Nunca
Tiene miedos AUTOVALIA
específicos
Apático
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melancólico Obedece fácilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas
solo
Conducta frenética
Agresivo
A veces
Siempr

Nunca

Vergonzoso
HÁBITOS
e

Llorón
Dependiente
Se desanima Terror nocturno
fácilmente
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme
mucho)
Excesivamente Sonambulismo
meticuloso
No quiere ir al colegio Sueño normal
Distraído Sueño intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uñas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tímido dientes)
Acepta críticas Enuresis D N
3
 Destructivo Encopresi D N
s

IV. Antecedentes Patológicos:

Ha padecido o padece:
Varicela Sarampión Rubéola Asma

Tos Paperas T.E.C Intoxicaciones

convulsiva

Fiebres altas Convulsione Meningitis Encefalitis

s

Epilepsia Ausencias Audición Problemas de

normal equilibrio
Otitis crónica Problemas Radiografía Hospitalizacio
en los ojos s nes
Intervencione Especificar
s quirúrgicas

Patológicos Familiares:
Familiar Gravedad Duración

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades
neuro-psíquicas
Dificultad para
hablar
Dificultad para
aprender
Torpeza motora

Otros

V. Antecedentes Escolares

Asistió a Presentó Asistió al Tuvo

sala cuna dificultad jardín problemas
infantil de
adaptación
Se integró a la Ha Tuvo dificultades para
escolaridad cambiado incorporar los procesos
básica de de lectura y escritura
escuelas
Tuvo dificultades para Como fue la relación con sus
incorporar las compañeros de curso y con sus
matemáticas profesores
Antecedentes de
repitencia
Como ha sido y es Promedio Va a gusto a
actualmente Notas la escuela
su rendimiento académico
Iniciación de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedago Neurólog Psicólogo Fonoaudiólo
go o go
Existencia de antecedentes de diagnóstico de algún trastorno
Fecha:

Otros

4
 Actualmente está en ¿Cuál?
tratamiento
con algún especialista

Actitud de la familia frente al problema del niño o niña

Padre Madre Hermano Otros
s
Sobreprotecc
ión
Indiferencia
Rechazo
Actitud
normal
Nombre y Firma Entrevistado (a)
_____________________________________________________________________

Nombre y Firma Docente:

___________________________________________________________________________

Fecha: _________________________________