社 團 法 人 中 華 民 國 兒 童 慈 善 協 會

申請藝術治療療育補助之兒童身心發展自填表 100.03

兒 童 姓 名 ：
填 寫 人： 填 寫 日 期 ：
小 朋 友 出 生 至 今 的 身 心 健 康 發 展 史 ：（ 例 如 在 幾 歲 時 發 現 異 狀 、 接 受

過 那 些 治 療 課 程 、 及 在 每 個 年 齡 較 重 要 或 重 大 的 事 件 ）

小 朋 友 目 前 的 認 知 能 力 ：（ 口 語 /表 達 能 力 、 社 交 技 巧 、 生 活 自 理 等 ）

目 前 接 受 的 療 育 課 程 、 就 學 狀 況 ：（ 較 詳 細 的 敘 述 目 前 進 行 中 的 課 程 名

稱 、 上 課 次 數 、 時 間 和 費 用 ， 健 保 /自 費 、 為 普 通 班 /普 +資 /特 教 班 ）

申請藝術治療課程的原因與期待：

備 註 ： 本 會 每 年 透 過 『 大 手 牽 小 手 希 望 向 前 走 』 資 助 計 劃 ，媒 合 願 意 贊 助 小 朋 友 上 課 費 用
的 愛 心 資 助 者，若 幫 小 朋 友 連 結 到 資 助 人 會 再 知 會 您，並 提 供 受 資 助 兒 童 的 簡 單 資 料
卡予資助人。在暑假期間會請受資助的小朋友完成『感恩的手作』和卡片，寄送給
資助人。
 中華民國兒童慈善協會提供身心障礙兒童音樂/藝術治療療育補助申請書 <<100 中國附醫 2 合 1>>

姓 名 生 日 年 月 日 身分證字號

有（請檢附）、□申辦中
身 分 別 □低收入戶 □中低收入戶 □一般戶（經濟貧困者）
身 心 障 礙 類別：
兒 童 等級：
□公立/私立幼稚園 班 □國小/國中____年級 □緩讀
手 冊 無，診斷證明為
基 本 資 料 就 學 狀 況
□日托早療機構： □其他

□□□
通 訊 地 址

父：□本國籍 □本國籍原住民 □本國籍客家人 □大陸 □外籍（國別）

：
雙親身分別
母：□本國籍 □本國籍原住民 □本國籍客家人 □大陸 □外籍（國別）
：

申 請 人 聯 絡 （公司） （家）
姓 名 與兒童關係
基 本 資 料 電 話 手機：

壹、檢附證件 【填妥本表備齊證件後，請以掛號寄至兒慈協會】 備 註：
必備資料：1.□最近三個月內戶籍謄本正本 2.□案主有效身障手冊或診斷證明書影本 3.□本會兒童身心發展自填表 本療育補助具中華民國國籍，16 歲以下之自閉症、智障、多障、注意力缺
※ 低收入戶者，另請檢附：1.□有效低收入戶證明影本 2.□本年度托育養護費補助公文函影本（入小學者免附） 損暨過動症、情緒障礙之兒童及未入小學前發展遲緩兒童（領有托育養護
補助者）
，經評估適合音樂/藝術治療，具低收/中低收入戶資格者，可提出
※ 中低收入戶者，另請檢附：
申請。 （依年度編列預算為主，本會保有變更補助標準及收案之權利）
1.□有效中低收入戶證明（政府公文函）或□請檢附最近兩年全戶綜合所得證明、歸戶財產清單正本
2.□有租屋或房貸者，請提供證明文件 3.□本年度托育養護費補助公文函影本（入小學者免附） 審 核 結 果 補 助 課 程
（由兒慈審核） （ 本會僅補助 1 種課程，請勾選評估後結果 ）
(具低收資格者請檢附 5 項資料、中低收資格者檢附 6 項資料，請將資料備齊後，以普掛寄到兒慈協會)
貳、注意事項 □ 不符合 □ 音樂治療
請先掛中國醫藥大學附設醫院小兒神經科郭煌宗醫生門診做初步評估，評估後適合音樂/藝術治療者，由
治療師與家長聯絡做進一步會談並安排上課日期和時間。依本會審核結果給予療育費用之補助。 □ 藝術治療
□符 合
※若申請者身份別符合縣市政府低收及弱勢兒少（中低收）醫療補助對象者，本會不重疊補助。
補助全額 上課時間- 每週 ，
補助半額 時 分至 時 分
【請假規範暨保證金繳納/退還須知，請參閱背面並請家長簽名。】

兒慈地址：10050 北市忠孝東路 1 段 76 號 3 樓之 3（兒慈協會） 電話：

（02）2321-0467*15 社工 張小姐 申請人簽章： 申請日期： 年 月 日
上課地點：台中中國醫藥大學附設醫院 表達性藝術治療中心 台中市北區育德路 2 號 諮詢電話：（04）2205-2121*2289
 【兒慈補助接受中國附醫音樂/藝術治療者，請假規範暨保證金繳納/退還須知】

至 97 年度起，符合本會音樂/藝術治療補助之小朋友，並確定要接受治療課程者，須繳交保證金，請於正式上課一週內繳交完成。

兒慈募集社會大眾的愛心與善心，提供音樂/藝術療育補助，收保證金的用意是-希望家長能積極配合上課時間、儘量不要缺課、珍惜社會資源，謝謝您的配合。

保證金：
本會提供療育補助之兒童，每名繳交保證金為 1000 元。
匯款方式：（二擇一）
郵政劃撥帳號：19848740 戶名：社團法人中華民國兒童慈善協會 【請備註台中+小朋友姓名】
中國信託商業銀行無摺存入 帳號：90153-8055503 戶名：社團法人中華民國兒童慈善協會 【請備註台中+小朋友姓名】
本會收到保證金後會開立收據，收據影本交家長，正本由本會保存。

請假規範：
1. 音樂/藝術治療課程，每月可請假次數為 1 次，請假請於上課前 2 日打電話告知治療師。家長或小朋友凡因病請假，可憑醫療收據或診斷證明銷假，如無憑證者，
，導致需連續請假兩週（含）以上務必親自與治療師聯絡。 中國附醫：（04）2205-2121*2289
則無法銷假，視為事假乙次。若有不可抗力之因素（如：傷病）
2. 若出席狀況不佳者（含經常性遲到），對於不珍惜資源者，本會有權停止療育補助。
3. 本會給予全額或半額補助之兒童，非經請假之缺、曠課，該堂課費用須由家長負擔全額，本會補助全額者須繳全額費用、補助半額者請補差額，
於下次上課時繳交，不配合者，本會將停止療育補助。亦或可配合治療師時間在請假當月底前完成補課者，療育補助費用仍由本會負擔。
4. 因治療師請假或天然災害放假而缺課，不計入缺課次數。
5. 非治療師評估可停課而自行中斷課程者，不退還保證金。
保證金退還方式：
每月請假次數以乙次為限（自小朋友正式上課日起算），每月請假未超過 1 次者，保證金可延用至下一個月，並重新計算請假次數，規定同請假規範。
遵守請假規範者，於課程結束後二週內辦理退還保證金事項，家長提供銀行【適用中國信託、台中商銀、遠東商銀、臺灣銀行】或郵局帳號，適用無摺
存款者退還原匯款保證金金額，但若有手續費產生時，則退還保證金為扣除手續費（最高為 100 元）後所餘金額。

本人已詳細閱讀暨了解兒慈療育請假規範，並同意遵守之。 家長簽名：
日 期： 年 月 日